- Утрата остеоинтеграции имплантата чаще происходит через несколько лет после протезирования. Это осложнение сопровождается симптомами воспаления, болью, подвижностью протеза и т.д. Кроме того, отмечается подвижность имплантата.

Влияние соматических заболеваний И ОБРАЗА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА.

Остеопороз.

Dao и Zarb (1993) утверждают, что «данные литературы и клинические наблюдения не дают оснований считать остеопороз фактором риска для остеоинтеграции имплантатов».

Fujimoto и соавт. (1996) наблюдали пациентку 72 лет с выраженным остеопорозом, которой было установлено пять имплантатов на нижней челюсти. За несколько лет до имплантации пациентка перенесла перелом позвоночника. Через три года после протезирования наблюдалась отличная остеоинтеграция пяти имплантатов. Вероятно, влияние остеопороза на челюстные кости отличается от влияния этого заболевания на другие кости. Функциональная нагрузка на челюсти со стороны протеза обеспечивает физиологичное стимулирование и способствует увеличению прочности костной структуры.

Из публикации Murphy в 1995 г.: «...Существует множество данных, подтверждающих замедление и даже прекращение атрофии кости челюстей, благодаря протезированию с опорой на имплантаты. Некоторые авторы сообщают об увеличении высоты и плотности кости челюстей. Это соответствует закону Вольфа, поскольку указанные изменения обусловлены функциональной нагрузкой».

Рис. 5-1. Согласно опубликованному в 1892 г. закону Вольфа, кость атрофируется при слишком малой нагрузке. Наоборот, при адекватной физиологической нагрузке происходит костеобразование. У пациентов с остеопорозом после имплантации нагрузка должна увеличиваться постепенно, чтобы исключить резорбцию вследствие перегрузки.

Диабет.

Ранее имплантация больным диабетом была противопоказана. Основанием для этого были: замедление заживления кости и мягких тканей, более частые случаи инфицирования раны в послеоперационном периоде, сосудистые нарушения, нарушения белкового обмена и функции нейтрофилов.

В настоящее время считается, что результаты имплантации у здоровых людей и пациентов с компенсированным диабетом не отличаются. По данным Ardekian и соавт., успех имплантации у 41 больного диабетом составил 97,2 %, осложнения возникали независимо от уровня глюкозы в крови. Аналогичные данные приводят Balshi и Wolfmger (1999). Проверку уровня сахара в крови проводили до операции, на следующий день и через одну неделю после вмешательства.

Как бы то ни было, риск инфекционных осложнений в области раны выше у пациентов, страдающих диабетом. Smith и соавг. (1992) сообщили об инфекционном осложнении в области дна полости рта у пациента с диабетом I типа после имплантации на нижней челюсти между подбородочными отверстиями. В нашей практике также имеется случай, когда потребовались проведение наружного разреза и госпитализация пациента. У больных диабетом операция всегда должна проводиться на фоне антибиотикопрофилактики. Прием антибиотиков широкого спектра начинают вечером накануне операции и в течение недели после вмешательства.

При декомпенсированном диабете установка имплантатов противопоказана.

Болезнь Ослера (Osier).

У пациентов с эндокардитом существует риск возникновения болезни Ослера. На последней согласительной конференции не было выработано единого мнения о клинических последствиях данного состояния. Некоторые авторы считают, что наличие этого заболевания не является противопоказанием к установке имплантатов, а другие уверены в обратном. Однако не вызывает сомнений тот факт, что вмешательства у таких пациентов должны проводиться с осторожностью. Скорее всего, лучше воздержаться от установки дентальных имплантатов пациентам с искусственным клапаном сердца и, следовательно, с повышенным риском развития болезни Ослера. Развитие у пациента, которому были установлены имплантаты, болезни Ослера, естественно, не является показанием к их удалению.

Возраст.

Lekholm и соавт. (1985) считают,что «...при планировании имплантации возраст пациентов не играет никакой роли».

Процент пожилых людей в нашем обществе и, следовательно, пожилых пациентов возрастает. При стабильном общем состоянии здоровья и квалифицированной медицинской помощи опасений по поводу имплантации таким пациентам не возникает. Однако протокол обезболивания должен учитывать медицинский статус. В первую очередь опытный анестезиолог должен обеспечить более интенсивную контролируемую седацию, особенно при обширных вмешательствах, затрагивающих всю челюсть. Smith и соавг. (1992) не установили связи между возрастом пациента и повышенным риском осложнений при имплантации.

Рис. 5-2. Контрольная рентгенограмма через пять лет после имплантации, на момент которой пациенту было 89 лет. Состояние кости остается стабильным, однако два керамических имплантата из оксида алюминия сломались.

Курение.

Неблагоприятное влияние курения на заживление тканей давно известно в стоматологической хирургии и пародонгологии:.

-По данным Meehan и соавт. (1988), у курильщиков значительно чаще встречается воспаление лунок после удаления зубов по сравнению с некурящими пациентами.

- По данным Jones и Triplett (1992), доля пациентов с нарушениями заживления раны при увеличении объема костной ткани перед имплантацией составила 75 % среди курильщиков и только 10 % у некурящих.

- Kebir и соавт. (1997) сообщили о нарушениях заживления ран у курильщиков после пародонто-логического и имплантологического лечения.

Рис. 5-3 и 5-4. Такой послеоперационный некроз встречается прежде всего у курильщ иков. Для заживления вторичным натяжением, в зависимости от величины поражения, требуется 2-3 недели. Кроме того, отмечается повышенная болевая реакция.

Табакокурение является основным фактором, вызывающим осложнения имплантологического лечения, и отрицательно влияет, прежде всего, на остеоинтеграцию имплантатов.

- По данным Bain и Моу (1993), осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 4,76 % некурящих пациентов и у 11,28 % курильщиков.

- По данным deBruyn и Collaert (1994),эти показатели составили 1,2% (некурящие) и 8,9 % (курильщики).

- По данным Missika и Tarragano (2000), коэффициент успеха имплантации составляет 97 % у некурящих пациентов и 84 % у курильщиков.

- Напротив, Kumar и соавт. (2002) не установили значительных различий результатов имплантации между курильщиками и некурящими при установке имплантатов с шероховатой поверхностью.

Компоненты табака поглощаются слизистой полости рта, что значительно ухудшает кровоснабжение не только мягких тканей, но и кости. В результате аппозиционный рост кости вокруг имплантата и его остеоинтеграция нарушаются.

Bain и Моу (1994) отметили, что костная ткань IV типа чаще встречается у курильщиков, чем у некурящих, что также не способствует остеоинтеграции. Для улучшения результатов стоматологического лечения у курильщиков стоматолог должен следовать следующим принципам.

Сначала необходимо решить вопрос о целесообразности проведения имплантации. При утвердительном решении стоматолог должен заранее сообщить пациенту о более высоком уровне неудач при остеоинтеграции, необходимости дополнительных хирургических вмешательств для удаления несостоятельного имплантата, а также возможной повторной имплантации через несколько недель. Следует заранее определить степень ответственности стоматолога и пациента, а также сторону, которая будет нести дополнительные расходы, связанные с устранением осложнений.

В идеале стоматолог может убедить пациента прекратить курение хотя бы временно. По данным Bain (1996), при прекращении курения за одну неделю до операции и в течение восьми недель после нее коэффициент успеха имплантации у курильщиков соответствовал этому показателю для некурящих.

Протокол, направленный на улучшение результатов имплантации у курильщиков: отказ от курения за одну неделю до и в течение восьми недель после имплантации. Bain, 1996.

Однако реальный опыт показывает, что курильщики крайне редко отказываются от курения, несмотря на все их заверения. Пациент может даже попробовать сразу прекратить курение. Но также возможно, что после отказа в течение нескольких дней он начнет выкуривать две, потом три или четыре сигареты в день, а затем переходит к обычному режиму курения.

После достижения остеоинтеграции имплантатов табакокурение не оказывает столь выраженного влияния на отдаленные результаты имплантации. Однако Niciti и соавт. (2003) в эксперименте на животных показали, что периодическое табакокурение вызывает ухудшение качества кости.

Злоупотребление алкоголем.

Для алкоголиков характерны повышенный риск кровотечения и значительное нарушение обмена кальция. Имплантация возможна только при воздержании от употребления алкоголя, что подтверждается результатами анализа гамма-глобулинов, а не заверениями пациента, которые так же сомнительны, как и утверждения о прекращении курения.

Рис.5-5. Состояние через четыре недели после имплантации у бывшего алкоголика. Шесть из семи имплантатов оказались несостоятельны. В процессе удаления имплантатов боль не возникала. Показатели гамма-ГТ (гамма-глютамилтрансферазы) составили 96 МЕ/л (в норме 7-34 МЕ/л). Другими словами, пациент продолжал злоупотреблять алкоголем

Рис. 5-6. После прекращения приема алкоголя и снижения уровня гамма-ГТ до 12 МЕ/л пациенту установили три имплантата, которые интегрировались через 6 мес.

Заключение.

По данным Моу и соавт. (2003), которые исследовали 4314 имплантатов, установленных одним специалистом в течение 15 лет, коэффициент неудач составил, %:.

- у курильщиков 6,92;.

- при сердечно-сосудистых заболеваниях 7,31;.

- при диабете 10,98;.

- после лучевой терапии области лица и шеи 20;.

- в менопаузе с гормональной коррекцией 4,87;.

- в менопаузе без гормональной коррекции 5,13.

На основании полученных данных авторы исследования пришли к выводу об отсутствии противопоказаний к имплантации. При работе с пациентами группы риска следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, использовать атравматичную хирургическую методику, всесторонне информировать их о возможных осложнениях. Кроме того, необходимо учитывать замедленное приживление и проводить более частый контроль.

Можно добавить, что, независимо от состояния пациента, в успехе имплантации основополагающим является достаточный опыт хирурга и его коллег.

При планировании лечения следует учитывать возраст пациента, употребление алкоголя, остеопороз, диабет, курение. В ряде случаев стоматолог может предпочесть отказаться от вмешательства, например при декомпенсированном состоянии пациента (прежде всего, при несвоевременной оплате лечения!).