завитки из проволоки
показатели эффективности процесса управления конфигурациями

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Хирургическое лечение: установка имплантатов в беззубую челюсть

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Хирургическое лечение: установка имплантатов в беззубую челюсть

Хирургические процедуры обычно выполняются под местной анестезией, часто с применением внутривенной седации, для обеспечения контролируемого оперативного доступа к полости рта и уменьшения тревожности пациента. Наркоз с интубацией требуется при подсадке аутогенной костной ткани, установке скуловых имплантатов или других серьезных хирургических вмешательствах. Перед откидыванием слизисто-надкостничног о лоскута необходимо убедиться, что хирургический шаблон может быть установлен на челюсть в правильном положении и с хорошим доступом для сверл.
Также рекомендуется сделать отверстия в слизистой оболочке и нанести метки на кость в тех местах, где планируется установить имплантаты. Это особенно важно, когда планируется изготовить несъемный протез, поэтому каждый имплантат должен стоять четко на своем месте и ровно относительно будущего зубного рада, благодаря этому окклюзионная нагрузка будет распределяться равномерно. Если проводилось компьютерное сканирование и есть сохраненные данные, то по ним можно изготовить индивидуальный хирургический шаблон. Его поверхность будет точно подходить к поверхности кости челюсти, а на месте установки имплантатов будут специальные отверстия и тоннели, задающие направление сверлу. Техника установки имплантатов была подробно описана в главе 5.
Важно подчеркнуть, что есть два подхода к послеоперационному ведению пациента. Как правило, имплантат закрывается на время интеграции на 4-6 мес., в первые 2 педели не рекомендуется пользоваться протезом, так как нужно дать мягким тканям время на заживление. При проведении разреза по гребню и тщательном выборе места для имплантатов полный съемный протез может быть установлен сразу после операции без риска перегрузки имплантатов. Если планируется уложить под протез эластическую прокладку для защиты слизистой оболочки, то может потребоваться перебазировка. Иногда конструкция протеза не позволяет этого, так как после внесения изменений в базис прочность протеза сильно снижается и возможна поломка. В этом случае до проведения перебазировки следует либо сделать базис толще, либо армировать.
Конструкция полных съемных протезов.
Многие пациенты обращаются к имплантации в связи с неудовлетворительными протезами, конструкция которых неадекватна имеющимся условиям или ими неудобно пользоваться. Часто желательно изготовить и установить новый традиционный протез по двум причинам.
Пока происходит процесс остеоинтеграции, если немедленное наложение протеза не запланировано, можно произвести перебазировку имеющегося протеза пациента. Неудачи, связанные с переломом, дискомфортом, плохим прилеганием старого протеза, вызовут сомнения и тревоги по поводу запланированного результата. Также использование нового протеза поможет оценить, действительно ли нужно лечение с применением имплантатов.
Согласование плана лечения.
Пациент должен быть проинформирован о выбранном методе лечения; необходимо получить его согласие, а также достигнуть понимания по вопросам продолжительности лечения и его стоимости, включая последующий уход. Письменное заявление прояснит, какой из трех возможных вариантов предпочтителен:.
• съемный протез на имплантатах с дополнительными скуловыми имплантатами для улучшения верхней челюсти или без них;.
• несъемный протез на имплантатах без аугментации или после подсадки аутогенной костной ткани;.
• полный несъемный иммедиат-протез с опорой на имплантаты па нижней челюсти.
См. также главы 4 и 9.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Хирургическое лечение: установка имплантатов в беззубую челюсть.
Хирургические процедуры обычно выполняются под местной анестезией, часто с применением внутривенной седации, для обеспечения контролируемого оперативного доступа к полости рта и уменьшения тревожности пациента. Наркоз с интубацией требуется при подсадке аутогенной костной ткани, установке скуловых имплантатов или других серьезных хирургических вмешательствах. Перед откидыванием слизисто-надкостничного лоскута необходимо убедиться, что хирургический шаблон может быть установлен на челюсть в правильном положении и с хорошим доступом для сверл.
Также рекомендуется сделать отверстия в слизистой оболочке и нанести метки на кость в тех местах, где планируется установить имплантаты. Это особенно важно, когда планируется изготовить несъемный протез, поэтому каждый имплантат должен стоять четко па своем месте и ровно относительно будущего зубного ряда, благодаря этому окклюзионная нагрузка будет распределяться равномерно. Если проводилось компьютерное сканирование и есть сохраненные данные, то по ним можно изготовить индивидуальный хирургический шаблон. Его поверхность будет точно подходить к поверхности кости челюсти, а на месте установки имплантатов будут специальные отверстия и тоннели, задающие направление сверлу. Техника установки имплантатов была подробно описана в главе 5.
Важно подчеркнуть, что есть два подхода к послеоперационному ведению пациента. Как правило, имплантат закрывается на время интеграции на 4-6 мес., в первые 2 недели не рекомендуется пользоваться протезом, так как нужно дать мягким тканям время на заживление. При проведении разреза по гребню и тщательном выборе места для имплантатов полный съемный протез может быть установлен сразу после операции без риска перегрузки имплантатов. Если планируется уложить под протез эластическую прокладку для защиты слизистой оболочки, то может потребоваться перебазировка. Иногда конструкция протеза не позволяет этого, так как после внесения изменений в базис прочность протеза сильно снижается и возможна поломка. В этом случае до проведения перебазировки следует либо сделать базис толще, либо армировать протез. Особенно это важно при работе с протезами на нижнюю челюсть. Когда планируется установить протез сразу после установки имплантатов (одноэтапная техника), нужно произвести соответствующие изменения в полном съемном протезе, чтобы свести к минимуму риск, связанный с немедленной нагрузкой. Перебазировка также проводится после второго хирургического этапа и заключается в таком изменении внутренней поверхности протеза, чтобы он опирался на формирователи десны. Для этого на внутреннюю поверхность протеза наносят тонкий слой альгинатной массы, после этого протез устанавливается в полость рта; в местах, мешающих посадке, масса продавится. Другой вариант — это окраска формирователей десны специальным карандашом, который отпечатается на протезе в местах, мешающих посадке. Коррекция этих мест фрезой проводится до тех пор, пока протез не будет садиться свободно.
Сделав прицельный или панорамный рентгеновский снимок, можно оценить вероятность успеха интеграции до начала второго хирургического этапа; на снимке нужно обратить внимание на плотность контакта между костью и имплантатом и на то, есть ли убыль костной ткани вокруг головки имплантата. Традиционный полный съемный протез может быть переустановлен через неделю или даже раньше, если доступ был обеспечен пробойником без откидывания лоскута.
Ортопедическое лечение может быть продолжено приблизительно через 4 нед. после заживления мягких тканей.
Ортопедический этап.
Снятие оттисков.
Перед снятием оттисков нужно принять решение относительно выбора постоянного абатмента (блок 6.6). Если планируется съемный протез или, что чаще, полный несъемный на нижнюю челюсть, то используют многокомпонентные или стандартные абатменты, которые будут выступать на 2 мм над десной. Перед снятием формирователей десны проводят аппликационную анестезию. После этого пародонтальным зондом измеряется глу-.
Блок 6.6. Выбор абатмента для несъемного протеза
АБАТМЕНТЫ ЗАВОДСКОГО.
ИЗГОТОВЛЕНИЯ.
Стандартные абатменты.
• Подходят для изготовления протеза с промывным пространством.
• Используются, когда эстетика не столь важна.
• Между установленными абатментами должно быть минимум по 4 мм.
• Легко очищаются
Абатменты с широкой платформой.
• Присущи все характеристики стандартного абатмента.
• Лучше несут нагрузку в жевательной области
Многокомпонентные абатменты.
• Являются альтернативой стандартным абатментам.
• Подходят для создания оптимального десневого контура протеза и формы гребня, например, на верхней челюсти.
