Рис. 16-11 и 16-12. Два костных фрагмента из теменной области некротизировались из-за недостаточной фиксации и нарушения реваскуляризации.
■ Плохое заживление раны.
При недостаточном приживлении трансплантата он отделяется в процессе вывинчивания фиксирующего винта.
Рис. 16-13. При попытке удаления фиксирующего винта произошло отделение трансплантата.
Трансплантаты могут отделиться при установке имплантатов. Чаще всего это происходит при установке самонарезающего имплантата, который оказывает на кость большое давление. Расположение фиксирующего винта не должно препятствовать препарированию ложа имплантата в нужном направлении. Это позволяет удалить винты при раскрытии имплантата или оставить их на месте.
Рис. 16-14 и 16-15. В представленных случаях винты для остеосинтеза, фиксирующие трансплантаты из костей черепа, были оставлены во избежание отделения блоков при установке имплантатов (хирург: д-р R. Zerbib; ортопед: д-р J.-P. Toubol).
■ Некроз мягких тканей.
Состояние слизистой, покрывающей трансплантат, всегда зависит от ее кровоснабжения. Чаще всего некроз мягких тканей происходит у заядлых курильщиков.
Рис. 16-16 и 16-17. Некроз слизистой над трансплантатами из костей черепа. При минимальном обнажении их закрытие возможно за счет вторичного натяжения. Если это невозможно, то трансплантат окажется несостоятельным и должен быть удален.
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи.
■ Перфорация слизистой пазухи.
Перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи является наиболее частым осложнением синус-лифтинга.
Рис. 16-18 и 16-19. Наиболее важными этапами синус-лифтинга являются формирование «окна» с мобилизацией фрагмента кости. Именно во время этих манипуляций легко может произойти повреждение слизистой.
Рис. 16-20. Контрольная компьютерная томография через 10 лет после синус-лифтинга. Ткани выглядят совершенно здоровыми. В области второй верхнечелюстной пазухи определяется затемнение, причиной которого является не имплантат, установленный в области небной кости, а инфицированный премоляр, контактирующий с основанием пазухи.
Опасность травмы слизистой пазухи заключается не в затруднении поднятия ее дна, а в возможных последствиях, некоторые из которых, например острый пансинусит, могут представлять угрозу жизни пациента. Радикальная санация пазухи требует значительных затрат времени, массивной антибиоти-котерапии и владения специальными хирургическими навыками. Страховые компании отмечают тревожную статистику неудач радикальной санации, если ее проводят стоматологи. При этом в большинстве случаев требуются двух- или трехкратный кюретаж пазухи и продолжительное лечение в течение 1-2 лет. Естественно, сложно после такой неудачи предлагать повторное вмешательство, что заставляет отказаться от установки имплантатов.
Рис. 16-21 и 16-22. В представленных случаях пластика дна верхнечелюстной пазухи была неудачной. В первом случае визуализируются костный фрагмент в центре пазухи и полное затемнение просвета. Проводился многократный кюретаж пазухи. Вместо протезирования с опорой на имплантаты был изготовлен съемный протез.
■ Профилактика.
В отличие от неудачной трансплантации костных блоков, когда можно относительно легко управлять клинической ситуацией, осложнения синус-лифтинга могут иметь тяжелые последствия. Неудачи после эйфории начала 1990-х гг. заставили заново оценить все «за» и «против» поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Этот метод следует рассматривать только при невозможности использовать другие варианты лечения. Именно поэтому вновь возник интерес к имплантации в области бугров верхней челюсти, долгосрочные (15 лет) результаты которой оказались довольно высокими. Эти операции относительно легко выполнимы, не затрагивают верхнечелюстную пазуху и в случае неудачи не имеют физических последствий для пациента.
Рис. 16-23 и 16-24. Контрольные рентгенограммы после установки цилиндрических и винтовых имплантатов в области бугров верхней челюсти через 13 и 15 лет. Имплантаты остаются стабильными (протезирование: д-р В. Picard).
Каждая новая методика сопряжена с новыми рисками и осложнениями, о которых следует информировать пациента. По возможности и при условии отсутствия отрицательного влияния па окончательный результат предпочтение следует отдавать более простому методу.
По возможности предпочтительнее использовать более простую методику. При необходимости можно использовать относительно слож)1ые манипуляции, но следует помнить, что каждая из них чревата осложнениями, которые имеют особенность нарастать, как снежный ком.