палладий
структурирование работы

Основы препарирования зубов

Основы препарирования зубов

Форма и техника препарирования зубов для литых металлических, металлокерамических и цельнокерамических реставраций непосредственно зависят от пяти основных аспектов.
1. Сохранение твердых тканей зуба.
2 Ретенция и устойчивость.
3 Структурная прочность.
4 Краевое прилегание.
5. Сохранение здорового состояния пародоита.
Сохранение твердых тканей зуба.
Кроме замещения отсутствующей структуры зуба реставрация должна защищать сохраненные ткани зуба. При согласии пациента и возможности обеспечения достаточной ретенции следует стремиться к сохранению интактных поверхностей зуба, которые не препятствуют созданию прочной и устойчивой реставрации. Не стоит бессмысленно жертвовать всей поверхностью зуба ради удобства и скорости препарирования.
В некоторых случаях для сохранения твердых тканей зуба требуется иссечение ограниченного объема здоровой структуры зуба. Этим обосновано препарирование окклюзионной поверхности зуба на глубину 1-1,5 мм при изготовлении МОД-накладки. Металлическая окклюзионная поверхность позволяет предупредить серьезные осложнения, например перелом зуба или менее заметные дефекты, связанные с эластичностью тканей зуба.
Ретенция и устойчивость.
Для успешного функционирования реставрация должна надежно фиксироваться к зубу. Ни один из совместимых с живыми тканями зуба и биологической соедой полости рта цемент не обладает достаточными адгезивными свойствами для удерживания реставрации только за счет адгезии. Для необходимой ретенции и устойчивости геометрическая конфигурация препарированной поверхности зуба должна обеспечивать компрессию цемента.
Ретенцией называют противодействие смещению реставрации вдоль пути введения или продольной оси препарированной поверхности зуба Устойчивость обозначает сопротивление смещению реставрации под действием сил. направленных апикально или под углом, а также окклюзионных сил. Ретенция и устойчивость взаимосвязаны и часто являются неразделимыми понятиями. В основном ретенцию обеспечивают противоположные вертикальные поверхности препарированного зуба, это могут быть наружные поверхности, например щечная и язычная стенки для полной коронки (рис 9-1, А). При изготовлении экстракоронковых реставраций ретенция создается по принципу шпона, или гильзы (рис 9-1, В). Противоположные поверхности также могут быть внутренними. например, щечная и язычная стенки проксимальной коробчатой полости для проксимально-окклюзионной вкладки (рис 9-2, А). Сопротивление смещению внутрико-ронковой реставрации обеспечивается ретенцией по принципу клина (рис 9-2, В). Во многих реставрациях наблюдается сочетание этих двух типов.
Конусность.
Литая металлическая или керамическая реставрация фиксируется снаружи или внутри препарированного зуба, поэтому осевые стенки препарированной поверхности должны обеспечивать наложение реставрации . Например, две противоположные наружные стенки должны постепенно конвергировать, а две противоположные внутренние поверхности полости должны иметь дивергенцию в окклюзионном направлении. Термины угол конвергенции и угол дивергенции можно использовать для описания соответствующих взаимоотношений между двумя противоположными поверхностями препарированного зуба. Расположение одной препарированной стенки относительно продольной оси препарирования определяет наклон этой стенки. Конусовидный алмазный или твердосплавный бор создает наклон всех препарируемых поверхностей 2-3“ при расположении стержня инструмента параллельно планируемому пути введения реставрации. Две противоположные поверхности с наклоном 3° каждая создают конусность препарирования 6°.
Теоретически, чем параллельнее препарированные поверхности, тем выше ретенция. Максимальная ретенция обеспечивается параллельными стенками, сторонниками которых были некоторые клиницисты .
Рис. 9-1. Ретенцию экстракоронковон реставрации (А) обеспечивают противоположные наружные поверхности (В)
Рис. 9-2. Ретенцию внутрикоронковои реставрации (А) обес печивают противоположные внутренние поверхности (В).
Однако в полости рта невозможно сформировать параллельные поверхности без поднутрений. Препарируемым стенкам придают конусность, чтобы увеличить обзор, предупредить образование поднутрений, компенсировать технологические погрешности в процессе изготовления реставрации и обеспечить адекватное наложение при цементировании Ward одним из первых рекомендовал конусность от 5 до 20 % на дюйм (соответственно от 3 до 12V Jorgensen и Kaufman и соавтор экспериментально подтвердили снижение ретенции при увеличении конусности (рис 9-3) .В последние годы рекомендации по оптимальной конусности осевых поверхностей зуба при препарировании под литые реставрации варьируются в пределах от 3 до 14 градусов. Для уменьшения напряжения в слое цемента между препарированной поверхностью и реставрацией в качестве оптимальной рекомендуется конусность 2,5-6.5°. но при увеличении конусности от 0 до 15° напряжение увеличивается совсем незначительно.’ Однако при 20 наблюдается резкое увеличение концентрации напряжения Оказалось, что при практическом препарировании зубов под коронки средняя конусность намного превышает рекомендуемую По данным Ohm и Silness. для витальных зубов конусность в медиодистальном направлении в среднем составила 19.2®, а в вестибулярно-оральном - 23,0° Тот же показатель для депульпированных зубов составил 12,8° в медиодистальном направлении и 22,5° в вестибулярно-оральном . По результатам клинического исследования Mack, конусность в среднем составила 16.5 . По данным Weed и соавт. студенты стоматологического факультета препарировали фантомные зубы под полную коронку с конусностью 12,7°. а в клинических условиях те же студенты препарировали зубы с конусностью в среднем 22,8° Noonan и Goldfogel изучили 909 препарированных студентами зубов под полные золотые коронки и установили среднее значение конусности, которое составило 19.2°. В случайной выборке штампов моделей препарированных зубов в коммерческих зуботехнических лабораториях средняя конусность составила 20°.
Kent и соавт определили конусность 418 зубов, препарированных одним стоматологом в течение 12 лет. Конусность между медиальными и дистальными поверхностями составила в среднем 15,8 , а между вестибулярными и язычными - 13,4 Общий средний показатель конусности препарированных зубов всех групп составил 14.3 Минимальная конусность (9,2 ) отмечалась при препарировании 145 передних зубов под металлокерамические коронки, а максимальная (22,2 ) - при препарировании 88 нижних зубов под полные коронки Nordlander и соавт проанализировали 208 зубов, препарированных 10 стоматологами, и обнаружили, что минимальная конусность (17,3 ) отмечалась у премоляров, а максимальная (27,3 ) -у моляров. Среднее значение конусности составило 19,9 .
Для обеспечения максимальной ретенции реставраций конусность препарированного зуба должна оставаться минимальной Однако, по данным Mack, для предупреждения поднутрений конусность должна быть не менее 12 . Перед стоматологом постоянно стоит сложная задача поиска баланса между минимально достижимой конусностью и максимально возможной ретенцией Сознательная попытка сформировать конус может легко привести к созданию чрезмерной конусности и отсутствию ретенции По данным некоторых авторов, конусность 16° является клинически достижимой и обеспечивает достаточную ретенцию . Этот показатель может снижаться до 10 при препарировании передних зубов и повышаться до 22° для моляров (рис 9-4). Рекомендации по конусности для отдельных зубов представлены в табл 9-1.
Цемент обеспечивает слабое, в основном механическое сцепление между внутренней поверхностью реставрации и осевой стенкой препарированного зуба. Поэтому, чем больше площадь препарированной поверхности, тем выше ретенция. Другими словами, при препарировании крупных зубов ретенция выше, чем при препарировании зубов меньшего размера (рис 9-5). Этот фактор следует учитывать при препарировании небольших зубов, особенно для опорных элементов несъемного частичного протеза или шины. В определенной степени площадь поверхности можно увеличить с помощью создания коробчатых полостей и проточек. Однако польза от таких элементов состоит больше в ограничении степени свободы, чем в увеличении площади поверхности.
Степень свободы смешения
Рис. 9-3. В иимосвязь между конусностью и ретенцией: при увеличении конусности ретенция снижается (Jorgensen )
Ретенция и устойчивость
Рис. 9-4. Наружные (верхний ряд) и внутренние (нижний ряд) противоположные поверхности с конусностью 10°, 15° и 20°
Рис. 9-5. Препарированный моляр обеспечивает большую ретенцию для полной коронки, чем премоляр. благодаря большей площади поверхности
Таблица 9-1. Оптимальная конусность препарированного зуба
Дуга
м/д
В/Я
Среднее.
значение
Верхняя челюсть
Передний зуб
10
10
10
Премоляр
14
14
14
Моляр
17
21
19
Перешеек
-
-
-
Коробчатая полость^
-
-
-
Нижняя челюсть
Передний зуб
10
10
10
Премоляр
16
12
14
Моляр
24
20
22
Перешеек
-
-
12
Коробчатая полость
-
-
12
Ретенция повышается при геометрическом ограничении количества путей, вдоль которых можно удалить реставрацию с препарированного зуба А. Максимальная ретенция достигается при наличии только одного пути введения .Такую ретенцию обеспечивает препарирование зуба под полную коронку с высокими параллельными осевыми стенками и проточками (рис 9-6, А). В противоположной ситуации, низкий зуб. препарированный с чрезмерной конусностью, будет лишен ретенции, потому что реставрацию можно удалить вдоль неопределенного количества путей (рис 9-6. В). Таким образом, лучшим препарированием будет то. которое приближается к идеальному и может быть выполнено с учетом навыка специалиста, условий доступа и технологии зуботехнической лаборатории.
Ограничение свободы смещения под действием момента вращения или изгиба в горизонтальной плоскости повышает устойчивость реставрации. Проточка со стенками, соединяющимися на осевой стенке под тупым углом, не обеспечивает достаточную устойчивость (рис 9-7, А). Устойчивость к смещению в язычную сторону при создании V-образных проточек приблизительно в два раза меньше, чем с проточками с четкой язычной стенкой. Силы, вызывающие вращение реставрации, могут привести к сдвигу и возможному соскальзыванию вдоль поверхностей, расположенных под углом к направлению действия силы. Для достаточного ограничения свободы смещения и обеспечения адекватной устойчивости необходимо создание четко выраженной стенки, перпендикулярной направлению действия силы (рис 9-7, В).
Аналогичным образом должна быть сформирована проксимальная коробчатая полость. При создании непрямого угла между ее щечной и язычной стейками и пульпарной стенкой устойчивость к вращающим силам будет недостаточной (рис 9-8. А) .Щечная и язычная стенки должны располагаться к пульпарной стенке под углом 90°, т е перпендикулярно к вектору сил. вызывающих ротацию реставрации (рис 9-8. В). Затем стенки коробчатой полости делают расклешенными для создания острого угла между внутренней и наружной поверхностями реставрации из сплава золота.
Рис. 9-6. При ограничении путей выведения улучшается ретенция (А). Препарирование с неограниченной свободой смешения обеспечивает минимальную ретенцию (В)
Рис. 9-7. Стенки проточки, соединяющиеся у осевой стенки не под прямым углом, не обеспечивают необходимую устойчивость (А); стенки проточки должны быть перпендикулярны вектору силы вращения, чтобы противодействовать смещению (В)
Рис. 9-8. Вестибулярная и язычная стенки коробчатой полости, образующие с пульпарной стенкой непрямые углы, не препятствуют ротации (А); они должны находиться под углом около 90° к пульпарной стенке (В)
Высота.
Окклюзионно-десневое расстояние является важным фактором. влияющим на ретенцию и устойчивость. Препарированная поверхность более высокого зуба имеет большую площадь, а значит обладает большей ретенцией. Осевая стенка, расположенная ближе к окклюзионной поверхности, препятствует смещению, поэтому высота и наклон этой стенки обеспечивают противодействие опрокидывающим силам. Для успешного функционирования реставрация должна быть достаточно высокой, чтобы пересекать дугу вращения с центром по краю реставрации с противоположной стороны (рис 9-9 А). Более короткая стенка не обеспечивает такую устойчивость (рис 9-9, В), а чем ниже стенка, тем важнее ее наклон. Более низкие препарированные стенки должны иметь минимальную конусность, чтобы увеличить устойчивость. Но даже это не поможет при наличии очень коротких стенок. Адекватное восстановление зуба возможно даже при наличии у него низких стенок и малого диаметра зуба. У меньшего по размеру препарированного зуба короткий радиус вращения вдоль дуги смещения, а фрагмент осевой стенки со стороны режущего края обеспечивает устойчивость к смещению (рис 9-10, А) Более длинный радиус вращения у большего по размеру препарированного зуба создает более пологую дугу смещения - в таком случае осевая стенка не препятствует смещению (рис 9-10, В). По данным Parker и соавт. форма препарирования обеспечивала устойчивость приблизительно у 95 % изученных передних зубов и только у 46 % моляров. Устойчивость к смещению препарированного крупного зуба с низкими стенками можно повысить с помощью проточек на осевой стенке. В результате уменьшается радиус вращения, и стенки проточек около окклюзионной поверхности препарированного зуба препятствуют смещению (рис 9-11).
Рис. 9-9. Высокие стенки препарированной поверхности (А) создают большее препятствие опрокидывающему моменту, чем низкие (В)
Рис. 9-10. Реставрация на препарированном зубе меньшего диаметра (А) более устойчива к вращению, чем на зубе той же длины и большего диаметра (В)
Рис. 9-11. Устойчивость реставрации на низком препарированном зубе (А) можно повысить с помощью проточек (В)
Замена внутренних элементов.
Основу ретенции цементируемой реставрации обеспечивают две противоположные осевые стенки с минимальной конусностью Однако не всегда существует возможность использования противоположных стенок. Во-первых, они могут быть уже разрушены, а во-вторых, в некоторых случаях может быть целесообразно отказаться от препарирования поверхности для создания частичной реставрации. Кроме того, наклон имеющихся стенок может превышать оптимальное значение Как правило, такие элементы, как проточка, коробчатая полость или канал для штифта, в состоянии заменить осевую стенку (рис 9-12). Это имеет большое значение, потому что условия часто не позволяют провести оптимальное препарирование. По данным Kent и соавт. конусность препарированных под полную коронку зубов (18.4-22,2*) сильно отличается от конусности коробчатых полостей и проточек на осевых поверхностях этих зубов (7,3°). Конусность таких ретен-ционных элементов почти такая же, как у инструментов, которыми они были созданы (4-6). Очевидно, причиной избыточного наклона широко расходящихся осевых стенок препарированного зуба является ограниченный доступ и (или) обзор. Более короткое расстояние между стенками проточки или коробчатой полости позволяет стоматологу препарировать их более точно. Эти элементы значительно повышают общую ретенцию и устойчивость при избыточном наклоне осевой стенки. По данным Woolsey и Matich, проксимальные проточки на моделях зубов с короткими стенками и наклоном 15° обеспечивают высокую устойчивость к щечно-язычному смещению.
Рис. 9-12. Взаимозаменяемые элементы препарирования
Путь введения.
Путем введения называют воображаемую линию, вдоль которой происходит установка или удаление реставрации. Стоматолог должен представить путь введения еще до начала препарирования, которое проводится с учетом этой линии . Совершенно недопустимо произвольное задание пути введения на заключительном этапе препарирования с помощью добавления каких-либо элементов, например проточек Данный параметр имеет особое значение при подготовке опорных зубов несъемного частичного протеза (НЧП), поскольку траектории введения на всех препарированных зубах должны быть параллельны между собой.
В первую очередь необходимо использовать правильную технику визуального контроля, что позволяет избежать поднутрений или чрезмерной конусности при препарировании. При взгляде одним глазом на центр окклюзионной поверхности препарированного зуба с расстояния приблизительно 30 см можно увидеть осевые стенки с минимальной конусностью (рис 9-13) Однако двумя глазами можно увидеть осевые стенки препарирования с обратным конусом 8*, те с поднутрением (рис 9-14). Такой эффект возникает из-за межзрачкового расстояния, т е бинокулярного зрения, поэтому важно проводить визуальный контроль, закрыв один глаз.
В полости рта редко удается обеспечить прямой обзор препарируемых зубов, поэтому часто используется стоматологическое зеркало (рис 9-15), которое держат под утлом приблизительно на расстоянии 1,5 см над препарируемым зубом и смотрят на отражение одним глазом. При оценке общего пути введения НЧП стоматолог должен надежно опираться пальцами и манипулировать зеркалом, фокусируясь на отражении одного препарированного зуба. Затем зеркало перемещают, не меняя угла наклона, для осмотра отражения второго препарированного зуба.
