участок термообработки планировка
управления проектами функциональная структура

Съемные внешние конструкции

Съемные внешние конструкции

Вопреки международным стандартам и тенденциям, в стоматологии по-прежнему наблюдается удручающая картина, когда базовое образование не учитывает ни современные потребности, ни последние научные достижения. До сих пор наше университетское образование ориентировано на подготовку универсальных стоматологов, что в современных условиях является прямой дорогой в тупик. В начале 21 века мы оказались на распутье и должны сделать выбор, который определит наше будущее. Будем ли мы по-прежнему ориентироваться на устаревшие требования традиционной системы здравоохранения? Или изберем другой путь, где нас ждут свобода выбора, узкая специализация и широкие возможности по сотрудничеству с коллегами другого профиля.
В современной стоматологии для успеха лечения все чаще требуется объединение усилий разных специалистов. Наиболее востребованными являются специалисты в таких областях, как имплантология, парсщонтология. микро-стоматология и эндодонтия.
Одним из самых ярких примеров кризиса традиционной системы образования является имплантология. Сегодня она изучается в рамках базового хирургического курса и находится в «тени* общей хирургии. Такая ситуация совершенно не отвечает современному состоянию дел и роли имплантологии, которая является одним из основных направлений инновационной стоматологии, поскольку позволяет добиваться великолепных результатов в реабилитации зубочелюстной системы наших пациентов!.
ВВЕДЕНИЕ.
В условиях постоянного уменьшения объемов государственного финансирования все большее значение приобре.
тает разработка и внедрение альтернативных и прогрессивных методов лечения. Кроме того, в последнее десятилетие в медицине и в стоматологии наблюдается отчетливая тенденция по ужесточению требований, предъявляемых к качеству лечения. Это еще более усугубляет проблемы, связанные со значительным уменьшением государственного финансирования. Все это в полной мере относится и к стоматологической имплантологии. В 60-е и 70-е годы этой дисциплиной занимались только несколько специализированных исследовательских групп: Branemark et al. [1], Ledermann [2] и группа ITI [3], В 80-е годы к этой работе подключились все ведущие университеты. На первом этапе в центре внимания специалистов находилась проблема «костной интеграции* имплантатов. На основе результатов многочисленных исследований были разработаны базовые концепции лечения, которые не потеряли своей актуальности и по сей день. Дальнейшие научные исследования механизмов остеоинтеграции и остеосинтеза позволили усовершенствовать имеющиеся базовые концепции, уменьшить время остеоинтеграции и обосновать возможность немедленного воздействия функциональных нагрузок на имплантаты, Это во многом связано с желанием пациентов уменьшить сроки лечения и устанавливать реставрации сразу после введения имплантатов. Специалисты до сих пор не пришли к единому мнению о целесообразности применения новых концепций лечения: их достоинства и недостатки активно обсуждаются на всех конференциях и в профессиональной литературе, Очевидно одно: для разрешения всех спорных вопросов необходимо проведение соответствующих научных и клинических исследований.
Рис. 1. Классическая стоматология и традиционная зубная техника: телескопические коронки.
Рис. 2. Классификация дефектов зубного ряда в имплантологии.
Рис. 3.
1 2 параметров имплантологии (концепция J. Strub, 1 994).
Рис. 4. Важнейшие исходные материалы: диагностические слепки и модели челюстей.
КЛАССИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ.
Костная интеграция («остеоинтеграция») имплантатов представляет собой биологический процесс, затрагивающий все окружающие костные ткани В течение 3-6-месячной остеоинтеграции между поверхностью эндооссальных имплантатов и окружающими костными тканями образуется достаточно плотный контакт, что является важнейшим условием успешной реставрации. Этот процесс был положен в основу базовой концепции имплантации, которая была разработана Btanemark и его сотрудниками в 70-е годы прошлого столетия В данной концепции основное внимание уделяется хирургическому этапу лечения, а методика изготовления внешней конструкции реставрации практически не рассматривается [1-3],.
Это привело к тому, что для изготовления реставраций с опорой на имплантаты долгое время использовались классические концепции протезирования . которые не учитывали принципиальные различия между естественными опорными зубами и имплантатами [1-7) (рис 1-3).
В 80-е и 90-е годы были получены новые знания и разработаны новые методики хирургии пародонта и регенерации костных и мягких тканей, однако собственно протезированию по-прежнему придавалось второстепенное значение [8-10]. Подавляющее большинство исследований было направлено на модификацию конструкции имплантатов (дизайн, структура поверхности, тип головки) с целью улучшения качества их остеоинтеграции. Только в середине 90-х годов в конструкции имплантатов произошли такие изменения (тип головки и замена классического внешнего шестигранника на внутреннее винтовое соединение), которые заставили специалистов задуматься об изменении концепции протезирования. Это, прежде всего, касается применения более простых конструктивных элементов. Многие стали задаваться вопросом, почему в состав систем имплантатов входит такое большое количество различных конструктивных элементов для изготовления реставрации. Большинство производителей отвечают следующим образом: на протяжении многих лет разработки и применения их системы постоянно усовершенствовались, что и привело к увеличению ассортимента вспомогательных деталей Сегодня ситуация складывается таким образом, что разнообразие конструктивных элементов не упрощает, а, напротив, усложняет протезирование и затрудняет выбор оптимальной конструкции, В связи с этим возникает еще одна проблема - необходимость проведения соответствующих клинических исследований и анализа эффективности применения новых соединительных элементов. Пионерами в этой области стали Kirsch и Ackermann [4], которые опуб--.ковали результаты своих первых исследований в конце 80-х - начале 90-х годов. В середине 90-х годов на основе системы IMZ
была разработана революционная система CAMIog . которая объединила весь положительный опыт, накопленный за прошедшие десятилетия. Стандартные универсальные детали, входящие в состав этой системы, значительно облегчили изготовление реставраций с опорой на имплантаты [11,12]. Эта и другие аналогичные разработки существенно снизили затраты на изготовление реставраций и впервые открыли имплантоло-гам путь к удовлетворению главного желания пациентов - максимальный результат при минимальных затратах.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕСТАВРАЦИЙ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ.
Перед началом лечения мы всегда имеем дело с одной и той же ситуацией: пациент или пациентка приходит на первый прием в стоматологическую клинику. Мы приступаем к обследованию и планированию лечения (табл. 1). При этом даже если полные съемные протезы изготовлены качественно и нормально функционируют, у пациентов могут возникнуть следующие проблемы (рис. 4, 5):.
■ Недостаточная прочность фиксации.
■ Нестабильное положение.
■ Недостаточная жевательная функция (неспособность.
«откусывать»).
■ Нарушения фонетики (искажение звуков, шипение,.
свист).
■ Общая неудовлетворенность (ощущение чужеродного.
тела).
■ Психическое напряжение («старение»).
■ Побочные заболевания (желудочно-кишечный тракт).
Таблица 1. Системный анализ клинико-диагностических параметров и разработка плана лечения.
БЕРЛИНСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ: ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ Критерии планирования
1. Контакт:
[индивидуальность пациента].
Основные жалобы, ожидания, опасения.
Анамнез и история развития заболевания (стоматология, хирургия, протезирование, психология). Боль? Необходимость в экстренном лечении?
2. Концепция лечения:
[процесс поиска и принятия решения]
2.1. Критерии:
Пожелания? - Возможности? - Варианты решения?.
Я Эстетика? (Пожелания? Возможность реализации?).
■ Функция? (несъемный или съемный).
■ Реализация? (проверка: временная реставрация и т.д.).
■ Затраты? (продолжительность лечения, количество этапов и т.д.).
■ Экономика? (стоимость, альтернатива...).
2.2. Обследование: [сбор индивидуальных данных]
■ Общее состояние здоровья на момент обследования.
■ Анатомия: степень атрофии альвеолярных отростков и т.д.
■ Функция: текущее состояние, факторы риска, функция суставов.
■ Зубочелюстная система: зубы + протезы и т.д.
■ Данные рентгенологического обследования (OPG, СТ, Zfm и т.д.).
2.3. Диагностика:
[постановка диагноза]
3. Решение: [оптимизация]
■ Что возможно? (максимальный результат).
■ Что необходимо? (минимальный результат).
Разработка индивидуального решения для данного пациента! Когда? - Что? - Где? - Как? (выбор/описание!).
4. План лечения: [основные этапы]
Изготовление временной реставрации. Хирургическая операция/имплантация. Изготовление постоянной реставрации. Контроль результатов.
БЕРЛИНСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ:.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ Критерии планирования
l&rtiH.
■nedafe
Рис. 5а. Функционирующие полные съемные протезы значительно облегчают осуществление первых этапов лечения.
Рис. 5Ь. Дубликаты имеющихся протезов из прозрачного полимерного материала используются для планирования имплантации, диагностики и изготовления хирургических шаблонов.
Все эти причины сильно беспокоят пациентов. Как правило, перед тем как обратиться к стоматологу, они долго «мучаются» со своими проблемами, что может привести к возникновению достаточно серьезных физических и психических последствий. Помимо устранения острой боли, задачей «домашнего» стоматолога является проведение разъяснительных бесед и консультаций. Очень многое зависит от его опыта и профессиональной компетентности, поскольку, кроме своей непосредственной работы, он должен выполнять роль координатора! Он должен быть в курсе всех последних достижений современной стоматологии, в том числе и имплантологии, и информировать своих пациентах о новых возможностях. Со стороны населения спрос на изготовление реставраций с опорой на имплантаты постоянно растет Пионер немецкой имплантологии Prof. W. Schulte еще в начале 90-х годов высказался по этому поводу следующим образом: «Те, кто сегодня не занимаются имплантологией, рискуют потерять время и профессиональную (этическую) репутацию, поскольку уже недалек тот день, когда пациенты в судебном порядке будут спрашивать, почему им не предложили вариант лечения, предусматривающий изготовление реставрации с опорой на имплантаты*.
Дальнейшие консультации и поиск оптимального решения следует проводить внутри «рабочего круга» специалистов. При этом желательно, чтобы в рабочий круг входили специалисты в различных областях стоматологии. Сегодня (и завтра) создание такой команды является одной из важнейших задач стоматолога! С помощью команды, состоящей, например, из ассистента по профилактике и гигиене, зубного техника и специалиста, имеющего опыт проведения хирургических операций (имплан-толог, пародонтолог, MKG-хирург), он может предложить пациенту наилучшее решение Именно это и является важнейшим ключом к успеху: функционирующая КОМАНДА, интерактивное и тесное сотрудничество специалистов различного профиля!.
Выбор оптимального решения является очень сложной задачей, особенно для пациента, который, разумеется, рассматривает все аргументы с точки зрения дилетанта. Поэтому чем точнее и понятнее разъяснить пациенту имеющиеся аргументы, тем проще ему будет принять осознанное адекватное решение.
ОБСЛЕДОВАНИЕ - ДИАГНОСТИКА (СОСТАВЛЕНИЕ ПЕРЕЧНЯ АРГУМЕНТОВ).
При обсуждении исходной ситуации и различных вариантов лечения с пациентом и другими специалистами необходимо использовать разные аргументы. Прежде всего, нужно собрать подробный общий и стоматологический анамнез, провести обследование пациента, поставить диагноз и оценить все факторы, которые могут повлиять на принятие окончательного решения (рис. 4, 5: табл. 1). Общие данные (анамнез) должны минимизировать возможные риски. Специальные данные (анатомические и физиологические особенности) необходимо оценить как можно более точно, поскольку они оказывают непосредственное влияние на планирование операции имплантации (рис. 6; табл. 2).
После оценки всех полученных данных и уточнения диагноза можно приступать к обсуждению различных вариантов лечения. При этом совместно с пациентом нужно оценить не только медицинские показания, но и его финансовые возможности. В первую очередь необходимо ответить на следующие вопросы:.
■ Что необходимо с медицинской точки зрения? (минимальное решение - максимальный результат!).
■ Что возможно сделать и с какими затратами
■ Несъемная или сьемная реставрация
■ Каким образом можно реализовать индивидуальное решение? (время и основные этапы!).
■ Сколько будет стоить реализация этого решения? (имеются ли альтернативные варианты?).
Рис. 6а. Панорамный рентгеновский снимок (OPG) исходной ситуации: практически полная адентия верхней челюсти и укороченный зубной ряд с обеих сторон нижней челюсти. Очень большие размеры гайморовых пазух и выраженная атрофия костных тканей на дистальных участках нижней челюсти.
Рис. 6Ь. Крупным планом: рентгеновский и хирургический шаблон для выбора и обеспечения оптимальной позиции имплантатов (диагностические титановые СТ-гильзы, Fa. Alfatec, Wurmberg, Германия).
Рис 6с. Хирургический шаблон установлен в полости рта до препарирования слизисто-надкостничного лоскута и зафиксирован на двух временных ITI-имплаитатах. Далее проводится первое ориентировочное препарирование ложа имплантатов.
Рис. 6d Ситуация после отслоения слизисто-иадкостиичного лоскута, окончательного препарирования костного ложа и введения 6 имплантатов типа Steri-Oss (Nobel-BioCare, Гетеборг, Швеция). Осложняющие факторы: очень узкий гребень альвеолярных отростков и одновременный двусторонний си-нуслифтинг.
Рис. 6е Послеоперационный контрольный рентгеновский снимок: отчетливо видно взаимное расположение и направление продольных осей 6 основных виутрикостиых имплантатов и 2 временных, фиксирующих операционный шаблон. Хорошо видны результаты аугментации гайморовых пазух в области дистальных имплантатов.
Рис. 6f. Состояние после снятия швов и полного заживления раны. Видны обнаженные головки временных имплантатов.
В связи с этим следует подчеркнуть, что обсуждение экономических аспектов имеет очень большое значение, поскольку изначально пациенты зачастую не соизмеряют свои требования и финансовые возможности. На первой консультации подавляющее большинство пациентов высказывают пожелание получить несъемную реставрацию с опорой на имплантаты.
Выбранная цель определяет ход лечения! Как только она определена и все участники команды (включая пациента) поняли поставленные перед ними задачи, последующее лечение проходит по намеченному плану и заканчивается предсказуемым клиническим резульгатом.
Рис. 8. Самые простые и поэтому наиболее часто используемые соединительные элементы: анкеры со сферической головкой. Недостаток: быстрый износ матриц.
Рис 9. Титановый абатмент с магнитом: быстро и эффективно. К сожалению, прочность такого соединения зачастую оказывается недостаточной.
Рис. 7а. Самая простая функциональная система фиксации реставрации нижней челюсти с опорой на имплантаты: балка, установленная на 2 имплантатах, ...
Рис. 7Ь. ... и соответствующая фиксирующая вставка в каркасе внешней конструкции. Вид снизу.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ
1. Степень атрофии челюстей.
2 Количество костных тканей:
а. ширина гребня челюсти,
Ь. высота гребня челюсти,
с. морфология гребня челюсти.
3. Качество костных тканей
4. Размеры гайморовых пазух (толщина костной стенки).
5. Положение нервных каналов (N. alv. Inf., N. inc.).
6. Состояние слизистой оболочки (количество, толщина, статус).
7. Взаимное расположение челюстей (верхняя по отношению к нижней).
8. Анатомические особенности (например, подвижный гребень).




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +