применение панциря черепахи
метрики отказоустойчивости программного обеспечения

Клинические особенности протезирования

Клинические особенности протезирования

Протезирование с применением имплантатов часто требует одновременного восстановления обоих зубных рядов. Это большой одноразовый объем работы в установленный промежуток времени.
По разработанной методике все опорные зубы препарируют за неделю до операции имплантации. Одновременно снимают все некачественные, разносплавные протезы, амальгамовые пломбы и определяются конструкции протезов и имплантатов, металл, термины изготовления протезов. Через неделю после снятия швов делают припасовку коронок и колпачков, если рана заживает первичным натяжением. В каждом случае нужен индивидуальный подход, однако не следует откладывать окончание протезирования. Считается оптимальным, если к концу месяца после имплантации уже цементируют протезы. Наши наблюдения показывают, что обычно после операции больные с большой настороженностью воспринимают ортопедические манипуляции во рту. Надо принять за правило проведение премедикации на каждом этапе работы. При цементировании протезов на чувствительных отпрепарированных зубах показано также местное обезболивание.
Большое значение имеет организация эффективного охлаждения операционного поля водой с помощью отечественной установки УС-30. Водяной насос установки редко хорошо работает на местах по причинам низкого давления в водопроводной сети, засорения системы
Рис. 43. Требования к ЭИ.
слева —соблюдение оптимального соотношения протезно-эндооссалной высоты (H1.
частицами зубной эмали, цемента, гипса, вулканитных дисков и отсутствия поблизости мастера по медицинской технике. С успехом можно применять аппарат ОЭС-2, который надежен в работе, хорошо отсасывает вязкую слюну, кровь. Наконечники НП-30А и НП-10 не имеют стабильно закрепленной трубки для подачи охлаждающей жидкости, поэтому рекомендуется прорезным диском сделать канавку в корпусе наконечника и в ней с помощью быстротвердеющей пластмассы закрепить металлическую трубку в удобном для работы положении. Хорошее охлаждение позволяет без напряжения препарировать зубы, разрезать протез, укорачивать вулканитовым диском головку имплантата или достигать параллельности между опорными зубами и имплантатом.
Протезируя зубные ряды на имплантатах, надо иметь в виду, что это не адекватная естественному зубу опора, и поэтому обращать внимание на следующие особенности:.
1.
Соотношение высоты протезной и опорной частей имплантата должно быть как минимум 1:1. Протез должен передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси (рис. 43, слева).
2.
Поскольку пластиночные ЭИ наименее устойчивы в щечно-язычном направлении, протез не должен блокировать движений нижней челюсти при артикуляции (рис. 43, справа).
3.
Опорные возможности имплантатов в большей степени зависят от твердости спонгиозной костной ткани.
поэтому нагрузка должна быть рассчитана точно. Следовательно, жевательная поверхность, смоделированная на головке имплантата, как и на промежуточных частях, не должна превышать жевательной площади премоляра.
4.
Протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка имплантата.
5.
Исключается применение консольных конструкций протезов, укрепленных на имплантатах.
6.
При припасовке коронок, колпачков, протезов после операции имплантации необходимо осторожно манипулировать в полости рта.
7.
Тщательно изготавливается коронка, особенно край ее на головке имплантата. Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.
8.
Больной должен получить полную информацию о возможностях протезов, укрепленных на имплантатах, и мерах предосторожности в различные сроки пользования ими.
Изучая проблемы больных со значительными разрушениями зубных рядов, можно установить, что в ряде случаев врачи не могут четко сформулировать жалобы больного. Некоторые врачи потеряли чувство профессиональной гордости и профессионального долга. В результате таких имплантаций появляются стоматологические инвалиды с комплексом неполноценности и запущенными зубочелюстными деформациями. Нередко у таких больных возникают соматические или психосоматические расстройства.
Долг врача заключается в том, чтобы обрисовать больному реальное состояние его зубочелюстной системы и перспективы. Ориентация врача и больного на будущее позволяет избежать грубых ошибок и взаимных упреков. Учитывая принцип стадийности, следует предлагать больному те протезные конструкции, которые соответствуют имеющимся у него нарушениям. В первой стадии необходимо использовать несъемные конструкции. Широкое применение съемных протезов указывает на перестраховку врачей и недостаточную компетенцию во всех разделах стоматологии. Во второй стадии несъемные протезы следует сочетать со съемными. В третьей стадии при наличии беззубых альвеолярных отростков с выраженной атрофией для улучшения фиксации съемных протезов показано использование имплантатов.
Согласно исследованиям А. С. Сулейманова (1967) окклюзионная поверхность первого моляра нижней челюсти равна 84,46 мм
, а по данным В. А. Наумова (1965), опорная поверхность его корня составляет 522 мм
т. е. наблюдается соотношение 1:6. Такой резерв определен природой для долговечного функционирование зуба. Исходя из этого соотношения и зная, что наиболее часто в области отсутствующих моляров применяются ЭИ I и III вариантов, можно вычислить их поверхность. Опорная поверхность этих имплантатов равна 200 или 371 мм
, поэтому окклюзионная площадь коронок на головке имплантата должна быть соответственно 5,3X6,3 или 6,1X10 мм.
Другими важными моментами являются местоположение и высота необходимой опоры для протезирования При игнорировании этого положения усложняется протезирование, ухудшаются гигиенические условия и результат лечения. Из-за этого иногда приходится выполнять субпериостальную имплантацию, учитывая мж челюстные взаимоотношения. Поскольку центром жвания считаются шестые зубы, располагать имплантаты дистальнее нет необходимости. В отдельных случаях с профилактической целью для антагонистов головку имплантата располагают дистальнее. Низкое протезное пространство благоприятно в биомеханическом отношении, но при этом трудно обеспечить гигиену полости рта, поэтому создаются условия для компликации воспалительного характера.
Оптимальной в имплантологическом отношении следует считать комбинированную жевательную поверхность несъемных протезов. Моделируют только металлические окклюзионные площадки на местах передачи вертикальной нагрузки на имплантат. Таким образом, сохраняется высота прикуса и не затрудняется притирание жевательных поверхностей зубных рядов при индивидуальных движениях нижней челюсти.
Мы также отдаем предпочтение несъемным протезам по следующим причинам:.
1.
При жестком объединении опорных единиц меньше травмируются окружающие имплантат ткани.
2.
Протезы являются более функциональными и лучше воспринимаются больными.
Рис. 44 Схема оптимальных вариантов зубного протезирования с применением имплантатов. Объяснение в тексте.
3. Многие больные из-за специфики работы не могут пользоваться съемными протезами.
4.
Мостовидные протезы более долговечны.
5.
Приезжающим издалека больным не рекомендуется делать съемные протезы, так как они имеют короткий срок службы, нуждаются в коррекции, нередко ломаются.
6.
Изготовление качественных мостовидных протезов можно организовать во всех лабораториях и центрах имплантации, где производится индивидуальное литье.
На рис. 44 приведена схема наиболее часто применяемых нами вариантов протезирования, которой могут руководствоваться начинающие врачи. Это позволит им избежать грубых ошибок.
I вариант. Наиболее часто встречающийся дефект зубных рядов — это отсутствие премоляра и моляров. Как правило, дефект двусторонний или односторонний на противоположных сторонах и разных челюстях. Если опорные зубы интактные с хорошо сформированными корнями и опорная костная ткань полноценная, то мы производим эндооссальную имплантацию, используя констррукции I — IV вариантов. Мостовидные протезы изготавливаются из металлопластмассы и металлокерамики с металлической жевательной поверхностью.
II вариант. Применение его связано с отсутствием моляров. Коронки опорных зубов высокие, нижнечелюстной канал расположен низко, антагонистами являются естественные зубы. Протез имеет две опорные коронки. Головка имплантата I—III варианта устанавливается не далее коронки второго моляра. Протезы изготавливаются из сплавов благородных металлов, а также из металлопластмассы или металлокерамики с комбинированной моделировкой жевательной поверхности.
III вариант. Как правило, наблюдается концевой дефект, который начинается за клыком. Опорный зуб интактный с хорошо сформированным корнем. Возможна только субпериостальная имплантация. Антагонистом часто является мостовидный протез. Возможно протезирование золотом с моделированием металлической жевательной поверхности или изготовление протезов из нержавеющей стали с пластмассовой жевательной поверхностью.
IV вариант. Отсутствуют моляры, челюсти массивные, опорные зубы восстановлены литыми культевыми вкладками. Антагонистами служат мостовидные или съемные протезы. Показаны ЭИ III или IV варианта и мостовидные протезы с узкой металлической жевательной площадью.
V вариант. Отсутствуют премоляры и моляры, челюсть малых размеров, резко атрофирован альвеолярный отросток. Антагонисты — естественные зубы. Наблюдается симптом Попова — Годона. Показаны пришлифовка бугров зубов антагонистов и субпериостальная имплантация. Протез должен иметь две металлические коронки на естественных интактных зубах, комбинированную промежуточную часть и комбинированную коронку на головке имплантата.
VI вариант. Деофект начинается со второго премоляра. На рентгенограммах на месте имплантации видны очаги остеопороза и остеосклероза. Показан ЭИ V варианта. Протез должен иметь неширокую жевательную.
поверхность с маловыраженными буграми и не затруднять очистку шеек имплантатов.
VII вариант. Наблюдается двусторонний концевой дефект на одной из челюстей. После субпериостальной или эндооссальной имплантации показано изготовление цельнолитых мостовидных протезов. Обязательно использование скобы, что облегчает зубное протезирование, уменьшает риск, обеспечивает хорошие отдаленные результаты. Если не предвидится силовое превалирование одного из зубных рядов, то протезы рекомендуется делать с металлической жевательной поверхностью.
VIII вариант. На челюсти имеются два моляра. В зависимости от атрофии альвеолярного отростка применяют один ЭИ (V вариант) или два (III вариант). При использовании частичного СИ в подковообразном мостовидном протезе следует тщательно продумать моделирование экваторов, чтобы исключить механическое травмирование слизисто-надкостничного слоя пищевым комком. Протез фиксируют цементом или используют телескопические коронки на естественных зубах и шплинтовое или винтовое крепление на головках имплантатов временным цементом.
IX вариант. При беззубой челюсти с атрофированном альвеолярным отростком и плохой фиксации съемных протезов имплантация в полном объеме невозможно по местным и общим причинам. После эндооссаль-.
ной имплантации съемный протез фиксируют с помощью.
системы Румпеля, Долдьера, аттачменов или магнитов. На верхней челюсти с успехом можно применять внутрислизистые имплантаты.
X вариант. При беззубой челюсти показаны несъемеье протезы. После введения во фронтальном отделе имплантата V варианта и в области моляров двух ЭИ III варианта изготавливают подковообразный мостовидный протез из металлопластмассы или металлокерамики (в зависимости от антагонистов). Если показана субпериостальная имплантация, то не рекомендуется увеличивать количество головок. Целесообразно использовать два или три частичных имплантата и мостовидный протез, фиксированный на винтах или шплинтах.
На рис. 45 показано изготовление протеза после зубкй имплантации для восстановления концевого дефекта зубного ряда. Клинические и технологические особенности этого случая заключаются в следующем.
После обработки коронок и колпачков этиловым спиртом, а опорных зубов и головок имплантатов перекисью водорода надевают на шейку имплантата коффердам (перфорированная резина, через которую проходит головка имплантата), чтобы исключить попадание оттискного материала, цемента, опилок в пришеечную часть, а также избежать механической травмы послеоперационной раны.
Рис. 45. Снятие артикуляционного оттиска после имплантаици для изготовления мостовидного протеза.
а — припасовка колпачков на головку имплантата и опорный зуб; б — наложение коффердама и подгиб металлической ложки по кривизне альвеолярного отростка; в — установка ложки с оттискным материалом во рту; г — формовка оттискного материала массирующими движениями для проснятия преддверия полости рта; д—установка колпачка в оттиск и аналога головки импланта в колпачок; е —отлитая модель.
После припасовки коронок или колпачков при одностороннем концевом дефекте зубного ряда снимают артикуляционный оттиск, используя «Стомалгин», «Сиэласт-03» или другие альгинатные слепочные материалы с помощью разработанной нами ложки (рац.
предложение № 2416) (рис. 45,б). Иногда после снятия оттиска невозможно снять колпачок с головки имплантата, а пользоваться коронкоснимателем Коппа нежелательно. Тогда, придерживая колпачок указательным пальцем, нужно покачать его шпателем для замешивания цемента. При заклинивании обратноконусным бром турбинной бормашины надрезают край колпачка. Обычно этого достаточно, чтобы снять его.
Для изготовления комбинированной модели в колпачок (рис. 45,д) вставляют подогнанный пластмассовьй аналог головки имплантата из набора для стоматологической имплантации. Отлитые из КХС головки имплантатов имеют диаметр 3,9 мм, что соответствует последнему пуансону аппарата для протягивания гильз "Самсон". Это очень упрощает работу и повышает ее качество. В связи с технологией производства титановые ЭИ имеют прямоугольные головки сечением 3х4,5 мм. Одинаковые колпачки изготавливают на постоянном штампике, сделанном из инструментальной стали и имеющем удобную ручку. Разработка согласованной системы колпачок — аналог имплантата (К-АГИ) повысила точность зуботехнических работ и производительность труда. Предложенные размеры головок имплантатов обеспечивают надежное соединение с протезом и по размерам оптимальны для клинического применения. Со временем они приобретут права стандарта.
Припасовку каркаса мостовидного протеза осуществлияют после обработки опорного зуба и головки имплантата перекисью водорода и наложения коффердама на шейку имплантата. Применять коронкосниматель Коппа для снятия каркаса нельзя. Неточности посадки проверяют, применяя корригирующую массу «Сиэласт-03», «Сиэласт-69» или «Экзофлекс». Один конец шпателя делают уже, чтобы легче было ввести массу в коронку и особенно в колпачок. Применение больших усилий противопоказано. Сняв мост, можно видеть точки, затрудняющие посадку протеза. Поправляют мост или препарируют дополнительно опорный зуб. В исключительных случаях шлифуют головку имплантата турбинной бормашиной, применяя алмазный бор с обильным охлаждением. Если необходимо в большей степени обработать головку имплантата, то можно с успехом применить вулканитовые сепарационные диски, Из-за хрупкости этих дисков не происходит сильного.
надавливания на шлифуемую поверхность, а также перегрева ее и травмирования окружающих имплант тканей.
В тех случаях, когда протезы имеют большую протяженность, мостовидный протез изготавливают из двух частей. Соединение частей планируют в области фасеток, где можно предусмотреть место для соединения с большей поверхностью контакта. После припасовки отдельных частей протеза место соединения закрепляют быстротвердеющей пластмассой и вынимают протез из полости рта. В лаборатории можно сделать повторное беспаечное соединение (лазерная сварка или пайка золотым припоем). Обработку, полировку, покрытие протеза ЭДА производят по общей технологии.
Если резервные возможности опорных зубов вызывают сомнение, то необходимо дать указания зубному технику, чтобы он подготовил заблаговременно в протезе каналы и паз для скобы. Давно поставленные протезы на зубах и имплантатах иногда приобретают некоторую подвижность. В таких случаях мы, не снимая мостовидного протеза, после депульпирования рядом стоящего зуба, применяя скобу, объединяем все зубы в единую конструкцию. Это позволяет продлить время функционирования протеза.
Протезируя на имплантатах, необходимо учитывать тип жевания. При раздавливающем типе жевания можно смоделировать более выраженные бугры и борозды, увеличивая тем самым эффективность протезов. При размалывающем типе жевания жевательная поверхность протеза нерезко выражена, бугры антагонистов пришлифованы. Так же точно должна быть рассчитана жевательная площадь протеза по отношению к опорной поверхности имплантата. При протезировании на имплантатах особое внимание уделяют запасу прочности протезных конструкций, поскольку при протезах большой протяженности цена ошибки очень велика.
Готовый протез проверяют во рту. Обращают внимание на точность посадки, соотношение с антагонистами, отсутствие блокирующих моментов при движениях нижней челюсти. Учитывают возможность миграции протеза с имплантатом, добиваются того, чтобы между слизистой оболочкой и промежуточной частью свободно проходил зонд. Зондом проверяют и край коронки на головке имплантата: она должна сходить на нет по линии перехода головки на шейку и не должно быть.
условий для задержки пищи. Допускается только коронка короче, чем с нависающими над десной краями. Конструкция протеза не должна препятствовать проведению гигиенических процедур.
Затем надевают коффердам и цементируют протез.
тщателььно удаляется цемент. Проверяют точность смыкания зубных рядов по прикусу. Больному дают наставления о значении гигиены для функционирования протезов на имплантатах.
Для завершения рационального протезирования мы считаем незаменимой конструкцию типа «Бруклин». После нашей доработки и организации производства пластмассовых заготовок она приобрела прочные права в клинике.
Общеизвестно, что несъемные протезы более приемлемы во всех отношениях. Протезисты стремились смягчить или устранить отрицательные моменты съемных протезов. Одной из попыток было применение седловидных мостов с разными элементами фиксации к опорном зубам. Качественно новым является предложение Dahl (1969) сочетать данную конструкцию с имплантацией. L. Izikowitz (1977) всесторонне изучил применение седловидных мостов, анализируя на большом клиническом материале наблюдения за 15 лет. Свой вклад в разработку данной конструкции внес G. Muratori (1983). Он дал этому виду протеза название «Бруклин» и описал возможные варианты его применения в клинической практике. Биомеханические моменты исследовали R. Rinaldi (1983) и L. Laurell (1988). Они показали значение парасагиттальной стабилизации на опорные зубы и минимальной травматизации их при рациональном протезировании данной конструкцией. Претерпело изменение и название протеза (седловидный мост, мост с ретромолярной опорой, мост типа «БрукПоказания к применению моста типа «Бруклин»: негативное отношение больных к съемным протезам на верхней и нижней челюстях с одно- и двусторонними дефектами зубных рядов, патологический рвотный рефлекс, чувствительность к акрилатам, протезные стоматиты, величина порогов болевой чувствительности слизистой оболочки менее 10 г/мм
, когда показаны только мостовидные протезы [Ирошникова Е. С, 1968], аижЕ после удаления ЭИ. Кроме того, на месте предполагаемого седла должны быть сформировавшаяся
Рис. 46. Варианты применения бруклинского моста и особенности технического исполнения.
I — при устойчивых опорных зубах; II — при малой устойчивости опорных зубов, III — при слабоустойчивых опорных зубах; IV — при сочетании с имплантацией: а - сочленение бруклинского моста со съемной осью; б - составление сочленения из пластмассовых заготовок; в — использование скобы.
кортикальная пластина челюсти и малоподвижная плотная десна. К противопоказаниям необходимо отнести: бруксизм, гипертонус жевательных мышц, перекрестный прикус, парафункции, подвижность опорных зубов, малая высота протеза, низкий альвеолярный отросток и подвижная десна.
Готовый протез типа «Бруклин» укрепляют на 2-3 дня временным цементом, состоящим из дентинного порошка и супергипса. Обычно после коррекции протез фиксируют цементом «Висфат», в который добавляют четвертую часть дентинного порошка, чтобы потом легче было снять мостовидный протез. Через 1-1.5 года пациенты являются для перебазировки седла бруклинского моста. Перебазировку делают с помощью «Протакрила-М», «Редонта». При чувствительности к акрилатам, покрыв десну очень тонкой резиной, седло облицовывают силицином для достижения блестящей поверхности. В отдельных случаях, когда имеется незначительная дезокклюзия, ее можно остановить, не снимая моста, моделируя жевательную поверхность во рту.
быствердеющей пластмассой с последующей полировкой. Чтобы исключить откол облицовки при микроповороте, в пластмассе между красной опорной коронкой и промежуточной частью делают микрзщпрзз. Поскольку применение моста « Бруклин» предусматривает сбивание протеза, тщательно препарируют зубы, вкладки, головки имплантов. Необходимо, чтобы стенки всех опорных элементов были параллельными и отсутствовали отрицательные углы. При пародонтите, применяя данную конструкцию, надо подумать о дополнительной механической фиксации протеза винтом или шплинтом. На рис. 46 представлены варианты применения бруклинского моста.
В Ш варианте предусмотрено использование скобки из ортодонтической проволоки с целью облегчения изготовления протезов, улучшения их стабилизации, уменьшения риска для больного. Как видно на рисунке, аоба объединяет уже зацементированные протезы. Скобу всегда фиксируют композитами. Если скобу необходимо снять, то ее разрезают по центру вулканитовым диском и, отогнув концы, удаляют крампонными щипцами. Мы применяем скобу и при мостовидном протезирвании.

Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +