Следует отметить, что механическая прочность эндодонтически леченных зубов значительно меньше, чем витальных, причина этого не только в потере большего объема твердых тканей

при формировании доступа, прохождении и расширении корневого каната, но и в увеличении хрупкости тканей из-за снижения содержания влаги и ухудшения проприоцептивной чувствительности после удаления пульпы

. Выявлено, что порог чувствительности давления у эндодонтически леченных зубов увеличивается на 57%, что делает зуб менее чувствительным к воздействию жевательных нагрузок, а следовательно, предрасполагает к появлению сколов и трещин

. Таким образом, все выше перечисленное ухудшает биомеханические свойства тканей зуба

. Зубы после эндодонтического лечения нуждаются в увеличении прочности с помощью искусственных материалов, однако необходимость установки внутриканальных штифтов до сих пор остается спорным вопросом

, существует мнение, что если более половины тканей коронковой части зуба сохранены, то постановка штифта только осложнит восстановление и ухудшит герметизм в апикальной области.

В любом случае целью формирования культи из искусственных материалов, как с внутриканальным штифтом, так и без него, является обеспечение адекватной поддержки постоянной реставрации, а следовательно, способствует достижению трех целей лечения: здоровья, функции и эстетики (см. триаду «здоровье-функция-эс-тетика» в главе 2).

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ УПРОЧНЕНИЯ ВИТАЛЬНОГО ЗУБА.

Упрочнения витальных зубов при восстановлении непрямой реставрацией.

Зубы, значительно разрушенные в результате травмы, кариозного процесса, нескольких безуспешных попыток замены дефектных пломб, разумно восстанавливать с помощью непрямых реставраций. Как уже упоминалось выше, назначением культи зуба является обеспечение адекватной поддержки, резистентности и ретенции непрямой реставрации. Следует отметить, что прочность витального зуба уменьшается не только вследствие перечисленных процессов, но и собственно при формировании культи, поэтому препарирование витального зуба под непрямую реставрацию следует проводить с иссечением минимального объема твердых тканей, чтобы избежать необходимости эндодонтического вмешательства. Основным различием между культей витального и девитального зубов является то, что у витального зуба ретенция обеспечивается в основном оставшимся дентином коронковой части зуба, а у девитального зуба дополнительную поддержку может обеспечивать внутриканальный штифт.

Существует множество методов достижения адекватной ретенции непрямой реставрации, это и установка парапульпарных штифтов, и соответствующая форма полости, и фиксация с помощью бонд-агента или цемента.

Способы достижения ретенции.

Парапульпарные штифты.

Парапульпарные штифты были предложены как средство для достижения ретенции у витальных зубов (рис. 5.1). Рациональность применения таких штифтов заключается в возможности оставлять все твердые ткани зуба, которые сохранны, однако они имеют и свои недостатки, поэтому целесообразность их применения должна обсуждаться в каждом конкретном клиническом случае

. Результаты многочисленных исследований говорят о том, что парапульпарные штифты приводят к крошению дентина и переломам зуба, а также потенциально могут иметь негативное влияние на пульпу и периодонт зуба

, но каких-либо преимуществ ретенции, полученной с их помощью, по сравнению с ретенцией, полученной другими методами, обнаружено не оыло

Ретенционные способы препарирования.

Еще одним способом создания ретенции для непрямой реставрации является соответствующее препарирование твердых тканей зуба. Так, ретенции способствует формирование ящикообразной полости, нанесение подрезок и ретенционных борозд

; особенно эти методы эффективны в сочетании с бондинговой фиксацией реставрации. Преимуществом такого препарирования является отсутствие недостатков, присущих парапульпарным штифтам, однако перед тем, как выбрать этот способ ретенции, следует оценить, нет ли вероятности возникновения травматического пульпита в процессе нанесения ретенционной борозды и не ослабит ли она еще больше уже ослабленную структуру зуба. Также ретенции способствует перекрытие бугра, если его ширина после удаления кариозноизменен-ных тканей составляет менее 1 мм. Для керамических накладок минимальная толщина

Рис. 5.1. Парапульпарные штифты - один из самых первых способов укрепления ослабленной структуры витальных зубов.

Рис. 5.2. Клинический случай восстановления зуба керамической накладкой: на фотографии дефектная пломба из композитного материала на первом нижнем моляре.

Рис. 5.3. Клинический случай восстановления зуба керамической накладкой: полость отпрепарирована под керамическую накладку, минимальное межокклюзионное расстояние, которое необходимо для достаточной толщины материала накладки, составляет 2 мм.

реставрации должна составлять 2 мм, кроме того, следует оценить, достаточно ли межокклюзионное расстояние (рис. 5.2—5.4). Если разрушение зуба настолько значительно, что твердые ткани остались только ниже уровня десны, то можно произвести удлинение клинической коронки хирургическим или ортодонтическим методом.