• Облегчают посадку цилиндра
Угловые абатменты.
• Используются, когда продольные оси имплантата и искусственной коронки расходятся, например при соотношении по классу II.
• Позволяют выравнивать искусственные коронки относительно остального зубного ряда.
• Помогают избежать перфорации вестибулярной поверхности коронки при винтовом типе фиксации
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ АБАТМЕНТЫ.
• Индивидуальные абатменты изготавливаются: методом литья на золотой платформе, обтачиванием заготовки,.
с помощью CAD/CAM-технологии, вытачиванием из титанового блока.
• Улучшают десневой контур протеза.
• Улучшают форму суперструктуры относительно остального зубного ряда
бина расположения головки имплантата и с учетом полученных данных выбирается абатмент необходимой длины. Каждый абатмент закручивается с соответствующим торком, например 25 Н/см, важно избегать вращения самого имплантата. Иногда возникают сложности с посадкой абатмента на головку имплантата с наруж-.
ным шестигранником. Для того чтобы убедиться, что абатмент установлен правильно, проводится рентгеновский контроль. Во избежание повреждений отверстие винта абатмента временно закрывается пластиковой заглушкой (рис. 6.22).
Затем снимается первичный оттиск, используя соответствующие приспособления, если в области оггиска находятся абатменты. В случае установки протеза с опорой как на имплантаты, так и на слизистую оболочку, очень важно хорошо просиять бороздки. Для лучшего проснятия деталей используют методику двуслойного оттиска, как одноэтапного, так и двухэтапного. Когда есть хорошие полные съемные протезы, перебазированные для опоры на формирователи десны, то часть, обращенную к слизистой оболочке, можно просиять с помощью силиконовой массы. Такая модель хорошо подходит для изготовления индивидуальной ложки с нужной протяженностью протетического пространства.
Рис. 6.22. Замена формирователя десны на стандартный абатмент.
Рис. 6.23. Снятие оттиска с нижней челюсти выполнено с использованием слепочных трансферов, установленных на абатменты.
Индивидуальные ложки, используемые для изготовления несъемных протезов, отличаются от таковых для съемных. Ложки для съемных протезов изготавливаются со специальными отверстиями для трансферов, установленных на абатменты (рис. 6.23). В случае несъемного протеза изготавливается ложка с открытой частью, в которую заключены трансферы.
К беззубой части гребня ложка будет либо точно прилегать, либо между ложкой и слизистой оболочкой будет оставлен зазор в 1—2 мм, для этого на внутренней стороне ложки будут сделаны специальные ограничители. В полученном оттиске верхняя граница открытой части ложки должна немного перекрывать верхнюю границу слепочной части трансфера (рис. 6.24).
Рис. 6.24. Индивидуальная ложка с открытой частью для снятия оттиска при планировании несъемного протеза.
При изготовлении несъемного протеза на верхнюю челюсть выбор делается между стандартным абатментом и либо угловым, либо конусным абатментом для создания подходящего десневого контура протеза. Выбор абатмента зависит от: расстояния для адекватного очищения; наличия несовпадения оси искусственных зубов и имплантатов; внешнего вида зубной дуги (рис. 6.25, 6.26).
Многие стоматологи предпочитают отложить этап выбора абатмента и снимают
Рис. 6.25. С помощью угловых абатментов будущая зубная дуга выровнена относительно имплантатов.
Рис. 6.26. Абатменты замаскированы с помощью искусственной альвеолярной части.
рабочий оттиск, установив трансферы прямо на головки имплантатов.
Это позволяет выбрать абатмент позже в лаборатории с помощью подбора аналогов абатмента или отсканировать оттиск и изготовить абатменты с помощью CAD/CAM-технологий. Иногда врач может снять оттиск с имплантатов сразу после установки, до того, как закрыть их лоскутом. Это позволяет изготовить каркас протеза намного быстрее. Когда врач использует такую методику, ему приходится полагаться на успех остеоинтеграции и хорошее заживление заранее. Лучше всего проводить это на нижней челюсти при полном отсутствии зубов и достаточном количестве кости.
