Имеющиеся в настоящее время результаты клинических исследований, посвященных изучению эффективности трансплантации мягких тканей для устранения дефектов десны в области имплантатов, не позволяют сформулировать однозначные выводы. Еще менее ясна ситуация с материалами и методами, используемыми для регенерации прилегающей к имплантатам костной ткани. К сожалению, подавляющее большинство исследований направлены на определение выживаемости имплантатов и успеха имплантации, а не на оценку эстетических результатов имплантологического лечения, которые очень сложно стандартизовать и подвергнуть количественному и качественному анализу. Нужно отметить, что совершенствование методик трансплантаций мягких тканей уменьшило показания для костной регенерации в области одиночных дефектов зубного ряда.
В одном из исследований изучалась эффективность устранения рецессий в области имплантатов с помощью нёбных СТТ и коронального смещения слизистого лоскута. Авторы отметили прекрасные краткосрочные результаты трансплантации, однако в ряде случаев наблюдали рецидивы рецессии через 6 месяцев после вмешательства. Zucchelli и соавт. провели схожее исследование и сообщили о значительно лучших долгосрочных результатах операции. Возможно, это было связано с удалением абатментов, их повторным препарированием и полировкой, чтобы создать больше пространства для СТТ и добиться лучшей адаптации тканей.
Одна из наиболее популярных методик пересадки СТТ заключается в фиксации трансплантата в кисетном или конвертном ложе. В однолетнем проспективном исследовании 22 случаев немедленной имплантации через 3 месяца в области двух имплантатов сформировались вестибулярные рецессии глубиной 1,5 и 2 мм. Для устранения рецессий провели пересадку СТТ, а глубина остаточных дефектов через 1 год не превышала 0,5 мм.
Grunder подтвердил увеличение объема мягких тканей в области пересадки СТТ, причем трансплантация выполнялась одновременно с немедленной имплантацией.
Преимущества такого подхода заключаются не только в улучшении морфологических и биологических характеристик тканей, но и в оптимизации эстетического результата. Пересадку субэпителиальных СТТ можно проводить на любом этапе лечения, особенно при наличии тонкого биотипа десны.
Стабильность краевой десны в области имплантатов во многом зависит от исходной толщины мягких тканей альвеолярного гребня.Толщина десны 2 мм и менее ассоциируется с высоким риском утраты костной стенки.По данным клинических исследований, рецессия мягких тканей в области имплантатов может продолжаться в течение длительного периода и не ограничивается первым годом после протезирования, в отличие от ремоделирования кости.- При толстом биотипе десны неблагоприятные изменения ее края выражены значительно меньше, чем при тонком, как через 1 год (-0,25 мм против -0,75 мм), так и через 4 года (-0,56 мм против -1,5 мм) после имплантации. Следует понимать, что, хотя рецессия мягких тканей чаще ассоциируется с тонким биотипом, она не является редкостью и при толстом биотипе десны. Известно, что ткани тонкого биотипа в области имплантатов легче повреждаются и хуже васкуляризованы по сравнению с тканями толстого биотипа.- Нужно также отметить, что рецессия десны особенно часто встречается после немедленной имплантации.
Именно поэтому увеличение толщины мягких тканей с помощью пересадки субэпителиальных СТТ можно рекомендовать во всех случаях установки имплантатов, особенно при немедленной имплантации, даже при исходно толстом биотипе десны. В идеале трансплантацию следует проводить одновременно с имплантацией.
Клинический случай 1.
В данном случае диагностировали пародонтит тяжелой степени, что потребовало удаления левого центрального резца верхней челюсти. Через 3 месяца после экстракции установили имплантат NobelReplace Groovy 4,3 * 15 мм с PS-адаптером для перехода от стандартной (RP) к узкой платформе (NP) и с узким формирователем десны высотой 5 мм. Кроме того, одновременно с имплантацией провели пересадку СИ, который получили в области бугра верхней челюсти. Еще через 6 месяцев фиксировали окончательный оксидциркониевый абатмент и временную коронку для формирования оптимального контура десны.
После стабилизации состояния мягких тканей изготовили окончательную цельнокерамическую коронку с каркасом из оксида алюминия.
Через 1 год после завершения лечения у пациента отмечалось увеличение объема мягких тканей, которого не было в день фиксации окончательной коронки. Таким образом, в представленном случае отмечалась гипертрофия десны, что не является редкостью в подобных ситуациях. Для нормализации контура мягких тканей показана гингивопластика, но пациент отказался от этого вмешательства.
Клинический случай 2
Пересадка СТТ из области бугров верхней челюсти позволяет получить стабильный долгосрочный результат. Кролле того, можно рассматривать возможность проведения костной регенерации, но результаты таких вмешательств менее предсказуемы, особенно при применении ксеногенных костных материалов и мембран. СТТ предпочтительнее при наличии относительно небольших дефектов альвеолярного гребня, протяженностью не более чем на один-два зуба. Следует помнить, что для достижения лучшего результата нужно избегать обнажения кости, в противном случае неизбежна ее поверхностная резорбция.
При отслаивании слизистого лоскута также рекомендуется избегать вертикальных послабляющих разрезов. В представленном случае сравнение клинической картины сразу после фиксации окончательной коронки и через 5 лет после завершения лечения подтверждает сохранение оптимального состояния тканей. Некоторое увеличение объема десны может быть связано с индивидуально высоким потенциалом заживления конкретного пациента или пересадкой большего объема трансплантата, чем требовалось.
Клинический случай 3.
Пациент обратился через 10 лет после замещения правого бокового резца верхней челюсти коронкой с опорой на имплантат NobelReplace 5 * 13 мм с наружным шестигранником. Ранее трансплантация не проводилась. Позже потребовалось замещение левого бокового резца с помощью имплантата.
В момент имплантации провели пересадку СТТ в области ранее установленного имплантата для оптимизации формы десны. Представлены результаты через 2 года после завершения лечения.
Клинический случай 4
У пациента отмечается агенезия обоих боковых резцов верхней челюсти.
На место отсутствующих резцов ортодонти-чески сместили клыки, которым придали форму боковых резцов с помощью коронопластики и прямых композитных реставраций. Затем в области клыков установили имплантаты.
NobelReplace Groovy 4,3x13 мм. В области правого имплантата пересадку СТТ не проводили, в то время как в области левого пересадили СТТ из бугра верхней челюсти. На слайдах отмечается выраженная разница контура десны.
Через 1 год у пациента отмечалась гипертрофия мягких тканей в области трансплантации.
Каждые 3 месяца выполняли гингивопластику крупнозернистым алмазным бором. Через 2 года отмечается благоприятный эстетический результат
Через 1 год после имплантации отмечался рецидив рецессии в области левого клыка. Кроме того, пациент жаловался на дискомфорт в области десны, окружающей правый клык. В этом случае провели пересадку СТТ в области правого клыка, а в области левого контур десны выровняли с помощью гингивэктомии.
Внутрибороздковый разрез сделали в области обоих имплантатов и прилегающих к ним зубов и продлили апикальнее линии слизисто-десневого соединения для создания тоннельного ложа для СТТ. Искусственные коронки и абатменты немного модифицировали, чтобы сгладить их поверхность и увеличить пространство для СТТ. Трансплантат получили в области бугра верхней челюсти и фиксировали швами в принимающем ложе, после чего ушили надлежащий лоскут в относительно корональном положении. На слайде представлен результат через 4 года после последнего вмешательства и через 7 лет после фиксации окончательных коронок.
Клинический случай 5.
После удаления молочного бокового резца верхней челюсти установили имплантат NobelActive NP 3,5 * 13 мм. Для улучшения состояния мягких тканей провели пересадку СТТ из ретромолярной области.
Дистальнее второго моляра иссекли дистальный клин, размер которого практически равнялся всему ретромолярному треугольнику. С вестибулярной стороны имплантата создали тоннельное ложе, в которое поместили СТТ.
Через 1 год и 3 года отмечается стабильное состояние тканей в области трансплантации.
