С момента активного использования имплантатов при протезировании зубов форма абатментов сильно изменилась. Раньше стоматологи стремились применять абатменты относительно большого диаметра, которые оказывали избыточное давление на десну. При этом внутридес-невая часть таких абатментов была почти цилиндрической, поскольку считалось, что она должна как можно точнее соответствовать диаме
тру корня замещаемого зуба. Такой подход нередко ассоциировался с развитием рецессий десны и уменьшением высоты интерпроксимальных участков кости. Более того, со временем ситуация усугублялась и приводила к значительному ухудшению внешнего вида зубного ряда.
Современный подход к выбору оботлленто
Современный подход к выбору формы абатментов сильно отличается от распространенного ранее. Сегодня принято использовать абатменты очень маленького диаметра вблизи ортопедической платформы имплантата. Внутридесневая часть таких абатментов конусовидная или вогнутая и расширяется непосредственно у уступа культевой части, соответствуя диаметру коронки замещаемого зуба.
Вогнутая внутридесневая часть оставляет больше пространства для прилегающей десны относительно большой толщины, что способствует долгосрочной стабильности мягких тканей. Еще одно преимущество таких абатментов заключается в возможности пересадки толстых СТТ без затруднения ушивания раны. Таким образом, стоматолог может увеличить толщину десны в области имплантатов, улучшая эстетический и функциональный результат лечения.
Конструкция оботдлонто
Современные конструкции абатментов обладают оптимальными характеристиками для достижения точной припасовки коронки и обеспечения требуемой поддержки прилегающим мягким тканям. Граница препарирования абатмента обычно выполнена по всей окружности в виде желобовидного уступа или плечевого уступа с округлым внутренним переходом. С вестибулярной стороны в большинстве случаев уступ располагается апикальнее, чем с нёбной, но не должен находиться глубже 1 мм в десневой борозде.
В противном случае удаление излишков цемента сильно затруднено.
При планировании расположения уступа абатмента между имплантатами или между имплантатом и зубом уступы должны располагаться приблизительно на одном уровне как на проксимальных, так и на вестибулярных или язычных поверхностях. Такой подход позволяет обеспечить равномерную поддержку прилегающей десне.
Форма уступа на проксимальной поверхности (пологая или фестончатая) непосредственно зависит от формы костного контура в области прилегающего зуба (чаще фестончатая) или имплантата (чаще пологая), высоты интерпроксимальной костной перегородки, размера интерпроксимального пространства, близости расположения соседнего зуба или абатмента. Как отмечалось выше, поддержка прилегающих мягких тканей примерно на 90 % должна обеспечиваться абатментом и не более чем на 10 % коронкой. Особое внимание следует уделять расстоянию между имплантатами или имплантатом и зубом, поскольку оно сильно ограничивает возможности создания или сохранения десневых сосочков требуемой высоты.
Считается, что расстояние между имплантатом и зубом должно быть не менее 1,5-2 мм, а между имплантатами не менее 2-2,5 мм.
Пациент обратился по поводу съемного частичного протеза, замещающего его левый боковой резец верхней челюсти. Отмечается недостаток толщины и высоты альвеолярного гребня в области отсутствующего зуба. Имплантат NobelReplace Groovy RP (4,3 х 13 мм) установили вместе с PS-адаптером и формирователем десны (3,5 х 5 мм). Кроме того, одновременно с имплантацией выполнили пересадку СИ из области бугра верхней челюсти. Через 3 месяца отмечается увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня.
Поливинилсилоксановый оттиск получили с помощью соответствующего оттискного трансфера, после чего отлили рабочую модель. На диагностической восковой модели создали оптимальную форму коронки отсутствующего зуба (особенно в придесневой трети). Эту коронку использовали в качестве ориентира при моделировании абатмента. На модели маркировали контур придесневой части коронки.
При изготовлении композитного временного абатмента применили поливинилсилоксановые шаблоны, изготовленные по полноконтурной восковой модели.
Гипс вблизи аналога обрезали для создания конусовидного доступа к аналогу имплантата в соответствии с оптимальным внутридесневым контуром временной коронки. Затем пластмассовый абатмент установили на аналог и заполнили композитом пространство между абат-ментом и гипсом для завершения формирования внутридесневой части абатмента. Композитный абатмент полимеризовали светом и препарировали уступ на 1 мм апикальнее края десны с вестибулярной стороны и на уровне края десны с нёбной.
Временную коронку изготовили с использованием послойной методики нанесения композита под контролем по-ливинилсилоксановых шаблонов. Вну-тридесневой части абатмента придали углубленную форму, чтобы оставить больше пространства для мягких тканей. Временный абатмент фиксировали в полости рта и перебазировали временную коронку непосредственно у кресла пациента. После завершения перебазирования и припасовки временную коронку нужно тщательно отполировать вне полости рта.
Через 3 месяца после стабилизации состояния мягких тканей пациента направили к зубному технику. Сам техник легко снял временную коронку, отвинтил абатмент и отсканировал его для фрезерования окончательного оксидциркониевого абатмента.
После получения окончательного поливи-нилсилоксанового оттиска изготовили цельнокерамическую коронку. Отмечается ремоделирование костной ткани в области шейки имплантата, в том числе в результате ортопедических манипуляций. Однако форма мягких тканей оставалась стабильной в течение 5 лет, дальнейшая резорбция подлежащей кости не наблюдалась.
Выбор абатмента имеет очень важное значение при завершении ортопедического этапа имплантологического лечения. Ниже представлены четыре клинических случая, на примере которых продемонстрированы наиболее распространенные ошибки выбора окончательных абатментов. Нужно отметить, что абатменты из оксида алюминия не обладают достаточно высокой прочностью; оксидциркониевые абатменты характеризуются высокой биосовместимостью и оптимальной прочностью, но отличаются худшими оптическими характеристиками. Во избежание перелома минимальная толщина стенки абатмента должна составлять 0,8 мм. Наиболее простым критерием для выбора абатмента является положение доступа к фиксирующему винту. Оксидциркониевые абатменты оптимальны, когда доступ к винту проецируется на режущий край.
Чем ближе отверстие доступа к проксимальной, вестибулярной или язычной поверхности, тем тоньше стенка абатмента и выше риск ее перелома. Еще одна распространенная ошибка заключается в препарировании придесневой части абатмента для улучшения его оптических характеристик (например, флюоресценции) с помощью последующей облицовки керамикой, что снижает прочность абатмента и ухудшает его биосовместимость.
Клинические случаи.
• Клинический случай 1. Пришеечную треть оксидалюминиевого абатмента отпрепарировали (ослабили) для облицовки керамикой, чтобы добиться гармоничного сочетания с прилегающим зубом. Такие абатменты не рекомендуются, поскольку характеризуются относительно низкой прочностью.
• Клинический случай 2. Имплантат установлен слишком дистально и с избыточным вестибулярным наклоном. В результате дистальная и вестибулярная стенки оксидциркониевого абатмента тоньше 0,8 мм, что повышает риск усталостного перелома и перелома от нагрузки со стороны фиксирующего винта. В итоге в данной ситуации предпочли золотой абатмент.
• Клинический случай 3. Переломы оксидциркониевых абатментов могут произойти из-за слишком плотной фиксации к имплантатам NobelActive. Соединение по типу двойного конуса может быть слишком плотным, что не позволяет компенсировать даже небольшую погрешность припасовки при завинчивании винта. Абатмент сломался через несколько месяцев после фиксации окончательной коронки. Для решения проблемы, которая встречается нередко, изготовили металлический коннектор.
® Клинический случай 4. При установке имплантата стенки абатмента истончили, чтобы создать больше пространства для прилегающих мягких тканей. Это одна из наиболее распространенных ошибок при замещении передних зубов нижней челюсти.