стоимость раппопорт
схема графиков ганта

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ

Обзор литературы по протезированию.
с использованием имплантатов.
Протезирование зубных рядов является заключительным и решающим этапом работы после имплантации. Нередко возникают дополнительные проблемы в случаях, когда на операции не удалось поставить головку имплантата на расчетном участке. В свою очередь непродуманное протезирование, например без учета жевательных нагрузок при различных окклюзиях или требований гигиены, может свести на нет всю предыдущую работу. Можно согласиться с мнением.
I. Finger (1980) о том, что литература по имплантологии в основном отражает хирургические аспекты хотя конечной целью имплантации является протезирование. Проблемы протезирования, как правило, освещены недостаточно подробно, а некоторые актуальные вопросы остаются нерешенными.
Более подробно вопросы протезирования изучил.
В. В. Лось (1985). Автор рекомендует применять листовидные внутрикостные имплантаты для восстановления концевых дефектов зубных рядов мостовидными протезами. Определены показания и противопоказания к имплантации. При лечении 30 больных с использованием металлических имплантатов подтверждена экономическая эффективность методики.
Распределение напряжений вокруг внутрикостных металлических имплантатов изучено В. Н. Олесовой (1986), обосновавшей оптимальную конструкцию цилиндрического имплантата. Автор показал, что пористый никелид титана не влияет отрицательно на процессы костеобразования. Разработана методика протезирования дефектов зубного ряда из никелида титана, а также технология производства таких имплантатов. Проведена 51 операция имплантации; в 94,1 % случаев протезирование дало положительный результат.
Оригинальную двухмоментную методику для замещения малых дефектов зубных рядов во фронтальном от деле разработал И. Н. Седаков. Суть ее заключается в предварительном расширении альвеолярного отростка путем внедрения металлических штифтов возрастающего диаметра в два этапа. Для реализации этой методики применяются перфораторы, костные пробойники, направляющие оправки и набор стандартных поликонических ЭИ. Автор установил 45 поликонических имплантатов с последующим протезированием фарфоровыми, пластмассовыми и комбинированными коронками. Восстановление эстетических дефектов рекомендуется проводить у лиц молодого возраста при наличии интактных зубов, ограничивающих дефект, чтобы избежать препарирования соседних зубов.
В исследованиях, проведенных Ю. В. Йонайтисом (1989), отражены особенности протезирования дефектов зубных рядов с применением керамических имплантатов из корундовой керамики «Кадор». Изучены биоинертные свойства и технологические особенности отечественной керамики «Кадор», предложен способ изготовления шести типоразмеров имплантатов. Для изготовления мостовидных протезов на имплантатах рекомендуется использовать сплавы золота с облицовкой пластмассой. Автор применил 48 керамических имплантатов. Срок наблюдения за пациентами составляет от нескольких месяцев до 2 лет.
Описана двухмоментная методика применения серебропалладиевого цилиндрического ЭИ и мостовидного протеза, составляющих единое целое [Воробьев В. А. и др., 1988]. Сроки установки имплантатов зависят от фазы раневого процесса. Обычно это возможно на 3—6-й день после первого этапа.
Согласно данным Н. Grafelman (1974), 60 % неудач после эндооссальной имплантации связано с отсутствием четкого представления о протезировании на имплантатах.
С. Babbush (1977) показал, что протезирование на естественных зубах мостовидными протезами часто выполняется небрежно, в то время как протезирование на имплантатах требует качественно другого уровня.
При протезировании следует учитывать требования относительно имплантации и исходить из реальных технических возможностей зубопротезных лабораторий. Нельзя не согласиться с D. Atwood (1984), что вопросы протезирования при имплантации требуют тщательного изучения.
Многие авторы считают, что необходимо делать временные протезы, но мнения о сроках их изготовления расходятся. L. Linkow (1980), Е. Brinkmann (1978) М. Perel (1977) указывают, что временные протезы должны быть сделаны на рабочей модели до операции и сразу после нее установлены на место. С. Gir (1974), A. Dapeci (1985), С. Babbush (1986) рекомендуют ставить протезы после снятия шва. Нет единого мнения о том, из какого материала должен быть изготовлен временный протез и какую конструкцию следует предпочесть. Например, В. Лось (1985) утверждает, что имплантат целесообразно связывать с естественными зубами посредством съемных шин, тогда как.
Е. Brinkman (1975) настаивает на изготовлении металлического каркаса, привинчиваемого к головкам имплантатов. Другие авторы склоняются к мысли, что временные протезы должны быть изготовлены только из пластмассы.
Основываясь на собственном клинической опыте, мы поставили задачу определить показания к применению временных протезов, а также выбрать оптимальные конструкции и способ их фиксации. За рубежом после имплантации применяют в основном золотые, золотоплатиновые и серебропалладиевые сплавы. Мы решили изучить возможность применения также нержавеющей стали дли изготовления несъемных протезов, поскольку нам представляется нереальным протезирование с применением драгоценных сплавов у всех пациентов после имплантации. Были учтены большой одноразовый объем зубопротезных работ, существующие рекомендации по протезированию золотом и цена этого сплава. Одновременно нас интересовала и возможность возникновения гальваноза при использовании имплантатов из титана или КХС и протезов из нержавеющей стали.
Многие авторы (Perel М., 1973; Brinkmann Е., Viscido А., 1978; Nizick G, 1985; Schnitman P., считают, что следует отдавать предпочтение съемным мостовидным протезам на имплантатах, хотя это и затрудняет зубопротезирование. Указанных авторов можно понять, поскольку протезы делают из драгоценных металлов и в случаях откола фарфора или пластмасы возникает сложная ситуация. Вдвойне рисковано фиксировать протез на имплантате, особенно при использовании литых коронок, снятие которых затруднено. В связи с этим изготовленные на естественные зубы и головки имплантатов протезы рекомендуется фиксировать мягким и твердым цементом, винтами, замковыми креплениями, защелками, аттачменами.
Заслуживает внимания винтовое крепление, сторонниками которого являются G. Muratori (1973), A. Viscido (1978), К. Fuhr (1985), М. Israel и Z. Guerra (1986), K.Adell (1986). При этом на естественные опорные зубы делают телескопические коронки, которые крепят цементом. Мостовидный протез фиксируют временным цементом на телескопической коронке и головке имплантата, дополнительно прикручивая винтами через жевательную поверхность. При необходимости можно снять протез для контроля состояния десны, подвижности зубов и имплантата, проведения гигиенических процедур, лечения естественных опорных зубов, хирургических манипуляций около шейки имплантата и поправок протеза. Однако изготовление таких протезов требует прецизиозного литья, фрезеровки, изготовления винтов, резьбы в головке имплантата, достижения соосности винтов, специального инструмента для их закручивания, т. е. высокой квалификации зубного техника и хорошего оснащения зуботехнической лаборатории. Применение привинчиваемых протезов представляется нужным, но труднодоступным, поскольку отсутствует специальный комплект. В 1973 г. G. Muratori подробно описал шесть вариантов применения привинчиваемых (safety) «безопасных» конструкций протезов:.
1) инфраструктура к опорным элементам и супраструктура к инфраструктуре протеза прикручивается винтами;.
2) инфраструктура протеза фиксируется на имплантатах цементом, а супраструктура крепится к ней винтом;.
3) инфраструктура крепится к зубам и имплантатам цементом, а супраструктура — временным цементом;.
4) инфраструктура крепится к имплантатам цементом, коронки на естественных зубах и супраструктура —.
временным цементом;.
5) инфраструктура цементируется твердым цементом, супраструктура, состоящая из коронок с дистальными.
шарнирами промежуточной части и дистальной опоры на слизистую оболочку, прикручивается винтами (протез типа «Бруклин»);.
6) инфраструктура протеза крепится к зубам и имплантатам винтом, а супраструктура протеза цементируется временным цементом типа «Тетр-Bond» («Виноксол», СССР).
Другой вид фиксации носит название «клинок» («Re Sete») [Perel М., 1983]. В вестибулярной стенке комбинированной коронки моделируют металлический островок, в который вводят, а потом завинчивают клинок, имеющий в головке квадратное углубление для специального ключа. Этот вид фиксации рекомендуется применять для крепления протезов на верхней челюсти в области коренных зубов, используя также временный цемент. В этих случаях головка имплантата должна иметь сужение не более 5° и шершавую поверхность.
Рассмотрим способ имплантации и протезирования по Бранемарку. В этом направлении работали также R. Adell (1981), S. Lundqvist (1983), G. Niznick.
[1985], Т. Albrektsson (1986). R. Adell (1986). В данной методике тесно взаимосвязаны конструкция имплантата, способ введения и конструкция протеза.
Имплантаты из титана ввинчиваются В основном на фронтальном участке верхней или нижней челюсти, после чего раневое отверстие заживляется. Через 6 мес производят надрез и к эндооссальной части привинчивают шеечную часть, а спустя 2 нед начинают протезирование. Для изготовления протезов применяют золотой, золотоплатиновый, серебропалладиевый сплав и пластмассу. По этой методике покрытие фарфором не практикуется. На ввинчиваемых головках моделируют комбинированную протезную конструкцию с дистальными консолями, включающими по два зуба на нижней челюсти и по одному на верхней. Во рту протез прикручивают стандартными винтами через жевательную поверхность протеза. Головки винтов утапливают в толще протеза, а каналы над ними пломбируют композитами. При необходимости врач всегда может снять протезы и выполнить необходимые манипуляции. Работа растягивается почти на год и стоит немалых денег.
По данным R. Adell (1986), в течение 5—12 лет удачная имплантация наблюдалась в 84 % случаев на верхней и в 93 % на нижней челюсти. Другие исследователи отметили большую стоимость имплантатов и Трудовых затрат. Неоправданными считаются и консольные протезы в области жевательных зубов, к недостаткам описанной методики относят наличие видимой титановой шейки имплантата во фронтальном отделе, гигантодентию и щели между зубами, которые создают условия для проведения гигиенических процедур, но не задерживают слюну и обусловливают шепелявость при разговоре. По-видимому, сыграло роль то обстоятельство, что P.-I. Branemark является анатомом, а не стоматологом. Чувствуется и догматическое отношение автора к своей методике. По-видимому, без дополнительного решения проблем протезирования данная методика не получит широкого распространения.
Для фиксации съемных мостовидных протезов имеется ряд приспособлений. Так, при имплантации рамочной конструкции R. Nelson (1974) предлагает пользоваться защелкой «Nelson-Lock», которая фиксирует съемный протез. Обычно две защелки помещают внутри протеза в области премоляров. Защелка имеет простую конструкцию и позволяет пациенту без особых усилий снимать и надевать протез.
Более сложную конструкцию плунжерного фиксатора разработал I. Lew (1981). После имплантации эндооссальных и субпериостальных конструкций их головки покрывают колпачками, которые объединены балками. В балках на месте премоляров делают отверстие; в съемном протезе на этом месте находится плунжерный фиксатор. Зацепив плунжерный фиксатор ногтями больших пальцев, выводят его и освобождают съемный протез. Конструкция является довольно сложной и не имеет особых преимуществ по сравнению с защелкой.
Магниты на основе ферромагнитных сплавов давно применяются для улучшения фиксации съемных протезов.
С появлением кобальтосамариево-магнитных сплавов, развивающих большую ретенционную силу, интерес стоматологов к этому виду фиксации возрос во всем мире.:.
М. Perel (1986) использовал кобальтосамариевый магнит для фиксации съемного протеза после имплантации титановых конструкций. Выпускаемые фирмой "Magneden" (США) магниты ввинчивают в головку, имплантата. Обычно 3—4 пары магнитов обеспечивают хорошую ретенцию съемного протеза. Однако отсутствие в данном случае коронок на головках имплантатов объединяющей балки может отрицательно сказаться на отдаленных результатах имплантации.
В последнее время после имплантации съемные протезы стали фиксировать с помощью аттачменов. S. Stein (1986) делится опытом применения аттачменов систем «Сека», «Dalbo» и «Round Nut» после имплантации конструкции «Staple-bone plate» (подковообразные имплантаты). Имеется несколько модификаций аттачменов. Наибольшее применение получили внутрикоронковые и внекоронковые модификации. Эти аттачмены показаны при выраженной атрофии альвеолярного отростка и в отсутствие бруксизма. Действие аттачмена основывается на пружинящих свойствах пластмассы или металла, благодаря чему обеспечивается долгая фиксация съемного протеза. Протез ставится на место и снимается с определенным усилием, величину которого можно регулировать.
В другой системе, получившей широкое распространение, использованы пружинящие свойства металла пли пластмассы. Часто после имплантации конструкции «Staple-bone plate» применяются аттачмены «Dablo». В итоге получается более мягкая фиксация и не так сильно нагружаются опорные элементы.
Перспективными из-за простоты производства и применения являются аттачмены системы «On-Сар». Система состоит из шаровидной головки на площадке, которая припаивается к коронке, эластичной ретенционной муфты и стального футляра для муфты, находящейся в съемном протезе. Если эластичная ретенционная муфта теряет свойства, то ее заменяют новой без переделки протеза. Муфта обеспечивает хорошую амортизацию, стабилизацию при жевании, мягкую посадку и снятие протеза. Наиболее простой вариант фиксации съемного мостовидного протеза — так называемый кольцевой аттачмен (round nut attachments). В съемном протезе на 1 мм выбирают пластмассу вокруг головок имплантатов и образовавшееся пространство заполняют эластичной пластмассой холодного отверждения. Эта система обеспечивает возможность коррекции и мягкую фиксацию протеза. Наблюдения показывают, что эластичную пластмассу необходимо менять каждые полгода, что связано с определенными неудобствами для больных и врачей.
Большой клинический материал свидетельствует о том, что особого внимания требует пришеечная часть имплантата. Надо согласиться с J. Lemons и J. Natiella, по данным которых десна около шейки имплантата очень чувствительна к раздражению и легко воспаляется. Следует тщательно продумать конструкцию коронки на головке имплантата и технически грамотно изготовить коронку.
S. Stein (1966), М. Perel (1972), М. Fagan (1974) сформулировали основные требования к протезированию после имплантации. Согласно М. Perel (1977), смоделированная коронка должна иметь жевательную площадь на 1/3 меньше площади естественного зуба и умеренно выраженный экватор, а край должен истончаться и сходить на нет. При общепринятой форме промежуточной части мостовидного протеза ее нижний край имеет вид арки, что обеспечивает подход к шейке и хорошие условия для проведения гигиенических процедур и массажа десен. Отсутствуют также пункты для ретенции пищи.
S. Stein (1966) в 33 % случаев отметил воспалительные явления под промежуточной частью протезов.
В 95 % случаев воспаление обнаружено после снятия протезов. Гистологическое исследование участков с воспалением под промежуточной частью и без видимых явлений воспаления показало, что хроническое воспаление вследствие раздражения возникает во всех случаях. На основе этих данных рекомендуется моделировать промежуточную часть так, чтобы с десной контактировал лишь металл в виде сводчатой арки и отсутствовал контакт пластмассы с десной.
По рекомендации С. Weis (1986) форма промежуточных частей должна быть пулеобразной, что обеспечивает хороший эстетический вид и гигиенические условия. Трудно сказать, какой тип моделирования предпочтительнее в гигиеническом отношении, так как немаловажную роль играют материал протеза и качество его изготовления.
Значение окклюзии в протезировании зубов общеизвестно. Особое значение они приобретают после имплантации, когда боковые расшатывающие перегрузки губительно действуют на опорную костную ткань.
A. Strazzeri (J974), М. Perel (1977) и М. Israel.
(1986) акцентируют внимание на значении антагонистов, перегрузке во время функции, жевательной площади протезов. При дефектах большой протяженности и промежуточных имплантатах A. Rinaldi (1983) советует использовать дробители нагрузки, исключая таким образом чрезмерную нагрузку. Как следствие перегрузки может иметь место перемещение имплантата без явлений компликации. S. Wigglesworth (1977) описывает перемещение ЭИ на месте 11- зуба в вестибулярнм направлении и успешное ортодонтическое лечение. Миграцию имплантатов через 5 — 10 лет отмечали С. Giro (1974), P. Schnitman (1986) и М. Smithloff (1986). Миграцию штифтов у нескольких больных наблюдал и В. Волков (1970), хотя основная масса имплантатов оставалась без смещения.
Обзор литературы показывает, что каждой конструкции имплантата соответствуют протезная конструкция и методика производства протезов, применяемая автором. Поскольку для протезирования после имплантации используют сплавы благородных металлов, вдвойне возрастает риск снятия протезов в случае компликации. Чтобы не рисковать, отдельные авторы применяют привинчиваемые и съемные конструкции.




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +