катодная плотность
оценка рисков в ит проекте

PBLG-концепция изготовления постоянных реставраций с опорой на имплантаты для беззубых пациентов

PBLG-концепция изготовления постоянных реставраций с опорой на имплантаты для беззубых пациентов

В настоящее время продолжается увеличение спроса на изготовление реставраций с опорой на имплантаты. Благодаря последним достижениям имплантологии современные реставрации с опорой на имплантаты позволяют обеспечить не только восстановление нормальной жевательной функции, но и естественного внешнего вида. И, как следствие этого, значительно повысить качество жизни наших пациентов. В данной статье представлены теоретические основы, важнейшие клинические и технические аспекты инновационной PBLG-концепции изготовления постоянных реставраций с опорой на имплантаты для беззубых пациентов. Концепция разработана коллективом авторов в составе врачей-стоматологов К. Nelson и D. Hildebrand и зубного техника J. Mehrhof.
Независимо от возраста и причин утраты естественных зубов подавляющее большинство таких пациентов с полным отсутствием зубов настаивает на изготовлении несъемных реставраций. Изготовление протяженных реставраций с опорой на имплантаты является одной из наиболее сложных задач современной стоматологии. Для ее успешного решения и достижения высококачественного конечного результата на этапе планирования и моделирования структуры будущей реставрации необходимо учитывать не только особенности исходной клинической ситуации, но и целый ряд других клинических, гигиенических, технических и эстетических факторов. В частности, речь идет о количестве и строении опорных костных тканей, структуре прилегающих тканей десны, высоте прикуса, положении линии улыбки, особенностях артикуляции и т.д.
Любая реставрация с опорой на имплантаты представляет собой продукт совместных усилий специалистов самого различного профиля. Это означает, что качество таких реставраций зависит от квалификации и качества работы каждого участника команды. а также от того, насколько правильно и рационально были распределены их обязанности и последовательность рабочих этапов. Эффективное планирование процесса изготовления реставраций с опорой на имплантаты позволяет сократить продолжительность периода ожидания для пациента и сэкономить огромное количество рабочего времени всех его участников.
Почему несъемные?.
Каждый стоматолог и зубной техник в любом случае старается изготовить как можно более простую и надежную реставрацию. Аналогично этому любой пациент хочет, чтобы изготовление реставрации произошло быстро и без каких-либо осложнений, а ее характеристики полностью соответствовали его индивидуальным требованиям. При этом подавляющее большинство пациентов, как правило, настаивает на изготовлении исключительно несъемных, но ни в коем случае не съемных реставраций. Пациенты с полной адентией одной или обеих челюстей, которые настаивают на изготовлении реставраций с опорой на имплантаты, как правило, имеют очень богатый, и к сожалению, чаще всего достаточно негативный опыт эксплуатации самых разнообразных стоматологических реставраций. В том числе и.
съемных, которые им приходилось изготавливать по мере утраты собственных зубов. Данное обстоятельство значительно осложняет задачу выбора оптимальной конструкции реставрации с учетом всех исходных факторов, о которых шла речь выше. Это означает, что на этапе планирования лечения необходимо учитывать еще и эту специфическую особенность и ни в коем случае не повторять ошибки наших предшественников.
Рис 1. Выбранная конструкции должна обеспечивать решение всех поставленных задач
Основная проблема несъемных реставраций с опорой на имплантаты заключается в том, что их практически невозможно ремонтировать. Именно поэтому перед тем как приступать к разработке собственной концепции, мы решили проанализировать все существующие системы изготовления несъемных реставраций с опорой на имплантаты для того, чтобы в полной мере использовать их достоинства и по возможности исключить или обойти наиболее существенные недостатки (рис. 1).
СУЩЕСТВУЮЩИЕ СИСТЕМЫ, ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУКЦИИ И ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ.
Рассмотрим основные достоинства и недостатки существующих систем изготовления несъемных реставраций с опорой на имплантаты.
Однокомпонентные конструкции с вертикальным (окклюзионным) винтовым соединением. Наиболее ярким примером этого типа стоматологических реставраций являются мостовидные, так называемые «Toronto Bridge», конструкции с вертикальным винтовым соединением (рис. 2). Помимо очевидных достоинств - очень высокая стабильность и механическая прочность - эти реставрации обладают целым рядом существенных недостатков. Главными их них являются искажение оптимальной структуры поверхности окклюзии (открытые каналы, предназначенные для установки фиксирующих винтов) и проблема точной и пассивной фиксации протяженного каркаса реставрации после его отливки и после обжига облицовочных керамических материалов.
Очевидно, что при изготовлении таких реставраций необходимо предпринимать дополнительные и весьма значительные усилия для компенсации внутренних напряжений, возникающих после изготовления цельнолитого каркаса вторичной конструкции, а также после обжига керамических материалов. К сожалению, для успешного решения этой проблемы, как правило, приходится использовать очень сложные технологии, например, электроэрозионную обработку [1, 2], которые имеются далеко не в каждой зуботехнической лаборатории. В своей практике этот вариант конструкции мы используем только в тех случаях, когда величина вертикального расстояния между челюстями настолько мала, что полностью исключает возможность изготовления других типов постоянных реставраций с опорой на имплантаты.
Двухкомпонентные конструкции с комбинированным винтовым соединением (граница перехода расположена над десной). Использование двухкомпонентных конструкций позволяет сформировать идеальную структуру поверхности окклюзии В этом случае вертикальное винтовое соединение используется только для фиксации первичной конструкции, в то время как вторичная разделяется на 4 отдельных сегмента протяженностью 3 единицы, каждый из которых соединяется с первичной конструкцией с помощью горизонтального винтового соединения [3] (рис. 3-6). При этом линия разделения первичной и вторичных деталей проходит точно вдоль границы перехода от коронок зубов к прилегающим тканям десны. К сожалению, изготовление таких конструкций требует значительных дополнительных затрат материалов и рабочего времени, а также не позволяет решить проблему недостаточной точности фиксации цельнолитой первичной конструкции.
Рис. 2. Один из наиболее распространенных, но далеко не единственный вариант конструкции: одиокомлоиеитиый мостовидный протез с вертикальным винтовым соединением.
Рис. 4. Линия разделения первичной и вторичных конструкций проходит точно вдоль границы перехода от коронок зубов к прилегающим тканям десны.
Рис. 3. Фиксация первичной конструкции осуществляется с помощью вертикального винтового соединения.
Рис. 5. Каждый сегмент вторичной конструкци закрепляется в оптимальном положении с использованием временного цемента и фиксируется с помощью горизонтального винтового соединения. Это позволяет сформировать идеальную структуру поверхности окклюзии реставрации.
Рис. 6. Основными недостатками этого варианта конструкции являются относительно низкие оптические свойства реставрации и очень сложная и трудоемкая технология изготовления.
Ранее считалось, что основным достоинством этого типа стоматологических реставраций является предотвращение деструкции опорных костных тканей. Как уже было сказано выше, в данном случае линия разделения первичной и вторичной конструкции располагается над десной, что позволяет полностью исключить возможность образования широких микрозазоров в области десневой борозды. Однако, результаты клинических исследований, например King et al. [4], свидетельствуют о том, что наличие и размеры таких зазоров не оказывают никакого влияния на вероятность возникновения периимплантита и скорость резорбции костных тканей. С зггой точки зрения гораздо большее значение имеет жесткость и стабильность внешней конструкции.
Еще одним недостатком этого типа реставраций является повышенная толщина и размеры металлического каркаса, кото-рый полностью поглощает весь падающий свет, что значительно затрудняет обеспечение их эстетического совершенства. Кроме того, это может привести к неестественному изменению цвета прилегающих тканей десны.
На основании результатов анализа существующих проблем и новых знаний о значении микрозазоров мы попытались найти более оптимальное конструктивное решение, которое должно удовлетворять всем современным требованиям, что в конечном итоге и привело к разработке PBLG-концепции изготовления реставраций с двухкомпонентной внешней конструкцией, первичные и вторичные детали которой соединяются друг с другом не над, а под десной.
Двухкомпонентные конструкции (граница перехода расположена под десной): Название новой концепции полностью отражает основные характеристики изготавливаемых реставраций, а также не имеет ничего общего с телескопическими конструкциями (рис. 7-9).
ЧТО ОЗНАЧАЕТ АББРЕВИАТУРА PBLG?.
Passive Bolted Ughtdynamic Galvano-концепция пассивной винтовой фиксации на имплантатах (Passive Bolted) протяженных реставраций, изготовленных с применением метода гальванопластики, обеспечивающих воспроизведение естественных индивидуальных динамических оптических свойств естественных зубов (Ughtdynamic Galvano).
Пассивная посадка реставрации на абатментах имплантатов обеспечивается за счет изготовления промежуточных
Рис. 7-9. В данном случае нижняя граница соединения первичной и вторичной конструкции располагается под десной. Фиксация внешней конструкции в оптимальном положении осуществляется с помощью 3 горизонтальных винтов, а ее структура позволяет с высокой точностью воспроизвести наиболее характерные динамические оптические свойства естественных зубов.
Рис. 10-12. На заключительном этапе промежуточные детали, которые представляют собой очень тонкие гальванические каппы, вклеиваются в уже полностью облицованную реставрацию, что позволяет гарантировать прецизионную точность фиксации и пассивность посадки внешней конструкции реставрации в полости рта.
гальванических каркасов, которые вклеиваются в фиксирующие элементы внешней конструкции уже после нанесения и обжига всех без исключения слоев облицовочных керамических материалов (рис. 10-12).
Винтовое соединение внешней конструкции реставрации осуществляется с помощью 3 горизонтальных винтов, что позволяет в любой момент извлечь ее из полости рта для проведения любого необходимого ремонта или коррекции ее структуры (рис. 13-16).
Воспроизведение естественных индивидуальных динамических оптических свойств естественных зубов является одним из основных условий обеспечения эстетического совершенства стоматологических реставраций. К сожалению, наличие абсолюттю непроницаемого металлического каркаса приводит к заметшму ухудшению оптических свойств металлокерамических реставраций. Однако, PBLG-концелция обеспечивает формирование оптимальной структуры металлических каркасов, предусматривающей свободное проникновение света в наиболее критичные
Рис. 13-16. Установка горизонтальных винтов позволяет надежно зафиксировать внешнюю конструкцию реставрации в оптимальном положении.
области, прежде всего в область межзубных промежутков. Это позволяет значительно улучшить оптические и эстетические характеристики реставраций. Даже по сравнению с традиционными металлокерамическими коронками (рис. 17-19).
Рис. 17-19. Внешний вид любой стоматологической реставрации определяется особенностями ее взаимодействия с падающим светом. Именно от этих особенностей зависит ее цвет и прозрачность. К сожалению, металлические каркасы полностью поглощают весь падающий свет. Поэтому в процессе разработки нашей концепции мы решили разместить основную часть металла в наименее критичных областях. На рис. 19 наглядно показано, что с помощью направленной подсветки практической любой конструкции можно придать необыкновенную легкость и прозрачность.
Рис. 20-22. Изготовление промежуточных гальванических каркасов позволяет гарантировать прецизионную точность фиксации внешней конструкции реставрации.
Рис. 23. Свет оживляет все вокруг и значительно повышает наш творческий потенциал.
«Если мы берем на себя смелость вторгаться в природу, то мы обязаны приложить максимум усилий для того, чтобы полностью восстановить нарушенное равновесие».
Рис. 24, 25. Исходная клиническая ситуация. Жизнерадостная улыбка нашей пациентки непосредственно перед удалением последних естественных зубов.
Гераклит Эфесский.
Гальванопластическая техника используется для изготовления очень тонких промежуточных гальванических каркасов, использование которых позволяет гарантировать прецизионную точность фиксации облицованной внешней конструкции на первичных деталях реставрации (рис. 20-22).
В целом, в основе PBLG-концепции лежит не обычное изменение структуры металлического каркаса реставрации, а принципиально новая философия изготовления условно-съемных реставраций с опорой на имплантаты, практическое применение которой позволяет добиваться высококачественного и, что самое главное, абсолютно предсказуемого конечного результата (рис. 23).
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ.
Пациентка в течение достаточно длительного периода времени успешно использовала традиционные комбинированные (несъемно-съемные) реставрации с опорой на естественные зубы (рис. 24,25). К сожалению, из-за наличия хронического заболевания па-родонта все опорные зубы пациентки были подвижны, что в конечном итоге стало основной причиной их преждевременной утраты.
Рис. 26. Фрезерованные первичные детали реставрации на рабочей модели.
Рис. 27, 28. Свою окончательную гармоничную структуру готовая реставрация приобретает только после соединения всех ее компонентов.
Рис. 29-31. После соединения всех деталей реставрации на ее нёбной поверхности остаются только 3 очень небольших отверстия для установки горизонтальных фиксирующих винтов, которые совершенно не портят ее структуру.
Рис. 32-34. С фонетической точки зрения чрезвычайно важно, чтобы между базисом внешней конструкции реставрации и десной не было никаких сквозных зазоров. Кроме того, структура нёбной поверхности реставрации должна быть сформирована таким образом, чтобы ни в коем случае не создавать никаких препятствий для свободного движения языка.
Рис. 35. Готовые реставрации на рабочей модели.
Как уже было сказано выше, при изготовлении реставраций с опорой на имплантаты для беззубых пациентов необходимо учитывать не только особенности исходной клинической ситуации. но и индивидуальные пожелания пациента, поскольку только в этом случае можно надеяться на то, что он будет полностью удовлетворен достигнутыми результатами (рис. 27, 28). Кроме того, совершенно необходимо, чтобы структура реставрации соответствовала всем современным гигиеническим требованиям. Все существующие гигиенические мероприятия можно разделить на активные и пассивные К активным относится очистка поверхности реставрации с помощью обычных зубных щеток и щеток для чистки межзубных промежутков. К пассивным - исключение возможности попадания остатков пищи 8 межзубные промежутки или под базис внешней конструкции В отличие от сьемных конструкций, для которых наибольшее значение имеет качество активной гигиены, при изготовлении несъемных реставраций с опорой на имплантаты особое внимание необходимо обращать на соблюдение требований пассивной гигиены. Поскольку скопление остатков пищи может привести к возникновению очага инфекционного заражения ■„••легающи* мягких и костных тканей, что является основной тризной преждевременной утраты опорных имплантатов Основными критериями оценки качества полных реставра-с опорой имплантаты являются восстановление нормальной жевательной функции и структуры речи, а также формирование эстетичного перехода от поверхности реставрации к тканям слизистой оболочки десны и отсутствие каких-пибо препятствий для свободного движения языка. Разделение внешней конструкции реставрации на несколько отдельных деталей позволяет полностью закрыть все широкие вертикальные каналы, предназначенные для фиксации первичных деталей. Благодаря этому на внешнюю (нёбную или язычную) поверхность реставрации выходят только 3 очень небольших отверстия для установки горизонтальных фиксирующих винтов, которые совершенно не портят гармоничную структуру реставрации (рис. 29-31).
При изготовлении любых протяженных реставраций особое внимание необходимо обращать на восстановление оптимальной структуры отсутствующих мягких тканей и формирование гармоничного перехода от искусственной к естественной десне. Кроме того, чрезвычайно важно, чтобы выходные отверстия каждого горизонтального винта находились в зоне свободного доступа, что значительно облегчает осуществление окончательной фиксации внешней конструкции реставрации в полости рта пациента (рис 32—34).
Для соединения деталей реставрации лучше всего использовать достаточно длинные винты, поскольку их можно заранее вкрутить в третичную деталь реставрации примерно на 2 витка резьбы и оставить в таком положении вплоть до окончательной .
фиксации внешней конструкции в оптимальной позиции. Чтобы гарантировать заполнение всех микрозазоров между первичными деталями и промежуточными гальваническими каркасами, непосредственно перед фиксацией внешней конструкции на поверхность контактирующих деталей необходимо нанести тонкий слой специального временного цемента (рис. 35-38).
Изготовление реставрации для нижней челюсти осуществлялось по аналогичной технологии и с учетом тех же конструкционных принципов (рис. 39-41). При изготовлении мостовидных реставраций полного зубного ряда чрезвычайно важно, чтобы ее звенья не сливались друг с другом. Это означает, что структура каждого звена внешней конструкции должна быть сформирована таким образом, чтобы в полости рта оно выглядело точно так же, как соответствующий естественный зуб. В то же время при изменении угла падения света они ни в коем случае не должны отбрасывать друг на друга слишком большую и глубокую тень, поскольку зто может привести к резкому ухудшению динамических оптических свойств реставрации (рис. 42-51).
Рис. 36-38 Правильный выбор позиции горизонтальных винтов и прецизионная точность стыковки гальванических каркасов и первичных деталей значительно облегчают окончательную фиксацию внешней конструкции реставрации в полости рта пациента.
Рис. 39-41. Изготовление аналогичной реставрации для нижней челюсти осуществлялось в соответствие с теми же принципами.
.
«PANTA RHEI».
В соответствии с широко известным принципом Гераклита из Эфеса (5 век до н.э.): «Panta rtiei» - «Все течет, все изменяется» [5], наша концепция изготовления постоянных реставраций с опорой на имплантаты, также не является застывшей догмой и постоянно усовершенствуется. Подробное описание основных технических особенностей ее практического осуществления будет представлено в следующей статье.
Рис. 42-45. Лучезарная улыбка пациентки. Конструкция каркаса позволяет предотвратить возникновение характерного для металлокерамических реставраций сероватого оттенка цвета облицовочных материалов.
Рис. 46-49. Восстановление оптимальной структуры прилегающих тканей десны с помощью керамических облицовочных материалов является фундаментальной составной частью PBLG-концепции.
Рис. 50, 51. Изготовление безупречных и естественно выглядящих стоматологических реставраций позволяет значительно повысить качество жизни наших пациентов.




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +