Кроме того, несъемные протезы способствуют проведению поддерживающих и долговременных корригирующих мероприятий при лечении дисфункции височно-нижнече-люстного сустава (ВНЧС) И напротив, создание неадекватной окклюзионной схемы может привести к дисгармонии и повреждению всей зубочелюстной системы.

Терминология.

Искусственной коронкой (часто просто коронкой) называют фиксируемую цементом внекоронковую реставрацию. покрывающую наружную поверхность клинической коронки зуба . Искусственная коронка воспроизводит морфологию разрушенных отделов зуба, восстанавливает его функцию и защищает сохраненные ткани зуба от дальнейшего разрушения .

При покрытии всей клинической коронки зуба протез называется полной коронкой (рис 1-1).

. Такая коронка может быть полностью отлитой из золотосодержащего сплава или другого благородного металла, быть металлокерамической, цельнокерамической, металлопластмассовой или изготовленной целиком из пластмассы .

Протез, покрывающий только часть клинической коронки, называют частичной коронкой (рис 1-2).

Внутрикоронковые литые реставрации располагаются в пределах анатомических контуров клинической коронки зуба В . кладки используются для восстановления отдельных зубов при наличии небольших и средних аппрокси-мально-окклюэионных или придесневых повреждений . Для изготовления подобных реставрации обычно используется золотосодержащий сплав (рис 1-3, А) или керамика (рис 1-3. В) . При перекрывании окклюзионной поверхности внутрикоронковую реставрацию называют накладкой . Данный тип реставраций применяется для устранения более обширных дефектов жевательных зубов, при необходимости восстановления медиальной, окклюзионной и дистальной поверхностей (рис 1-4).

В последнее десятилетие большую популярность завоевал еще один тип реставраций - цельнокерамические виниры (рис 1-5), основным показанием для изготовления которых является необходимость улучшения внешнего вида передних зубов, не имеющих значительных разрушений .

В большинстве случаев винир представляет собой тонкую керамическую пластинку, фиксируемую с помощью адгезива к вестибулярной поверхности зуба .

Несъемный частичный протез фиксируют к сохранившимся зубам для замещения одного или более отсутствующих зубов (рис 1-6) . С давних пор такой тип реставрации называют мостовидным протезом .

Словосочетание «мостовидный протез» используется достаточно широко, р в перечень страховых кодов и номенклатуры Американской стоматологической ассоциации (АСА, 1991) включается раздел.

Мостовидный протез, в то время как термин несъемный частичный протез в этом перечне не встречается .

Зуб, на котором крепится частичный несъемный протез, называется опорным .

Искусственная коронка, прикрепленная к опорным зубам, называется промежуточной частью (коронкой или единицей) .

Промежуточная часть связана с опорными элементами (ретейнерами) несъемного частичного протеза, которыми являются внекоронковые реставрации. фиксированные на опорных зубах с помощью цемента .

Внутрикоронковые реставрации обладают недостаточной ретенцией и резистентностью для использования в качестве опорных элементов частичных несъемных протезов Соединительные элементы между промежуточной частью и опорным элементом могут быть как жесткими (например, паяное или литое соединение), так и нежесткими (например, замковые крепления или амортизаторы).

Диагностика.

Во всех случаях перед началом стоматологического лечения необходимо провести тщательную диагностику состояния полости рта, включая твердые и мягкие ткани.

Кроме того, следует проанализировать общее состояние здоровья пациента, а также определить его пожелания .

Полученные данные позволяют сформулировать план лечения, основанный на стоматологических показаниях, с учетом медицинских, психологических и личностных факторов пациента .

Тщательная диагностика при подготовке к ортопедическому лечению с изготовлением несъемных конструкций включает в себя пять составляющих.

1 Сбор анамнеза.

2 Анализ ВНЧС и окклюзии.

3 Внутриротовое обследование.

4 Диагностические модели.

5 Полная серия рентгенограмм ротовой области.

Сбор анамнеза.

Тщательный сбор анамнеза имеет исключительно большое значение при планировании любого ортопедического лечения .

Наличие всей диагностически значимой информации позволяет выявить факторы риска и определить необходимость использования мер предосторожности .

Некоторые не являющиеся экстренными лечебные мероприятия можно отменить или отложить в связи с физическим или эмоциональным состоянием пациента .

В некоторых случаях показано проведение премедикации, а в других, напротив, нежелательно назначение лекарственных препаратов В данном учебнике не описаны все состояния, требующие лечения .

Однако некоторые из них достаточно часто встречаются или представляют большую угрозу для пациента или стоматолога и поэтому заслуживают внимания

В частности, следует выяснить наличие у пациента инфекционных заболеваний, например сывороточного гепатита и синдрома приобретенного иммунодефицита, для обеспечения защиты других пациентов и персонала . Существует ряд состояний неинфекционной этиологии, которые также важны для безопасности пациента. Например, если пациент сообщил о реакции на лекарственные препараты в прошлом, то следует определить, была ли это аллергическая реакция или кратковременная потеря сознания, связанная со страхом перед стоматологическим вмешательством . При малейшем подозрении на истинную аллергическую реакцию следует сделать хорошо заметную запись в амбулаторной карте пациента (часто на обложке), во избежание использования аллергенного лекарства .

Наиболее часто аллергическая реакция возникает в ответ на применение анестетиков и антибиотиков .

Некоторые пациенты имеют аллергию к стоматологическим материалам, среди которых лидируют оттискные массы и содержащие никель-сплавы .

Не следует самостоятельно проводить аллергологические пробы, чтобы убедиться в наличии у пациента аллергии в прошлом, поскольку в таких случаях высока вероятность развития угрожающей жизни анафилактической реакции .

При сборе анамнеза необходимо выяснить лекарственные препараты, которые пациент принимает в настоящее время, и отметить противопоказания к ним .

Кроме того, следует получить точную информацию о режиме приема лекарств.

Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями может потребоваться коррекция терапии например, нельзя проводить стоматологическое лечение пациенту с неконтролируемой гипертензией до снижения артериального давления .

Обычно систолическое давление выше 160 мм рт ст или диастолическое давление выше 95 мм рт ст является противопоказанием к выполнению стоматологических манипуляций .

Пациент должен быть направлен к врачу соответствующего профиля для обследования и лечения . При наличии гипертензии или ишемической болезни сердца не следует применять адреналин, который может увеличить частоту сердечных сокращений и повысить артериальное давление .

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (АКА. 1991). пациентам с протезом сердечного клапана, с бактериальным эндокардитом в анамнезе, ревматической лихорадкой с дисфункцией клапана, при большинстве врожденных аномалий сердца или пролапсе митрального клапана с регургитацией показано назначение амоксициллина или, в случае аллергии к нему, эритромицина или клиндамицина .

Могут потребоваться альтернативные способы введения других антибиотиков «замена перорального приема на иньекции) .

При наличии кардиостимулятора или протеза сустава необходимость в анти-биотиколрофилактике отсутствует .

Окончательно вопрос о профилактическом применении антибиотиков следует решать с лечащим терапевтом пациента Антибиотикопрофи лак тика рецидива ревматической лихорадки не является достаточной для профилактики бактериального эндокардита Не рекомендуется назначение тетрациклинов и сульфаниламидов .

Многие пациенты после протезирования сердечного клапана принимают антикоагулянт кумадин (Coumadin), поэтому перед началом любых процедур, способных привести даже к незначительному кровотечению, следует проконсультироваться с лечащим врачом пациента .

Стоматолог должен знать о наличии у пациента эпилепсии. которая сама по себе не является противопоказанием для стоматологического лечения .

Знание об эпилепсии в случае возникновения приступа позволяет безотлагательно предпринять соответствующие меры .

Таким пациентам показана премедикация для снижения настороженности и боязни Для снижения вероятности развития приступа следует избегать продолжительных, утомительных вмешательств .

Сахарный диабет ассоциируется с предрасположенностью к деструкции пародонта или формированию пародонтальных абсцессов .

При компенсированной форме диабета пациенту можно проводить обычное стоматологическое лечение .

В случае декомпенсации стресс от стоматологического вмешательства может привести к развитию диабетической комы . Гипогликемическое состояние также может создавать проблемы при проведении стоматологического лечения .

У пациента с компенсированной формой диабета, пропустившего прием пищи или через несколько часов после него, может появиться головокружение и возникнуть интоксикация Такие пациенты обычно имеют с собой сахаросодержащие продукты, например леденцы, которые следует принять В связи с этим стоматологическое лечение должно минимально нарушать режим питания пациента с сахарным диабетом .