Путь введения необходимо изучать в двух плоскостях: вестибулярно-язычной и медиодистальной Вестибулярно-язычное направление пути может влиять на эстетику металлокерамических или частичных коронок Для метал-локеоамических коронок путь приблизительно параллелен продольной оси зуба (рис 9-16) При препарировании зуба под металлокерамическую коронку с вестибулярным наклоном пути введения остается слишком выступающий вестибулярно-окклюзионный угол. В результате реставрация имеет увеличенные контуры и (или) «просвечивается опаковый слой».
Вестибулярный наклон пути приводит к излишнему со-шлифовываиию медиовестибулярно-окклюзионного угла при препарировании зуба под трехчетвертную коронку, и металлическая поверхность становится более заметной. Путь введения трехчетвертных коронок на передних зубах должен быть параллелен резцовой половине вестибулярной поверхности (рис 9-17) .При его более вестибулярном наклоне уменьшается длина проточек и обнажается металл.
Медиодистальный наклон пути введения должен быть параллелен контактным поверхностям соседних зубов. При медиальном или дистальном наклоне пути реставрация задерживается и блокируется в области проксимальных контактов (рис 9-18). Это становится особой проблемой гри реставрации зуба с выраженным наклоном. В этой ситуации при создании пути введения параллельно продольной оси зуба возникают контакты с соседними зубами, препятствующие введению реставраций.
Рис. 9-13. Для обнаружения поднутрении в препарированном зубе один глаз закрывают
Рис. 9-14. При осмотре препарированного зуба двумя глазами поднутрения можно не заметить
Рис. 9-15. Осмотр препарированных зубов в полости рта проводят одним глазом с помощью стоматологического зеркала
Рис. 9-16. Путь введения металлокерамичегкои коронки должен быть параллелен продольной оси препарированного зуба (А). При вестибулярном наклоне пути выступающий вестибулярно-резцовый угол может привести к эстетическим нарушениям в результате увеличения контуров реставрации или просвечивания опакового слоя (В). При язычном наклоне пути вестибулярная поверхность пересекается с язычной поверхностью, что уменьшает высоту препарированного зуба. Также возможно вскрытие пульпы (С)
Рис. 9-17. Путь введения трехчетвертной коронки параллелен продольной оси бокового зуба (А) и режущей трети вестибулярной поверхности переднего зуба (В)
Рис. 9-18. Путь введения реставрации должен быть параллелен проксимальным контактам соседних зубов (А), иначе возникает препятствие (В).
Структурная прочность.
Для противодействия окклюзионной нагрузке реставрация должна быть достаточно объемной, что обеспечивается за счет иссечения тканей зуба. Только в этом случае возможно формирование оптимальной окклюзии и естественных контуров реставрации, а также создание условий для поддержания здорового состояния пародомта.
Препарирование окклюзионной поверхности.
Одним из наиболее важных факторов в обеспечении достаточного объема металла и прочности реставрации является окклюзионное разобщение при препарировании (рис 9-19) . Для сплавов золота разобщение функциональных бугорков (язычных у верхних моляров и премоляров и щечных у нижних моляров и премоляров) должно составлять 1.5 мм . Для нефункционального бугорка достаточно разобщения 1,0 мм.
Для металлокерамических коронок при покрытии функциональных бугорков слоем керамики требуется разобщение 1,5-2,0 мм, а для нефункциональных бугорков - 1.0-1,5 мм При препарировании зубов под цельнокерамические коронки разобщение составляет 2.0 мм. Окклюзионные поверхности зубов с аномальным расположением могут быть не параллельны окклюзионной плоскости. Поэтому для создания разобщения 1,0 мм препарирование окклюзионной поверхности не обязательно должно проводиться на глубину 1.0 мм. Препарированная окклюзионная поверхность должна состоять из двух основных наклонных плоскостей. При этом создается достаточное разобщение без излишнего уменьшения высоты препарируемого зуба (рис 9-20). При препарировании плоской окклюзионной поверхности возможно излишнее уменьшение высоты зуба, которая и без того слишком мала для создания адекватной ретенции. Недостаточное окклюзионное разобщение приводит к ослаблению реставрации и не позволяет создать функциональной морфологии. Кроме того, во время обработки или функционирования в полости рта реставрация может быть очень легко перфорирована.
Рис. 9-19. Недостаточное препарирование окклюзионной поверхности не обеспечивает необходимого пространства для литой реставрации нужной толщины
Рис. 9-20. При препарировании окклюзионном поверхности следует повторять основные наклонные плоскости, избегая создания одной плоской поверхности
Рис. 9-21. Создание скоса функционального бугорка является важным этапом препарирования окклюзионной поверхности
Рис. 9-22. Отсутствие скоса функционального бугорка приводит к недостаточной толщине или перфорации литой коронки
Рис. 9-23. Отсутствие скоса функционального бугорка может приводить к увеличению контура реставрации и нарушению окклюзии
Рис. 9-24. При чрезмерном наклоне вестибулярной поверхности происходит излишняя деструкция твердых тканей зуба и уменьшается ретенция
Скат функционального бугорка.
Неотъемлемой частью препарирования окклюзионной поверхности является формирование ската функционального бугорка (рис 9-21). Широкий язычный скат язычных бугорков верхних зубов и щечный скат щечных бугорков нижних зубов обеспечивает пространство для достаточного объема металла в области выраженного окклюзионного контакта.
При отсутствии широкого ската функционального бугорка могут возникнуть определенные проблемы. Создание литой коронки с естественным контуром приводит к образованию слишком тонкого слоя металла в области подлежащего перехода препарированной окклюзионной поверхности в осевую (рис 9-22) .Для предупреждения этого дефекта при отсутствии ската функционального бугорка можно попытаться смоделировать в воске коронку оптимальной толщины в указанной области . Реставрация с увеличенным контуром формирует смещающий окклюзионный контакт, который можно устранить за счет пришлифовывания противоположного зуба (рис. 9-23).
При попытке создания пространства для достаточного объема литой реставрации с нормальным контуром без адекватного ската функционального бугорка высока вероятность чрезмерного препарирования осевой поверхности (рис 9-24). Помимо ненужной деструкции твердых тканей зуба при выраженном наклоне поверхности ретенция становится невозможной.
Рис. 9-25. Результатом недостаточного препарирования осевых поверхностей могут быть тонкие стенки и уменьшение прочности реставрации (А) или увеличенный контур реставрации (В)
Рис. 9-26. Слой металла, заполняющего окклюзионную проточку и проксимальные проточки, увеличивает прочность трехчетвертной коронки (А). Окклюзионный уступ усиливает язычный край, а перешеек и коробчатые полости - основную часть МОД-накладки (В)
Препарирование осевых поверхностей.
Препарирование осевых поверхностей играет важную роль при создании достаточного пространства для материала реставрации (рис 9-25). Реставрации, изготовленные с нормальными контурами при недостаточном препарировании осевых поверхностей, имеют тонкие стенки и легко деформируются. Часто зубные техники пытаются компенсировать данный недостаток увеличением контура осевых поверхностей реставрации. Несмотря на «решение» проблемы прочности реставрации, это может привести к катастрофическим последствиям для пародоита. Существуют другие элементы препарирования, которые позволяют увеличить жесткость и прочность реставрации: окклюзионная проточка, окклюзионный уступ, перешеек полости, проксимальная проточка и коробчатая полость (рис 9-26). Перешеек соединяет коробчатые полости, а окклюзионная проточка связывает проксимальные проточки между собой и создает эффект «стропильной фермы».
Краевое прилегание.
Долгосрочное функционирование реставрации в биологической среде полости рта возможно только при плотном прилегании ее краев к границе препарирования. Конфигурация границы препарирования определяет форму и объем материала по краю реставрации, а также может влиять на ее краевое прилегание.
Делать скос или...
Литые металлические реставрации можно изготовить с высокой точностью прилегания к препарированной поверхности зубов, но даже у хорошо прилегающих протезов имеется определенное несоответствие между краем реставрации и препарированной поверхностью. Считается, что скос по границе препарирования позволяет уменьшить краевое несоответствие.
Если величину вертикального несоответствия обозначить как О. то расстояние между реставрацией и препарированной поверхностью (рис 9-27, А) и между краем реставрации М и границей препарирования Р окажется постоянным (рис 9-27, В). Кратчайшим расстоянием между краем реставрации и препарированной поверхностью будет линия d. перпендикулярная препарированной поверхности зуба (рис 9-27, С). Ее величину можно выразить как функцию D и синус угла и или косинус угла ф:.
d-D sm у (1).
или.
d * D cos ф (2).
При уменьшении угла м (становится более острым) уменьшается значение sin ц (табл 9-2), или при увеличении угла Ф (становится более тупым) уменьшается значение COS Ф. В обоих расчетах значение d уменьшается на одинаковую величину Чем острее угол края реставрации или чем тупее угол границы препарирования (ф). тем короче расстояние между краем реставрации и зубом. Это суждение основано на предпосылке, что расстояние между краем реставрации и структурами зуба стремится к нулю. Но данное утверждение истинно только при отсутствии цемента между реставрацией и препарированным зубом.
Таблица 9-2. Тригонометрические функции углов от 0 до 90°
Угол,.
град
Синус
Косинус
0
0
1,000
15
0,259
0.966
30
0,500
0.866
45
0.707
0,707
60
0,866
0,500
75
0,966
0,259
90
1,000
0
... не делать скос
Рис. 9-27. Любая неточность припасовки реставрации (О на вкладке Л) проявляется краевым дефектом той же величины на уступе, перпендикулярном пути введения (В). Когда краевой угол приближается к 0° (С), расстояние между краем реставрации и зубом стремится к нулю (no Rosner ).
Как убедительно доказал Ostlund, появление цемента полностью меняет весь сценарий. Толщина пленки цемента препятствует полному наложению конструкции со скосом, который почти параллелен пути введения реставрации. Так, на моделях препарированных зубов с минимальной конусностью полного наложения коронок не происходит (Jorgensen, Kaufman et al , Eames et al ).
Толщина пленки цемента ограничивает уменьшение перпендикулярного расстояния от края реставрации до зуба. Поэтому расстояние d становится постоянной величиной, а предыдущее уравнение решается для D вместо d.
D = d/sin m (3).
или.
D = d/cos ф (4).
Чем острее угол краевого скоса, тем меньше его синус. Чем тупее угол границы препарирования, тем меньше его косинус и больше значение О .Чем параллельнее скос пути введения, тем ниже точность припасовки реставрации (рис 9-28)
Рис. 9-28. Слой цемента препятствует полному икрмтию краевого зазора. При добавлении к уступу скоса 45° посадка коронки ухудшается в 1.4 раза. Но при опушении края до угла 30° с мешение коронки увеличится в 2 раза no i равнению с препарированием г уступом. Края 15° и 5° препятствуют наложению коронки соответственно в 3,9 и 11,5 раз. При величине краевого зазора 25 мкм Iтолщина слоя цемента по спецификации Американской стоматологической ассоциации) формирование скоса 5 приведет к нару шению прилегания литой коронки на 0,3 мм. Все схемы на вставках являются пропорциональными.
.
McLean и Wilson подвергли сомнению целесообразность создания скоса для металлокерамических коронок, потому что для заметного улучшения прилегания скос должен составлять 10-20. Граница препарирования также должна быть сформирована слишком глубоко под десной, чтобы скрыть образующийся металлический край. По данным Pascoe, максимальную точность припасовки имеют литые коронки с немного завышенными размерами при границе препарирования в виде уступа Gavelis и соавт отметили лучшее прилегание при наличии края с острым углом, но они также установили, что уступ обеспечивает наиболее полную посадку коронки. Раппо и соавтор сообщили об отсутствии улучшения прилегания для коронок с очень острым скосом 80 по сравнению с менее острым скосом 45градусов.
На основании эмпирических клинических результатов, для металлических реставраций следует формировать острый краевой угол в пределах 30-45“. Комический край восковой модели реставрации со скосом лучше адаптируется к модели зуба, чем при стыковом соединении, а край из золотого сплава можно пришлифовать после фиксации для небольшого улучшения его прилегания.
Конфигурации границы препарирования.
Следует избегать формирования широкого пологого скоса, почти параллельного наружной поверхности зуба. Он может привести к увеличению контура реставрации Даже при нормальном контуре осевых поверхностей коронки тонкий, не имеющий краевой опоры слой воска может сломаться или деформироваться при снятии восковой модели со штампа и дальнейшем формовании Оптимальным для отливки из золотого сплава является острый край с переходом в слой металла достаточного объема.
Для металлических реставраций по десневой границе препарирования предпочтительно формировать желоб (рис 9-29) Доказано, что такая граница препарирования создает минимальное напряжение и снижает вероятность неточности при использовании цемента. Желоб можно сформировать вершиной закругленного алмазного бора, в то время как его боковой поверхностью проводится препарирование осевой поверхности. С помощью торпедовидного алмазного бора меньше вероятность создать стыковое соединение. При этом острый край реставрации переходит в слой металла достаточного объема. Широкий желоб используется для создания наружного придесневого угла 90° с широко закругленным внутренним углом (рис 9-30) . Такой желоб формируют конусовидным алмазным бором с закругленной вершиной Неопытный специалист этим инструментом может создать нежелательную тонкую кромку эмали по краю. Широкий желобок обеспечивает лучшую опору для керамической коронки, чем обычный уступ, но не такую хорошую, как уступ. При изготовлении цельнолитых металлических реставраций или реставраций с металлическими краями к широкому желобу можно добавить скос. Плечевой уступ является вариантом выбора границы препарирования под цельнокерамическую коронку (рис 9-31). Широкая поверхность обеспечивает устойчивость к окклюзионной нагрузке и минимизирует напряжение, которое может привести к перелому керамического слоя. Плечо создает пространство для безопасного контура реставрации и максимальной эстетики, однако требует иссечения большего объема твердых тканей зуба, чем необходимо для формирования любой другой границы препарирования. Внутренний угол 90*. который образуется по классической методике препарирования, вызывает концентрацию напряжения в зубе и приводит к перелому коронки. Плечо обычно не используется в качестве границы препарирования для литых металлических реставраций.
Радиальный уступ представляет собой модифицированную форму плечевого уступа (рис 9-32). Начальное препарирование плеча проводят тем же конусовидным алмазным бором с плоской вершиной, который используется для классического плеча. Закругленный внутренний угол малого радиуса формируют торцевым твердосплавным финишным бором с параллельным стержнем. Препарирование завершают специально модифицированным изогнутым эмалевым ножом с двойным углом изгиба (bin-angle) Угол придесневого края составляет 90°. а закругленный внутренний угол лишь незначительно уменьшает ширину уступа. При этом уступе концентрация напряжения в толще зуба меньше, чем при классическом плече, кроме того, обеспечивается хорошая поддержка для стенок керамической реставрации. Однако необходимая для этой коифигу-рации деструкция тканей зуба ненамного меньше, чем при классическом плече. Плечо со скосом применяется во многих ситуациях (рис 9-33). например при создании придесневой границы препарирования коробчатой полости для вкладок и накладок, а также при формировании окклюзионного уступа для накладок и на нижних зубах для грехчетвертных коронок. Вестибулярную границу препарирования этой формы можно также использовать для металлокерамических реставраций, где хтетика не является решающим фактором. Плечо со скосом можно использовать в ситуациях, когда уже имеется уступ вследствие кариозного разрушения или после предыдущих реставраций. Такая граница препарирования может применяться при очень низких культях, так как способствует созданию почти параллельных осевых стенок
Рис. 9-29. Граница препарирования под полную коронку в виде желоба
Рис. 9-30. Широкий желоб при препарировании под цельнокерамическую коронку
Рис. 9-31. Уступ под цельнокерамическую коронку (традиционную фарфоровую жакетную коронку)
Рис. 9-32. Радиальный уступ при препарировании под цельнокерамическую коронку сочетает максимальную поддержку керамики и уменьшение напряжения благодаря сглаженному внутреннему углу
Рис. 9-33. Окклюзионный уступ для МОД-накладки имеет форму уступа со скосом
Рис. 9-34. Касательный край препарирования язычной поверхности нижнего зуба под трех четвертную коронку
Рис. 9-35. Вестибулярно-окклюзионные границы препарирования верхних зубов под трех четвертные коронки. В качестве границы препарирования допускаются плоский скос (А), обратный скос (В) и при достаточном объеме бугорка касательная граница (О. Касательная граница препарирования недопустима для небольших острых бугорков (D) i Ingraham и соавт. и Richter и Vmo).
При добавлении скоса к имеющемуся уступу можно создать острый металлический край Уступ со скосом не рекомендуется использовать при изготовлении полных коронок, поскольку для его формирования требуется чрезмерное препарирование осевых поверхностей зуба Вариант уступа со скосом или без него обеспечивает определенную устойчивость к деформации при обжиге керамики. Последним вариантом границы препарирования, который допускает острый край металла, является касательная граница (рис 9-34) К сожалению, при ее применении могут возникнуть проблемы При небрежной работе препарирование осевых стенок может приводить к формированию сглаженного края вместо четкой границы, что затрудняет восковое моделирование и отливку тонкого края реставрации у границы препарирования Кроме того, такой край легко деформируется под действием окклюзионной нагрузки.
Касательная граница препарирования может быть причиной увеличенного контура реставрации при попытке создания достаточной толщины за счет наружной осевой поверхности реставрации Несмотря на свои недостатки, касательная граница препарирования иногда бывает необходима. Ее можно формировать на язычной поверхности нижних боковых зубов, у зубов с очень выпуклыми осевыми поверхностями и на стороне наклона зуба. Заслуживает внимания граница препарирования вести-булярно-окклюзионного края частичных коронок и МОД-накладок на верхних зубах. Такая граница способствует созданию острого края с переходом в слой металла достаточного объема. Скос позволяет защитить эмаль и сохранить достаточный объем тканей зуба в области наружного угла, что увеличивает устойчивость к перелому. Наиболее распространен узкий скос (0.3-0.5 мм), перпендикулярный пути введения реставрации (рис 9-35, А). При высокой функциональной нагрузке и минимальных хтетических требованиях можно также использовать обратный скос (рис 9-35, В). В некоторых ситуациях скос не требуется (рис 9-35, С), но он может быть создан при условии, что бугорок зуба имеет достаточный объем для формирования острого края металла и допускает шлифование эмали у наружного угла. Создание скоса является обязательным, если без него образуется неподдерживаемый край эмали (рис 9-35, D).
Сохранение здорового состояния пародонта.
Формирование границы препарирования непосредственно влияет на качество изготовления и долгосрочный прогноз реставрации. Оптимальные результаты достигаются при создании четкого и ровного края, доступного для профессионального ухода и самостоятельной гигиены полости рта . Кроме того, границы препарирования должны быть доступны для получения и выведения оттиска без деформации.
По возможности, границы препарирования должны располагаться в пределах эмали. Распространенная ранее концепция располагать края реставрации как можно глубже под десной основывалась на ошибочном убеждении в том, что в области десневой борозды кариес не возникает. Широкая практика создания поддесневого края более неприемлема. Поддесневые реставрации являются одной из основных причин развития пародонтита. Нем глубже край реставрации погружен в десневую борозду, тем сильнее воспалительная реакция. Несмотря на то что в трехлетием клиническом исследовании, проведенном Richter и Ueno. не установлены различия между над- и поддесневым краем, авторы рекомендовали формировать край по возможности над десной. Аналогичные рекомендации дают Eissmann и соавтор Koth исследовал группу пациентов, соблюдающих хорошую гигиену полости рта. и не обнаружил взаимосвязи между расположением края и состоянием десны.
Эти исследования не опровергают тот факт, что поддес-невые края реставрации способны вызвать воспаление десны. Они только подтверждают, что расположение края не является решающим, когда лечение мотивированного, активно сотрудничающего пациента проводит высококвалифицированный специалист. Стоматологи льстят своему самолюбию, причисляя себя к числу «ведущих специалистов», которые могут создать хорошее прилегание поддес-невых краев коронки. Однако припасовку реставраций в таких случаях оценить крайне трудно.
По данным Christensen, при поддесневом расположении края даже опытные стоматологи-ортопеды пропускают краевые дефекты до 120 мкм. Bjorn и соавт установили, что более чем в половине случаев в области проксимальных краев золотых коронок имелись дефекты более 0.2 мм и у более 40 % проксимальных краев керамических коронок имелись дефекты свыше 0,3 мм . Тем не менее, существуют ситуации, когда поддесневое расположение края является неизбежным. Поскольку длина препарированной поверхности является таким важным фактором для устойчивости и ретенции для повышения ретенции край препарирования часто погружают под десну.
Расположение границы препарирования также может отклоняться от идеального направления из-за кариеса, величины предыдущих реставраций, травмы или по эстетическим причинам . Следует проявлять осторожность в ситуациях при необходимости расположения границ препарирования ближе, чем на 2 мм к альвеолярному краю, что является суммарным показателем эпителиального и соединительнотканного прикрепления, так называемой биологической шириной . Расположение края реставрации в этой области может привести к воспалению десны, резорбции края альвеолярной кости и формированию пародонтального кармана. Для сохранения биологической ширины и предупреждения повреждения пародоита следует провести хирургическое удлинение клинической коронки с помощью перемещения края гребня на 3,0 мм апикальнее вероятной границы препарирования . Это позволяет создать пространство для формирования эпителиального и соединительнотканного прикрепления и здоровой десневой борозды. При расположении границы препарирования интерпроксимальио и необходимости значительного иссечения кости между восстанавливаемым и соседним зубом целесообразнее удалить сомнительный зуб, чем подвергать риску пародонт соседнего здорового зуба.
Инструменты для препарирования.
Для препарирования зубов под литые металлические или керамические реставрации не требуется большого числа инструментов (табл 9-3). Удаление пораженных кариесом тканей проводят острыми экскаваторами и шаровидными борами (Nb 4 или Nb 6) в угловом наконечнике. Для уточнения вестибулярных и язычных стенок проксимальных коробчатых полостей можно использовать ручные эмалевые долота. Все остальные этапы обычно выполняют с помощью высокоскоростного турбинного наконечника.
Алмазные инструменты малого размера в высокоскоростном наконечнике с водно-воздушным охлаждением позволяют точно удалять необходимый объем твердых тканей Оставшуюся поверхность можно легко сгладить. Не рекомендуется использовать большие алмазные диски в низкоскоростном угловом или прямом наконечнике, поскольку они часто чрезмерно увеличивают объем препарирования и создают большую вероятность травмирования пациента.
Для обеспечения хорошей припасовки наружный край препарирования должен быть ровным и непрерывным. Иссечение основного объема тканей рекомендуется проводить алмазными борами грубой зернистости . Однако после этого края препарирования остаются неровными, и для создания гладкой границы препарирования следует использовать другой инструмент. Алмазные и твердосплавные боры одинаковой формы и размера, предложенные Lustig и соавт. позволяют сгладить границу. Для препарирования желоба используют торпедовидные алмазные боры и затем торпедовидные твердосплавные боры, для формирования радиального уступа применяют конусовидные алмазные боры с плоской вершиной и твердосплавные боры Н158. десневой скос и консервативные проксимальные срезы создают пламевидными алмазными и затем твердосплавными борами. Удовлетворительные границы препарирования на вертикальных проксимальных срезах можно сформировать с помощью абразивных бумажных дисков.но их следует использовать с коффердамом для изоляции мягких тканей.
Незубчатые конусовидные боры (1691, 170L и 1710 используются для формирования коробчатых полостей, перешейков, вертикальных и окклюзионных проточек. Их также применяют для сглаживания поверхностей, не имеющих изогнутой границы препарирования, где могут остаться царапины, и для создания скоса в области окклюзионной поверхности и режущего края. Боры с перекрестными насечками или зубчатые боры используют для удаления старых реставраций, но после них на зубе остаются горизонтальные бороздки, что не позволяет проводить этими инструментами сглаживание поверхности зуба.
Прои тводитель*
Форма
Брасселер
Буш
Денско
Хорико
Мидвест
Милтекс
Премьер
СС Уайт
Стар
Юнион
Вантаж
Конусовидный алмазный бор с округленной вершиной
1 Ориентировочные проточки глубины препарирования.
2 Препарирование окклюмоммои поверхности.
3 Препарирование функционально о бугорка
856-016
775
199-016
1984)16
770 8
8544)16
7708
0-18
850018
Конусовидный алмазный бор.
с плоской вершином
1 Препарирование осевых поверхностей (МКК. ФЖК).
2 Препарирование уступа (МКК. ФЖК)
847-016
770
1724)16
1724)18
701 7
847-016
700-7
117
848/018
колесовидный алмазный бор
1 Препарирование осевык поверхностей.
2 Граница препарирования в виде желобка
877-010
232
130-012
289-012
251 8
8844)12
250-7 %
124
884/012
Короткий.
шиловидный.
бор
Начальное проксимальное препарирование осевык поверхностей (боковые тубы)
852-012
715
1644)12
161 016
2096
8454)10
769-5
011
849/010
Длинный.
шиповидный.
бор
1 Начальное проксимальное препарирование осевых поверхностей (переделе тубы)
30006 012
703
1674)11
161 021
700 9
8524)11
769Т-9
D3
852/011
Пламевидныи алмазный бор
1 Проксимальный сре>.
2 Придесневой скос
862-010
-
216
2494)10
2494)12
260 8
8624)12
260-8
2051
862/012
Малый.
колесовидным алмазный бор
1 Препарирование яшчиои поверхности (передние тубы)
909 040
825
0684)40
068 040
863
9094)35
110
11А
909/035
Конусовидный фиссурный бор
1 Направляющая проточка.
2 Проксимальная вертикальная проточка (боковые тубы).
3 Окклюзонная проточка.
4 Окклюзонный уступ.
5 Перешеек.
6 Проксимальная коробчатая полость.
7 Сглаживание и шлифование.
8 Скос в области ОККЛЮ1ИОММОЙ поверхности и режущего края
1711-012
17114)12
1711-012
1711-012
1711
7114)12
1711
171L-012
Конус фиссурный бор
1 Начальное направление проточек
1701-010
1701-010
1701-010
17014)10
1701
7014)09
1701
1701-010
2 УТлы проксимальной коробчатой полости.
3 Сглаживание и шлифование.
4 Скос в области окклюзионной поверхности и режущего края
1691-009
1691-009
1691009
1691
6914Х)8
1691
16914)09
Производитель
Форма
Применение
Брасселер
Буш
Деиско
Хормко
Мидвест Милтекс Премьер
СС Уайт
Стар
Юнион
Вамтаж
Торцевой бор
1 Шлифование обычного уступа
9574)10
957-010
957-010
957
957
9574)10
Торпедовидныи твердосплавный бор
1 Шлифование осевой стенки.
2 Шлифование желобка
282-010
243-010
Пламевидныи.
твердосплавный.
бор
1 Шлифование.
проксимального среза и скоса
H48L-010
Радиальиыи фиссурныи бор
I Шлифование радиального уступа
H158-OI2




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +