технология получения гальванических покрытий на сплавах благородных металлов
сколько может быть уровней декомпозиции в структуре разбиения работ

Промежуточная часть и альвеолярный гребень

Промежуточная часть и альвеолярный гребень

Промежуточная часть, или искусственный зуб, является raison d 6tre (смыслом бытия) несъемного частичного протеза. При этом речь не идет о простой замене, так как введение в имеющееся пространство точной анатомической копии зуба исключает возможность гигиенического контроля. Форму протезируемого зуба будут определять эстетика, функция, легкость очищения, сохранение здоровых тканей альвеолярного гребня и удобство для пациента. Промежуточная часть может быть металлокерамической. литой металлической или. в настоящее время, реже, металлопластмассовой (рис 26-1). По данным нескольких клинических исследований, все материалы, используемые для изготовления промежуточной части, одинаково хорошо переносятся тканями, однако в десневой ткани может возникнуть определенное воспаление в ответ на любой из них.Отмечено, что керамика является легко очищаемой и гигиеничной и многие клиницисты считают глазурованную керамику предпочтительным или единственным материалом, который может контактировать с альвеолярным гребнем. В связи с пористой природой пластмассы и трудностью сохранения ее высокополированной поверхности. пластмассы не должны находиться на промежуточной части рядом с тканями.
Предпочтительными материалами для контакта с мягкими тканями являются глазурованная (или высокополированная) керамика и золото с зеркальным шлифованием. Для очищаемости и хорошего состояния здоровья тканей правильная форма более важна, чем выбор материала.
С утратой зуба окружающие ткани меняются так. что промежуточная часть не может точно дублировать отсутствующий зуб. Альвеолярная резорбция и перестройка изменяют форму альвеолярного гребня, сглаживая острые края и заполняя лунку. При утрате зуба вследствие травмы или заболевания пародонта окончательная форма гребня после заживления может еще больше отличаться от первоначальной конфигурации. При удалении зуба частично утрачиваются поддерживающие ткани, и промежуточная часть располагается над тканями, а не растет из них. поэтому необходима модификация основной морфологии зуба, чтобы промежуточная часть не препятствовала очищению и не травмировала мягкие ткани Контуры в апикальной половине вестибулярной поверхности не могут соответствовать зубу, который прежде занимал это пространство, или сохранившимся естественным зубам (рис 26-2). В противном случае вестибулярная поверхность будет слишком длинной, да и выглядит неестественно (рис 26-3). Промежуточную часть следует укоротить с апикальной стороны, но это не может быть простым срезанием, так как в результате остается неочищаемая вестибулярная придесневая площадка (рис 26-4). Необходимо изменить вестибулярную поверхность, создавая плавное закругление от вестибулярно-десневого угла к середине вестибулярной поверхности (рис 26-5).
Контакт с тканями.
Очень важными являются протяженность и форма контакта промежуточной части с альвеолярным гребнем. Излишний контакт с тканями считается основным фактором несостоятельности несъемных частичных протезов.
Широко признается, что область контакта между промежуточной частью и альвеолярным гребнем должна быть узкой (рис 26-6, А), и прикасающаяся к тканям часть промежуточной части должна быть по возможности выпу-клой Однако при контакте вдоль вестибулярно-десневого угла промежуточной части не должно быть пространства между ней и мягкими тканями на вестибулярной стороне альвеолярного гребня (рис 26-6. А). При расположении вершины промежуточной части за пределами слизисто-десневого соединения в этой области формируется изъязвление (рис 26-7, А). Промежуточная часть должна контактировать только с прикрепленной кератиниэирован-ной десной (рис 26-7, В) . .Популярная когда-то практика гравирования гребня на модели для создания плотного прилегания промежуточной части с компрессией тканей противопоказана, так как результирующее давление на альвеолярный гребень способно вызвать воспаление. В целом признается, что промежуточная часть не должна оказывать давление на альвеолярный гребень.Один автор ушел очень далеко, предлагая контакт с пленкой слюны на альвеолярном гребне. Другие решительно заявляют, что промежуточная часть вообще не должна контактировать с тканями.Однако через некоторое время находящуюся в полости рта промежуточную часть, которая не имела контакта с альвеолярным гребнем в момент наложения протеза, могут окружать гипертрофированные ткани
Рис. 26-1. Металлокерамическая (А), цельнометаллическая (В) и металлопластмассовая (С) промежуточные части с проксимальной стороны
Рис. 26-2. Контуры верхнего второго премоляра с вестибулярной {слева) и проксимальной (справа) сторон
Рис. 26-3. Результатом точного соблюдения исходных контуров естественного зуба при резорбции альвеолярного гребня после удаления зуба будет удлиненная промежуточная часть. Заштрихованным участком отмечены зуб и мягкие ткани до удаления
Рис. 26-4. При укорачивании апикального края промежуточной части решается проблема длины, но остается неприемлемая площадка, где откладывается зубной налет
Рис. 26-5. Модифицирование апикального сегмента вестибулярной поверхности позволяет создать промежуточную часть с более гармоничным контуром без ущерба для гигиены или эстетики
Рис. 26-6. Контакт промежуточной части с альвеолярным гребнем должен быть компактным, располагаться с вестибулярной стороны от вершины гребня, в медиодистальном направлении быть слегка шире с вестибулярной стороны и уже с язычной стороны (А). Контакт с тканями не должен располагаться только вдоль вестибулярно-десневого линейного угла; в пространстве, оставшемся между ним и вершиной гребня, будет откладываться зубной налет (В)
Рис. 26-7. При расположении промежуточной части в области неприкрепленной десны образуется изъязвление (А). Вершина промежуточной части должна находиться в пределах кератинизироваииой десны (В).
По данным одного исследования, ткани под промежуточной частью можно поддерживать в невоспаленном состоянии при интенсивном гигиеническом уходе пациента, с использованием зубной нити, не менее одного раза в день, однако даже без воспаления на альвеолярном гребне будет отпечаток, или «след», промежуточной части. Риск клинической несостоятельности возрастает, если успешный результат значительно зависит от степени сотрудничества пациента.
Последующая гигиена.
Медиальное, дистальное и язычное десневое промежуточное пространство в области промежуточной части должно быть широко открыто, чтобы пациент имел легкий доступ для ухода, и контакт между промежуточной частью и тканями должен обеспечивать прохождение зубной нити от одного опорного элемента к другому. После цементирования несъемного частичного протеза пациента обучают соответствующему методу (методам). Пациента мотивируют к хорошей гигиене вокруг и под промежуточной частью с использованием зубной нити (рис 26-8), межзубных щеток (рис 26-9) или зубочисток Применяемый метод будет зависеть от размера промежуточного пространства, степени доступности и навыков пациента. Пациенту дают время для осваивания этих методов и предлагают продемонстрировать умение очищать нижнюю поверхность промежуточной части и смежные участки опорных зубов. При каждом посещении оценивают уровень индивидуальной гигиены, а также закрепляют необходимость хорошей гигиены и навыки для ее выполнения .
Для профилактики отложения налета даже самую гладкую поверхность промежуточной части необходимо хорошо и часто очищать. Если очищение не проводится с частыми регулярными интервалами, ткани вокруг промежуточной части будут воспаляться. Промежуточная часть в эстетически значимой Юме (очень заметных участках IRichter WA личное сообщение, июль 1973) должна создавать иллюзию наличия естественных зубов с хтетическим результатом, без ограничения возможности очищения Промежуточная часть в эстетически не значимой зоне (обычно при замещении нижних жевательных зубов) восстанавливает функцию и препятствует смещению зубов. Поскольку в этой области эстетика играет менее важную роль, не обязательно использовать материалы или контуры, которые имитируют присутствие естественного зуба. Промежуточная часть по возможности должна находиться на прямой линии между опорными элементами, чтобы исключить действие вращающего момента на опорные элементы и/или опорные зубы. Промежуточная часть будет немного уже естественного зуба отчасти из-за стремления расположить ее на оси между опорными элементами. Промежуточная часть также может быть сужена за счет язычной поверхности, чтобы предупредить образование неочищаемой. нависающей площадки над язычным скатом альвеолярного гребня . Однако не следует стремиться сузить промежуточную часть на конкретную величину (например, на 10 %). От этого индекс налета не изменится. Сужение промежуточной части невозможно, если речь идет о сохранении окклюзионных контактов на бугорках или в ямках.
Рис. 26-8. Пациент вводит зубную нить в десневое промежуточное пространство и перемешает под промежуточной частью и соединительными элементами. При узком пространстве можно использовать зубную нить С монофиламентным краем
Рис. 26-9. Межзубные щетки отлично подходят для очищения десневых промежуточных пространств вокруг промежуточной части
Рис. 28-10. Классическая седловидная, или перекрывающая альвеолярный гребень, промежуточная часть (А). При наличии язычно-десневого гребня (стрелка) или перехода за вершину альвеолярного гребня седловидное перекрывание хоть и в меньшей степени, но существует (В)
Формы промежуточной части.
Существует несколько форм промежуточной части . К ним относятся седловидная (перекрывание альвеолярного гребня), модифицированное перекрывание альвеолярного гребня, гигиеничная, коническая, овальная, стандартные фасетки для промежуточной части и металлокерамическая промежуточная часть.
Седловидная форма.
Эта промежуточная часть, замещая все контуры утраченного зуба, больше всего похожа на зуб. Она формирует обширный вогнутый контакт с альвеолярным гребнем (рис 26-10, А), закрывая вестибулярное, язычное и проксимальные промежуточные пространства. Эта форма также называется перекрыванием альвеолярного гребня, так как она перекрывает вестибулярный и язычный скат альвеолярного гребня. Перекрывание альвеолярного гребня возникает при контакте, который распространяется за пределы середины альвеолярного гребня, или при остром угле на я зычно-десневой поверхности контакта с тканями (рис 26-10, В). Такая форма давно признана негигиеничной.Это по-прежнему так.Седловидную часть невозможно очистить, так как зубная нить не способна пройти обращенный к тканям участок промежуточной части, контактируя только с язычно-десневым и вестибулярно-десневым углом промежуточной части. Седловидная форма вызывает воспаление тканей и не должна использоваться
Рис. 26-11. Промежуточная часть с модифицированным перекрыванием альвеолярного гребня: А - на верхней челюсти; В - на нижней челюсти
Рис. 26-12. Гигиеничная промежуточная часть
Рис. 26-13. Зубная нить легче перемещается вдоль гладкой, округленной поверхности (А), чем по плоской поверхности с острыми углами (В)
Модифицированное перекрывание альвеолярного гребня.
Эта форма создает иллюзию естественного зуба, но все или почти все ее поверхности являются выпуклыми, что облегчает очищение. Язычная поверхность имеет слегка отклоняющий контур для предупреждения застревания пищи и уменьшения отложения зубного налета. С вестибулярной стороны альвеолярного гребня возможна небольшая вестибулярно-язычная вогнутость, которая может быть очищена и совместима с тканями, так как медиодистальный и вестибулярно-язычный контакты с тканями остаются узкими.
Контакт с альвеолярным гребнем не должен находиться с язычной стороны от срединной линии альвеолярного гребня. даже в области жевательных зубов. По возможности контур контактирующего с тканями участка промежуточной части должен быть выпуклым, даже если для этого придется хирургическим методом удалить небольшое количество мягких тканей . Эта форма с керамической облицовкой является наиболее распространенной при изготовлении несъемных частичных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти в эстетически значимой зоне (рис 26-11).
Гигиеничная форма.
Термин "гигиеничный" используют для промежуточной части, которая не имеет контакта с альвеолярным гребнем (рис 26-12). Эта форма часто называется «гигиенической промежуточной частью (sanitary pontic), которая в прошлом была торговым названием выпуклой фасетки фабричного изготовления с пазом на задней стенке, использовавшейся в области нижних моляров.
Рис. 26-14. Гигиеничная промежуточная часть с вестибулярной стороны: А - традиционная («рыбье брюхо»): В -модифицированная («арка»)
Рис. 26-15. Правильное использование конической промежуточной части при тонком альвеолярном гребне (А) и неправильное — при широком, плоском гребне (В). Стрелками показаны промежуточные пространства, где будет откладываться зубной налет
Рмс. 26-16. Овальная промежуточная часть с закругленной вершиной погружается в углубление на аьиеолярном гребне
Гигиеничная промежуточная часть используется в эстетически не значимой зоне, в частности, при замещении нижних первых моляров. Она восстанавливает окклюзионную функцию и стабилизирует соседние и противоположные зубы. При отсутствии эстетических требований ее можно целиком изготовить из металла Окклюзионно-десневая толщина промежуточной части составляет не менее3,0 мм. и под ней необходимо достаточное пространство для возможности очищения. Гигиеничная промежуточная часть часто имеет полностью выпуклую конфигурацию в вестибулярно-язычном и медиодистальном направлениях. Закругленная, без углов нижняя поверхность промежуточной части облегчает очищение зубной нитью (рис 26-13. А). Гораздо труднее равномерно пройти нитью по плоской нижней поверхности или преодолеть острые вестибулярно-десневой и язычно-десневой линейные углы (рис 26-13, В). Закругленную форму называют «рыбье брюхо» (рис 26-14. А).
Предложена альтернативная форма, где промежуточная часть изготавливается в виде вогнутой в медиодистальном направлении арки (рис 26-14. В). Выпуклая вестибулярноязычная нижняя поверхность промежуточной части придает направленной к тканям поверхности конфигурацию гиперболического параболоида. Она имеет дополнительный объем для прочности соединительных элементов и хороший доступ для очищения. В соединительных элементах значительно снижается напряжение, и в центре промежуточной части уменьшается прогиб, при меньшем расходе золота. В эстетичном варианте этой промежуточной части возможна керамическая облицовка потенциально заметных участков окклюзионной поверхности и окклюзионной половины вестибулярной поверхности, которая для данной формы оказывается всей вестибулярной поверхностью. Эта конструкция называется «арочным несъемным частичным протезом, модифицированной гигиенической промежуточной частью или просто «промежуточной частью Перела (Perel)».
Коническая форма.
Промежуточная часть конической формы является закругленной и очищаемой, но имеет узкую вершину по сравнению с общим размером. Она хорошо подходит для тонкого альвеолярного гребня на нижней челюсти (рис 26-15, А).
Однако при использовании на широком плоском альвеолярном гребне в образующихся больших треугольных промежуточных пространствах вокруг участков контакта с тканями будут накапливаться остатки пищи (рис 26-15, В) .Эта промежуточная часть соответствует "гигиенической модели", описанной Тинкером (Tinker) в 1918 г.
Ее применение ограничивается замещением зубов при тонком альвеолярном гребне в эстетически не значимой зоне.
Овальная форма
Рмс. 26-17. Фасетки фабричного изготовления: Л - с пазом на «дней поверхности; В - фасетка с крампонами Harmony
Рмс. 26-18. Диаторическая фасетка, изготовленная из искусственного зуба для съемного протеза
Форма овальной промежуточной части с закругленным краем используется в настоящее время в ситуациях, где в первую очередь важна хтетика. Ей предшествовала промежуточная часть с формой корня « которая широко использовалась до 1930-х гг как хтетичная и гигиеничная замена седловидной промежуточной части. Контактирующий с тканями сегмент овальной промежуточной части гладко закруглен и располагается в углублении на альвеолярном гребне (рис 26-16) . Она легко очищается зубной нитью.
Вогнутую поверхность можно сформировать с помощью провизорного несъемного частичного протеза, промежуточная часть которого погружается на одну четверть глубины лунки непосредственно после удаления зуба.
Ее также можно создать в дальнейшем хирургическим методом. Эта промежуточная часть хорошо подходит для широкого, плоского альвеолярного гребня, делая видимость роста зуба из альвеолы.
Стандартные фасетки для промежуточной части.
Одно время при изготовлении промежуточной части популярностью пользовались заготовки фабричного изготовления. Для них требовались припасовка к индивидуальной форме дефекта зубного ряда и последующее повторное глазурование. Некоторые из них, например Trupontics. Sanitary pontics и фасетки Стлз (Steeles) (Франклин Дентал, Franklin Dental Со) фиксировались на выступе индивидуальной литой металлической основы, входящем в паз на окклюзионной или язычной поверхности фасетки (рис 26-17, А). При большом объеме керамической части требовалось истончение золотой основы, которая была подвержена прогибу. В фасетках Harmony и Trubyte использовались горизонтальные крампоны. которые фиксировались в золотой основе (рис 26-17, В). Их использование было затруднено при ограниченном окклюзионно-десневом пространстве, и требовалась коррекция крампоюв в литой основе.
Также проводилась модификация керамических искусственных зубов для съемных протезов при использовании в качестве фасеток промежуточной части. На поверхности диаторической фасетки создавали множественные каналы для штифтов глубиной 2 мм (рис. 26-18). Штифты выходили из металлической основы, обеспечивая ретенцию там, где при глубоком прикусе требовалось значительное укорочение традиционных крампонов. К сожалению, каналы для штифтов в фасетках были точками напряжения, которые являлись причиной перелома.