Все вопросы о готовности пациента к стоматологическому лечению и достаточной компенсации его состояния должны быть решены с лечащим терапевтом до начала вмешательства . Длительная ксеростомия. или сухость во рту, способствует развитию кариеса, особенно в области краев реставраций .

Лучевая терапия головы и шеи может привести к значительному снижению слюноотделения . Данное состояние также может возникать при синдроме Шегрена. коллагенозах и других ауоиммунных заболеваниях. например при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и склеродермии . Известно приблизительно 375 лекарственных препаратов. способных вызвать ксеростомию различной степени, к ним относятся антихолинэргические препараты, анорексаиты и антигипертеиэивиые средства . Самую большую группу лекарств с этим побочным действием составляют антигистаминные препараты, поэтому больные с аллергией. принимающие их в течение длительного времени, могут страдать от сухости во рту .

Пациент должен максимально точно описать характер жалоб, заставивших его обратиться за помощью к стоматологу . Отношение к проведенному ранее стоматологическому лечению и проводившим его специалистам позволяет сделать вывод об уровне стоматологического сознания пациента и ожидаемом качестве лечения, а также определить необходимость дополнительного инструктажа по самостоятельной гигиене полости рта и степени его сотрудничества.

Нужно как можно точнее выяснить ожидания пациента относительно результатов терапии, особенно косметических . Необходимо определить реалистичность требований пациента и вероятность возникновения конфликтов В некоторых случаях разумнее просто отказать в лечении.

Анализ ВНЧС и окклюзии.

Перед изготовлением несъемных протезов необходимо тщательно проанализировать окклюзию пациента . При наличии нормальной окклюзионной схемы лечение должно быть направлено на ее сохранение . В случае дисфункции следует оценить возможность оптимизации окклюзии до создания протезов или необходимость их использования для устранения окклюзионной проблемы.

При оценке окклюзии важно выяснить наличие у пациента боли в области головы, шеи или плеча, а также ее причину .

Многие пациенты страдают не диагностированной дисфункцией жевательной мускулатуры и (или) ВНЧС . При обнаружении такой патологии следует проводить самое тщательное обследование .

Затем проводят оценку состояния непосредственно ВНЧС . В норме ВНЧС функционирует бесшумно, без щелчков или крепитации, не ограничивает открывание и закрывание рта, а также боковые движения нижней челюсти .

Симптомы дисфункции можно обнаружить при пальпации суставов во время открывания и закрывания рта (рис 1-7). У многих пациентов боль в области жевательных мышц развивается в результате парафункцио-нальной активности, связанной со стрессом или имеющимися окклюзионными препятствиями . Стискивание зубов в период бодрствования может вызывать усталость и мышечный спазм, при обнаружении которых следует обращать внимание на конституциональные особенности и привычки пациента . Нередко такие пациенты имеют квадратное лицо с чрезмерно развитыми жевательными мышцами и стискивают зубы даже во время разговора со стоматологом . Для выявления болезненности мускулатуры необходимо пальпировать жевательную (рис 1-8). височную (рис 1-9), медиальную крыловидную (рис 1-10), латеральную крыловидную (рис 1-11), трапециевидную (рис 1-12) и грудино-ключично-сосцевидную мышцы (рис 1-13) . Спазм жевательных и (или) височных мышц приводит к ограничению открывания рта, которое определяют, предложив пациенту «продолжать открывать рот» (рис 1-14) .

При ограниченном открывании пациента просят указать пальцем на болезненный участок Указание на мышцы, а не на ВНЧС характерно для нейромышечной дисфункции (рис 1-15).

Выявление боли или дисфункции ВНЧС или жевательной мускулатуры требует проведения тщательного анализа и определения этиологии этих состояний до начала протезирования зубов

Внутриротовое обследование.

При проведении внутриротовсхо обследования в первую очередь необходимо отметить общий уровень гигиены полости рта, количество и локализацию зубного налета, а также состояние пародонта . Следует проверить наличие кератинизированной прикрепленной десны вокруг всех зубов, и особенно тех,которые будут покрыты коронками С дистальной стороны нижних третьих моляров прикрепленная десна часто отсутствует (в 30-60 % случаев) .

При недостаточно широкой зоне кератинизированной прикрепленной десны повышается риск развития хронического воспаления в ответ даже на незначительное нарушение припасовки протеза.

Рис. 1-10. Медиальную крыловидную мышцу пальпируют указательным пальцем на внутреннем поверхности ветви нижней челюсти

Рис. 1-11. Латеральную крыловидную мышцу пальпируют мизинцем вестибулярнее верхних зубов и немного дистальнее крылочелюстной, или крючковой, выемки

Рис. 1-12. Трапециевидную мышцу пальпируют у основания черепа в верхнем отделе шеи

Рис. 1-13. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу захватывают большим и указательным пальцами на боковой поверхности шеи. Мышцу можно выделить легким поворотом головы пациента.

.

Необходимо отметить наличие или отсутствие воспаления. архитектуру и зернистость десны, а также наличие карманов, их локализацию и глубину .

Кроме того, проверяют степень подвижности зубов, особенно тех. которые планируется использовать в качестве опоры, и возможную связь такой подвижности с преждевременными окклюзионными контактами .

Затем обследуют альвеолярные гребни, а при наличии нескольких дефектов зубного ряда следует отметить их соотношение . Кроме того, определяют состояние потенциальных опорных зубов, наличие, локализацию и распространение кариеса . Необходимо обращать внимание на пришеечные дефекты и участки декальцификации .

Оценка интенсивности и локализации кариеса, а также зубных отложений не только позволяет представить прогноз будущих реставраций, но и помогает определить форму препарирования

Следует тщательно обследовать имеющиеся реставрации и протезы .

Помимо оценки их состоятельности и необходимости замены, это способствует определению прогноза новых протезов.

В заключение необходимо оценить состояние окклюзионных поверхностей .

Определяют наличие выраженных фасеток стирания, их число и локализацию .

Кроме того, выявляют нерабочие окклюзионные препятствия и отмечают особенности соскальзывания нижней челюсти из задней контактной позиции в максимальное межбугорко-вое положение . Такое соскальзывание может происходить по прямой линии или с отклонением в сторону .

Проверяют наличие или отсутствие одновременных контактов на обеих сторонах, а также наличие и эффективность резцовой направляющей . В конечном итоге перед созданием новых реставраций стоматолог должен принять решение о восстановлении имеющейся направляющей или воссоздании утраченной вследствие стираемости или травмы.

Диагностические модели.

Изготовление диагностических моделей является обязательным этапом диагностики, поскольку позволяет стоматологу получить максимальную информацию для планирования эффективного ортопедического лечения .

Такие модели должны точно воспроизводить верхний и нижний зубные ряды . Обычно диагностические модели отливают с помощью альгинатных оттисков .

Модели не должны иметь пор. которые образуются при неправильном отливании. а также натеков на окклюзионных поверхностях, возникающих в результате попадания воздуха в оттиск наиболее информативны диагностические модели, установленные в полурегулируемом артикуляторе . Достаточная точность имитации движений нижней челюсти может быть достигнута при переносе ее положения с помощью лицевой дуги и настраивании артикулятора с помощью прикус -ных оттисков .

При необходимости создания в будущем новых реставраций для облегчения повторного настраивания артикулятора все необходимые параметры записывают в амбулаторную карту пациента .

Наконец, для более точного окклюзионного анализа модель нижней челюсти должна быть установлена с учетом оптимального положения головок нижней челюсти пациента.

Установка диагностических моделей в артикуляторе позволяет получить очень важную информацию для диагностики нарушений и составления плана лечения .

При этом можно беспрепятственно увидеть альвеолярные гребни и точно оценить протяженность дефектов зубного ряда, а также окклюзионно-десневое расстояние (те расстояние между окклюзионной поверхностью зуба-антагониста и десной гребня в участке адентии) . Модели позволяют определить кривизну дуги в области дефекта зубного ряда и сделать вывод о необходимости создания одной или нескольких промежуточных частей .

Кроме того, можно оценить рычаговую нагрузку на опорные зубы.

С помощью моделей точно измеряют высоту опорные зубов для выбора формы препарирования, обеспечивающей достаточную ретенцию и устойчивость . На моделях легко визуализируется истинный наклон опорных зубов, что помогает определить общее направление установки протеза, медиодистальное смещение, ротацию и вестибулярно-оральное смещение зубов .

Диагностические модели облегчают проведение дальнейшего анализа окклюзии, позволяют точно определить число, размер и локализацию фасеток стираемости .

Кроме того, с помощью анализа моделей в артикуляторе можно оценить окклюзионные нарушения и выявить преждевременные контакты в центральной окклюзии или при экскур-сионных движениях нижней челюсти .

На установленных в артикуляторе моделях хорошо заметны нарушения окклюзионной плоскости, легко определяются зубоальвеолярное выдвижение в сторону участка адентии и степень необходимой коррекции .

Для адекватного планирования ортопедического лечения требуется диагностическое восковое моделирование . На восковых моделях можно провести и оценить необходимые изменения контура зубов .

Это позволяет стоматологу и пациенту своевременно выявить сложности предстоящего лечения .

При принятии решения о проведении лечения восковое моделирование помогает стоматологу в планировании препарирования зубов и изготовлении временных протезов.

Полная серия рентгенограмм ротовой области.

Рентгенологическое исследование проводят на последнем этапе диагностики .

Результаты рентгенографии позволяют стоматологу систематизировать данные анамнеза, клинического обследования и анализа диагностических моделей . При внимательном изучении рентгенограмм можно выявить кариес на аппроксимальных поверхностях и вокруг имеющихся реставрации .

На рентгенограммах отмечают периапикальные изменения, а также качество проведенного ранее эндодонтического лечения . Кроме того, на рентгенограммах отмечают уровень края альвеолярной кости, особенно в области предполагаемых опорных зубов, и определяют соотношение коронки и корня этих зубов .

Также следует проверить длину, конфигурацию и направление корней При любом расширении периодонтальной щели следует исключить преждевременные окклюзионные контакты или окклюзионную травму . Можно оценить толщину костной кортикальной пластинки вокруг зубов и направление костных трабекул.

Необходимо отметить наличие ретинированных верхушек корней или других патологических изменений в области дефекта зубного ряда .

В некоторых случаях на рентгенограммах можно проследить очертание мягких тканей над альвеолярным гребнем, что позволяет определить их толщину .

Защита от инфекционных заболеваний.

В последние годы защита пациентов от перекрестного инфицирования, а также медицинского персонала от заражения инфекционными заболеваниями а ала серьезной проблемой .

В частности, следует выяснить у пациента о наличии у него сывороточного гепатита в прошлом (вирус гепатита В) или вируса иммунодефицита человека .

(ВИЧ) Несмотря на то что СПИД получил самую широкую известность и резонанс на грани истерии, угроза профессионального заражения медицинского персонала вирусом гепатита В гораздо выше .

В настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие возможность передачи этих заболеваний при бытовом контакте с инфицированным .

Однако стоматологические процедуры связаны с риском контакта с кровью и тканями .

Существует безопасная и эффективная вакцина против гепатита В. которая рекомендована Центром по контролю за заболеваниями и Советом по стоматологическому лечению при АСА для всего стоматологического персонала, контактирующего с пациентами.

Каждого пациента следует рассматривать как потенциально инфицированного и принимать особые предосторожности .

Всему медицинскому персоналу, контактирующему с пациентами непосредственно в процессе лечения, рекомендуется использовать перчатки, маску, защитную униформу, очки или пластиковый экран (рис 1-16).

Внимание к этим вопросам не заканчивается у дверей стоматологического кабинета . Любой предмет, контамини-роваиный кровью или слюной пациента, например оттиски. останется таким же контаминироваиным за пределами клиники .

Беззаботные времена моделирования воском и работы на модели, отлитой по оттиску со следами крови, ушли в прошлое . Особенности обеззараживания оттисков описаны в главе 17.

В приемном отделе зуботехнической лаборатории следует дезинфицировать предметы, поступающие из стоматологического кабинета .

Следует принять программу инфекционного контроля для защиты персонала от инфекционных заболеваний, а также предупреждения перекрестного инфицирования пациента элементами зубных протезов, полученных из лаборатории .

Нужно помнить о том, что. помимо работы с гипсом, воском, пластмассами, металлом и керамикой, у зуботехнической лаборатории есть и другие обязанности.

Рис. 1-16. Перчатки, хирургическая маска и зашита для глаз необходимы для обеспечения безопасности сотрудников стоматологической клиники, непосредственно участвующих в лечении пациента