Уязвимое место: шейка имплантата.
Системы имплантатов с соединением, обеспечивающим надежную антиротацию, например Скрю-Вент (Screw-Vent), имеют уязвимый участок, который проявляется через несколько лет функционирования.
Рис. 3-44 и 3-45. Некоторые имплантологические системы, например Скрю-Вент, образца 1990 г., имеют уязвимую шейку имплантата. Увеличение прочности шейки и использование производителем титанового сплава привели к расширению использования этой системы. С тех пор название системы несколько раз менялось
Рис. 3-46-3-58. Многочисленные клинические примеры переломов в области шейки имплантата были отмечены у разных систем.
■ Предрасположенность имплантата к перелому.
Многие системы имплантатов появляются на стоматологическом рынке без адекватных клинических исследований. Время от времени, такие системы снимают с производства, и пользователи, доверившие производителям, оказываются без поддержки...
Рис. 3-59 и 3-60. Фирма Денар (Denar) в 1988-1989 гг. выпускала имплантаты диаметром 3,5 и 4 мм для двух-папной имплантации. В данном случае при полной адентии на нижней челюсти было установлено пять аких имплантатов. Красной стрелкой обозначен участок, уязвимый с биомеханической точки зрения
Рис. 3-61 и 3-62. Через три года произошел перелом четырех имплантатов, у пятого имплантата сломался инт абатмента. Три из четырех имплантатов сломались в наиболее уязвимом участке. Имплантаты были няты с производства через два года, а пользователи остались наедине со своими проблемами.
О каждой подобной ситуации необходимо извещать Комиссию по контролю за материалами при национальном Министерстве здравоохранения. При отказе от извещения Комиссии стоматологу угрожает штраф в размере 75 ООО евро или четыре года лишения свободы.
Рис. 3-63 и 3-64. Показано удаление сломанного имплантат а. Обнажение внутрикостного фрагмента и установка абатмента с короткой резьбовой частью являются лишь временной мерой и не имеют благоприятного долгосрочного прогноза.
■ Удаление имплантата: «эксплантация».
Имплантаты некоторых систем невозможно легко удалить, так как требуется их выпиливание.
Рис. 3-65 и 3-66. У пластиночных имплантатов костная ткань прорастает в базальные отверстия, что сильно затрудняет их удаление. Кость приходится иссекать в большом объеме со стороны вестибулярной пластинки с помощью хирургической фрезы
Рис. 3-67-3-69. При удалении в кости остается щель шириной 3 мм, что приводит к снижению уровня костной ткани после заживления и значительному ухудшению стабильности съемного протеза. В данном случае над нижнечелюстным каналом установлен имплантат диаметром 3,75 мм. Костный дефект заполнили костным материалом и накрыли мембраной
Рис. 3-70-3-72. Через 6 мес раскрыли имплантаты, установили абатменты и изготовили несъемный протез. Через семь лет состояние остается стабильным (протезирование выполнено д-ром J.P. Blanchard).
Неудача подобного рода обходится очень дорого: три имплантата, три абатмента, мостовидный протез, костный материал и мембрана, а также стресс в процессе иссечения кости и в результате полной неопределенности дальнейшего прогноза.
Оптимальная система имплантатов должна включать в себя средства для легкого удаления имплантата.
Существует два вида инструментов, предназначенных для удаления имплантатов - левовращающая фреза и трепан.
1. Левовращающая фреза.
При незначительной плотности кости и средней степени остеоинтеграции удаление имплантата можно осуществить простым вывинчиванием левовращающей фрезой.
При средней или высокой плотности кости и выраженной остеоинтеграции попытки вывинчивания имплантата такой фрезой часто остаются безуспешными.
Рис. 3-73 и 3-74.Левовращающую фрезу компании АстраТек (AstraTech) (№ 22192) завинчивают в имплантат, при этом она блокируется во внутренней резьбе. На стержне можно установить ключ, обеспечивающий достаточное для вывинчивания имплантата усилие. Фреза подходит для работы на верхней челюсти и при отсутствии (или слабой остеоинтеграции) имплантата
Рис. 3-75 и 3-76. Компания Зиммер (Zimmer) также предлагает левовращающую фрезу, позволяющую вывинтить имплантат на верхней челюсти или при слабой остеоинтеграции. Данный инструмент можно использовать при переломе имплантата в области шейки, как показано на этом рисунке (набор для удаления имплантатов; IRT - Implantat Removal Kit)
ели нужно удалить Ихмплантат с переломом винта абатмента, который невозможно вывинтить из езьбы, или он зацементирован в резьбе, этот инструмент не подходит. Для фиксации необходима глу-ина резьбы 2-3 мм.
!. Трепан.
ісли использование фрезы с левовращающей резьбой неэффективно или невозможно, то для удале-[ия имплантата применяют трепан соответствующего диаметра.
Рис. 3-77. В идеале каждая имплантологическая система должна включать в себя трепаны, соответствующие имплантатам разного диаметра. Для удаления имплантата диаметром 3,75 мм используют трепан с внутренним диаметром 3,75 мм и острым режущим краем. Трепан центрируют по имплантату и высверливают последний в течение нескольких минут. Наружный диаметр трепана составляет 4,75-5 мм. Трепан следует вводить постепенно, используя обильную ирригацию во избежание перегрева кости
Рис. 3-78-3-80. При установке имплантата было допущено несколько ошибок: ось имплантата слишком наклонена небно, травма резцового канала привела к развитию разлитой боли. Кроме того, отсутствие надежной антиротации соединения и цементная фиксация абатмента чреваты частым нарушением фиксации. На правом снимке отмечается значительное несоответствие направления оси имплантата и коронки.
Рис. 3-81 и 3-82. В сопровождении обильной ирригации трепан погружают на 2 мм корональнее верхушки имплантата. Затем его расшатывают серповидным элеватором или крючком
Рис. 3-83 и 3-84. Очень незначительная потеря кости гребня позволяет при необходимости установить в том же месте новый имплантат в правильном положении. На препарате видно, что трепан не захватывает последние 2 мм имплантата, что не препятствует расшатыванию имплантата.
Повторная установка имплантата.
Оптимальная система имплантатов должна включать в себя не только трепаны, но и имплантаты большего диаметра для установки сразу после удаления сломанного имплантата.
Рис. 3-85 и 3-86. Неудовлетворительная припасовка протеза в области дистального имплантата приводила к многократному ослаблению винтовой фиксации протеза к медиальному имплантату и, в конечном итоге, к перелому последнего из-за эффекта рычага, описанного выше
Рис. 3-87. Многие производители предлагают самонарезающие имплантаты диаметром 5 мм, которыми можно сразу заменить удаленный трепаном имплантат диаметром 3,75 мм
Рис. 3-88 и 3-89. Сразу после удаления сломанного имплантата установлен имплантат диаметром 5 мм, который через 6 мес был раскрыт и подвергнут нагрузке.
Рис. 3-90. На контрольной рентгенограмме через три года отмечается стабильная ситуация.
В этом случае проблема имеет не воспали тельный, а сугубо механический генез. При использовании трепана можно сразу установить новый имплантат большего диаметра.
Клинические случаи
Рис. 3-91-3-93.
Стандартный имплантат диаметром 3,8 мм (Денар) был установлен для замещения левого верхнего клыка и сломался через два года функционирования. Данное осложнение часто встречалось у имплантатов данной системы
Рис. 3-94-3-96. После формирования лоскута обнаружен фрагмент имплантата в основании костного кратерообразного дефекта. Трепан с внутренним диаметром 3,8 мм установлен в угловой наконечник и автоматически центрируется относительно имплантата. Трепан постепенно погружают возвратно-поступательными движениями с интервалами 4—5 с на скорости 500-1000 об/мин. После каждого этапа погружения трепан извлекают, очищают от костных опилок и охлаждают стерильным физиологическим раствором
Рис. 3-97 и 3-98. Трепан погружают на 2 мм корональнее верхушки имплантата. Затем в подготовленную щель вводят узкий элеватор для полного вывихивания имплантата из кости
Рис. 3-99. Сломанный имплантат аккуратно удаляют тонкими щипцами для экстракции корней премоля-ров. Трепан не был отцентрован, поэтому с одной стороны имплантат сошлифован, а с противоположной стороны иссечен чрезмерный объем кости
Рис. 3-100-3-102. Вместо удаленного имплантата решено установить корневидный имплантат Фриалит-2 (Frialit-2). Анатомические условия не были благоприятны из-за узкого костного гребня, что привело к образованию значительного дефекта кости с вестибулярной стороны. При установке имплантата диаметром 5 мм с параллельными стенками дефект мог быть меньше
Рис. 3-103-3-105. Перед ушиванием раны дефект заполнили костным материалом. На контрольной рентгенограмме через 6 мес отмечается заживление кости. На имплантат установили абатмент
Рис. 3-106 и 3-107. Контрольная рентгенограмма подтверждает полную припасовку абатмента. Через несколько месяцев провизорную коронку заменили окончательной металлокерамической коронкой.
Примечание.
При невозможности установить имплантат большего диаметра следует:.
-если позволяют анатомические условия, установить более длинный имплантат;.
-отложить операцию на 6-8 недель для заживления кости и затем установить имплантат такого же (или немного большего) диаметра и такой же длины, как удаленный;.
- дождаться полного заживления кости и через 6 мес повторить имплантацию.
Новый имплантат должен быть абсолютно стабильным.
■ Замена имплантата цилиндрическим имплантатом диаметром 5 мм.
По данным производителей, внешний диаметр трепана для удаления имплантата диаметром 3,75 мм составляет 4,85-5 мм. Последующая фиксация имплантата диаметром 5 мм той же длины очень сложна или даже невозможна без использования соответствующей методики удаления сломанного имплантата.
Рис. 3-108-3-112. После удаления имплантата видно, что трепан располагался на расстоянии 2 мм от вершины имплантата.
Рис. 3-113. Трепан формирует новое ложе диаметром 4,85-5 мм. Апикальную область (3,75 мм) обрабатывают фрезой диаметром 4,3 мм для надежной стабилизации имплантата диаметром 5 мм.
■ Отсроченная установка через 6 мес после удаления имплантата
Рис. 3-114 и 3-115. На панорамной рентгенограмме через пять лет после установки пяти имплантатов Скрю-Вент на нижней челюсти обнаружен перелом левого крайнего имплантата в области шейки. Перелом подтверждается прицельной рентгенограммой
Рис. 3-116 и 3-117. После отслаивания лоскута и вывинчивания абатмента виден перелом имплантата по внутренней резьбе
Рис. 3-118-3-120. Фрагменты шейки имплантата удалены вогнутым пинцетом. Имплантат диаметром 3,75 мм высверливают соответствующим трепаном и удаляют. На этом этапе возникают различные проблемы: - слабая васкуляризация кортикальной пластинки;.
-в системе Скрю-Вент, на момент написания книги, максимальный диаметр имплантата составлял 4,75 мм. Такой имплантат невозможно зафиксировать в ложе, созданном трепаном диаметром 5 мм
Рис. 3-121-3-123. После удаления имплантата рану ушивают и назначают повторную операцию через 6 недель. После формирования лоскута в области дефекта определяется хорошо васкуляризованная остеоидная ткань. На гистологическом препарате видны участки зрелой кости ("стрелки). Условия позволяют зафиксировать имплантат диаметром 4,75 мм
Рис. 3-124 и 3-125. После работы фрезой диаметром 4,2 мм отмечается хорошая васкуляризация препарированной области, что позволяет установить имплантат диаметром 4,75 мм такой же длины, что иудаленный
Рис. 3-126-3-128. После установки заглушки проверяется стабильность имплантата. На панорамной рентгенограмме через 2 мес отмечается хорошая оссификация вокруг имплантата. После приживления через 5 мес можно установить новый протез. Из-за перелома имплантата потребовалась полная переделка всей конструкции, что в данном случае привело к значительным дополнительным расходам
Рис. 3-129-3-135. На полученной в 1998 г. контрольной рентгенограмме двух имплантатов, установленных в 1993 г., отмечается стабильный уровень кости. Через несколько месяцев произошел перелом медиального имплантата, который был удален и сразу заменен имплантатом диаметром 5 мм. Протезирование провели через 6 мес после повторной имплантации. На контрольной рентгенограмме через три года отмечается стабильный результат (рис. 3-135)
Рис. 3-136—3-139. Выявлен перелом имплантата диаметром 3,75 мм, установленного в области нижнего первого моляра, через три года функционирования. Сразу после его удаления был установлен имплантат диаметром 5 мм, который нагрузили через 6 мес. Рентгенограмма подтверждает отличную остеоинтеграцию.
■ Клинический случай 3, Немедленная замена имплантата
Рис. 3-140-3-142. В данном случае происходило регулярное нарушение фиксации протеза к естественному зубу. Протез часто снимали с имплантата с помощью коронкоснимателя и повторно цементировали. Через три года произошел перелом имплантата (эффект рычага, травма при удалении). Имплантат удалили
Рис. 3-143 и 3-144. Удаленный имплантат сразу заменили имплантатом большего диаметра. Кроме того, дополнительно установили еще один имплантат, что позволило изготовить протез с опорой только на имплантаты - независимо от зуба. После заживления в течение 5 мес имплантаты раскрыли и изготовили провизорные пластмассовые коронки. Окончательное протезирование выполнено металлокерамическими коронками. Устранение костного дефекта произошло без проведения дополнительных манипуляций
Рис. 3-145-3-147. В 1989 г. пациенту установили импланта ты Денар диаметром 3,8 мм с цементной фиксацией абатментов. Через два года возникла подвижность абатмента в области зуба № 44, а также коронки зуба № 47. Центральный имплантат сломался в результате раскачивающего движения протеза
Рис. 3-148. Для сохранения жевательной эффективности было принято решение как можно быстрее восстановить этот участок зубного ряда провизорной конструкцией
Рис. 3-149 и 3-150. Сломанный имплантат удалили и сразу заменили имплантатом большего диаметра (5 мм). Трепан погружали до уровня на 2 мм корональнее вершины имплантата, что позволило стабилизировать новый имплантат
Рис. 3-151. Контрольная рентгенограмма через шесть лет подтверждает стабильность уровня кости
Рис. 3-152-3-154. При правильном решении возникшей проблемы пациент не теряет доверия к своему стоматологу, что подтверждается данным клиническим случаем. Удовлетворительное состояние на контрольной рентгенограмме через 11 лет (рис. 3-154)
Рис. 3-155-3-157. В 1989 г. было установлено пять имплантатов системы Денар между подбородочными отверстиями. В связи с частыми переломами эти имплантаты через несколько лет были сняты с производства
Рис. 3-158 и 3-159. В 1993 г. сломались четыре имплантата, в пятом сломался винт абатмента
Рис. 3-160 и 3-161. Пять имплантатов были удалены в течение 45 мин. Еще 45 мин продолжалась установка четырех имплантатов большего диаметра и одного имплантата большей длины
Рис. 3-162 и 3-163. Повторное протезирование провели через 6 мес
Рис. 3-164 и 3-165. Клинический и рентгенологический контроль через восемь лет
Рис. 3-166-3-168. Имплантат сломался через два года после установки. После удаления фрагмента отмечается обширный дефект вестибулярной костной стенки
Рис. 3-169-3-171. Забор костного трансплантата произведен апикальнее сохранившихся зубов. Трансплантат фиксировали в области дефекта и заполнили пустоты костным материалом
Рис. 3-172 и 3-173. Фиксирована резорбируемая мембрана. На контрольной рентгенограмме через 6 мес определяется хорошая интеграция костного трансплантата
Рис. 3-174 и 3-175. Установлен новый имплантат, повторное протезирование проведено через 6 мес. Через пять лет состояние остается стабильным
Рис. 3-176-3-179. Пациент обратился через 6 недель после перелома имплантата. Для минимизации дефекта кости обломок удалили через вестибулярное окно
Рис. 3-180-3-182. После заживления в течение 6 мес установили стандартный имплантат 3,75 мм. Вестибулярное костное окно заполнили костным материалом
Рис. 3-183-3-185. Протезирование проведено через 6 мес после установки имплантата. Костное окно устранено. Для сохранения достаточного расстояния до другого имплантата использовали угловой абатмент 15°.
Обсуждение.
Adell и Branemark (1981) сообщили о 69 переломах 1997 имплантатов, установленных в 37 челюстях и функционировавших в течение 15 лет. Таким образом, переломы возникали в 3,5 % случаев: 54 перелома (25 пациентов) произошло на верхней челюсти и 15 переломов (12 пациентов) - на нижней. Большинство переломов произошло через пять лет. При анализе переломов оказалось, что протезирование в 26 случаях (70,3 %) было проведено с изготовлением массивных золотопластмассовых протезов, причем пластмассой была облицована только вестибулярная поверхность. При изготовлении жевательной поверхности из пластмассы или композитного материала число переломов значительно снижалось. Чем жестче материал жевательной поверхности (кость IV типа и керамика), тем точнее должна быть припасовка протеза и оптимальнее окклюзия, чтобы исключить перегрузки, приводящие к перелому имплантатов.
По данным Parr и соавт. (1989) и Ibbott (1989), переломы чаще происходят в период от 12 мес до 4 лет после протезирования. Во всех случаях происходит атрофия кости до линии перелома.
К сожалению, авторам не удалось установить, возникает ли резорбция костной ткани до или после перелома, однако последнее кажется более убедительным.
Quirynen и соавт. (1992) сообщили о трех переломах на 589 имплантатах (269 на верхней и 320 на нижней челюсти), являющихся опорами несъемных полных протезов. Один имплантат сломался на верхней челюсти в течение первого года функционирования; на нижней челюсти сломались два имплантата через два и четыре года после протезирования.
По данным Naert и соавт. (1992), сломались три из 564 имплантатов, период функционирования составил в среднем 38 мес. Перелом двух имплантатов произошел после ослабления винтовой фиксации. Причина перелома третьего имплантата не выяснена. Один имплантат являлся крайней опорой протеза, два других были промежуточными.
Oikarinen и Siirila (1992) описали случай установки в 1982 г. пяти имплантатов между подбородочными отверстиями на сильно атрофированной нижней челюсти. Через восемь лет одновременно сломались три имплантата. Авторы отметили, что за это время высота нижней челюсти увеличилась на несколько миллиметров, что является признаком увеличения нагрузки, в том числе и на имплантаты.
Rangert и соавт. (1995) провели анализ 39 сломанных имплантатов. В 90 % случаев такие имплантаты располагались в области жевательных зубов, 77 % протезов опиралось на один или два имплантата. Кроме того, большинство протезов имело консоли.
Velasquez-Plata и соавт. (2002) изучили сломанный имплантат, установленный в области жевательного зуба нижней челюсти. На полученном с помощью электронного микроскопа изображении отмечалась исчерченность поверхностей перелома, что указывает на усталостный перелом.
Mattout и Mattout (2002) описали перелом имплантата и также отмстили исчерченность поверхностей перелома на изображении, полученном с помощью электронного микроскопа, что указывает на усталостный перелом.
Результаты автора.
В период 1987-2002 годов.
Немедленная замена -57 имплантатов с механическими проблемами непосредственно после удаления были заменены имплантатами большего диаметра (52/57) или длины (5/57). В 56 случаях результат был успешным, один имплантат оказался несостоятельным (недостаточная первичная фиксация).
Успех повторной имплантации составил 98,25 %.
Отсроченная замена (через шесть недель).
-восемь имплантатов с механическими проблемами были заменены через 6 мес имплантатами того же диаметра и длины (6/8). Два повторно установленных имплантата были немного длиннее (2/8). Все восемь повторно установленных имплантатов успешно интегрировались.
Коэффициент успеха 100%.
Встречаются переломы покрывных протезов, антагонирующих протезов и каркасов.