Любой из этих подходов приемлем, при снятии оттиска сразу после установки следует использовать одноэтаппую технику снятия оттиска с жестким слепочным материалом. Для удобства обращения и хорошего качества оттиска можно использовать полиэфирный материал. Возможна установка конусного слепочного трансфера, который остается на абатмен-те после выведения оттиска из полости рта. Такая техника применима при плохом доступе, однако автор предпочитает использовать трансферы, фиксирующиеся винтом, который можно выкрутить перед выведением ложки из полости рта так, что трансфер останется в оттиске (рис. 6.27-6.29).
Очень важно для пациента, чтобы при изготовлении полного съемного протеза на имплантатах были соблюдены границы
Рис. 6.27. Слепочные трансферы установлены на абатменты.
Рис. 6.28. До того как отлить модель, на слепочные трансферы устанавливаются аналоги абатментов.
протезного ложа. Они должны быть определены с учетом поднятия дна полости рта при глотании и т.д. Некоторое перемещение границы мягких тканей не важно при изготовлении несъемного протеза на нижней челюсти.
После этой процедуры на абатменты можно надеть защитные колпачки и имеющийся протез.
Рис. 6.29. Модель с установленными на нужном расстоянии абатментами.
Определение соотношения челюстей.
Определение соотношения челюстей проводилось ранее при планировании лечения. Дальнейшее исследование проводится в том же вертикальном соотношении и положении ретрузии. Соотношение определяется с помощью восковых валиков и пластинок, наложенных прямо на абатменты. Совсем не обязательно в этом случае фиксировать абатменты винтами.
Все альтернативные подходы, когда адаптированный протез дуплируется и отливается в воске, имеют свои преимущества в обеспечении полного съемного протеза. Часто при наличии атрофии возможность использования протезного ложа для обеспечения стабильности сомнительна.
Имея дополнительные рабочие модели с абагментами, определить соотношение челюстей проще: эти данные будут использованы для установки пробного протеза. Подходит определение соотношения с помощью восковых пластинок или специальной пасты.
Пробные протезы.
Обычно они представляют собой искусственные зубы будущего постоянного протеза на временном базисе или протез целиком, используются для оценки внешнего вида и выверки окклюзионных соотношений. Если есть небольшая резорбция кости, то лучше изготовить пластмассовый или восковой диагностический шаблон, так как постоянный протез будет состоять из металлического каркаса и композитной облицовки без искусственной десневой части. Многие техники предпочитают работать с пробными протезами для определения соотношения зубов перед моделированием восковых шаблонов непосредственно на модели.
При изготовлении полного съемного протеза или несъемного протеза с промывным пространством есть различные варианты формы и расположения зубного ряда, тогда как при изготовлении несъемного протеза на верхней челюсти следует сделать выбор в сторону такой формы, которая маскировала бы абатмент, и компонентов, обеспечивающих хороший десневой контур. При полной адентии на обеих челюстях применяют схему балансирующей артикуляции. Когда антагонистами имплантатов являются естественные зубы, то нужно добиться нормального функционирования. В другом случае ретрузионное положение челюсти должно максимально совпадать с межбугорковым положением.
Особое внимание следует уделить форме зубного ряда и его способности поддерживать губу. Если изготовление искусственного базиса не было намечено в плане лечения, то в нем нет никакой необходимости. На этом этапе могут быть любые расхождения между расположением абатмента и формой протеза, например неадекватное пространство над абатментом.
Если пробный протез одобрен, то он устанавливается в артикулятор и положение зубов фиксируется силиконовой массой с вестибулярной и оральной сторон. Потом зубы можно отделить и оценить их положение относительно абатментов.
Несъемные и съемные протезы изготавливаются по-разному, поэтому будут рассмотрены отдельно (блоки 6.7, 6.8).

Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +