РАЦИОНАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.

Как известно из главы 2, назначение любой реставрации — восстановление здоровья.

функции и эстетики зуба, зубного ряда и полости рта в целом, и временные реставрации не являются исключением. По определению, основное требование к временным коронкам — это возможность их исправления для обеспечения доступа к подлежащим тканям зуба и дальнейшего проведения лечения. В данной главе будет рассматриваться применение триады здоро-вье-функция-эстетика к временным реставрациям, а также основные требования, предъявляемые к ним.

Значение временных реставраций для здоровья зубочелюстной системы.

Для того чтобы планируемая реставрация способствовала поддержанию здоровья зубочелюстной системы, чрезвычайно важно провести полное обследование с рассмотрением всех возможных вариантов лечения и выбором наиболее подходящего. Если принято решение о восстановлении с помощью коронки, то первое, что оценивает врач, это эндодонтический статус зуба. При необходимости может потребоваться проведение первичного или повторного эндодонтического лечения, резекция верхушки корня, установка внутриканального штифта с восстановлением культи зуба.

Если в результате обследования выявили, что проведение эндодонтического лечения нецелесообразно, то показано удаление зуба и замещение его коронкой с опорой на имплантат.

В случаях, когда эндодонтический прогноз для зуба удовлетворительный, врач приступает к оценке состояния десневого края и необходимости его коррекции. Так как десневой край маскирует край коронки, то следует добиться стабильности его состояния, до того как проводить препарирование зуба и снятие оттиска. Коррекция десневого края производится в следующих случаях: когда имеют место явления гипертрофии, при необходимости удлинения клинической коронки зуба и при проведении подсадки какого-либо трансплантата. При гипертрофии возможно два варианта проведения коррекции - хирургическое удаление гипертрофированного участка (гингивотомия) и «отдавливание» его с помощью временной коронки. При наличии у пациента рецессии следует углубить уступ таким образом, чтобы край коронки располагался ниже уровня десны. В некоторых случаях целесообразным является проведение ортодонтического вытяжения или резекция альвеолярного края кости.

Когда первые два этапа пройдены, приступают к препарированию зуба с учетом выбранной конструкции, снятию оттиска и установке временной реставрации. За последние несколько лет перечень функций временных реставраций значительно расширился. В современной стоматологии их назначение не ограничивается замещением постоянной коронки на время ее изготовления. Временные реставрации, наравне с постоянными, являются полноценными составляющими процесса восстановления и поддержания здоровья полости рта и выполняют несколько функций. Основная функция заключается в защите культи зуба: для витальных зубов это прежде всего защита пульпы от действия различных раздражителей, для деви-тальных зубов защита заключается в обеспечении герметичности краевого прилегания восстановленной культи, предотвращении развития микроподтеканий и про-

Рис. 7.1. Идеально сформированная культя зуба: адекватная резистентность и ретенция для будущей коронки, гладкая поверхность, контур уступа повторяет контур десневого края.

никновения инфекции из полости рта в систему корневых каналов. Кроме защиты непосредственно культи зуба, временные реставрации обеспечивают защиту десневого края.

Перед тем как установить временную конструкцию, следует еще раз оценить качество препарирования культи зуба, обращая внимание на отсутствие подрезок, параллельность или, наоборот, угол конвергенции стенок, гладкость поверхности, степень обеспечения резистентности и ретенции для будущей коронки (рис. 7.1). От качества препарирования будет зависеть качество краевого прилегания как временной, так и постоянной коронки, в случае неудовлетворительного краевого прилегания происходит повреждение тканей пародонта. В таких случаях необходима как коррекция самой культи, так и реставрация; также следует улучшить гигиену полости рта для снятия воспалительных явлений (рис. 7.2).

Отдельного рассмотрения требуют случаи, когда планируется установка мостовидного протеза с касательной промежуточной частью. В таких случаях перед установкой временной конструкции производится коррекция альвеолярного гребня и десны в этой области таким образом, чтобы после эпителизации рельеф десны соответствовал форме промежуточной части протеза (рис. 7.3 и 7.4). Не следует забывать и возможности шинирования с помощью временных конструкций.

Рис. 7.3. Рельеф слизистой оболочки в области промежуточной части мостовидного протеза, замещающей утраченный латеральный резец, до эпителизации.

Значение временных реставраций при восстановлении функции

Временные реставрации являются бесценным инструментом для ранней оценки и при необходимости — коррекции окклюзионных соотношений, а также поддержания гармоничного функционирования зубочелюстной системы в процессе лечения. Как известно из главы 2, две основные функции полости рта — это жевание и речеобразова-ние, поэтому, говоря о гармоничном функционировании, мы подразумеваем гармоничные окклюзионные соотношения реставрации с остальными зубами в полости рта и полноценное обеспечение функции речи. Оценка этих параметров на этапе временных реставраций обеспечивает возможность коррекции в случае необходимости постоянной реставрации на этапе ее изготовления, что потребует от пациента значительно меньших материальных затрат, чем переделывание уже готовой работы. С особым вниманием следует отнестись к ограничивающим ведение, как переднее, так и боковое, зубам, имеющим контакты на рабочей или нерабочей стороне или имеющим первичный контакт в центральном соотношении. Также оценка окклюзионного соотношения и речи на этапе временной конструкции чрезвычайно важна, если были изменены существующие окклюзионные соотношений или увеличена высота прикуса. При установке временных конструкций необходимо проверить плотность контакта с соседними зубами и зубами-ан-тагонистами, временные коронки не должны вызывать смещение зубов или окклюзионную травму. Более детально оценка фонетической и жевательной функции была приведена в главе 2.

Значение временных реставраций для эстетики зубного ряда.

Несмотря на то, что многие врачи тратят много времени на изготовление временных реставраций со всеми цветовыми характеристиками и нюансами, эстетичность не является превалирующей функцией временных конструкций. Все попытки врачей изготовить высокоэстетичные временные коронки, как правило, направлены на сиюминутное удовлетворение желаний пациентов, а также на неофициальную рекламу своей клиники среди их друзей и родственников. Считается, что вполне достаточно соответствия временной реставрации остальным зубам по основному тону, для того чтобы она не слишком сильно выделялась в полости рта, тогда как затрата времени на воссоздание мелких цветовых нюансов является необоснованной по следующим причинам. Как известно, цветопередача материала зависит от его физических свойств. Так, материалы для временных коронок значительно отличаются по этим свойствам от керамических масс для постоянных коронок. На первом месте по значимости здесь стоит разность оптических характеристик, за ней следует способность к стиранию, окрашиванию пищевыми пигментами, способность к скоплению налета, текстура поверхности. Все эти свойства влияют на взаимодействие материала со светом, а следовательно, на его цветовые характеристики. Из этого следует, что затрата времени на изготовление высокоэстетичных реставраций из временных материалов, которые по своим физическим свойствам не способны к соответствующему цве-тообразованию, нецелесообразна. С большей эффективностью можно потратить это время на выбор формы будущих коронок (рис. 7.5—7.8).

Из всего вышеизложенного следует, что эстетическое значение временных реставраций не в собственно эстетичном их виде, а в том, что они способствуют выбору эстетичной формы для будущих постоянных конструкций. Итак, на этапе временной реставрации значение имеет не столько цвет, сколько форма. Форма оценивается собственно в полости рта на предмет гармоничности соотношения с остальными зубами и относительно лица в целом. В полости рта оцениваются форма коронки и степень выраженности десневой вырезки (плоская, овальная или треугольная), расположение контактного пункта, который влияет на заполнение межзубного промежутка десневым сосочком (рис. 7.9). Также оцениваются угол амбразур у резцов, наличие диастемы или, напротив, черепицеобразного наложения коронки одного зуба на другой, аксиальный или сагиттальный наклон, величину горизонтальной резцовой щели или вертикального резцового перекрытия.

Рис. 7.8. Для создания окончательной формы бы- Рис. 7.10. Фронтальный вид нижней трети лица;

ла добавлена акриловая пластмасса, с временной оценивается расположение режущего края вре-.

коронки будет изготовлен шаблон для постоянной менной коронки правого центрального резца,.

цельнокерамической реставрации.

Рис. 7.9. Контактный пункт расположен слишком близко к режущему краю, поэтому десневой сосочек не полностью заполняет межзубный промежуток.

При оценке реставрации относительно лица в целом обращают внимание на степень обнажения зубов (режущего края) при расслабленной улыбке и смехе — на адекватность поддержки верхней губы коронками зубов, на расположение средней линии зубных рядов, параллельность резцовой плоскости зрачковой линии и контуру нижней губы (рис. 7.10-7.12). На данном этапе следует выяснить у пациента его пожелания относительно вида будущей реставрации (7.13—7.17). Когда все вопросы, касающиеся формы, решены, следует снять оттиск с временных конструкций, который позже будет служить шаблоном для изго-тоатения постоянных реставраций.

Этап временных реставраций является чрезвычайно важным в клинических ситуациях, в которых перед протезированием требуется ортодонтическое вмешательство. В таких случаях временные коронки используются для оценки соотношения дес-

Рис. 7.13. Планируется мостовидный протез из трех единиц. Под опору взяты правый центральный и левый латеральный резцы, касательная промежуточная часть будет замещать утраченный левый центральный резец.

Рис. 7.14. Один из четырех временных акриловых мостовидных протезов, изготовленных для уточнения эстетических параметров постоянной конструкции для пациента с рисунка 7.13.

ны и будущих реставраций. При ортодон-тическом вмешательстве соотношение десневого контура и зубов следует оценивать в трех направлениях: апикально-коронарном, мезиодистальном и сагиттальном (ве-стибуло-оральном).

Эстетика зубного ряда определяется не только красивыми и ровными зубами, но и соответствующим расположением, цветом и формой десневого края. Поэтому функции временных коронок, помимо достижения и поддержания здоровья полости рта и выбора формы постоянных реставраций, включают оценку так называемой «красно-белой» эстетики, т.е. соотношения розового цвета десны к белому цвету поверхности зубов (рис. 7.18—7.20).

Биосовместимость материалов для временных реставраций.

Как и любые другие стоматологические материалы, продолжительное время находящиеся в полости рта, материалы для временных реставраций должны обладать биосовместимостью с живыми тканями и отсутствием токсического действия на них. Потенциально раздражающим действием обладает свободный мономер, не прореагировавший в процессе полимеризации полимерных материалов для временных коронок и мостовидных протезов, он может вызвать раздражение как пульпы зуба, так и десневого края. Избежать появления свободного мономера можно в том случае, когда процесс полимеризации завершился полностью, для этого используются повышенная температура и давление.

Прочность временных реставраций.

Так как временные реставрации находятся в полости рта длительный промежуток времени, они подвергаются значительным жевательным нагрузкам. Поэтому материалы для временных реставраций должны обладать такими прочностными характеристиками, которые бы позволили им выдерживать эти нагрузки. В большинстве случаев механические свойства различных материалов отличаются друг от друга даже в пределах одной классификационной группы

, поэтому каждый материал следует оценивать в контексте требований конкретной клинической ситуации. Для оценки прочностных характеристик производители используют следующие показатели: прочность на изгиб, прочность на разрыв, модуль эластичности, микротвердость и устойчивость к трещинообразованию. Для улучшения прочностных характеристик было предложено включение в состав материалов различных наполнителей, таких как металлы, стекло, углеродные или нейлоновые волокна. Эффективность этих методик во многом зависит от качества интеграции наполнителя в матрикс материала. Так, модуль эластичности увеличивается, только если между матриксом и упрочняющими

включениями образуется связь, в противном случае частицы включений будут действовать как инородные тела внутри материала, ослабляя его. Если для упрочнения были использованы волокна, то они должны быть полностью погружены в материал и не выступать над поверхностью реставрации, так как это осложнит полирование и будет способствовать аккумуляции зубного налета. Следует отметить, что починка реставраций значительно уменьшает их прочность. Так, композитный материал на акриловой основе теряет до 85% своей прочности после починки по сравнению с интактным материалом

Методы защиты пульпы от температурных и химических воздействий в процессе изготовления и фиксации временных реставраций.

Так как в процессе препарирования зуба под ортопедическую конструкцию открываются дентинные трубочки, пульпа зуба нуждается в защите от воздействия различных факторов, которые могут привести к возникновению постоперационной чувствительности, а иногда и к развитию пульпита. При изготовлении временной реставрации прямым способом и ее фиксации таким фактором является тепло, высвобождающееся при экзотермической реакции твердения временного материала. Также в возникновении постоперационной чувствительности играют роль различные химические вещества, присутствующие в полости рта и раздражающе действующие на пульпу.

Механизм неприятных ощущений при постоперационной чувствительности был объяснен гидродинамической теорией Браннстрома (Brannstrom), согласно которой движение жидкости в просвете дентинных трубочек и пульпарной полости воздействует на нервные окончания, вызывая болевые ощущения различной интенсивности

. Ситуация ухудшается, если по просвету дентинных трубочек к пульпе проникают микроорганизмы и их токсины. Исходя из этого, для предотвращения развития постоперационной чувствительности просвет дентинных трубочек необходимо запечатать или заблокировать сразу после препарирования.

Известно, что в результате препарирования на поверхности дентина образуется смазанный слой, толщина его зависит от того, какой бор был использован. Доказано, что при применении алмазных боров смазанный слой получается толще, чем при использовании твердосплавных боров. Причина этого явления в различии принципов взаимодействия двух типов боров с поверхностью дентина — алмазный бор удаляет твердые ткани, дробя их, тогда как твердосплавный бор их срезает. Первым этапом запечатывания дентинных трубочек является удаление смазанного слоя, он удаляется в процессе травления поверхности дентина кислотой. При использовании адгезивной системы пятого поколения этап травления будет проводиться отдельно и предшествовать нанесению собственно адгезивной системы, тогда как при использовании адгезивной системы шестого или седьмого поколения все три этапа (травление, запечатывание дентинных трубочек и формирование гибридного слоя) будут производиться одновременно, такие системы называют одноэтапными, или самопро-травливающими (рис. 7.21). Адгезивные системы пятого поколения являются надежным и проверенным средством, тогда как эффективность применения относительно новых одноэтапных систем не имеет подтверждения данными долговременных клинических исследований. Тем не менее какую бы систему ни предпочел врач, важ-

Рис. 7.21. Нанесение дентинного адгезива сразу после препарирования.

но, чтобы она содержала такие компоненты, как десенстайзер и дезинфицирующий агент, например глютаральдегид; одной из таких систем является адгезивная система Gluma (Heraeus Kulzer, Hanau, Швейцария). Кроме методики запечатывания дентинных трубочек с помощью адгезивной системы существует метод блокирования трубочек, также предотвращающий движение по ним жидкости. Для этого применяются специальные жидкости — блокаторы, например BisBlock (Bisco, II, США), механизм действия заключается в образовании оксалатовых кристаллов внутри дентинных трубочек, тормозящих движение жидкости, а следовательно, предотвращающих развитие постоперационной чувствительности.

Вторым фактором, раздражающе действующим на пульпу, является повышенная температура, высвобождающаяся при экзотермической реакции полимеризации некоторых материалов, используемых для изготовления временных реставраций непосредственно в полости рта. Границы подъема температуры в процессе полимеризации у разных материалов значительно отличаются и лежат в пределах от 4,4 до 48°С, они обусловлены не только количеством высвобождаемой в виде тепла энергией, но и энергией, поглощенной в процессе полимеризации светоотверждаемых материалов

. В эксперименте на обезьянах были получены следующие результаты: увеличение температуры на 5,5°С приводило к развитию необратимого пульпита в 15% случаев, увеличение на 1 ГС — в 60%, увеличение на 16,6°С приводило к пульпиту в 100% случаев

. Таким образом, было определено пороговое значение подъема температуры, как кратковременного, так и пролонгированного, при котором происходит повреждение пульпы зуба. Увеличение температуры в пределах 4—1ГС при реакции полимеризации материалов для изготовления временных коронок не гарантирует отсутствие повреждений в пульпе, поэтому необходимо уменьшить степень воздействия температурного фактора в процессе отверждения.

Единственным барьером на пути температуры к пульпе является слой дентина, поэтому от его толщины напрямую зависит эффективность защиты

. Некоторую роль здесь играет толщина гибридного слоя (0,5—10 микрон), дентинного адгезива (5—10 микрон) и фиксирующего цемента

, однако они не могут обеспечить адекватной защиты

. В распределении температуры также принимает участие кровь в кровеносных сосудах пульпы и периодонта.

Таким образом, уменьшить раздражающее действие температурного фактора возможно, выбирая материал для временных реставраций, подходящий в данной клинической ситуации, а также применяя подходящий метод изготовления.

Качество краевого прилегания.

Герметичность краевого прилегания временной реставрации предотвращает возникновение микроподтеканий, распространение микроорганизмов из полости рта в пульпу и развитие постоперационной чувствительности, растворение фиксирующего цемента, развитие вторичного кариеса, осложнений эндодонтического характера и воспаления тканей пародонта.

В клинике допустимое значение дефекта прилегания края постоянной коронки к тканям зуба в среднем составляет 50 микрон, то же самое желательно и для временной коронки (рис. 7.22)

. На качество прилегания края коронки влияют два фактора: свойства материала и техника изготовления. Основное влияние на качество прилегания оказывает полимеризационная усадка, которая в той или иной степени свой-

Рис. 7.22. С нёбной стороны чрезмерно выпуклой коронки виден дефект краевого прилегания значительного размера.

ственна большинству полимерных материалов. Усадка в основном проходит в первые 5—10 минут после замешивания материала, это самый важный этап в изготовлении временной реставрации, поэтому нарушение техники применения некоторых материалов может привести к нежелательному усилению усадки. В идеале процесс полимеризации должен быть полностью завершен в течение 10 минут от начала замешивания материала. Степень полимеризаци-онной усадки во многом зависит от таких свойств материала, как массовая доля наполнителя (чем больше наполнителя, тем меньше усадка), размер частиц наполнителя, количество и вид мономера, тип реакции полимеризации и способность материала абсорбировать воду с течением времени

. В исследованиях доказано, что различные материалы для временных реставраций показали различные результаты краевого прилегания, полученные значения дефекта составили 24—120 микрон, это говорит о том, что правильный выбор материала играет значительную роль в обеспечении герметичности краевого прилегания временной реставрации

Роль временных реставраций в аккумуляции зубной бляшки.

Микроорганизмы зубной бляшки являются причиной развития воспалительных процессов в тканях пародонта. Несмотря на то, что основную роль в скоплении налета играет неудовлетворительная гигиена полости рта, качество временных реставраций также является значимым фактором

. Способствовать накоплению налета будут дефекты краевого прилегания, шероховатости поверхности, форма и выраженность вестибулярного контура временной коронки, следовательно, наличие их в полости рта увеличивает вероятность развития заболеваний пародонта.

Рассмотрим влияние гладкости поверхности на степень аккумуляции зубной бляшки. Как известно, на поверхности натурального зуба из гликопротеинов слюны.

формируется тонкая биопленка — пелликула, к которой и прикрепляются микроорга.

низмы на первых этапах формирования

Рис. 7.23. Воспаление десневого края и пародон-тальный абсцесс, возникшие в результате травмы дефектным краем коронки.

зубной бляшки, после созревания бляшка становится патогенной. Поверхность временных конструкций менее гладкая, чем поверхность эмали и дентина, что способствует фиксации на нее микроорганизмов

, кроме этого, дефекты краевого прилегания и остатки фиксирующего цемента также способствуют задержке пищевых остатков на поверхности коронки и заселению ее микроорганизмами. Уменьшить выраженность этого явления позволяет тщательное полирование поверхности коронки в пескоструйном аппарате порошком с частицами оксида алюминия, полирование твердосплавными борами, пемзосодержащими порошками, силиконовыми полировочными головками, а также герметизация поверхности ненаполненными смолами. Примером таких препаратов может служить специальный герметик Bisco (Bisco, II, США), он наносится на поверхность, с которой в процессе финишной обработки был удален слой, ингибированный кислородом, и заполняет все неровности.

Форма временной коронки также имеет значение, так как коронка правильной формы, без острых углов и микроборозд облегчает проведение гигиены полости рта и не создает ретенционных пунктов для пищевых остатков.

На состояние тканей пародонта также влияет профиль временной коронки

. Под профилем мы понимаем десневой край коронки, который переходит в ткани зуба ниже линии уступа. В идеале край коронки должен так переходить в ткани зуба,

Рис. 7.26. Клинический случай поднутрений в вертикальной плоскости: вид после препарирования с правильной локализацией края будущей коронки.

Рис. 7.27. Клинический случай поднутрений в вертикальной плоскости: лабораторный этап изготовления постоянных коронок.

чтобы к месту перехода можно было провести касательную (рис. 7.24). Профиль должен быть линейным как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости. Если в вертикальной плоскости есть поднутрения, то они образуют своеобразную нишу для микроорганизмов, которые могут вызвать кариес или заболевания пародонта (рис. 7.25—7.28), тогда как чрезмерно выпуклый в вертикальной плоскости профиль может травмировать область биологической ширины десны. В горизонтальной плоскости также возможны поднутрения и чрезмерно выпуклый контур: поднутрения приводят к отсутствию поддержки для десны и вредному воздействию на нее микроорганизмов, при чрезмерно выпуклом контуре возникают сложности с удалением излишков временного фиксирующего цемента (рис. 7.29-7.31).

Рис. 7.31. Чрезмерно выпуклый профиль в горизонтальной плоскости: временная коронка заменена на постоянную Empress 1 с правильным профилем (техническая работа проделана David Korson, Великобритания).

Рис. 7.30. Чрезмерно выпуклый профиль в горизонтальной плоскости: после снятия коронки видно, что край коронки лежал не на уступе, а на тканях десны, о чем свидетельствует красный ободок.

Стабильность цвета временных реставраций.

Как было упомянуто выше, попытки изготовления временной реставрации, точно соответствующей по всем цветовым характеристикам соседним зубам, лишены смысла. Дело здесь не только в нерациональном расходовании времени, но и в том, что материалы для временных реставраций не обладают достаточной цветовой стабильностью, чтобы сохранить те цветовые нюансы, которые техник старался им придать. Причина в том, что поверхность временной реставрации даже после финишной обработки обладает пористостью и шероховатостью, поэтому способствует накоплению

Рис. 7.32. Временные акриловые коронки имеют тенденцию к окрашиванию с течением времени, поэтому на них нельзя ориентироваться при подборе цвета; на рисунке представлена измененная в цвете временная коронка на правом центральном резце.

зубного налета, абсорбции пищевых пигментов и ротовой жидкости. Поэтому оттенок временной реставрации подбирается так, чтобы он приблизительно совпадал с окружающими зубами, и на него не следует ориентироваться в выборе цвета постоянной реставрации (рис. 7.32).

Простота работы с материалами для временных реставраций.

Производители выпускают материалы для временных реставраций с такими манипуляционными свойствами, чтобы работа с ними не отнимала слишком много времени и сил. Несмотря на это, свойства различных материалов значительно варьируют, даже в пределах одной классификационной группы не найдется двух материалов с одинаковыми манипуляционными свойствами. Поэтому выбор материала для временных реставраций должен производиться в соответствии с клинической ситуацией.