Металлокерамическая промежуточная часть.
С началом широкого применения металлокерамических реставраций металлокерамическая промежуточная часть заменила другие типы, где использовалась керамика. Металлокерамическая промежуточная часть обладает наибольшим эстетическим потенциалом при ортопедическом замещении утраченных зубов.Кроме того, металлокерамическая промежуточная часть обладает большей прочностью, так как керамика соединяется с металлической основой, а не цементируется на ней. С этой формой проще работать, так как основа изготавливается индивидуально, соответственно дефекту (нет необходимости адаптировать стандартную керамическую фасетку к дефекту).
Альвеолярный гребень.
Перед изготовлением несъемного частичного протеза следует тщательно обследовать альвеолярный гребень в области дефекта зубного ряда. Тип и степень деструкции будут влиять на выбор промежуточной части, а также могут быть показанием к хирургической коррекции гребня
Рис. 26-19. Три типа дефектов альвеолярного гребня, описанных Зибертом (Siebert), и дополнительная категория нормы (N)
Рис. 26-20. Открытые десневые промежуточные пространства («черные треугольники») с язычной стороны несъемного частичного протеза, замещаюшего нижние резцы
Рис. 26-21. Несъемный частичный протез с язычной (слева) и вестибулярной (справа) сторон, в котором промежуточные пространства заполнены розовой керамикой. Этот вариант остается эстетичным, пока пациент не обнажает соединение керамики и десны.
Классификация.
Деформации альвеолярного гребня подразделяются на три категории по Зиберту (Siebert) (рис 26-19),* и эта классификация является широко признанной:.
• Класс I Убыль толщины гребня при нормальной высоте.
• Класс II Убыль высоты гребня при нормальной ширине.
• Класс III Убыль ширины и высоты гребня.
При добавлении к классификации категории с «нормальной» формой (Класс N) при минимальной деформации образуется четыре класса контуров альвеолярного гребня. По данным исследования 416 диагностических моделей, проведенного Abrams и соавт дефекты альвеолярного гребня I класса составляли 32,4 %, II класса -2.9 %, III класса - 55.9 % и только в 8,8 % случаев дефекты альвеолярного гребня отсутствовали.
Модификация промежуточной части.
Одно время широко проводилась модификация промежуточной части соответственно дефекту зубного ряда без учета эстетических последствий. Разработки хирургических методик упростили изменение конфигурации альвеолярного гребня с созданием более эстетичной и легче очищаемой формы . Вместо «подчинения» условиям дефекта более распространенным стало модифицирование альвеолярного гребня.
Тем не менее, существуют ситуации, когда необходим более консервативный подход . При невозможности или нежелании пациента провести хирургическую коррекцию следует рассмотреть вариант с альтернативной формой промежуточной части. При замещении выраженных дефектов альвеолярного гребня промежуточной частью из двух или более элементов нередко приходится устранять между ними десневые промежуточные пространства.
«Черные треугольники» имеют очень нехтетичный вид (рис 26-20).
Они способствуют отложению зубного налета, препятствуют свободному прохождению зубной нити и могут уменьшить жесткость промежуточной части.
Для имитации межзубного сосочка в области десневого межзубного пространства можно добавить розовую керамику (рис 26-21), однако ее оттенок редко соответствует индивидуальному оттенку десны пациента. Для дополнительного объема керамики в десневой области необходима поддержка металлического каркаса. В противном случае существует риск перелома десневой керамики. а также большей части керамики на вестибулярной поверхности Устранение десневых промежуточных пространств между элементами промежуточной части протеза позволяет ограничить или исключить пролиферацию мягких тканей.
Рис. 26-22. Этот выраженный дефект альвеолярного гребня плохо подходит для замещения модифицированной промежуточной частью
Рис. 26-23. Обычный вариант промежуточной части в области этого дефекта будет с удлиненной формой и очень заметными промежуточными пространствами
Рис. 26-24. В данной ситуации модифицированная розовой керамикой промежуточная часть будет очень заметной
Рис. 26-25. В некоторых случаях более ныраженные фронтальные дефекты зубного ряда лучше замешать с помощью мостовиднои системы Эндрюса со съемной пластмассовой вставкой, которая ыжимаепя над балкой, соединяющей опорные элементы.
При замещении нижних моляров и нижних резцов, если десневая область не является объектом пристального внимания, может быть достаточно заполнения керамикой промежуточных пространств. Однако гораздо труднее достичь эстетического результата простой модификацией промежуточных пространств в привлекающей внимание области, например верхних резцов (рис 26-22) . При выраженном дефекте немодифицироеанная промежуточная часть оставляет широкие, непривлекательные десневые промежуточные пространства (рис 26-23) и добавление десневой накладки может быть очень заметным (рис 26-24). Одним из вариантов восстановления выраженных дефектов альвеолярного гребня, особенно в переднем сегменте, является мостовидная система Эндрюса (Andrews). В ней используют несъемные опорные элементы, которые связаны прямоугольной балкой, повторяющей кривизну расположенного под ней альвеолярного гребня (рис 26-25). Протез состоит из зубов, расположенных в съемной накладке из акриловой пластмассы, имеющей цвет десны, которая зажимается над прямоугольной балкой и с ее помощью стабилизируется . К сожалению, накладка является ловушкой для пищи и зубного налета, которую трудно поддерживать в чистом состоянии. Вопреки своим недостаткам, она. тем не менее, может облегчить устранение обширных дефектов альвеолярного гребня.
Рмс. 26-26. Разрезы для формирования лоскута при пластике альвеолярного гребня
Рис. 26-27. Отслаивание лоскута
Рмс. 26-28. Донорскую ткань помешают на основание лоскута
Рмс. 26-29. Лоскут фиксируют швами, стабилизируя положение донорского материала
Хирургическая коррекция.
Пластику альвеолярного гребня можно выполнить с помощью мягких или твердых тканей, однако заполнение дефекта альвеолярного гребня костным материалом не обязательно, если только гребень не будет использоваться для имплантации. Отличных эстетических результатов при дефектах I класса можно достичь при пластической операции с использованием соединительной ткани в фооме субэпителиального или подслизистого соединительнотканного трансплантата.
Техника соединительнотканной трансплантации основана на методах, описанных Langer и Calagna и Kaldahi и соавт.
На небе делают горизонтальный разрез на 1 мм апикальиее свободного десневого края в области моляров. Длина разреза зависит от величины замещаемого дефекта.
С обеих сторон разреза делают послабляющие разрезы для отслаивания от подлежащей соединительной ткани расщепленного лоскута. Соединительнотканную основу отсекают от лоскута и удаляют для дальнейшего использования в качестве донорского материала. Разрез затем зашивают. Разрезы длиной 1,0 мм делают с каждой стороны дефекта альвеолярного гребня. Их соединяют разрезом, параллельным вершине гребня (рис 26-26) В области неба формируют расщепленный лоскут на ножке на глубину 1,5-2 мм. С вестибулярной стороны его можно оставить расщепленным лоскутом или сделать полнослойным лоскутом (рис 26-27). Донорскую ткань помещают в область дефекта под основание лоскута с вестибулярной стороны альвеолярного гребня (рис 26-28) до заполнения дефекта. Лоскут фиксируют швами, стабилизируя положение донорского материала (рис 26-29)
Рис. 26-30. На вершине альвеолярного гребня максимально удаляют эпителиальную ткань
Рис. 26-31. На альвеолярном гребне делают проточки для стимулирования кровотечения
Рис. 26-32. Трансплантат-накладку фиксируют швами над препарированной областью альвеолярного гребня
Рис. 26-33. Альвеолярный гребень в состоянии оживления после пластики. Для создания нужного контура альвеолярного гребня может понадобиться несколько хирургических операций
Рис. 26-34. Естественный внешний вид промежуточной части над альвеолярным гребнем после пластической операции.
К сожалению, апикально-корональные дефекты II и III классов нельзя в достаточной степени исправить пластической операцией карманного типа в области альвеолярного гребня. Этот тип дефекта лучше исправлять с использованием трансплантата-накладки (onlay), который Sietoert описал как «полнослойный свободный десневой трансплантат». Поверхность альвеолярного гребня сглаживают лезвием скальпеля № 15 для максимального удаления зпителия (рис 26-30), затем формируют отдельные параллельные проточки 1 мм в обнаженной lamina propria перпендикулярно кривизне альвеолярного гребня (рис 26-31) . Эти разрезы вызывают кровотечение, очень необходимое для «схватывания» трансплантата. Анестетик для операции должен создавать минимальный сосудосуживающий эффект и вводиться как можно дальше от операционного поля, чтобы не препятствовать кровотечению . Забор донорской ткани для полнослойного трансплантата проводят в десневой зоне или на небе в области бугра Чем больше жировой ткани окажется в материале, тем больше со временем будет усадка трансплантата за счет тканевой резорбции . Отличным донорским участком является свод неба в области премоляров и первого моляра. Он обеспечивает максимальный объем податливой и легко адаптируемой донорской десневой ткани.
Трансплантат накладывают на препарированную область и фиксируют швами (рис 26-32). Процедура ограничена наличием донорского участка. При выраженных дефектах альвеолярного гребня может потребоваться несколько операций, с перерывом восемь недель перед повторным вмешательством.
Пациента следует предупредить о такой вероятности перед первой операцией. После приживления трансплантата (рис. 26-33) возможно изготовление окончательного несъемного частичного протеза с естественным внешним видом промежуточной части (рис 26-34).
При выпуклой форме или неровностях вестибулярного контура альвеолярного гребня, которые исключают изготовление выпуклой формы промежуточной части, возможно хирургическое исправление контура мягких тканей для создания легко очищаемой и эстетичной промежуточной части. Еще одной часто возникающей проблемой является десневая «манжета» со стороны дефекта зубного ряда. При ее сохранении соединительные элементы несъемного протеза будут слишком узкими в окклюзионно-десневом направлении, и возможно образование трудно очищаемых промежуточных пространств под паяными соединениями после наложения несъемного частичного протеза (рис 26-35, А). Этот валик из десневой ткани следует удалить до получения оттиска для изготовления несъемного частичного протеза (рис 26-35. В)
Рис. 26-35. Лишний объем десневой ткани со стороны дефекта зубного ряда (А) удаляют злектрохирургическим методом до изготовления несъемного частичного протеза (В)
Рис. 26-36. Полный оттиск зубного ряда заливают слоем гипса приблизительно 1.5 дюйма (3,8 см)
Рис. 26-37. Высота необрезанного штампа составляет приблизительно 1,25 дюйма (3,2 см) от препарированного зуба до основания (А). Обрезают всю поверхность модели, кроме препарированных зубов (В). Сегмент в области дефекта зубного ряда между препарированными зубами гравируют для создания доступа к границе препарирования с апикальной стороны (Q
Изготовление промежуточной части.
Далее представлены две методики воскового моделирования: (1) цельнометаллического несъемного частичного протеза в области нижних жевательных зубов с гигиеничной формой промежуточной части и (2) металлокерамического несъемного частичного протеза в области верхних жевательных зубов с модифицированным перекрыванием альвеолярного гребня промежуточной частью
Рис. 26-38. Моделирование воскового колпачка можно начать с погружения штампа в расплавленный воск
Рис. 26-39. Изготовление колпачка также можно начать нанесением воска широким краем шпателя для воска N 7
Рис. 26-40. Лишний воск за пределами границы препарирования удаляют теплой гладилкой в форме бобрового хвоста
Принадлежности.
1. Кисточка из меха соболя.
2 Чашка для гипса.
3 Шпатель.
4 Быстротвердеющий гипс.
5 Газовая горелка и спички.
6 Инструменты для воскового моделирования РКТ (Томаса) (Nb 1. 2. 3. 4. 5).
7 Гладилка в форме бобрового хвоста.
8 Шпатель для воска N 7.
9 Литьевой воск для вкладок.
10 Смазывающее средство для штампов.
11.
Стеарат цинка.
12.
Пинцет.
13 Полые пластмассовые литниковые стержни
Рис. 26-41. На рабочей модели корректируют осевые контуры
Рис. 26-42. К восковым моделям опорных элементов прикрепляют брусок воска для вкладок
Рис. 26-43. Горячей гладилкой в форме бобрового хвоста удаляют лишний воск с окклюзионной стороны восковой промежуточной части
Рис. 26-44. Воск, удаленный на предыдущем этапе, добавляют с нижнеи стороны промежуточной части
Рис. 26-45. Инструментом РКТ № 4 выделяют десневые промежуточные пространства и сглаживают нижнюю поверхность промежуточной части
Рис. 26-46. Смазочным средством на ватной турунде окончательно сглаживают нижнюю поверхность промежуточной части
Рис. 26-47. Восковую деталь переносят на рабочую модель и окончательно проверяют контуры промежуточной части
Рис. 26-48. Жидкую смесь быстротвердеющего гипса наносят вокруг нижней поверхности промежуточной части
Рис. 26-49. Дополнительную порцию гипса добавляют с вестибулярной стороны промежуточной части
Рис. 26-50. После отверждения гипса восковую модель удаляют и гипсовую матрицу обрезают, чтобы окклюзионная поверхность была свободна от гипса.
Изготовление цельнометаллической гигиеничнои промежуточной части.
По полному оттиску зубного ряда отливают модель препарированных зубов и одного зуба с каждой стороны от них с высотой цоколя 3,8 см (1,5 дюйма) (рис 26-36). Штамп обрезают до общей высоты приблизительно 3.2 см. Штампы оставляют с единым основанием, которое сохраняет точное взаимное расположение двух препарированных зубов. Обрезают гипс на 1.2 см апикальиее границы препарирования (рис 26-37) для получения штампа и-образной формы. Штампы зубов покрывают компенсационным споем для цемента и смазывающим средством.
Смазанные штампы погружают в емкость с расплавленным воском (рис 26-38) или воск наносят небольшими порциями широким краем шпателя для воска № 7 (рис 26-39). Теплой гладилкой в форме бобрового хвоста срезают лишний воск за пределами края опорного элемента на штампе (рис. 26-40). Восковые детали переносят на рабочую модель и при необходимости исправляют осевые контуры (рис 26-41). Вновь устанавливают восковые модели опорных элементов на штамп и соединяют коротким бруском из воска для вкладок (рис 26-42).
Горячей гладилкой в форме бобрового хвоста гравируют воск с «вершины» (окклюзионной поверхности) бруска, соединяющего два опорных элемента (рис 26-43). Штамп переворачивают и наносят расплавленный воск с нижней стороны промежуточной части (рис. 26-44). Нижнюю сторону промежуточной части гравируют до создания полностью выпуклого «рыбьего брюха» (рис 26-45). Нижнюю поверхность промежуточной части сглаживают, закругляют инструментами и очищают ватным валиком, смоченным в смазывающем средстве (Гейтор Дай Люб, Уип Микс. Gator Die Lube) (рис 26-46).
Гипсовая матрица. Восковую модель несъемного частичного протеза помещают на рабочую модель и оценивают конфигурацию нижней стороны промежуточной части относительно альвеолярного гребня (рис 26-47). Проверяют зазор между гребнем, погружение в десневой сосочек со стороны дефекта зубного ряда, гладкость и степень кривизны нижней стороны промежуточной части. При необходимости коррекции какого-либо участка восковую модель удаляют с рабочей модели и проводят нужные исправления Затем ее повторно накладывают на модель. Участок модели в области альвеолярного гребня смазывают тонким слоем вазелин.а Из быстротвердеющего гипса
Рис. 26-51. Окклюзионную поверхность восстанавливают методом добавления воска
Рис. 26-52. При изготовлении несъемного частичного протеза из двух литых частей соединительный элемент можно разделить нитью шовного шелка 3-0
Рис. 26-53. Края U-образного штампа сглаживают гладилкой в форме бобрового хвоста
Рис. 26-54. Литниковым стержень прикрепляют к каждому опорному элементу и каждому бугорку промежуточной части
Рис. 26-55. Восковую модель удаляют, удерживая вестибулярную и язычную поверхности промежуточной части.
изготавливают матрицу вестибулярной и язычной поверхностей восковой модели. Кисточкой из меха соболя или другим инструментом вводят гипс в промежуточные пространства вокруг язычной (рис 26-48) и вестибулярной сторон восковой модели для создания полной поддержки промежуточной части и соединительных элементов в дальнейшем. Жидкую смесь гипса наносят на вестибулярную поверхность гипсовой модели и промежуточной части (рис 26-49). Кисточку необходимо промыть до отверждения гипса. После отверждения гипса удаляют восковую модель и обрезают матрицу, чтобы она нигде не перекрывала препарированные зубы (рис 26-50) . Край матрицы должен быть приблизительно на 1 мм ниже окклюзионного края промежуточной части. Установив восковую деталь на рабочей модели, закрывают артикулятор и совершают все функциональные движения нижней челюсти для проверки соотношения с бугорками противоположных зубов. Окклюзионную поверхность моделируют с помощью конусов и гребней, как это делается при восковом моделировании любой окклюзионной поверхности (рис 26-51). При изготовлении несъемного частичного протеза из двух элементов, которые соединяются после примерки, разделение проводят по большему соединительному элементу нитью шовного шелка 3-0 (рис 26-52) Края сглаживают на U-образном штампе (рис 26-53). Формовка и литье. К нефункциональному бугорку каждого опорного элемента на восковой модели несьемного частичного протеза прикрепляют полый пластмассовый литниковый стержень 10-го калибра. На каждом нефункциональном бугорке промежуточной части устанавливают по одному литниковому стержню (рис 26-54). Свободные концы литников соединяют липким воском. Восковую деталь удаляют со штампа, захватив большим и указательным пальцами вестибулярную и язычную поверхность восковой промежуточной части (рис 26-55). Нельзя использовать литниковый стержень как рычаг для отделения детали от штампа. Восковую деталь осторожно удерживают за литник большим и указательным пальцами левой руки. Кончики пальцев поддерживают деталь, не деформируя ее. Литниковые стержни прикрепляют к подопечному конусу Деталь нельзя держать за проксимальные поверхности. Восковую модель несъемного частичного протеза формуют и отливают обычным способом. Для отливки используют большее количество сплава, чем при изготовлении коронок, так как промежуточная часть является полнотелой. После извлечения из формовочной массы отливку очищают. Срезают литники и отливку шлифуют. С рабочей модели удаляют гипсовую матрицу и отлитый каркас помещают на рабочую модель. Теперь он готов для припасовки.
Металлокерамические несъемные частичные протезы
Рис. 26-56. Необлицованная металлическая полоса с прямым ре эиоеым краем, соединяющая язычную повергнем ть опорных элементов несъемного частичного протеза (А). При необходимости сужения металлической полосы из-за окклюзионных условии длину соединительных элементов можно увеличить в направлении режущего края (В)
Рис. 26-57. Металлокерамическая промежуточная часть: А - во фронтальном отделе: В - в области жевательных зубов
Металлические каркасы или колпачки для металлокерамических несъемных частичных протезов должны изготавливаться с учетом следующих требований 1 - металл имеет достаточный объем, чтобы обеспечить жесткость для прочности; 2 - керамика везде должна быть приблизительно одинаковой толщины, чтобы исключить возможность ее ослабления вследствие неравномерных концентраций напряжения. Для выполнения этих требований необходимо на язычной поверхности создать непрерывную полосу отрытого металла от металлической части одного опорного элемента через язычную поверхность промежуточной части к металлической части другого опорного элемента. Резцовая конфигурация на язычной поверхности колпачка может быть прямой, если позволяет окклюзия (рис 26-56. А), или фестончатой (рис 26-56, В) .Использование фестончатой. или «аркадной», формы показано при уменьшении вестибулярно-язычного размера соединительного элемента для заполнения керамикой промежуточных пространств.
При резцово-десневом увеличении высоты опорной части прочность соединительного элемента повышается . При этом обеспечивается необходимый объем металла для жесткости в области соединительных элементов между промежуточной частью и соответствующими опорными элементами, при необходимости спайки имеется достаточно металла для прочного паяного соединения. Покрытие керамикой опорных элементов аналогично одиночным реставрациям, за исключением участков, прилегающих к промежуточной части. Керамическая облицовка промежуточной части плавно переходит в керамическую облицовку опорных элементов. Она покрывает резцовую часть язычной поверхности, вестибулярную поверхность и всю прилежащую или контактирующую с альвеолярным гребнем поверхность. На язычной поверхности керамика ограничивает металл до уровня 1 мм от альвеолярного гребня в направлении режущего края (рис 26-57). Контакт тканей с керамикой способствует лучшему эстетическому результату и удаляет из этой области потенциально неровное соединение керамики и металла, которое может стать источником раздражения тканей. С десневой стороны промежуточная часть не является прямой металлической балкой между опорными колпачками. а. как и металлические колпачки, повторяет будущий контур керамики. При этом промежуточная часть в придесневой области эстетически соответствует опорным элементам и обеспечивает опору для керамики Контакт тканей с керамикой должен быть в форме модифицированного перекрывания вестибулярной стороны альвеолярного гребня. Седловидного контакта быть не должно Исключением для рекомендованного покрытия керамикой десневой стороны промежуточной части являются ситуации, где используется цельнокерамическая окклюзионная поверхность и ограничено окклюзионно-десневое пространство. Для обеспечения жесткой поддержки керамике десневая поверхность промежуточной части должна оставаться металлической. с расположением соединения керамики и металла на вестибулярно-десневой стороне промежуточной части.
Рис. 26-58. Промежуточная часть с укороченным окклюзионно-десневым размером может быть с лишком ослаблена при контакте керамики с альвеолярным гребнем (вверху слева ) ее можно упрочнить, создав контакт альвеолярного гребня с металлом (вверху справа). Покрытие керамикой окклюзионной поверхности может ослабить промежуточную часть (внизу слева). Уменьшение объема металла можно компенсировать контактом альвеолярного гребня с металлом (внизу справа)
Рис. 26-59. Медиодистальный наклон фасетки должен гармонично сочетаться с соседними зубами
Рис. 26-60. Вестибулярный профиль должен соответствовать другим зубам квадранта.
При изготовлении эстетичного несъемного частичного протеза в области жевательных зубов необходимо создать цельнокерамическую окклюзионную поверхность, особенно на нижней челюсти, так как у премоляров и моляров заметна только окклюзионная поверхность, если вообще что-то заметно. В каждом случае изготовления цельноке-рамической окклюзионной поверхности промежуточной части следует оценить окклюзионно-десневую толщину металла в промежуточной части. Для обеспечения достаточной жесткости нижняя поверхность промежуточной части может оставаться металлической для компенсации удаления металла с окклюзионной стороны (рис 26-58) Восковое моделирование колпачка несъемного частичного протеза. Часть любого металлокерамического несъемного частичного протеза остается необлицованной. и в области жевательных зубов необлицоваиный металл может составлять большую часть поверхности несъемного частичного протеза. Чтобы создать плавный контур между металлом и керамикой и обеспечить равномерную толщину керамики, важно изготовить восковую модель с полным контуром, а затем его гравировать. Колпачки изготавливают на смазанных штампах препарированных зубов с помощью шпателя для воска N 7. По краям срезают лишний материал и колпачок переносят на рабочую модель. Оформляют осевые контуры на вестибулярной, язычной и проксимальной поверхностях. Окклюзию в области жевательных зубов восстанавливают обычным способом (см главу 19).
От бруска синего воска для вкладок отрезают короткий фрагмент и разогревают его над пламенем газовой горелки до размягчения воска. Воск помещают на модель в области альвеолярного гребня, прижимая размягченный край к смазанной поверхности. После застывания воска приливают воск в проксимальных участках для прикрепления к восковым опорным элементам с каждой стороны. Добавляя и гравируя воск, промежуточной части придают желаемые осевые контуры.
Далее проверяют направление промежуточной части в медиодистальном направлении, чтобы исключить любой «наклон» (рис 26-59). Также следует проверить направление окклюзионных двух третьих вестибулярной поверхности и его гармоничное соотношение с вестибулярной поверхностью других зубов зубного ряда (рис 26-60).
Соединенную вместе восковую модель удаляют для гравирования десневой стороны промежуточной части, чтобы создать нужные открытые промежуточные пространства с медиально-десневой, дистально-десневой и язычно-десневой сторон. В эстетически значимой зоне промежуточная часть имеет модифицированную форму перекрывания альвеолярного гребня. По окончании моделирования восковую модель с полным контуром дублируют эластичным оттискиым материалом высокой вязкости, например конденсационным силиконовым материалом. По этому оттиску можно отлить гипсовую модель, создав визуальный ориентир нужных контуров, или его разрезают на горизонтальные сегменты для оценки объема и контуров гравирования.
Восковую деталь переносят на рабочую модель и лезвием зуботехнического ножа N 25 отмечают границы области облицовки (рис 26-61).В проксимальных областях границу максимально смещают в язычную сторону. Восковую модель несъемного частичного протеза удаляют с рабочей модели и помещают на моноблочный штамп препарированных зубов. Дисковидной гладилкой гравируют желобок рядом с границей облицовки. В области жевательных зубов желобок создают непосредственно с щечной стороны от проксимального контакта, чтобы контакт был на металл. В области передних зубов желобок гравируют с язычной стороны от контакта, чтобы контакт был на керамике.
Дисковидной гладилкой гравируют желобки на вестибулярной поверхности промежуточной части и всех опорных элементах, которые будут облицованы (рис 26-62). Эти желобки имеют глубину 0,7-1 мм. С их помощью можно калибровать глубину воска, который будет удален для создания места керамике в области облицовки. Аналогичный желобок создают на язычной поверхности промежуточной части для обозначения язычно-десневой линии соединения керамики и металла (рис 26-63)
Рис. 26-61. На восковой модели острым ножом отмечают проксимальные границы соединения керамики и металла
Рис. 26-62. На всех поверхностях опорных элементов и промежуточной части, которые будут облицованы, дисковидной гладилкой гравируют ориентировочные желобки
Рис. 26-63. Ориентировочным желобок гравируют вдоль язычно-десневой границы соединения керамики и металла на промежуточной части
Рис. 26-64. Оставшийся между ориентировочными желобками воск удаляют острым ножом
Рис. 26-65. Границу соединения металла и керамики выделяют дисковидной гладилкой
Рис. 26-66. Элементы воскового моделирования металлокерамического несъемного частичного протеза в области жевательных зубов в проксимальной проекции: А - промежуточная часть; В - опорный злемент.
Острым лезвием Nb 25 удаляют слой воска, оставшийся между желобками (рис 26-64). У десневого края на воске оставляют гирлянду шириной 1 мм, чтобы обеспечить достаточный объем материала для формовки и точного литья. После отливки гирлянда будет значительно сужена. Дисковидной гладилкой сглаживают все разрезы, сделанные в области линии соединения керамики и металла (рис 26-65). Гравирование промежуточной части проводят соответственно общим контурам исходного воскового моделирования с полным контуром, с достаточным объемом воска под вершиной бугорков и десневой вершиной промежуточной части, чтобы покрывающая в дальнейшем эти участки керамика имела поддержку металла (рис 26-66, А). В области верхних жевательных зубов проверяют, чтобы в основании будущих вершин щечных бугорков промежуточной части и опорных элементов в воске был смоделирован плавный выступ (рис 26-66, В)
Рис. 26-67. Восковая модель металлокерамического несъемного частичного протеза в области жевательных зубов с вестибулярной (А), окклюзионной (В) и язычной (С) сторон
В области облицовки не должно быть острых углов. Линия соединения керамики и металла на восковой модели имеет конфигурацию глубокого желобка с четким углом 90°. Область облицовки сглаживают ватной турундой. смоченной смазывающим средством для штампов Излишки смывают и просушивают. Восковую модель несъемного частичного протеза устанавливают на рабочей модели и внимательно осматривают область облицовки с вестибулярной (рис 26-67, А), окклюзионной (рис 26-67, В) и язычной (рис 26-67, С) сторон. Проверяют, чтобы все покрываемые керамикой углы были закруглены, все контуры сглажены, и во всех участках четко определялась линия соединения керамики и металла. Восковую модель переносят на только что смазанный штамп и повторно проверяют краевое прилегание. Восковую модель подготавливают для формовки, фиксируя литниковые стержни (см главу 21).




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +