Прецизионные исследования, проведенные А.

Т. Albrektsson (1983), показали, что костная ткань теряет репаративные свойства при температуре 47°С. В связи с этим одним из важных требований является исключение перегрева тканей при подготовке ложа для имплантата. Этого можно достичь, проводя обильное охлаждение изотоническим раствором хлорида натрия, уменьшая обороты режущего инструмента используя высококачественные наконечники, боры, сверла.

Следует считать недопустимой обработку костной ткани режущим инструментом без подачи охлаждающей жидкости. Независимо от температуры окружающей среды изотонический раствор хлорида натрия должен иметь температуру около 15 — 20°С. В южных республиках нашей страны летом необходимо применять охлаждающий раствор или перенести операцию на другое время года. А. М. Миргазизов (1988) рекомендует при внутрикостной имплантации использовать гипотермию с целью обеспечения болеутоляющего, противовоспалительного и стимулирующего регенеративные процессы эффекта. Общеизвестно положительное воздействие леко-.

пластыря, прикладываемого к месту травмы. Он должен применяться при имплантации.

Обработка и использование имплантата любой конструкции тесно связаны с формой и возможностью общего инструмента и методикой введения импланта.

Из режущих инструментов, изготовляемых нашей промышленностью, возможно использование твердосплавных боров цилиндрического фиссурного с одинарной нарезкой (№ 1 и 5) и шаровидного (№ 7) . Применение стальных боров нецелесообразно из-за их низкой коррозионной стойкости, недостаточной твердости и быстрой изнашиваемости. Работа с этими борами ведет к перегреву кости, контаминации, маленькому ресурсу режущего инструмента. Изготовление твердосплавных боров специально для имплантации представляется маловероятным из-за малой потребности и сложной технологии, в связи с этим использование серийно изготовляемых твердосплавных боров с их переточкой для углового наконечника является реальным и обоснованным на данном этапе зубной имплантации в нашей стране. В дальнейшем необходимо поставить вопрос об изготовлении специального набора твердосплавных боров для имплантации, который обеспечил бы использование всех видов зубной имплантации и позволил бы разработать вариантаты более совершенных конструкций.

С учетом размеров имплантатов используются боры и сверла разного диаметра. Соответственно должны изменяться и обороты режущего инструмента. При увеличении диаметра режущего инструмента необходимо уменьшать количество оборотов, а также снижать температypy охлаждающей жидкости и давление на обрабатываемую поверхность. Так, на установке БЭО 30-2, изменяя шкив и положение переключателя скоростей, можно получить нужное количество оборотов (1000 — 10000 в минуту) для подготовки ложа под пластиночный, цилиндрический, винтовой ЭИ.

Атравматичность операции зависит от навыка оперирующего, индивидуальной подгонки инструментов, качества заточки, скальпеля, ножниц, сверл, экскаваторов, активной помощи ассистента. Опыт подготовки врачей по стоматологической имплантологии показал, что мануальные навыки недостаточны. Это является отражением отечественной системы отбора будущих специалистов и недостаточного внимания при их подготовке. По на-

Рис 38. Схема заточки хирургических инструментов.

а — правка режущей кромки электрокорундовым диском; б —доводка режущей кромки алмазным диском; в — полировка режущей кромки кожаным диском с алмазным порошком или пастой.

шему глубокому убеждению, без хороших мануальных навыков не может быть хорошего стоматолога.

При существующем положении с режущим инструментом надо стремиться к тому, чтобы каждый оперирующий усвоил основные положения и приобрел навыки по заточке инструментов. Это сделать несложно, зато качество работы значительно улучшается. Имплантация невозможна без острого режущего инструмента. Режущая кромка инструментов теряет остроту при работе с ними и стерилизации их. Наиболее часто следует затачивать скальпели, ножницы, углы, сверла. Заточка мелкого инструмента должна исключать перегрев рабочей кромки, т. е. появления цветов побежалости.

Процесс заточки делится на три этапа: правку, доводку и полировку. Правка — это формовка правильного профиля (рис. 38) хирургического инструмента при помощи абразивного электрокорундового диска с зернистостью 60—40 мкм, закрепленного на шлейфмоторе. От хорошо сформированной рабочей части инструмента зависит атравматичность оперируемых тканей. Во время доводки пилообразную режущую кромку делают ровной, используя алмазный диск с зернистостью 30—20 мкм. Направление кручения обрабатывающих дисков имеет большое значение для правильной заточки. Полировка повышает остроту и коррозионную стойкость инструментов во время хранения и стерилизации их. Для этого применяют диски из кожи, гетинакса, диаметром 10 см, одновременно используя алмазные или элборовые абразивные пасты с зернистостью 2040 мкм. Можно применять и микропорошок синтетических алмазов с зернистостью 8—5 мкм.

После заточки, если смотреть прямо на режущую кромку, не должна быть видна белая линия. Если местами через лупу или стереомикроскоп видны заусеницы, то для их удаления проводят без давления режущей кромкой по дереву, а затем полируют. Заточенный хирургический инструмент рекомендуется держать в завернутом виде во избежание повреждений. Обычно лезвие скальпеля обкручивают ватой, а иглы и сверла держат в полиуретановой губке. Надо отметить, что если правка режущего инструмента делается реже, то доводка, полировка — по мере притупления. Желательно, чтобы приспособления для заточки инструмента имелись в том помещении, где производится операция.

При имплантации пластиночной конструкции типовым способом (рис. 39) производят премедикацию, применяют местное обезболивание или общий наркоз для больных с лабильной нервной системой, а также в тех случаях, когда вводят более 4 имплантатов и продолжительность операции составляет более 3 ч. Для образования костного ложа в челюсти слизистую оболочку и надкостницу разрезают угловым скальпелем на вершине альвеолярного гребня в области отсутствующих зубов. Разрез должен быть на 1° мм длиннее, чем имплантат. Слизисто-надкостничный лоскут бережно отделяют распаторами, затем отмечают место препарирования ложа. Медиально в челюсти фиссурным твердосплавным бором просверливают вертикальный канал. Бор по диаметру должен быть на °,15 мм меньше имплантата. В случае значительных размеров беззубого участка альвеолярного отростка второе отверстие сверлят по специальному кондуктору. После разметки общей длины ложа просверливают промежуточные отверстия, которые затем соединяют фиссурным бором для получения сплошного ложа. Операцию препарирования выполняют при частоте вращения бора 5°°°-7°°° об/мин под обильным орошением стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, который подается специальным насосом.

Можно подготовить ложе и следующим образом, неудлиненным бором, начиная с медиальной точки, фиксировав взгляд на дистальной точке, проходят кортикальный слой. Затем бором нужной длины полностью подготавливают ложе под имплантат. Наиболее перспективным надо считать прохождение кортикального

Рис. 40. Хорошо подготовленное ложе для ЭИ.

слоя дисковой фрезой диаметром 10 мм нужной толщины; заканчивают препарирование ложа твердосплавным фиссурным бором (рис. 40). Каждый оперирующий должен выбрать наиболее приемлемый для него способ подготовки ложа и отшлифовать операционную технику. Костные опилки из ложа извлекают стружкоудалителем и струей изотонического раствора хлорида натрия.

До введения имплантата измеряют длину, глубину и ширину костного ложа, используя аналог имлантата (закрепленный в держателе имплантатов и аналогов), который на 0,2 мм тоньше вводимого имплантата. Это позволяет проверить расположение вводимого имплантата (параллельность и высота головки, отношение к зубам-антагонистам) и уменьшить травмирование костной ткани при введении имплантата, благодаря чему не повреждается оксидная пленка на поверхности.

Рис. 39. Этапы операции введения ЭИ пластиночной конструкции.

а — отметка аналогом места имплантации и разрез угловым скальпелем; б — отслоение -распатором слизисто-надкостничного лоскута; в — отметка кондуктором длины нужного ложа; г—подготовка ложа твердосплавным фиссурным бором; д — введение ЭИ с использованием имплантатовода; е — подгонка слизисто-надкостничного лоскута к шейке имплантата; ж — ушивание раны и правильная установка ЭИ.

Специальными ножницами-выкусывателями иссекают серповидные фрагменты слизисто-надкостничных лоскутов у головки имплантата с обеих или с одной стороны для наилучшей адаптации краев раны у шейки имплантата. Рану тщательно зашивают шелком, швы обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. ЭИ введен правильно, если его плечи погружены на 3—4 мм ниже кортикального слоя и отсутствует подвнжность Применение описанной методики имеет следующие положительные моменты:.

1.

Исключаются такие осложнения, как провал в грушевидную полость, верхнечелюстную пазуху или нижнечелюстной канал при введении имплантата, поскольку ложе для имплантата формируют бором на всю глубину его посадки.

2.

Сразу достигается множественный нонтакг между поверхностями имплантата и костной ткани.

3.

Благодаря разнице между диаметром подготовленного ложа и толщиной имплантата происходят сопряжение поверхностей, множественный контакт и первичная фиксация.

Если планируется эндооссальная пластиночная конструкция имплантата у больного старше 60 лет и имеется узкий альвеолярный отросток, то надо помнить, что восстанавливаемость белкового костного вещества низкая. Как правило, хрупкость кости может привести к отколу стенки альвеолярного отростка во время введения имплантата. Надо предупредить больного.

о предстоящей манипуляции, хорошо фиксировать челюсть и инструмент в рабочем положении. Если предполагается использовать изогнутые имплантаты во фронтальном отделе, где достичь конгруэнтности ложа и имплантата трудно, то следует применить титановые имплантаты, которые более пластичны.

Винтовые ЭИ показаны при дефектах одного зуба, промежуточных дефектах и на беззубых челюстях. ЭИ могут быть ввинчиваемые (в костной ткани высверливают канал, мечиком делают резьбу и ввинчивают имплантат).. С таким же успехом применяют и самонарезные винтовые ЭИ. В таком случае сверлом подготавливают в кости канал диаметром на 0,6 мм меньше диаметра имплантата и специальным инструментом завинчивают имплантат. Используя винтовые ЭИ, важно не переусердствовать и не сорвать резьбу в кости.

Сравнивая конструкции ЭИ, можно сделать вывод, что использование пластиночных имплантатов наиболее обосновано в следующих случаях: 1) при односторонних концевых дефектах зубного ряда; 2) в молодом возрасте, когда остро стоит вопрос об использовании съемного или несъемного протеза; 3) в социально-экономическом аспекте, если учесть, что время пользования имплантатом и протезом часто совпадает.

Отсутствие у населения и больных информации об имплантации порождает слухи, кривотолки, страх, неадекватные реакции при манипуляциях в полости рта. Это понятно, поскольку зубная имплантация — новый актуальный метод лечения при потере зубов. Для восполнения пробела больному дают памятку. Ознакомившись с ней, он получает представление о том, что его ожидает и как следует себя вести.

Весьма обоснована имплантация сапфировых цилиндрических имплантатов через лунку после удаления зуба даже в том случае, если острой необходимости для протезирования на данном этапе нет. Таким образом, создается резерв на будущее. Имплантат под надкостницей не мешает зубному протезированию в данный момент, но задерживает резорбцию альвеолярного отростка. Имеется возможность ввести имплантат в наивыгоднейшем положении для его фиксации, используя трикальцийфосфат-керамику. Применение керамики позволяет осуществить имплантацию и в тех случаях, когда после удаления зуба имеются дефекты костной ткани. Пластмассовая заготовка культевой вкладки дает возможность, основываясь на рентгенограмме, согнуть шеечную часть для достижения параллельности головки опорным зубам.

Сапфировые цилиндрические имплантаты, выпускаемые Харьковским НПО «Монокристаллреактив», имеют диаметр 4, 4,5 и 5 мм и длину от 10 до 17 мм (рис. 42). Это первые отечественные сапфировые имплантаты, изготовляемые промышленным способом. В. И. Бессонов, П. А. Литвинов, С. В. Любомудров и др. разработали набор цилиндрических и пластиночных имплантатов, имеющих разные размеры. Некоторые вопросы широкого применения этих имплантатов требуют изучения. Одно из слабых свойств керамических имплантатов — их хрупкость. Традиционный способ введения имплантатов создает опасность их раскола, что является одним из моментов, задерживающих внедрение таких транс106

Оценив толщину подслизистого слоя, связь слизистой оболочки с надкостницей и форму альвеолярного гребня, намечают линию разреза (чаще всего.

к вершине альвеолярного гребня). В отдельных случаях целесообразно делать его в виде дуги S-образной или прямоугольной формы. Желательно, чтобы костная рана и рана мягких тканей не совпадали.

Другим важным фактором, определяющим успех имплантации, является продолжительность операции. Длительная аэрация раны, инфицирование и нарушение кровообмена исключают заживление первичным натяжением. Учитывая практический опыт и литературные данные, надо считать оптимальной продолжительность операции 30—40 мин. Более длительное время свидетельствует о плохой организации работы и недостаточном техническом оснащении. Необходимо еще раз подчеркнуть, что контаминация, как и инфекция, не видна,.

но всегда имеет место. Качество поверхности имплантатов, чистота и атравматичность подготовки стенок костного ложа для имплантации имеют большое значение. Это особенно важно для начинающих, у которых еще не сформировалась манера работы, исключающая это явление.

Благодаря развивающимся торговым контактам с защньми фирмами появляется возможность приобрести импортные имплантаты. В связи с этим хочется обратить внимание на следующее. Каждая конструкция имплантатов и методика применения имеют особенности. Хорошие результаты можно получить, только постоянно используя какую-либо одну методику. Разные фирмы выпускают пластиночные ЭИ различных профилей и специальные боры. Для введения таких имплантатов ложе формируют не на полную глубину. Первичной фиксации достигают благодаря вклиниванию конструкции в костную ткань. Эпизодическая имплантация этих конструкций не способствует накоплению клинического опыта, а потраченная валюта вряд ли окупится.