Для анализа известных конструкций ЭИ мы провели патентный поиск за последние 10 лет в США, Франции, ФРГ, Японии, Великобритании, Италии и Швейцарии, где достигнуты значительные успехи в стоматологической имплантации. Была изучена и соответствующая отечественная и иностранная литература. Наиболее точно этот вопрос оказался отраженным в патент-.

ных источниках, посвященных стоматологической имплантологии (табл. 4).

При выборе аналога конструкций ЭИ из отечественных материалов, которые могла бы освоить медицинская промышленность, стремясь к широкому внедрению имплантатов в клиническую практику, мы исходили прежде всего из того, что они должны быть относительно дешевыми. Кроме того, мы пытались разработать наиболее простую операционную методику, доступную всем стоматологическим клиникам и лабораториям средней оснащенности, в которых могло бы проводиться ортопедическое лечение. Без учета этих моментов вряд ли можно надеяться на быстрый успех и выполнение поставленных задач.

Прежде всего мы изучили и использовали методику Линкова, который в 1967 г. разработал и применил пластиночную конструкцию ЭИ. Основными элементами предложенной конструкции являются головка, шейка, плечи и пластиночная эндооссальная часть с отверстиями. Отверстия в конструкции предназначены для прорастания костной ткани и закрепления имплантата. В разрезе эндооссальная часть имеет пилообразно-клиновидную (saw-tooth) форму (см. рис. 5, б). По мнению автора, данная конструкция показана при беззубых участках альвеолярного отростка. Заслуга L. Linkow в том, что он разработал конструкцию ЭИ, методику его применения и промышленное производство комплекта инструментов. Это позволило многим специалистам освоить и проверить его методику в клинике, что в конечном счете способствовало развитию стоматологической имплантологии. По данным D. L. Cross (1975), костная ткань прорастает даже через отверстие диаметром 0,5—1 мм. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что прорез от отверстия (до основания пластиночного имплантата) ничего существенно не меняют. Испытывались также отверстия разной формы. Благодаря усилиям N. Grafelmann и L. Linkow (1980), стало ясно, что ведущим условием является не форма, а соотношение отверстий и площади пластиночного имплантата (1:3).

Не получило признания предложение R. Zak (1978) применять ЭИ с большими отверстиями, поскольку при этом ухудшаются фиксация и стабильность имплантата, хотя ретенция хорошая.

Вызывает сомнения и многощелевой (multipurpose).

Таблица 4.

Динамика патентования в 1970—1984 гг. по теме «Пластинчатые эндооссальные зубные имплантаты»

пластиночный имплантат [Linkow L. 1981], поскольку в нем все подчинено универсальности и изяществу формы, а не максимальной фиксации в кости. Это один из путей поиска стандартизации конструкции.

Предложено много разных форм отверстий имплантатов, которые существенно не изменили полученные клинические результаты. В частности, первая конструкция Линкова (1967) имела клиновидный профиль. Однако применение в клинике показало ее неустойчивость. Имплантаты, выпускавшиеся фирмой «Oratronics Incorporation*, имели клиновидно-пилообразный профиль и несплошное основание, что вызывало справедливую критику практикующих врачей и побудило L. Linkow и Н. Grafelmann вернуться к этим конструкциям и устранить их недостатки.

Благодаря их совместным усилиям в 1975 г. появился ЭИ, который имел извилистый (gliding snake-like profile) профиль и эндооссальную часть с рифленой поверхностью (см. рис. 5, в). В данной конструкции соотношение площади отверстий и общей площади составляло 1:3, а также имелась головка с кольцевыми ретенционными углублениями для фиксации протеза. Имплантаты изготавливали из титана методом штамповки с последующим покрытием чистым титаном плазменным способом. Предусматривалось пять вариантов имплантатов указанного типа.

Заслуживает внимания предложенная D. Vassos (1981) конструкция для верхней челюсти, где, как известно, возможности ограничены и существует большой риск при операции. Имплантат представляет собой металлическую пластину толщиной 1,5 мм с отверстиями. Он изготавливается индивидуально и позволяет максимально использовать костную основу в области 14 — 18, 24— 28 зубов. Головки устанавливают произвольно в зависимости от предполагаемой конструкции протеза. Применение данной конструкции требует немалой сноровки хирурга и аккуратного технического исполнения.

Известно несколько эндооссальных пластинчатых конструкций для восходящей ветви при выраженной атрофии нижней челюсти. К ним можно отнести имплантат, предложенный N. Roberts (1972) (рис. 4, г). Он представляет собой плоское тело с суженным одним концом и выступом на другом конце. Тело имеет длину около 30 мм, высоту 6 мм, ширину 7 мм и боковые отверстия. Боковые стенки его вогнуты в поперечном направлении.

Рис. 4. Конструкции металлических пластиночных ЭИ.

а. к — по Линкову; б — по Эдельману; в — по Линкову — Графельману г — по Роберту; д,е — по Валену; ж — по Виссидо — Эдельману; з — по Фагану и — по разработке фирмы "Ambitec SA".

Тело внедряют в ветвь нижней челюсти, а выступ ограничивает его смещение в медиальном направлении От тела вертикально вверх идет головка имплантата для фиксации протеза. Согласно литературным данным, эта конструкция не получила применения.

Имеется заявка A. Streel и Н. Roberts (1983), где предлагается каркасную конструкцию (ramus frame) применять одновременно с эндооссальной имплантацией во фронтальном отделе. Протезы ставят на каркасы, что обеспечивает хорошую фиксацию. В таких случаях имплантаты конструируют из высококорационной стали, чтобы иметь возможность во время операции подогнуть головку имплантата, каркас и соединить их между собой. Следует подчеркнуть, что это очень трудоемкая операция.

Более гибкий вариант расположения эндооссальных конструкций на фронтальной и восходящей частях нижней челюсти предложил в 1977 г. L. Linkow. Благодаря наличию системы, состоящей из штанг, колпачков и.

муфт, ЭИ с помощью цемента объединяются в единое целое. Получается стабильная конструкция, выполненная из КХС. Благодаря способу цементирования значительно упрощается техника операции.

Своеобразно решил проблему объединения эндооссальных конструкций G. Bartoli (1980), который предложил делать головку имплантата в виде штифта с резьбой. С помощью шайб и колпачков с внутренней резьбой, а также скоб стало возможным объединить все имплантаты в единое целое. При компликациях легко снять протез с имплантата и провести лечение.

Пластиночные ЭИ с пилообразным профилем наименее устойчивы в вестибулооральном направлении, поэтому ведутся исследования с целью стабилизации таких имплантатов. Разработка М. Valen (1975) (рис. 4, д) представляет собой слабый тонкий пластиночный имплантат, в котором для фиксации и стабилизации предусмотрены чашеобразные выступы в обе стороны. Эластичность этих выступов обусловливает их податливость при введении в имплантационное ложе. Однако в указанной конструкции не предусмотрено прорастание необходимого количества костной ткани. В связи с этим она не нашла применения в клинической практике.

В 1986 г. М. Valen предложил имплантат, где для стабилизации конструкции в костной ткани в отверстиях сделаны отгибающиеся в обе стороны четыре лепестка. Данная конструкция изготавливается фирмой «Impladent» (США). Надо отметить, что при операции требуется большая точность. Будущее покажет, пройдет ли имплантат испытание временем.

Другой попыткой увеличить стабильность эндооссального имплантата является разработка М. J. Fagan (1977). Это пластинчатый эндооссальный имплантат с отверстиями прямоугольной формы, где верхняя и нижняя кромки толще (рис. 4,з). От верхней кромки над отверстием отходит крючкообразный жесткий стабилизатор; нижняя кромка закругленная. Шейка имплантата длинная, суженная около головки имплантата для предохранения десневого края от травмы. Форма имплантата и установка его в костную ткань весьма сложны. Вызывает сомнение отсутствие контакта между поверхностью имплантата и костью, поскольку средняя часть получается тоньше, а эффективность жесткого одиночного стабилизатора (учитывая прочность спонгиозной кости) неубедительна. Надо отметить, что в специальной литературе отсутствуют материалы о применении данном конструкции в клинике другими авторами.

Непривычную форму имеет имплантат, предложенный R. Pasqualini (1973). Это пластина с двумя головками для фиксации протеза, от которой отходит шесть продолговатых отростков, два из которых длиннее остальных. В них имеется несколько отверстий для прорастания костной ткани. Имплантат можно разделять и применять при ограниченных дефектах на верхней и нижней челюстях. Автор предложил укреплять головку с помощью резьбы. Во время операции имплантат внедряют в костную ткань, что вызывает большие сомнения относительно прочности фиксации конструкции.

Своеобразную конструкцию составного пластиночного имплантата предложил A. Edelman (1971) (рис. 4,б). Имплантат состоит из двух перемещающихся по отношению друг к другу частей. В исходном состоянии он имеет минимальную толщину. После введения в кость и перемещения пластин конструкция имплантата приобретает максимальную толщину и закрепляется в костной ткани. Кроме описания в заявке, нигде более не обсуждалось применение этого имплантата в практике. В биомеханическом и биофункциональном аспекте конструкция не выдерживает критики.

В 1974 г. A. Viscido и A. Edelman (рис. 4,ж) разработали и применили в клинике двухмоментный способ эндооссальной пластиночной имплантации. Имплантат содержит эндооссальную пластинку с цилиндрическим утолщением посредине, в которой имеется канал с резьбой, а также привинчиваемую головку и заглушку. На первом этапе к основе имплантата привинчивают и заглушку, имплантат вводят в костную ткань и рану слизисто-надкостничного лоскута зашивают шелком. После образования вокруг имплантата новой костной ткани заглушку вывинчивают через микроразрез. На ее место навинчивают головку, после чего начинают протезирование.

A. Miller и A. Viscido разработали конструкцию, состоящую из головки, заглушки и эндооссальной части, имеющей П-образную форму, с отверстиями. Данный имплантат показан при массивных альвеолярных отростках, где полностью проявляются его положительные свойства, а именно стабильность имплантата, поскольку имеется возможность разведения концов эндооссальной части. Надо отметить, что принцип привинчивания головки используется и в других типах и вариантах имплантатов. Так, в 1980 г. A. Edelman запатентовал конструкцию имплантата с изгибаемой и привинчиваемой головкой, имеющей промежуточный кольцевой фланц.

При низком и широком альвеолярном отростке и отсутствии возможности применения общепринятой эндооссальной конструкции как выход предложена конструкция J.-M. Juillet (1974). Отличительной особенностью его имплантата являются горизонтальное положение эндооссальной пластинки и введение конструкции в костное ложе с вестибулярной стороны. Имплантат выдерживает большую нагрузку и устойчив к расшатывающему действию жевательных нагрузок. Правда, не всегда имеется возможность сделать такую имплантацию (в частности, при небольшом преддверии полости рта, малоподатливых мягких тканях и жевательных мышцах).

С целью наименьшей травматизации костной ткани разработан сборный имплантат наподобие предложенного J.-M. Juillet имплантата, в отличие от которого головка с длинной шейкой ввинчивается в эндооссальную пластинку (как и оба параллельных стабилизатора). Для выполнения этой операции необходимо специальное приспособление, которое повышает точность исполнения. Имплантат J.-M. Juillet запатентован в США, Японии, Великобритании, ФРГ, но в англосаксонских странах он не получил применения. По-видимому, имеют силу традиции и привычка к имплантату Линкова.

В заявке Фукуё Сэкио следует отметить интересное сочетание свойств конструкции и металла имплантата. Имплантат имеет форму гребня, где ряд зубьев при температуре тела меняет свою форму и закрепляется в костной ткани. Здесь используется свойство памяти сплава никелидтитана (нитинол) при деформировании его под влиянием температуры. Согласно данным литературы о синтезе этих сплавов [Гюнтер В. Э., 1985], развиваемое усилие при восстановлении формы достигает.

кг/мм

. Неизвестно, как будет вести себя костная ткань в данной ситуации, а при неудачной имплантации остается более объемное повреждение костной ткани. Многие имплантаты разной конфигурации рассматриваются как непригодные по той причине, что не организовано промышленное производство самих имплантатов и инструментария, а также не разработана.

методика их применения. О жизнеспособности новых конструкций можно будет судить со временем.

Анализ конструкций пластиночных ЭИ показал разные подходы к решению проблемы фиксации импланта в костной ткани. Оценивая данные патентно-литературного поиска, мы считаем, что даже идеальная конструкция имплантата не решит проблемы имплантации, т.к. закрытия шейки. В данном случае необходим комплексный подход к системе антагонисты — протез — имплантат — опорная костная ткань. Учитывая изложенное существующую у нас техническую базу, мы решили сконцентрировать внимание на эндооссальной конструкции имплантата по Линкову, внеся в нее некоторые дополнения. Как и в ряде известных конструкций [Edelman А., 1973; Juillet J.-M., 1975; Vallen М., 1975 Miller А., 1979; Vassos D., 1981; Grafelmann H., 1983 предложенный нами имплантат в разрезе прямоугольной формы, с круглыми отверстиями в соотношении с площадью 1:3. По нашему мнению, это обеспечивает мак симальную ретенцию и фиксацию имплантата.

Фирмы «Orantronics Incorporations-, "Ultimatics Ir. corporation" выпускают не менее 60 вариантов имплантатов для верхней и нижней челюстей. Изготавливать такое большое количество вариантов имплантатов очень дорого и нецелесообразно. По данным L. Linkow (1980) например, для нижней челюсти достаточно использовать три варианта имплантатов, которые, как правило, подходят в типичных случаях. С учетом изложенного и собственных клинических наблюдений мы решили остановиться на шести вариантах ЭИ, которые при необходимости возможно видоизменять и использовать и в более сложных клинических случаях. Такие доводки предусмотрены во всех конструкциях имплантатов.

Профиль имплантата и форма режущего инструмента для подготовки ложа являются тесно взаимосвязанными факторами, определяющими способ первичной фиксации имплантата.

Из выпускаемых отечественной промышленностью инструментов наиболее подходящим оказался твердосплавный цилиндрический фиссурный бор с одинарной нарезкой, что и обусловило профиль пластиночных ЭИ (рис. 5,а). Для первичной фиксации отечественных имплантатов используют свойство эластичности костной ткани, поэтому ложе всегда формируют бором, который на 0,1 мм уже имплантата. Ровная поверхность им-.

Рис. 5. Форма профиля пластиночных ЭИ.

а — прямоугольная ( К Л Э К И ); б—пилообразная («Oratronics Incorporation», США); в- ползущей змеи («Ultimatics Incorporation», США).

плантата при его извлечении не разрушает ложа. Благодаря множественному контакту сопряжение между поверхностью имплантата и костью достигается первичной фиксацией имплантата натягом. Так, имплантаты фирмы «Oratronics Incorporation» (рис. 5,б) имеют пилообразный профиль; способ первичной фиксации анкерный. Недостатком является раскалывающий момент, что нередко приводит к отколу стенки альвеолярного отростка. Имплантаты фирмы «Ultimatics Incorporation» имеют профиль ползущей змеи; первичная фиксация производится способом заклинивания. При введении и извлечении этих имплантатов повреждение костного ложа значительно меньше (рис. 5,в).

Предложенная нами для внедрения в практику конструкция ЭИ отвечает следующим требованиям: 1) имеет широкие показания к применению; 2) удобна для введения и удаления; 3) имеет достаточное количество вариантов имплантатов; 4) легко модифицируется; 5) доступна для массового производства; 6) дешева; 7) изготавливается из отечественных материалов; 8) гарантирует успех при правильном выборе и применении.

Изготовленные по нашим рекомендациям имплантаты вошли в «Комплект имплантатов и инструментов стоматологических», прошли апробацию и изготавливаются на Опытно-экспериментальном заводе ВНИИИМТ. Комплект включает: 70 имплантатов, 35 аналогов, 150 твердосплавных боров четырех типоразмеров, 16 разных хирургических инструментов, один шланговый насос.

Пластиночный перфорированный ЭИ в разрезе имеет форму прямоугольника толщиной 1,25 мм с усеченной под углом 45° нижней кромкой. Диаметр отверстий равен 3 мм; с обеих сторон имеются фаски. Масса конструкции из титана не более 2,5 г, опорная площадь I—II вариантов 200 мм

, III —IV—371 мм.

V — 517 мм

, VI — 415 мм

. Каждый вариант имплантата имеет аналог соответствующей формы с той лишь разницей, что толщина аналогов 0,9 мм и отверстия в них отсутствуют. Имплантаты и аналоги изготовлены из технического титана ВТ 1-0, ВТ 1-00. В комплекте имеется, 16 разных инструментов, позволяющих осуществить все этапы операции имплантации (разрезание мягких тканей, отслаивание надкостницы, механическая обработка костной ткани, гибка, подгонка установка имплантатов и др.). Все инструменты, кроме боров, изготовлены из титана или титановых сплавов.

Как известно, при имплантации самым слабым является место перфорации слизистой оболочки. Для получения более гарантированной «герметизации» шеечной части эндооссальной конструкции нами предложен «воротник>, состоящий из полимерного покрытия и ворсинок. Предложение признано изобретением (авт. свид. № 1454438). Дальнейшие изыскания позволили разработать также имплантат с полимерным покрытием всей эндооссальной части и выступающим наружу ворсом Это является имитацией периодонта, в связи с чем предупреждается резорбция костной ткани вокруг имплантата. Применение предлагаемого имплантата обеспечивает упругую подвижность имплантата в челюсти предотвращая его анкилоз и поломку протезов Конструкция также признана изобретением (авт. свид. № 1454439). Широкое внедрение этих изобретений сдерживается сложной технологией создания тонкого сплошного пластмассового покрытия с ориентированным закреплением ворсинок. Обязательным условием является исключение деполимеризации полимеров, что трудно обеспечить при промышленном способе производство