Более полная информация представлена в главе 10.

ВВЕДЕНИЕ

Установка имплантатов пациентам с частичным отсутствием зубов может быть оптимальным выбором в следующих случаях:.

• когда удалены ключевые зубы;.

• когда традиционный мостовидный протез сломался, а оставшиеся естественные зубы не годятся в качестве опоры;.

• когда несъемный протез уменьшит поверхность слизистой оболочки, покрытую частичным съемным протезом.

Перед тем как рассмотреть вопрос о возможности имплантации, следует детально согласовать с пациентом задачи лечения. Прежде всего лечение должно быть нацелено на разрешение проблем пациента, при составлении его плана нужно учитывать данные истории болезни, осмотра и дополнительных исследований. Непременно следует использовать загипсованные в артикуляторе модели, рентгенограммы, восковые диагностические модели и хирургические шаблоны. При планировании большого количества имплантатов и их сложном расположении следует рассмотреть случай более внимательно, чем если планируется одиночная коронка. К важным факторам относятся удаление ключевых зубов, когда опоры традиционною мостовидного протеза сломались и оставшиеся естественные зубы не могут выполнить эту роль или когда несъемная структура уменьшит площадь слизистой оболочки, покрытую частичным съемным протезом.

Такое лечение должно основываться на исчерпывающих данных анамнеза, тщательном клиническом осмотре, внимательной диагностике и согласованном плане лечения. Эффективная и четкая работа команды очень важна как для тех врачей, кто принимает участие в хирургическом этапе, так и для тех, кто отвечает за конструкцию протеза, в том числе зубного техника.

Пациент с частичной адентией.

Оценка случая.

Хотя стимулом к развитию современной дентальной имплантации являлись проблемы беззубых пациентов, скоро стало очевидным, что эта технология может сыграть существенную роль при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов. Значение имплантации на государственном уровне заключается в уменьшении процента граждан с полной адентией и возрастании с частичной. Во многих обществах считается важным иметь зубы, обеспечивающие хороший внешний вид и функционирование. В связи с этим утрата передних зубов, очевидное отсутствие жевательных зубов или существенное снижение жевательной эффективности для большинства пациентов считается неприемлемым. У пациентов с полным отсутствием зубов эго неизбежно влечет использование полных съемных протезов, которые в некоторых случаях не могут удовлетворять потребности пациента.

Пациенты с частичной адентией, с другой стороны, могут иметь незначительную мотивацию к протезированию или не иметь ее вовсе; к тому же обычно у них есть более широкий выбор, чем у пациентов с полным отсутствием зубов. Поэтому в данной группе особенно важны мотивация, ожидаемый результат и альтернативные методы лечения.

СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ Желания и потребности пациента.

Желания пациентов отражают осознание ими существующих проблем полости рта, тогда как их потребности связаны с профессиональной оценкой состояния и функции полости рта в сравнении с нормой. Проблема, которую представляют для пациента оставшиеся и отсутствующие зубы, зависит от их количества, положения и иногда — профессии пациента.

Профессиональный взгляд на необходимость восстанавливать отсутствующие зубы развивался с тех времен, когда для пациента считалось важным иметь полный зубной ряд, искусственный или естественный. Более современным подходом считается принятие индивидуального решения по поводу восстановления зубов на основе изученных обстоятельств.

Ожидания пациентов.

Очень важно при проведении планирования лечения оценить ожидания пациента. Нередко они далеки от реальности или основаны на неадекватной или недобросовестной информации. Так как движущей силой является ожидание пациентом результата лечения, важно, чтобы была проведена тщательная оценка как существующей проблемы, так и возможных альтернатив выбранному лечению. В дальнейшем это может быть использовано в качестве основы для разъяснения положения дел пациенту и при разработке приемлемого плана лечения, основанного на информированном согласии.

Обязательства.

Лечение с применением имплантатов, особенно в самых сложных случаях, требует значительных обязательств со стороны пациента в вопросах посещения, способности принять ограничения в промежутках между этапами лечения, поддержания гигиены полости рта на высоком уровне.

Возможности пациента.

Сложное восстановительное стоматологическое лечение — чрезвычайно дорогой процесс, хотя его стоимость относительно срока жизни выглядит весьма скромно. Так как врач должен объяснить пациенту возможности лечения, их достоинства и недостатки, необходимо определить, приемлемо ли применение этих средств, учитывая объем лечения.

Ожидаемая продолжительность жизни пациента.

Несмотря на мнение, что в очень молодом возрасте применение имплантатов ограничено, что связано с ростом костей лицевого черепа, абсолютного возрастного лимита нет. Правда, во многих странах сейчас увеличивается число очень старых людей, страдающих различными сопугствующими заболеваниями, что накладывает определенные ограничения на лечение с применением имплантатов. Каждый пациент должен получить индивидуальное лечение, и при совместном принятии решения о методе лечения необходимо соблюдать его права.

Способность пациента к сотрудничеству с врачом.

Если пациент не способен к сотрудничеству с врачом, учитывая сложность имплантологического лечения, следует от него отказаться и предпочесть более простую процедуру.

Способность перенести хирургическое вмешательство.

Ранее упоминалось о важности способности пациента перенести операцию установки имплантатов; если пациент не может перенести операцию, то лечение становится неосуществимым по определению.

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ.

Существует целый ряд местных факторов, имеющих первостепенную важность для составления плана лечения пациента с частичной адентией. Это состояние па-родонта, необходимость эндодонтическо-го лечения, состояние оставшихся зубов, окклюзионные взаимоотношения и необходимость устранения дефектов зубов.

Альтернативные методы лечения.

Альтернативные методы восстановления при отсутствии зубов обсуждались в главе 2 и упоминаются здесь для полноты информации. Они включают следующее.

Ортодонтическое лечение.

Может быть использовано для уменьшения или перераспределения пространства в зубной дуге, гак же, как и для улучшения внешнего вида или перемещения зубов перед имплантацией. Это нужно для создания места суперструктуре и обеспечения приемлемого расположения имплантатов по отношению к корням соседних зубов. Примером является решение переместить центральные резцы и клыки верхней челюсти, чтобы обеспечить пространство для расположения отсутствующих латеральных резцов.

Частичный съемный протез.

Протез может быть изготовлен как для диагностики, так и в качестве промежуточного этапа. Может быть решением проблемы при восстановлении обширного дефекта, если другие методы не подходят.

Адгезивные мостовидные протезы.

Восстанавливая отсутствующие зубы, они могут обеспечить эстетически приемлемый результат во многих клинических ситуациях. Однако их применение ограничено размерами и расположением соседних зубов, прикусом и контурами альвеолярного гребня.

Традиционные мостовидные протезы.

Их часто рассматривают как альтернативу адгезивным мостовидным протезам; однако они требуют значительного препарирования тканей зубов и не подходят во многих случаях. Ни один тип мостовидного протеза не обеспечит сохранение альвеолярной кости, и поэтому в этом отношении их сравнение с имплантатом не в их пользу.

Отсутствие жевательных зубов.

Самым частым случаем частичной аден-тии является утрата жевательных зубов с образованием включенного или концевого дефекта.

Такая ситуация трудна для лечения из-за ограничений, связанных с анатомическими структурами, такими как верхнечелюстной синус или нижнечелюстной канал. Значительная убыль альвеолярного гребня или объемный синус могут исключить возможность имплантации или потребовать сложной костной подсадки.

В дистальном участке верхней челюсти имеется значительное количество костной ткани, однако ее качество оставляет желать лучшего. Более плотная кость располагается на крыловидном отростке и вертикальной части нёбной кости.

Сложность введения имплантатов в дистальные области часто связана с ограниченным доступом и сложностью манипуляций инструментами.

Дефекты во фронтальных отделах.

При восстановлении передних зубов с помощью имплантатов от хирурга требуется обеспечить высокоэстетичный результат. В переднем отделе беззубой верхней челюсти на расположение имплантата будет влиять положение резцового канала и срединного шва. Из-за резорбции кости как в вестибулооральном, так и в вертикальном направлениях размер верхней челюсти.

Блок 7.1. Методы восстановления дефектов зубной дуги

Рис. 7.1. Отсутствующие 22-й и 23-й зубы сочетаются со значительной потерей твердых и мягких тканей в области эстетической зоны у пациента с высокой губной линией. В этом случае невозможно как восстановление зубов прямо на имплантатах, так и изготовление традиционного мостовидного протеза.

Рис. 7.2. Тот же случай, что и на рисунке 7.1: представлен частичный съемный протез, состоящий из двух частей: отсутствующих мягких тканей и искусственных зубов.

уменьшается. В результате размещение искусственных коронок необходимого размера вместо соответствующих естественных зубов затруднено. Большое значение имеет положение губы (рис. 7.1, 7.2), которая может затенять или обеспечивать освещение переднего отдела верхней челюсти, также важно взаимоотношение челюстей. В переднем отделе беззубой нижней челюсти потеря резцов влечет за собой значительную вертикальную убыль костной ткани и сужение альвеолярного гребня, осложняя установку имплантатов.

Клиническая оценка Наружный осмотр.

Влияние отсутствующих зубов на эстетику относится к наиболее важным факторам, которые следует оценить при проведении наружного осмотра. Как наличие дефектов челюстей изменяет внешний вид пациента при разговоре или смехе? Осмотр старых протезов поможет оценить необходимость замещения не только зубов, но и твердых и мягких тканей. Эти протезы могут поддерживать губу и таким образом оказывать влияние на решение о выборе конструкции нового протеза. Важен ли базис для правильного расположения искусственных зубов с необходимой длиной коронок? Возможно ли приемлемое регулирование резцового перекрытия и уровня окклюзионной плоскости для предотвращения изготовления слишком длинных передних зубов, нарушающих эстетику? Степень открывания рта очень важна, так как может ограничить доступ в дистальной части челюсти и сделать установку имплантата невозможной.

Виутриротовой осмотр.

Оценка уровня гигиены полости рта Наличие бляшки, кровоточивость при зондировании и углубление карманов вокруг естественных зубов свидетельствует о неудовлетворительном уровне гигиены и неконтролируемом течении пародонтита. Лечение с применением имплантатов в такой ситуации обречено на неудачу, тогда как регулярная поддерживающая терапия и наблюдение за уровнем костной ткани в сочетании с мотивацией пациента к налаживанию гигиены может позволить в дальнейшем прибегнуть к имплантации.

Важно тщательно изучить мягкие ткани в области беззубого пространства. Наличие или отсутствие сосочка около соседних зубов оказывает влияние не только на эстетический результат. В случае отсутствия сосочка возникает необходимость его хирургического восстановления. Раз-метка гребня будет полезна для оценки толщины слизистой оболочки в области возможной имплантации.

Если у пациента зубы отсутствуют в течение длительного времени, мелкое преддверие может затруднить ношение протеза и ухудшить эстетический результат. Следует обратить внимание на положение и прикрепление уздечек, так как они могут создать проблемы с формированием мягких тканей, прилежащих к имплантату.

Подлежащую кость также можно оценить при пальпации, выявить очаги резорбции, наличие углублений и сужений, которые могут затруднить установку имплантатов.

Оценка окклюзионных соотношений.

Диагностика парафункций, таких как брук-сизм, «клацанье» зубами, часто может основываться на выявлении фасеток стирания (рис. 7.3). Парафункции приводят к повышению подвижности зубов, их переломам и даже выпадению. Хотя сама по себе парафункция не может быть противопоказанием к применению имплантатов, тем не менее, будучи неконтролируемой, может вызвать проблемы, связанные с перегрузкой протеза, опирающегося на имплантат. В таких ситуациях существует риск перелома керамического/искусственного зуба, поломки винта или перелома тела имплантата.

Все боковые и протрузионные движения челюсти следует тщательно исследовать. Далее будут обсуждены их детальная оценка и влияние на окончательный результат.

Межчелюстное соотношение нужно оценить для определения доступного окклюзионного пространства, обращая внимание на выдвижение зубов и зубоальвеолярное удлинение. Латеральные и переднезадние отклонения необходимо отмечать, так как они повлияют на форму и положение коронок, а следовательно, на прикус после изготовления протеза.

Специальные тесты.

Все оставшиеся зубы необходимо тщательно обследовать и оценить состояние тканей пародонта, качество эндодонтичес-кого лечения и пломб. Индивидуальное прогнозирование может повлиять на окончательный план лечения и решение.

об использовании имплантатов в будущем.

Изучение диагностических моделей в артикуляторе.

Диагностические модели, загипсованные в артикуляторе в соответствии с данными, полученными с помощью лицевой дуги

Рис. 7.3. Обширная потеря зубов верхней и нижней челюстей сочетается с выраженной потерей ткани альвеолярных отростков. Этот случай осложнен парафункцией, что делает имплантацию невозможной.

и определения межокклюзионных контактов, важны для планирования лечения. Модели могут быть загипсованы в артикуляторе в положении дистальных контактов, это поможет в оценке и планировании возможностей лечения.

В случае предполагаемой имплантации диагностические модели можно использовать для:.

• общей оценки окклюзии при полном спектре движений челюсти и определении их возможного влияния на протез с опорой на имплантат;.

• изготовления диагностических восковых моделей или временных протезов;.

• моделирования рентгенологических шаблонов (рис. 7.4);

Рис. 7.4. Диагностическая восковая модель дает возможность увидеть не только окончательное положение зубов, но и отсутствующие мягкие и твердые ткани. Эти факторы могут повлиять на выбор метода восстановления.

Рис. 7.5. Временный протез дает представление об окончательном виде конструкции как врачу, так и пациенту.

• изготовления разборных моделей в сочетании с разметкой гребня;.

• изготовления хирургических шаблонов.

В соответствии с типом костной резорбции, особенно на верхней челюсти, может возникнуть необходимость изготовления диагностической восковой модели с использованием набора искусственных зубов. Ее можно поместить в полость рта в качестве помощи при проведении планирования (рис. 7.5).

Это особенно важно тогда, когда отсутствуют не только зубы, но и окружающие твердые и мягкие ткани. Помещенная в передний отдел полости рта, модель может показать расположение зубов на

Рис. 7.6. Томография верхней передней резцовой области показывает очертания предполагаемого расположения зуба по отношению к существующей кости, подходящей для возможной имплантации. Недостаток кости может повлиять на расположение и наклон имплантата.

окончательном варианте протеза, их влияние на внешность, фонетику и поддерживание губы. Предпочтительнее не использовать искусственную альвеолярную часть, кроме случаев, когда она входит в состав частичного съемного протеза. Если предыдущий протез имел объемный базис, отказ от него может уменьшить поддержку губы, что нарушит окончательный дизайн протеза.

Рентгенологический шаблон.

Рентгенологические шаблоны могут быть очень разнообразными, например акриловые искусственные зубы, на которых могут быть установлены металлические маркеры, зубы могут быть покрыты металлической фольгой или сделаны из рентгеноконтрастной пластмассы.

Идеальный вариант шаблона тот, при использовании которого на снимке (спиральной или компьютерной томограмме) будет показано оптимальное окончательное расположение зуба и его отношение к оставшейся костной ткани (рис. 7.6).

Хирургический шаблон.

Хирургический шаблон, правильно посаженный на естественные зубы, прилежащий к беззубому пространству, оказывает существенную помощь при позиционировании имплантата. Конструкция протеза должна быть согласована с командой специалистов, что уже обсуждалось в главах 3 и 4.

Разборная дополнительная модель в сочетании с разметкой гребня.

Разметку гребня тоже можно использовать для оценки топографии альвеолярной кости в области поперечного сечения области предполагаемой имплантации. Этот метод относительно прост, особенно на верхней челюсти, и не требует специального оборудования. После местного обезболивания необходимой области следует провести измерение толщины мягких тканей до кости путем зондирования острым пародонтальным зондом. Если на дезинфицированную слизистую оболочку химическим карандашом нанести сетку с точками измерения глубины, то получится простая контурная карта.

Полученные измерения переносятся на дополнительные модели челюстей пациента, на которых делается поперечный разрез в каждом предполагаемом месте установки имплантата. Точка отмечается на обрезанной поверхности модели для определения толщины слизистой оболочки. Линия, соединяющая отметки, затем наносится для выявления топографии костного гребня в плоскости сечения.