Еще одним способом для улучшения ретенции является конструирование постоянной реставрации с «эффектом обруча» (см. описание этого эффекта далее в этой главе). Принцип действия этого эффекта заключается в том, что постоянная реставрация охватывает оставшийся надцесневой дентин подобно браслету или обручу и обеспечивает ему поддержку. Этот эффект может обеспечивать как металлическую, так и цельнокерамическую реставрацию, а также применяется для штифтовых культевых вкладок (рис. 5.5).

Дентинные адгезивные системы.

Фиксация постоянной реставрации на композитную или амальгамовую культю с помощью адгезивной системы увеличивает ретенцию посредством усиления прочности соединения двух материалов и уменьшения образования микроподтеканий. Недостатком этого метода является чувствительность к точному соблюдению техники выполнения и к длительности этапов фик-.

сации. Более детально бондинговая фиксация будет обсуждаться в главе 10.

Фиксирующие цементы.

Прообразом бондинговой связи стала концепция фиксации амальгамы с помощью влажного цинкфосфатного цемента, предложенная Baldwin в 1897 году

, позже она получила развитие при создании стеклоиономерных и полимерных цементов для фиксации. В настоящее время эффективность и срок службы стеклоиономерных цементов в сэндвич-технике вместе с композитной культей подлежит обсуждению

Материалы для восстановления культи.

Материал для восстановления культи имеет определяющее значение в успехе лечения и долгосрочности прогноза реставрации, выбор его зависит от количества здоровых твердых тканей. После иссечения кариоз-ноизмененных тканей возможно два варианта восстановления культи. Первый, когда твердых тканей в целом достаточно для формирования культи адекватного размера, однако в ней будут присутствовать небольшие пустоты или дефекты, требующие заполнения материалом для достижения геометрически правильной формы. Второй вариант, когда твердых тканей недостаточно, тогда вся культя целиком формируется из стоматологического материала. Исходя из этого, мы предлагаем условно подразделить все материалы для восстановления культи на материалы для заполнения дефектов твердых тканей небольшого размера и на материалы, предназначенные для восстановления культи целиком. В зависимости от назначения тот или иной материал должен обладать определенными свойствами, в данном случае важное значение имеют прочностные характеристики. Так, материалы для восстановления культи целиком должны обладать достаточной прочностью, так как они играют роль платформы, на которую будет опираться реставрация при функционировании. Основным назначением материалов для заполнения дефектов, напротив, является обеспечение геометрически правильной формы, а не прочность, так как реставрация в таком случае будет в большей степени опираться на натуральные ткани зуба. Наиболее популярными материалами для восстановления культи (как частично, так и целиком) является амальгама, стеклоиономерные цементы, полимерные цементы, композитные материалы с адгезивными системами. Некоторые материалы этой группы можно использовать как для восстановления культи целиком, так и для заполнения небольших дефектов твердых тканей. В таблице 5.1 приведена сравнительная характеристика этих материалов.

У различных материалов различные показания к применению, выбор обусловлен клинической ситуацией. Так, при восстановлении витальных зубов следует предпочесть прямую реставрацию с помощью амальгамы, композитного материала, стеклоиономерного или полимерного цемента. Адгезивная фиксация, как композитного материала, так и амальгамы, позволяет добиться достаточной ретенции, сохраняя при этом максимальный объем твердых тканей. Амальгама показывает хорошие долгосрочные результаты, а применение специальных адгезивных систем для амальгамы позволяет еще более улучшить ее механические свойства (рис. 5.6).

Значительным преимуществом стеклоиономерных цементов является адгезия к тканям зуба и кариесстатический эффект, однако их не рекомендуется применять в областях значительных окклюзионных нагрузок, так как они обладают недостаточной прочностью на разрыв и устойчивостью к трещинообразованию. В таких случаях композитные материалы являются лучшей

Рис. 5.6. Культя из амальгамы.

альтернативой. Ранее коэффициент линейного расширения композитных материалов значительно отличался от коэффициента тканей зуба, что вызывало послеоперационную чувствительность, раздражение пульпы и развитие микроподтеканий

Однако в последние годы состав и свойства композитных материалов значительно улучшились, современные композитные материалы превосходят амальгаму, имеют хорошие манипуляционные качества, способность к адаптации в области десневого края и уменьшенную стираемость за год (рис. 5.7)

. Несмотря на улучшенные свойства проблема микроподтеканий для композитных материалов все еще актуальна. Для предотвращения микроподтеканий в области десневого края помимо композитного материала плотной консистенции

Рис. 5.7. Культя из композитного материала.

используется текучий композитный материал, особенно в полостях со сложным доступом. Благодаря своей низкой вязкости текучий композитный материал компенсирует полимеризационную усадку и воздействие окклюзионных нагрузок. В недавно проведенных исследованиях определили, что при восстановлении эндодонтически леченных зубов с помощью внутриканаль-ных штифтов, уровень микроподтеканий значительно ниже в случаях, когда при восстановлении культи в качестве первого слоя был использован текучий композитный материал, чем в случаях, когда этого не было сделано