Материалы на основе полиметилметакрилата (ПММА).
Большинство материалов для изготовления временных реставраций непрямым способом относятся к данной классификационной группе. Материалы на основе ПММА, или акриловые пластмассы, являются одними из самых первых пластмасс, применяющихся в стоматологии. Одно время они были рекомендованы для изготовления постоянных реставраций, как с металлическим каркасом, так и без него. Преимуществами материалов данной группы являются хорошие механические свойства (прочность на изгиб, устойчивость к трещинообразованию), а также отличные эстетические качества
. Механические свойства обеспечиваются отверждением материала с помощью температуры и давления в лабораторных условиях. Недостатками таких материалов является невозможность изготовления реставраций прямым способом из-за сильного нагревания конструкции при экзотермической реакции отверждения, значительная полимеризационная усадка, которая приводит к дефектам краевого прилегания, а также выделение остаточного мономера, раздражающе действующего на пульпу. Для того чтобы нивелировать отрицательные качества этих материалов и сохранить положительные, рекомендуется комбинировать их с материалами на основе по-ливинилэтилметакрилата (ПВЭМА). Например, изготовив облицовку из материала на основе ПММА в лаборатории, в клинике заполнить ее материалом на основе ПВЭМА, так он будет контактировать с культей зуба. При таком подходе сохраняются прочность и эстетичность материала на основе ПММА, а неудовлетворительность краевого прилегания вследствие по-лимеризационной усадки устраняется, так как к тканям зуба прилежит материал на основе ПВЭМА (рис. 7.33 и 7.34).
Материалы на основе поливинилэтилметакрилата (ПВЭМА).
Несмотря на ряд недостатков, материалы на основе ПВЭМА являются идеальным выбором для изготовления временных реставраций прямым способом благодаря незначительному выделению тепла в процессе отверждения по сравнению с предыдущей группой, примерами таких материалов могут служить Trim (HJ Bosworth Co., II, США) и SNAP (Parkell, NY, США) (рис. 7.35 и 7.36). Еще одним преимуществом материалов этой группы является низкая токсичность остаточного мономера по сравнению с материалами на основе ПММА. Недостатками этих материалов являются высокая пористость, ухудшающая прочность и эстетику, при продолжительном использовании такой конструкции поверхность заметно окрашивается. Из-за неудовлетворительных механических свойств реставрации из материалов данной группы имеют предрасположенность к поломкам. И хотя починка в таких случаях не вызывает сложностей, можно использовать как жидко замешанный материал, из которого изготовлена конструкция, так и текучий композитный материал, как было указано выше, реставрация после починки теряет большую часть своих прочностных характеристик.
Рис. 7.36. Временные коронки пациента с рисун ка 7.35, изготовленные прямым способом, с улуч шенной краевой прилегаемостью.
Рис. 7.34. Краевая прилегаемость коронок с рисунка 7.33 улучшена с помощью фиксирующего материала (обратите внимание на добавления материала в пришеечной области).
Материалы на основе БИСГМА.
Преимущества таких материалов ничем не отличаются от композитных материалов для пломбирования, это хорошие манипуляционные качества, большой выбор оттенков, удобство обработки. Эти материалы выпускаются как светового, так и двойного отверждения. Прочностные характеристики занимают промежуточное положение по сравнению с акриловыми пластмассами, устойчивость к трещинообразованию у них выше, чем у материалов на основе ПВЭМА, но ниже, чем у материалов на основе ПММА
. Основным недостатком материалов данной группы является хрупкость, особенно при изготовлении конструкций протяженностью в несколько единиц.
Композитные материалы на акриловой основе.
Представители данной группы являются самыми распространенными материалами временных коронок, которые изготавливаются непосредственно у кресла, примером может служить материал Protemp (ЗМ-ESPE, St Paul, Minnesota, США). Материал упакован в картриджи, представлен множеством оттенков и различными вариантами отверждения (химическое, световое, двойное), что упрощает изготовление коронки непосредственно у кресла. Преимуществами материала является высокая устойчивость к истиранию, микротвердость, прочность на разрыв, модуль эластичности. Устойчивость к трещинообразованию средняя
, полимеризационная усадка менее выражена, чем у материалов на основе ПММА, также менее выражен подъем температуры в процессе усадки, что уменьшает раздражающее действие на пульпу. Значительным недостатком материала является сложность перебазировки, недостаточно хорошая полируемость, а потому неудовлетворительная эстетичность. Показанием к применению таких материалов являются одиночные коронки или конструкции небольшой протяженности.
Композитные материалы с матрицей из уретандиметил-метакрилата (УДМА).
Уретандиметилметакрилат широко используется в качестве матрицы для современных композитных материалов для пломбирования. Основным различием между композитными материалами для пломбирования и материалами для временных коронок является содержание наполнителя, материалы для временных коронок менее наполненные и потому обладают большей текучестью, например Triad (Dentsply, Германия). Преимуществами материалов данной группы являются высокая устойчивость к трещинообразованию, отсутствие остаточного мономера, а следовательно, отсутствие раздражающего действия на пульпу, и небольшое выделение тепла в процессе отверждения. Следует отметить, что механизм выделения тепла у материалов данной группы отличается от акриловых пластмасс, тепло выделяется не в результате процесса отверждения, а в результате поглощения энергии источника излучения, с помощью которого происходит полимеризация. Из недостатков отмечается неудовлетворительное краевое прилегание, а следовательно, неудовлетворительная посадка коронки и плохая полируемость, ухудшающая эстетику. Улучшить эстетичность коронки можно с помощью покрытия из универсального гибридного композита. Дефекты краевого прилегания устраняются с помощью изготовления каркаса из материала на основе ПВЭМА.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Методы изготовления временных конструкций.
В литературе описано множество техник изготовления временных реставраций, приведен целый ряд рекомендаций по использованию той или иной техники в различных клинических ситуациях. С самого начала работы необходимо придерживаться следующего принципа: выбор техники изготовления, подходящей в данной клинической ситуации, имеет даже большее значение, чем выбор материала, из которого будет изготовлена реставрация. Все техники изготовления подразделяются на две основные группы: прямая (реставрация изготавливается непосредственно у кресла) и непрямая (реставрация изготавливается в лаборатории). Прямой способ прост в исполнении и экономичен, однако такие реставрации не отличаются хорошими физическими свойствами и эстетикой. Показанием для применения этого способа являются конструкции с небольшим количеством единиц, в идеале до трех, которые предполагается носить непродолжительный период времени. Реставрации, изготовленные непрямым способом, напротив, имеют хорошие эстетические и механические свойства (их также можно улучшить, вводя в конструкцию металл или волокна), но стоимость их выше. В ряде случаев возможна комбинация этих двух методов, что позволит добиться частичного суммирования их положительных свойств и устранения отрицательных.
Успешность изготовления временной коронки, независимо от выбранной техники, определяется двумя параметрами: качеством выполнения наружного и внутреннего контура. Под наружным контуром понимается форма коронки и ее морфологические особенности, обусловленные особенностями строения коронок зубов данного пациента, архитектоникой десневого края, окклюзионными соотношениями, формой контактного пункта, фонетическими и эстетическими особенностями. Форма внутреннего контура обусловлена формой культи зуба, наличием шероховатостей или подрезок на поверхности культи, расположением и формой уступа.
Форма временной коронки.
Наружный контур временной коронки зависит от того, какая форма была взята за основу, возможны следующие варианты:.
форма зуба, которая была до препарирования;.
желаемая форма зуба; стандартная форма зуба из набора.
В таблице 7.1 приведены критерии выбора той или иной формы будущей реставрации.
Таблица 7.1 Критерии выбора формы временной реставрации
Критерии | |||
Протяженность конструкции | До 3 единиц | Неограниченно | Одиночные |
Выбор материала | Ограничен | Любой | Ограничен |
Пригодность | Да | Нет | Да |
Стоимость | Низкая | Высокая | Средняя |
Форма зуба до препарирования.
Если имеющаяся форма зуба приемлема, то ее можно использовать как основу для изготовления временной реставрации. Для этого с зуба снимается оттиск, который потом используется как шаблон, оттиск может быть электрометрический, альгинатный или силиконовый. Силиконовый более предпочтителен по сравнению с двумя другими, так как он более стабилен и с его помощью возможно повторное изготовление реставрации, если это необходимо.
Желаемая форма зуба.
Довольно часто причиной проведения непрямой реставрации зубов является улучшение эстетики и изменение окклюзионных соотношений, что в обоих случаях требует изменения формы коронковой части зуба. Как упоминалось выше, временная коронка не должна отличаться по форме от будущей постоянной, так как позволяет выявить возможные недочеты, поэтому перед изготовлением временной коронки необходимо определиться с ее формой. Для изготовления временной коронки используется оттиск, снятый с участка зубного ряда, на котором планируется реставрация, такой оттиск носит название силиконовый индекс. Если предполагаемая форма будущей коронки незначительно отличается от имеющейся коронки зуба, который планируется реставрировать, то можно немного подкорректировать ее с помощью текучего композита или воска непосредственно на коронке зуба до препарирования, после чего снять силиконовый индекс,
Рис. 7.37. На диагностической модели видно негармоничное соотношение ширины и высоты коронок центральных резцов и неровность резцовой плоскости.
Рис. 7.38. Смоделированные из воска коронки для пациента с рисунка 7.37, которые будут использованы для лабораторного изготовления временных реставраций (рис. 7.33 и 7.34).
с помощью которого будет изготовлена временная коронка. Если предполагаемые изменения значительные, то следует снять диагностические оттиски с обеих челюстей и провести диагностическое моделирование на гипсовых моделях в лаборатории (рис. 7.37 и 7.38). Когда форма коронок на моделях окончательно утверждена, с них снимается силиконовый индекс, причем следует накладывать массу таким образом, чтобы захватить соседние зубы и минимум 1—2 мм мягких тканей, это облегчит позиционирование индекса в полости рта. Преимуществом силиконового индекса является его способность поглощать тепло, выделяемое при отверждении материала для временной реставрации. Недостаток такого индекса — сложность точного позиционирования, так как силиконовая масса не обладает прозрачностью.
Еще одним способом является отливка гипсовой модели с индекса, сделанного с восковых коронок, и изготовление на ней полипропиленового индекса вакуумным методом. Полипропиленовый индекс можно изготовить только на гипсе, так как в процессе вакуумной обработки происходит сильное нагревание и воск расплавится. Полипропиленовый индекс тонкий и прозрачный, поэтому легко позиционируется в полости рта, несомненным преимуществом его является возможность использования материалов для временных реставраций, которые отверждаются под воздействием видимого света. Значительный недостаток полипропиленового индекса в том, что из-за малой толщины он не способен поглощать тепло, выделяемое материалами с экзотермической реакцией отверждения, в достаточной степени.
Стандартная форма зуба из набора.
Готовые коронки заводского изготовления бывают двух видов: металлические (алюминиевые или из нержавеющей стали) и пластмассовые (акриловые или полиуглерод-ные). Обе разновидности требуют заполнения изнутри материалом для адаптации их формы к культе зуба. Преимуществами металлических коронок являются прочность и продолжительность срока службы, недостатком — необходимость доработки для приведения в соответствие с имеющимися окклюзионными соотношениями, а также для обеспечения точности прилегания в пришеечной области. Следует отметить, что острый край коронки может травмировать десневой край. Временные пластмассовые коронки более эстетичны, чем металлические, однако тоже требуют значительной доработки. Еще одним преимуществом пластмассовых коронок является возможность использования полимерных светоотверждаемых материалов для фиксации. Показанием к применению временных коронок стандартной формы являются одиночные реставрации, которые планируется носить непродолжительный период времени.
Этапы изготовления временных реставраций.
Следующий этап после получения шаблона формы для изготовления временной реставрации - формирование внутреннего контура. Для этого необходимо выбрать один из приведенных выше материалов или их комбинацию, выбор зависит от клинической ситуации. В таблице 7.2 приведены основные клинические условия выбора того или иного материала. Не рекомендуется пробовать все предложенные материалы подряд, разумнее будет освоить один из них и научиться получать с его помощью хорошие предсказуемые результаты.
Как уже упоминалось выше, существуют три основные техники изготовления временных реставраций: прямой способ, непрямой способ и их комбинация. Ниже приведены этапы выполнения трех техник, основанные на нашем опыте. Врач может корректировать нашу схему в соответствии со своей клинической ситуацией, пропуская ненужные этапы и добавляя свои.
Прямая техника изготовления временной реставрации.
(1) Откорректируйте имеющуюся анатомическую форму коронки с помощью воска или текучего композита, доработайте алмазным бором, дисками и силиконовыми полировочными головками. Если планируется использование стандартной временной коронки заводского изготовления, то этот пункт, а также пункты №2 и 3 следует пропустить.
Таблица 7.2 Критерии выбора материала для временной реставрации
Критерии выбора | ПММА | ПВЭМА | БИС-. ГМА | БИС-. акрилат | УДМА | Упрочнен. ные |
Изготовление прямым способом | Н | П | П | П | П | С |
Изготовление непрямым способом | П | С | П | С | п | п |
Манипуляционные свойства | П | П | С | С | с | С |
Эстетичность | П | С | П | с | с | С |
Структурная прочность | П | С | С | с | с | П |
Возможность починки | П | П | С | с | с | С |
Пригодность | С | П | П | П | п | С |
Стоимость | С | П | П | с | п | с |
П - свойство для данного материала хорошее.
С - свойство для данного материала удовлетворительное.
Н - свойство для данного материала неудовлетворительное.
(2) Заблокировать резко выраженный десневой контур воском.
(3) Изготовьте силиконовый или полипропиленовый индекс, последний подходит для мостовидных протезов небольшой протяженности.
(4) Произведите препарирование зуба (зубов).
(5) После препарирования проверьте посадку индекса.
(6) Культя зуба должна быть изолирована с помощью ретракционной нити, если отдельные волокна, из которых сплетена нить, выбились из десневой бороздки, их следует аккуратно ввести обратно, для того чтобы обеспечить хорошую видимость линии уступа. Это обеспечит хорошее краевое прилегание, так как волокна не прилипнут к материалу временной коронки в процессе отверждения.
(7) После травления поверхности культи фосфорной кислотой для удаления смазанного слоя (см. совет 7.1) наносят дентинный адгезив, содержащий десен-сетайзер, или специальный блокатор дентинных трубочек.
(8) Нанесите на культю зуба и окружающие ткани вазелин, это уменьшит термическую травму при отверждении материала и предотвратит его приклеивание.
(9) Выберите материал согласно инструкциям, приведенным в таблице 7.2, например, материал SNAP, относящийся к группе материалов на основе ПВЭМА, и замешайте его в соответствии с инструкциями производителя. SNAP замешивается в течение 2—3 минут при комнатной температуре, после чего вносится в силиконовый индекс (см. совет 7.2).
(10) Поместите индекс с материалом SNAP в полость рта, проверив точность локализации.
(11) Промойте водой для уменьшения температурной травмы.
(12) По достижении материалом консистенции резины (через 4 минуты от начала замешивания) извлеките индекс, удалите излишки материала и наденьте коронку обратно на культю, попросив пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии на 30 секунд (см. совет 7.3).
(13) Извлеките коронку из полости рта и дождитесь окончательного отверждения материала в течение еще 2 минут (см. совет 7.4).
(14) Убедившись, что материал затвердел, проверьте пассивность посадки, качество краевого прилегания, профиль коронки, окклюзионные соотношения и эстетику. Неровности в области десневого края, а также пустота от пузырьков воздуха заполняются тем же жидко замешанным материалом, из которого сделана коронка, или текучим композитом. При использовании того же материала следует обратить внимание, чтобы он имел тусклый цвет, не блестел, так как блеск поверхности говорит о большом количестве не испарившегося остаточного мономера, который будет раздражающе действовать на пульпу и десну.
(15) Производя доработку коронки с учетом десневого края и окклюзионнных соотношений, следует использовать твердосплавный бор на низких оборотах, так как алмазный бор в турбинном наконечнике, скорее, расплавляет пластмассу, чем режет ее. Для финишной обработки используйте диски с напылением из оксида алюминия, силиконовые полировочные головки и полоски замши (см. совет 7.5).
(16) Если требуется уточнение внутреннего контура, используйте материал средней консистенции, не слишком жидкий и не слишком густой, чтобы избежать раздражающего действия остаточного мономера.
(17) Реставрация фиксируется на мелкозернистый цинкоксидэвгенольный цемент, например на Temp Bond (Kerr, Мичиган, США). Возможна фиксация на безэвгенольный или прозрачный цементы, что предотвращает взаимодействие с адгезивной системой и улучшает эстетику. Временные акриловые виниры возможно фиксировать на текучий композит сразу после травления, без нанесения адгезива.
(18) Извлеките ретракционную нить острым зондом и удалите излишки фиксирующего материала, из межзубных промежутков излишки можно удалить с помощью флосса.
(19) Промойте область десневого края 0,2% раствором хлоргекседина для удаления остатков цемента и улучшения заживления десны.
Непрямая техника изготовления временной реставрации.
Данная методика менее трудоемкая, чем кажется на первый взгляд, а, несомненно, лучшие механические и эстетические качества оправдывают затраченное время и более высокую стоимость.
(1) Прототипом формы будущей коронки может быть либо собственная форма зуба до препарирования, либо изготовленный в лаборатории полипропиленовый индекс.
(2) После препарирования зубов с обязательным использованием ретракцион-ной нити следует проверить, достаточное ли количество тканей сошлифова-но, наложив прозрачный полипропиленовый индекс.
(3) До того как снять оттиск силиконовым оттискным материалом, следует покрыть культю зуба дентинным адгезивом с десенсетайзером или блокатором дентинных трубочек.
(4) После снятия оттиска отливается модель, она может быть отлита как самим врачом, так и зубным техником в лаборатории.
(5) На модели заблокируйте десневой край и подрезки с помощью воска, после чего нанесите небольшое количество вазелина на культю зуба, соседние зубы и антагонисты.
(6)Гипсовая модель отпрепарированного зуба покрыта разделительным слоем.
(7) Если предполагается продолжительный период ношения временной конструкции, то ее следует упрочнить с помощью включений металла или волокон.
(8) Полипропиленовый индекс заполняется материалом на основе ПММА и отверждается с применением температуры и давления.
(9) Далее следуйте пунктам 15—19 протокола прямой техники изготовления.
Комбинация прямой и непрямой техник.
Комбинация этих методик способствует суммированию положительных сторон и устранению отрицательных сторон обеих, т.е. временная реставрация обладает хорошими механическими и эстетическими свойствами, а также хорошей посадкой. Эта техника состоит из этапов, производящихся как в полости рта, так и вне ее. Первые 9 этапов проходят в лаборатории, остальные — у кресла.
(1) Форма может определяться как оттиском с существующего зубного ряда, так и оттиском с восковых конструкций на гипсовых моделях.
(2) Отливка гипсовой модели.
(3) Вакуумным способом изготавливается прозрачный полипропиленовый индекс.
(4) На гипсовой модели с отпрепарированной культей можно еще раз оценить правильность выбранного плана лечения.
(5) Гипсовая модель покрывается разделительным лаком.
(6) Если предполагается длительный срок ношения реставрации, то следует ее упрочнить включениями металла или волокон.
(7) Облицовка может быть изготовлена нанесением композитного материала или материала на основе ПММА до отверждения (см. совет 7.6).
(8) После отверждения временная коронка шлифуется и полируется (пункт 15 в протоколе прямой техники).
(9) Прозрачный индекс и облицовка, т.е. наружный контур будущей временной коронки, отправляется в клинику.
(10) Врач осуществляет препарирование зуба, используя индекс как шаблон.
(11) После этого десневой край блокируется, культя обрабатывается вазелином.
(12) Облицовка припасовывается на культю, после чего заполняется материалом на основе ПМЭМА для выполнения внутреннего контура. Следующие этапы такие же, как в протоколе прямой техники (9—19). Требуется постоянная ирригация водой, чтобы предотвратить перегревание пульпы зуба, так как облицовка недостаточно рассеивает тепло, выделяющееся при отверждении.
Советы.
■ Совет 7.1. Избегайте пересушивания дентина после протравливания, это может вызвать воспаление в пульпе.
■ Совет 7.2. Дождитесь, пока замешанный материал приобретет тусклый цвет, что означает, что остаточный мономер испарился и его раздражающее воздействие на пульпу минимизировано.
■ Совет 7.3. Для того чтобы минимизировать термическое раздражение пульпы, некоторые авторы рекомендуют использовать технику «on-off», но хотя это звучит обнадеживающе, такой метод приводит к неравномерной посадке коронки. Кроме того, выделяющееся тепло поглощается силиконовым индексом, вазелином, водой, и этого вполне достаточно, чтобы предотвратить повреждение пульпы зуба.
■ Совет 7.4. Если поместить временную реставрацию в кипящую воду или поток горячего воздуха, процесс отверждения ускорится. Полностью полимеризация завершится через 10 минут после начала замешивания.
■ Совет 7.5. Покрытие поверхности коронки герметиком, таким как Bisco, обеспечивает гладкую и блестящую поверхность, запечатывание неровностей, оставшихся после полировки.
■ Совет 7.6. Преимущество использования композита в большем количестве оттенков.