Оттиски в стоматологии

Оттиски в стоматологии

Введение.
определений. Под оттиском зубного ряда мы подразумеваем оттиск, целью снятия которого является получение информации.
о параметрах отпрепарированной культи, для этого десна оттесняется с помощью ре-тракционной нити для точного проснятия уступа. Тогда как десневой оттиск снимается при неоттесненной десне на этапе примерки постоянной реставрации, когда ткани десны пришли в нормальное состояние. На гипсовой модели, отлитой с полученно-
Рис. 8.1. Оттиск является ключевым звеном, связывающим пациента, врача и керамиста.
го оттиска, определяется соотношение края реставрации и тканей десны, что позволяет оценить степень поддержки десневого края поверхностью коронки и расположение контактного пункта. После этого проводится необходимая корректировка, чем достигается полное соответствие расположения мягких тканей и реставрации
НАУЧНАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ
Рис. 8.2. Стандартные жесткие пластиковые ложки подходят для снятия оттисков при изготовлении конструкций протяженностью не более трех единиц.
Возможность изготовления точного оттиска находится под влиянием двух компонентов, первичного и вторичного. Тогда как существует только один первичный компонент, в отсутствие которого получение точного оттиска невозможно, вторичных компонентов достаточно много, поэтому начнем главу именно с них.
Рис. 8.3. Оттиск зубного ряда верхней челюсти.
Вторичные компоненты точного оттиска.
Приведенный ниже список вторичных компонентов не является исчерпывающим, однако он дает представление о наиболее значимых их них.
Стандартная или индивидуальная ложка?.
Индивидуальные ложки изначально использовались для достижения удовлетворительной пространственной стабильности и минимизирования полимеризационной усадки оттискного материала. Такой подход был актуален при работе с первыми эласто-мерными массами, однако современные массы обладают собственной пространственной стабильностью, поэтому вид от-тискной ложки в наше время утратил былое значение. Преимуществами индивидуальной ложки в современной стоматологии являются простота и удобство припасовки и позиционирования в полости рта, чувство комфорта для пациента благодаря отсутствию острых краев и хороший захват зубов боковой группы, что устраняет необходимость удлинения ложки с помощью воска или какого-либо другого материала, что часто встречается при работе со стандартными ложками. Снятие оттиска стандартной ложкой применяется при планировании конструкции протяженностью от одной до трех единиц, при этом следует отдавать предпочтение массам высокой или очень высокой вязкости (рис. 8.2).
Одночелюстной или двучелюстной оттиск?.
Под одночелюстным оттиском подразумевается оттиск, снятый с одного зубного ряда, верхнего или нижнего, тогда как двучелюстной оттиск снимается одновременно с обоих зубных рядов в положении центральной окклюзии (рис. 8.3—8.6). Двучелюстной оттиск получается с помощью специальной двусторонней ложки, преимуществами его является устранение этапа снятия оттиска с противоположного зубного ряда и определения окклюзионных соотношений. Недостатками двучелюстного оттиска является ограниченность его применения протяженностью предполагаемой конструкции, такие оттиски являются информативными при изготовлении реставрации
Рис. 8.5. Гипсовая модель зубного ряда верхней челюсти после разрезания.
не более двух единиц. Кроме того, к недостаткам относится деформация ложки и искажение оттиска в момент смыкания зубов пациентом
, необходимость проверки того, находятся ли зубы в положении центральной окклюзии.
Рис. 8.4. Оттиск зубного ряда нижней челюсти.
Рис. 8.6. Коронки для пациента с рисунка 8.5.
Однако если реставрируемый зуб имеет рабочие или гипербалансирующие контакты, участвует в образовании первичного контакта в центральном соотношении или в ограничении одного из движений нижней челюсти, то снятие двучелюстного оттиска показано вместе с гипсовкой моделей в по-лурегулируемый артикулятор.
Перфорированная или гладкая оттискиая ложка?.
Назначение отверстий в оттискной ложке — выведение излишков материала и воздуха, попавшего между материалом и ложкой, что теоретически очень ценно, однако на практике незначительно влияет на качество оттиска. Кроме того, излишки оттиск-ного материала, выведенного через отверстия, следует быстро удалить из полости рта, так как они приносят значительный дискомфорт пациенту и могут вызвать рвотную реакцию.
Одноэтапный или двухэтапный оттиск?.
Процесс получения двухэтапного оттиска следующий: сначала с помощью жесткой ложки и материала высокой вязкости снимается предварительный оттиск. Назначение предварительного оттиска — это создание прочной основы для второго корригирующего слоя, состоящего из оттискной массы низкой вязкости, таким образом, предварительный оттиск в некоторой степени является аналогом индивидуальной ложки. Второй этап заключается в нанесении оттискной массы низкой вязкости на отпрепарированный зуб и повторное введение ложки с предварительным оттиском в полость рта. Из недостатков данной методики следует отметить сложность правильного позиционирования оттиска при повторном введении и продолжительность процедуры, что может быть неудобным для пациента. Процесс получения одноэтапного оттиска менее длителен, что более удобно для пациента, однако менее удобно для врача и ассистента. Необходимо нанести массу низкой вязкости на поверхность зуба, одновременно с этим необходимо замешать базовую массу, внести ее в ложку, после чего быстро ввести ложку в полость рта пациента, до того как масса начнет засты.
вать, так как это приведет к неточному отображению структур полости рта. Следует помнить, что если пластмассовая ложка была введена в полость рта на стадии застывания материала, то она может деформироваться от давления со стороны застывшей оттискной массы
Отверждение массы в пассивном состоянии или под давлением?
Рис. 8.7. Оттиск зубного ряда верхней челюсти, сделанный материалом Flexitime (Heraeus Kulzer).
Большинство эластомерных материалов несколько расширяются после извлечения ложки из полости рта. Если оттиск был получен при постоянном давлении на ложку вплоть до схватывания материала, по извлечении оттиска из полости рта мы получим значительное расширение массы, поэтому реставрация, изготовленная на модели, отлитой по такому оттиску, не будет соответствовать культе зуба. Во избежание приведенной ситуации после позиционирования ложки с материалом в полости рта следует слегка ослабить давление на нее, что позволит материалу застыть в пассивном состоянии, при таком получении оттиска расширение материала значительно уменьшится
Рис. 8.8. Введение ретракционной нити в зубодесневую борозду.
Охлаждение или нагревание?.
Известно, что воздействие различной температуры изменяет скорость схватывания материала, этим можно воспользоваться при получении оттиска для изготовления конструкции протяженностью в несколько единиц, когда требуется более длительное время отверждения оттискной массы. Однако охлаждение может вызвать увеличение вязкости материала и нарушение реакции полимеризации. Недавнее изобретение и внедрение в практику материала Flexitime (Heraeus Kulzer, Hanau, Германия) позволило решить эту проблему. Реакция отверждения данного материала инициируется при контакте с теплой слизистой оболочкой полости рта, поэтому его рабочее время варьирует от 30 с до.
2,5 мин, тогда как время отверждения постоянно и составляет 2,5 мин (рис. 8.7).
Ручное или автоматическое замешивание ?.
Автоматическое замешивание оттискных масс обеспечивает гомогенность состава, отсутствие пор, значительно улучшает качество полученной оттискной массы. На современном стоматологическом рынке представлено множество материалов, включая полиэфирные и А-силиконовые массы, расфасованных в картриджи для замешивания автоматическим способом. Единственным недостатком этой методики является необходимость покупки аппарата.
Физический или химический метод ретракции десны?.
Существуют два метода ретракции десны: физический, с помощью ретракционной нити (рис. 8.8), и химический, с помощью специального материала. Ретракционная нить является надежным, проверенным в течение многих лет способом ретракции, она позволяет оттеснить ткани десны и улучшить обзор в области десневого края полости или уступа (рис. 8.9). По данным исследований, метод ретракционной нити
Рис. 8.9. Ретракционная нить выполняет функции оттеснения и защиты тканей десны.
менее травматичен, чем применение хирургического электроножа или кюретажа, поэтому минимизирует риск развития рецессии
. Несмотря на это, врачу следует помнить, что излишнее давление при введении нити в зубодесневую борозду может привести к травме эпителия соединения или всей зоны биологической ширины десны.
При использовании ретракционной нити не последнее место занимает вопрос, пропитана ли нить гемостатическим раствором и каким именно. Недавно проведенные исследования показали, что наиболее часто применяемые гемостатические растворы, такие как эпинефрин, сульфат алюминия, хлорид алюминия, сульфат алюминия и калия или сульфат железа, не влияют на реакцию полимеризации поливинилсилоксано-вых оттискных масс (А-силиконовых масс)
. Кроме того, доказано, что хлорид алюминия способствует химическому и механическому смещению тканей десны
, тогда как эпинефрин может вызвать локальный некроз или нежелательную системную реакцию
Химический способ ретракции проводится с помощью материала Expasy 1 (Kerr), в состав которого входит хлорид алюминия, обладающий гемостатическим действием, и каолин, обладающий гигроскопичностью, благодаря чему расширяется при контакте с десневой жидкостью и оттесняет десну. Из недостатков данного метода следует упомянуть сложность вымывания остатков материала из глубоких зубодесневых борозд, а также то, что данный материал не является механическим барьером подобно ретракционной нити, а следовательно, не так эффективно защищает зону биологической ширины десны.
Оттискные материалы.
На рынке стоматологических материалов представлено огромное количество оттискных масс, поэтому выбор следует делать исходя из того, для изготовления какой реставрации снимается оттиск. Так, необратимые гидроколлоидные (альгинатные) массы применяются при получении диагностических моделей или снятии оттиска со стороны, противоположной отпрепарированному зубу, однако они совершенно непригодны для получения высокоточных оттисков для изготовления сложных конструкций. В таблице 8.1 приведены свойства пяти наиболее часто применяемых групп оттискных материалов.
Определения.
Сопротивление на разрыв - это способность тонких в сечении фрагментов материала противостоять разрыву, особенно это важно для точности отображения области зубодесневой бороздки.
Упругое восстановление - это способность к восстановлению прежней формы после окончания воздействия без образования постоянной деформации, это качество важно для отображения поднутрений и борозд на поверхности культи. Пространственная стабильность -это способность противостоять внешнему воздействию без образования постоянной деформации, например, оттискные массы высокой и очень высокой вязкости.
Обратимые гидроколлоидные оттискные массы.
Десять лет назад обратимые гидроколлоидные массы были панацеей. Преимуществами материалов этой группы является гид-рофильность, что обеспечивает возможность снятия оттиска в присутствии относительно небольшого количества жидкости, и значительное сопротивление на разрыв. Однако в современной стоматологии их применение несколько ограничено из-за невозможности отливки нескольких моделей с одного оттиска, что необходимо при работе с большинством безметалловых систем. К недостаткам также можно отнести плохую пространственную стабильность во времени, поэтому модель следует отливать сразу после снятия оттиска.
Свойство материала
Обратимые гидроколлоидные массы
Полисульфид-ные массы
С-силиконо-вые массы
Полиэфирные.
массы
А-силиконовые.
массы
Гидрофильность
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Точность оттиска
Хорошее
Хорошее
Хорошее
Полисульфидные оттискные массы.
Полисульфидные массы стали первыми представителями группы эластомеров, преимуществом является отличное сопротивление к разрыву, что позволяет получать оттиски, точно отображающие поддесневую область культи. Однако из-за неудовлетворительных показателей пространственной стабильности и упругого восстановления точность оттисков не идеальна, улучшить ее можно, применяя индивидуальную ложку и отливая модель сразу после снятия оттиска.
Конденсационные силиконовые массы (С-силиконовые массы).
Эти массы обладают лучшим по сравнению с полисульфидными массами упругим вое-
Рис. 8.10. Оттиск выполнен С-силиконовыми от- Рис. 8.12. А-силиконовые (поливинилсилоксано-
тискными массами (Optosil, Xantopren, Heraeus вые) массы различной степени вязкости: высокой,.
Kulzer).
средней и низкой вязкости.
Рис. 8.11. Оттиск выполнен полиэфирными от-тискными массами (Р2, Heraeus Kulzer).
Рис. 8.13. Вид оттисков пациента с рисунка 8.12, сделанных А-силиконовыми материалами различной степени вязкости, на разрезе.
становлением, однако прочность на разрыв является недостатком материалов этой группы (рис. 8.10). Поэтому часто при попытке просиять поддесневую область материал отрывается и остается в зубодесневой бороздке.
Полиэфирные оттискные массы.
Преимуществами полиэфирных масс является лучшая по сравнению с С-силиконами прочность на разрыв, а также лучшие пространственная стабильность и гидрофиль-ность, что позволяет снимать оттиски в присутствии относительно небольшого количества жидкости. Среди первых полиэфирных масс не было представлено массы высокой вязкости, однако на современном рынке существуют полиэфирные массы, обладающие такими свойствами. Еще одним недостатком первых материалов данной группы была значительная жесткость, что чрезвычайно затрудняло извлечение оттиска из областей с поднутрения и бороздами, также материал застывал в межзубных промежутках. Жесткость материала затрудняла отливку модели, так как при разъединении ее с оттиском гипс скалывался. На современном рынке стоматологических материалов представлено новое поколение полиэфирных масс, оттиски из которых легче извлекаются из полости рта (рис. 8.11), а также не обладают неприятным вкусом и запахом, свойственным их предшественникам.
А-силиконовые (поливинилсилоксановые) оттискные массы.
Поливинилсилоксановые массы являются самой популярной группой оттискных масс в современной стоматологии, причины
Рис. 8.17. Оттиск для изготовления конструкции протяженностью в несколько единиц выполнен А-силиконовыми массами.
Рис. 8.18. Оттискдля изготовления керамической вкладки выполнен А-силиконовыми массами.
Рис. 8.14. Получение оттиска А-силиконовой массой для изготовления протеза с опорой на имплантаты.
Рис. 8.15. Оттиск для изготовления одиночной коронки выполнен А-силиконовыми массами.
Рис. 8.16. Оттиск для изготовления культевой штифтовой вкладки выполнен А-силиконовыми массами.
Рис. 8.19. Оттискдля изготовления керамической накладки (вкладка по типу onlay) выполнен А-силиконовыми массами.
этого в большом выборе различных степеней вязкости (рис. 8.12 и 8.13), что позволяет подобрать необходимую комбинацию практически в любой клинической ситуации (рис. 8.14—8.19). Не менее значимыми преимуществами материалов данной группы являются отличное упругое восстановление, пространственная стабильность, а также отсутствие неприятного вкуса и относительная мягкость материала (что позволяет.
точно отображать области поднутрений). Эти материалы обладают способностью к точному воспроизведению всех структур полости рта, что позволяет использовать их как с индивидуальными, так и со стандартными оттискными ложками. Если сравнивать преимущества поливинилсилоксано-вых и полисульфидных масс, то прочность на разрыв у последних лучше, однако из-за низкого упругого восстановления полисульфидных масс поливинилсилоксановые массы являются более популярными
. Так как эти массы обладают хорошим упругим восстановлением, то даже в комбинации с небольшой прочностью на разрыв они более удобны в применении, чем полисуль-фидные. Из недостатков поливинилсилок-сановых оттискных масс следует упомянуть их гидрофобность, и хотя сравнительно недавно был выпущен материал Provil novo (Heraeus Kulzer, Hanau, Германия), который производители характеризуют как гидроактивный, все же рекомендуется при работе с поливинилсилоксанами высушивать рабочее поле настолько тщательно, насколько это возможно.
Первичный компонент точного оттиска
Рис. 8.20. Фотография до лечения, в полости рта пациента дефектные коронки, неудовлетворительное состояние тканей пародонта.
Рис. 8.21. Этап снятия коронок.
Выше были подробно рассмотрены вторичные компоненты для получения точного оттиска, однако даже если все перечисленные рекомендации будут учтены, оттиск не будет информативен в отсутствие первичного компонента, здоровья тканей пародонта, это, пожалуй, единственное, без чего невозможно получить точный оттиск (рис. 8.20—8.22). Следует учитывать, что период заживления тканей пародонта варьирует от 3 до 21 дня и, в свою очередь, также зависит от ряда факторов, подразделенных на две группы — факторы пациента и факторы врача
Рис. 8.22. Установлена культевая штифтовая вкладка, после этапа ношения временных коронок ткани пародонта в хорошем состоянии, что позволяет проводить снятие оттиска.
Факторы пациента (оценка риска).
Наел едстве н н ая предраспол оженность.
■ Возраст.
Пол; так, у женщин будет иметь значение наличие беременности, остеопороза и др.
Расовая принадлежность.
Наличие системных заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушения иммунного статуса, наличие психологических стрессов
Биотип слизистой оболочки полости рта.
Состав и агрессивность микрофлоры полости рта.
■ Наличие местного травматического фактора или какого-либо патологического состояния в анамнезе, вследствие которого могло ухудшиться местное кровоснабжение, например, периапи-кальные изменения. Социально-экономический статус. Уровень индивидуальной гигиены. Вредные привычки, например, курение, жевание бетеля.
Все вышеперечисленные факторы должны быть учтены врачом при составлении плана лечения
. Эти факторы являются факторами риска, и хотя как-либо повлиять на них невозможно, следует их учитывать, так как степень их выраженности имеет непосредственное влияние на прогноз лечения (см. главу 1 про оценку степени риска). Рассмотрим влияние каждого из факторов в отдельности. Так, процесс заживления у пожилых пациентов с системными заболеваниями будет более длительным, нежели у молодых и здоровых пациентов. Тонкий биотип десны является относительным противопоказанием к проведению обширных вмешательств на мягких тканях, особенно в области эстетически значимых зон, так как есть высокий риск развития рецессий. Большое значение имеет социально-экономический статус пациента, так как для определенных слоев общества стоматологическое здоровье не является приоритетным, поэтому даже при успешном проведении сложных манипуляций прогноз может быть неудовлетворительным вследствие отсутствия мотивации к проведению адекватной гигиены полости рта.
Последние два фактора в списке — уровень гигиены полости рта и наличие вредных привычек — единственные, которые пациент может изменить под влиянием стоматологического просвещения, проводимого врачом.
Факторы врача.
■ Проведение профессиональной гигиены и гигиенического контроля.
■ Обеспечение сохранности зоны биологической ширины десны.
Контроль правильности формирования профиля коронки.
Атравматичное проведение клинических этапов, т.е. сошлифовывание точно рассчитанного количества твердых тканей, аккуратное снятие оттисков и проведение фиксации, избегая при этом повреждения тканей десны. Изготовление качественных временных коронок.
Все вышеперечисленные факторы полностью находятся под контролем врача и влияют на внесение изменений в план лечения, только врач может решить, в достаточно ли хорошем состоянии ткани паро-донта для перехода к следующему этапу лечения.
Проведение профессиональной гигиены.
На этом этапе проводится удаление твердых и мягких зубных отложений либо в комплексе с фармакотерапией, либо без нее. Несмотря на то, что довольно часто на этот этап отводится лишь небольшое количество времени или времени не отводится вовсе, без профессиональной гигиены невозможно достижение здоровья тканей па-родонта (рис. 8.23-8.26). Второй, не менее важной, составляющей данного этапа является налаживание индивидуальной гигиены полости рта. Следует отметить, что на этапе налаживания индивидуальной гигиены врач может оценить ответственность пациента и его настрой на лечение, если выяснилось, что пациент недостаточно моти-
Рис. 8.23. На фотографии, сделанной до лечения, наблюдаются твердые и мягкие зубные отложения.
вирован и не удается найти с ним контакт, то, возможно, следует внести некоторые изменения в план лечения, чтобы избежать недовольства и разочарований на следующих этапах.
Обеспечение сохранности зоны биологической ширины десны.
Строение и функции зоны биологической ширины десны подробно рассмотрены в главе 2, в данном подразделе мы лишь еще раз акцентируем внимание на двух важнейших структурах, сохранность которых определяет прогноз зуба, это альвеолярная кость и периодонтальная связка. Эти структуры, подобно щиту, эффективно функционируют только в сохранном состо-
Рис. 8.26. Профессиональная гигиена проводилась во фронтальном участке нижней челюсти и с левой стороны верхней челюсти, сравните состояние десневого края с правой стороной верхней челюсти, где имеются обильные зубные отложения.
янии, при повреждении эффективность снижается или вовсе сводится к нулю. Из причин ятрогенной травмы можно назвать такие клинические манипуляции, как введение ретракционной нити, препарирование зуба в придесневой области, снятие оттиска и фиксация реставрации, поэтому все манипуляции следует производить либо выше десневого края, либо в пределах глубины зубодесневой бороздки.
Рис. 8.24. фотография после проведения профессиональной гигиены и обучения правилам индивидуального ухода за полостью рта.
Рис. 8.25. Для сравнения на левой стороне челюсти проводилась профессиональная гигиена, состояние десневого края хорошее (бледно-розовый цвет, рельеф апельсиновой корки, заостренные межзубные сосочки), тогда как с правой стороны, где присутствуют зубные отложения, десна воспалена.
Для того чтобы не травмировать эпителий прикрепления и нижележащие структуры, следует точно определить глубину зубодесневой бороздки. В главе 2 подробно приведены методики измерения с использованием следующих ориентиров: края альвеолярной кости и свободного края десны. По нашему мнению, измерение глубины зубодесневой бороздки с помощью паро-донтологического зонда является неточным методом, так как сложно оценить расположение кончика, который может повредить эпителий соединения и провалиться в нижележащие ткани, также сложно контролировать равномерность силы давления на зонд и степень увеличения объема тканей в результате воспаления. Для определения глубины бороздки идеальным является способ определения расположения края альвеолярной кости вокруг зуба через ткани под анестезией, а также измерение толщины зубодесневого комплекса тканей. Приведем пример расчета: если при измерении в средней точке получили значение 3 мм, то глубина зубодесневой бороздки будет 1 мм (зубодесневой комплекс = 3 мм, где 2 мм составляет зона биологической ширины десны, а 1 мм — глубина зубодесневой бороздки). При ширине зубодесневого комплекса 5 мм глубина зубодесневой бороздки составляет 3 мм (зубодесневой комплекс = 5 мм, где 2 мм составляет зона биологической ширины десны, а 3 мм глубина зубодесневой бороздки). Если в качестве ориентира используется свободный край десны, то край коронки следует погружать на 0,5 мм ниже его уровня в области самой апикально расположенной точки десневой вырезки (рис. 8.27). В итоге какую бы структуру вы ни принимали за ориентир, край коронки не должен травмировать эпителий прикрепления.
Еще одним фактором, который необходимо учитывать при работе с мягкими тканями, особенно во фронтальной области, где большое значение имеет эстетика, это биотип десны. Так пациенты с тонким биотипом десны более склонны к образованию рецессии, тогда как пациенты с толстым биотипом более склонны к формированию пародонтальных карманов.
Профиль коронки.
Профилем коронки называется область перехода края коронки в структуру зуба (рис. 8.28). В идеале к границе перехода можно провести касательную линию, другими словами, поверхность коронки пере-
Рис. 8.29. Воспаление десневого края вследствие недостаточно выпуклой поверхности коронки.
ходит в поверхность корня зуба под углом 180°, если этого не происходит, то поверхность коронки либо чрезмерно, либо недостаточно выпуклая. При чрезмерно выпуклой поверхности десневой край побледнеет от натяжения после посадки коронки, тогда как при недостаточной выпуклости он будет свободно отходить от поверхности коронки. При правильно сформированном профиле десневой край будет получать адекватную поддержку, что предотвратит развитие воспалительного процесса и позволит получить информативный оттиск (рис. 8.29).
Рис. 8.28. Соотношение культи и коронки, вид сбоку, поверхность коронки тангенциально переходит в поверхность корня.
Рис. 8.27. Измерение глубины зубодесневой борозды с помощью пародонтального зонда, ориентиром в данном случае является свободный край десны.
Атравматичное проведение клинических этапов.
После проведения профессиональной гигиены полости рта и достижения стабиль-
Рис. 8.30. Фотография до лечения, дефектная коронка на латеральном резце.
Рис. 8.31. Этап снятия временной коронки и введение ретракционной нити в зубодесневую борозду.
Рис. 8.32. Очищение культевой части производилось атравматическим методом без повреждения тканей десны.
Рис. 8.33. Соотношение контуров постоянной коронки и культи на модели.
ного состояния тканей пародонта все клинические этапы следует производить с минимальной травмой твердых и мягких тканей. Атравматичность должна стать основным принципом каждой манипуляции, будь то снятие коронки, препарирование зуба, введение ретракционной нити в зубодесневую борозду, снятие оттиска или фиксация реставрации!8. Что касается мягких тканей, то в идеале все манипуляции следует производить таким образом, чтобы не возникало кровотечений, это не только ускорит процессы заживления, но будет способствовать поддержанию здоровья тканей пародонта (рис. 8.30-8.34).
Качество временной реставрации.
Подробное описание всех этапов изготовления временных реставраций приведено в главе 7, в данном подразделе мы хотим еще раз коротко подчеркнуть значение ка
Рис. 8.34. Постоянная реставрация после фиксации.
чественной временной реставрации для здоровья тканей пародонта. Итак, качественная временная коронка должна обладать хорошим профилем, не травмировать зону биологической ширины десны и служить шаблоном формы для изготовления.
постоянной коронки (рис. 8.35). Не следует преуменьшать значение этапа временных коронок в плане лечения, так как от этого зависит состояние тканей пародонта, а следовательно, качество полученного оттиска для изготовления постоянной реставрации.
Рис. 8.35. На зубах 1-2, 1-1 и 2-1 установлены временные акриловые коронки, изготовленные непосредственно у кресла и являющиеся шаблоном для изготовления постоянных коронок.
Рис. 8.36. Схема метода ретракции десны двойной нитью.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
После того как обеспечен первичный компонент, необходимый для получения точного оттиска, т.е. здоровье или стабильное состояние тканей пародонта, можно приступать к собственно снятию оттиска. Как уже упоминалось ранее, мы предлагаем подразделять все оттиски на две группы: оттиски зубных рядов и оттиски десневой части.
Оттиск зубного ряда.
Превалирующее значение в информации, полученной с оттиска зубного ряда, имеет отображение особенностей сформированной культи, в частности, линии уступа. Для того чтобы качественно просиять линию уступа, необходимо проведение ретракции десны, наиболее часто для этого применяется метод двойной нити. Этот метод позволяет улучшить обзор линии уступа, обеспечивает сухость рабочего поля, а также раскрытие зубодесневой борозды, чтобы в нее могло проникнуть достаточное количество материала для точного отображения всех особенностей расположения уступа
. В исследованиях определили, что минимально необходимое раскрытие зубодесневой борозды составляет 0,2 мм
, а на клиническом приеме раскрытие борозды в среднем производится на 0,3—0,4 мм
. Помимо края уступа, на оттиске должна быть отображена часть поверхности корня, расположенная ниже линии уступа, чтобы керамист мог придать коронке подходящий профиль. Коротко остановимся на технике ретракции десны методом двойной нити; на рисунке 8.36 приведена схема проведения этого метода. Сначала в зубодесневую бороздку вводится ретракционная нить меньшей толщины (Ultradent #000), назначение этой нити в оттеснении десны в вертикальном направлении и обеспечении сухости рабочего поля благодаря способности впитывать десневую жидкость. Критерием правильности введения первой нити в борозду является ее полное в ней исчезновение, т.е. при прямом взгляде на зуб с вестибулярной стороны нить не должна быть заметна. Далее вводится нить большей толщины (Ultradent #1), назначение которой в оттеснении десны в горизонтальном направлении, т.е. в обеспечении раскрытия зубодесневой борозды. Ретракционные нити выпускаются как с пропиткой гемоста-тическими растворами, так и без пропитки, при применении нитей без пропитки после введения нити в бороздку следует смочить ее в гемостатическом растворе, например «Astringent». После введения второй нити следует выждать 5 минут, после чего более толстая нить извлекается, тогда как более тонкая нить остается на месте. При такой
Рис. 8.38. На гипсовой модели пациента с рисунка 8.37 продемонстрировано качественное отображение поверхности корня ниже линии уступа, что будет использовано техником при моделировании профиля коронки.
ретракции десны оттиск будет хорошо отображать как особенности препарирования уступа, так и часть поверхности корня ниже линии уступа, необходимую для моделирования адекватного профиля коронки (рис. 8.37 и 8.38).
Рис. 8.39. Вид после формирования культевой части центральных резцов, ткани пародонта в хорошем состоянии.
Рис. 8.37. В зубодесневую борозду введена ретракционная нить для обеспечения возможности точного отображения поверхности корня ниже линии уступа.
Для получения качественного и точного оттиска следует проводить его снятие, руководствуясь следующим алгоритмом:.
(1) Ключевым моментом является достижение стабильного состояния тканей пародонта.
(2) При выборе ложки, материала и т.д. учтите те данные, которые описывались в подразделе «Вторичные компоненты точного оттиска»:.
■ Стандартная ложка используется при планировании конструкции протяженностью не более трех единиц, если планируется более трех единиц, то следует изготовить индивидуальную ложку.
Следует отдавать предпочтение одночелюстному оттиску полного зубного ряда.
Используйте ложку с отверстиями небольшого размера, чтобы исключить попадание большого количества материала в полость рта пациента. Используйте технику одноэтапного двухфазного оттиска.
Обеспечьте отверждение материала в пассивном состоянии.
Избегайте охлаждения материала при отверждении.
Применяйте методику автоматического замешивания массы.
Применяйте для ретракции десны метод ретракционной нити или специального материала.
Отдавайте предпочтение полиэфирным или А-силиконовым оттискным массам.
(3) После формирования культи (рис. 8.39) для герметизации дентинных трубочек и предотвращения развития послеоперационной чувствительности
используйте самопротравливающую адгезивную систему шестого или седьмого поколения
или адгезивную систему пятого поколения с предварительным
Рис. 8.40. Тонкая ретракционная нить введена в зубодесневую борозду левого центрального резца для оттеснения десны, зубодесневая борозда правого резца для сравнения оставлена пустой.
Рис. 8.41. Вид после введения второй нити.
Рис. 8.42. Этап извлечения второй нити через 5 минут.
Рис. 8.43. Сравнение вида зубодесневой борозды левого резца после ретракции методом двойной нити и борозды правого резца, где ретракция не проводилась.
травлением поверхности дентина кислотой. Для предотвращения реакции между слоем, ингибированным кислородом, и акриловым мономером материала временной коронки или оттиск-ным материалом проводите световую полимеризацию через слой прозрачного глицеринового геля
(4) Перед тем как выбрать ретракционную нить подходящей толщины, проведите измерение глубины зубодесневой бороздки; первой вводится нить меньшей толщины.
(5) Как правило, при нормальном анатомическом строении структур полости рта первой вводится нить Ultradent # ООО; следует отметить, что первая нить должна быть сухой. При введении используется тонкая гладилка, исключая значительные усилия (рис. 8.40) (см. совет 8.1).
(6) Следующей вводится нить большей толщины, например, Ultradent # I; вторая нить должна быть предварительно смочена в гемостатическом растворе, например хлориде алюминия. Вторая нить погружается в борозду наполовину своей толщины (см. совет 8.2), она должна быть видима над уровнем десневого края (рис. 8.41) (см. совет 8.3).
(7) Через 5 минут более толстая нить извлекается из бороздки, а тонкая остается на месте (рис. 8.42 и 8.43) (см. совет 8.4).
(8) Обильно нанесите адгезив для оттискной массы на ложку подходящего размера (см. совет 8.5)
(9) Одновременно нанесите материал низкой вязкости непосредственно на культю (рис. 8.44) и попросите ассистента внести материал высокой вязкости в от-тискную ложку (см. совет 8.6).
Рис. 8.44. Сразу после ретракции десны на культю нанесен оттискный материал низкой вязкости.
Рис. 8.45. Гипсовая модель, отлитая с оттиска,.
снятого после проведения ретракции методом.
двойной нити.
Рис. 8.46. Регистрация окклюзионных соотношений с помощью лицевой дуги для гипсовки моделей в полурегулируемый артикулятор.
Рис. 8.47. Регистрация окклюзионных соотношений с помощью силиконовой массы.
(10) После позиционирования ложки в полости рта ослабьте давление на нее, для того чтобы обеспечить отверждение оттискного материала в пассивном состоянии (см. совет 8.7).
(11) После отверждения материала быстро извлеките оттиск из полости рта. Быстрое извлечение сводит к минимуму деформацию материала после отверждения, а следовательно, обеспечивает точность отображения
(12) Осмотрите полученный оттиск на предмет наличия дефектов, пор и качества отображения поверхности корня ниже края уступа (см. совет 8.8).
(13) Дезинфицируйте оттиск с помощью подходящего раствора, например, глю-тальдегида или гипохлорита натрия (см. совет 8.9)
(14) Отлейте гипсовую модель в лаборатории (А-силиконовые оттискные массы совместимы с большинством видов гипса) (рис. 8.45).
(15) Повторное отлитие модели с оттиска из А-силиконовой массы возможно в течение 1 нед. после снятия оттиска; как А-силиконовые оттиски, так и полиэфирные оттиски можно хранить при температуре 4—40°С без нарушения пространственной конфигурации оттиска
(16) Проведите регистрацию окклюзионных соотношений с использованием лицевой дуги (рис. 8.46 и 8.47).
Десневой оттиск.
Десневой оттиск применяется для оценки соотношения десневого края и искусственной коронки, в основном это имеет значение при реставрации фронтальной группы зубов, что касается реставрации боковой
Рис. 8.48. Коронки находятся внутри десневого оттиска.
Рис. 8.49. На гипсовой модели, отлитой с десневого оттиска, видно, что мягкие ткани находятся в здоровом состоянии.
группы зубов, то десневая эстетика не столь значима в этой области.
Получение десневого оттиска, как правило, проводится на этапе примерки постоянной реставрации, однако возможно снятие оттиска с временной реставрацией (рис. 8.48). Основной задачей при снятии десневого оттиска является отображение не оттесненного здорового десневого края в том положении, в котором он находится в норме у данного пациента. Это позволит оценить правильность расположения контактного пункта, который должен быть расположен на расстоянии не менее 5 мм от края альвеолярной кости, для того чтобы вместить десневой сосочек в межзубный промежуток (рис. 8.49)
. Также следует оценить адекватность поддержки свободного края десны вестибулярной и оральной поверхностями коронок.
Последовательность получения десневого оггиска практически ничем не отличается от процедуры получения оттиска зубного ряда, единственным отличием является отсутствие необходимости ретракции десны.
Последовательность снятия десневого оттиска следующая:.
(1) Оцените состояние тканей пародонта, оттиск следует снимать только при условии их стабильного состояния.
(2) Учитывая данные, приведенные в подразделе «Вторичные компоненты точного оттиска», выберите ложку, от-тискную массу и т.д.
(3) Монофазная консистенция полиэфирных или А-силиконовых масс идеально подходит для получения десневого оттиска.
(4) Убедитесь, что культя зуба полностью очищена от фиксирующего материала.
(5) Наложите коронку (временную или постоянную на этапе примерки) на культю зуба.
(6) Обильно нанесите адгезив для оттискной массы на ложку подходящего размера.
(7) Замешайте оттискную массу и внесите ее в ложку.
(8) После позиционирования ложки в полости рта ослабьте давление на нее, для того чтобы обеспечить отверждение оттискного материала в пассивном состоянии.
(9) После отверждения материала быстро извлеките оттиск из полости рта. Быстрое извлечение сводит к минимуму деформацию материала после отверждения, а следовательно, обеспечивает точность отображения.
(10) Осмотрите оттиск на предмет наличия дефектов или пор.
(11) Коронка/коронки должны находиться внутри оттиска, если нет, то снимите ее с культи и аккуратно установите в необходимое место в оттиск.
(12) Дезинфицируйте оттиск с помощью подходящего раствора, например, глю-тальдегида или гипохлорита натрия.
(13) Отлейте гипсовую модель в лаборатории (А-силиконовые оттискные массы совместимы с большинством видов гипса) (рис. &.50 и &.5).
(14) Повторное отлитие модели с оттиска из А-силиконовой массы возможно в течение 1 нед. после снятия оттиска; как А-силиконовые оттиски, так и полиэфирные оттиски можно хранить при температуре 4—40°С без нарушения пространственной конфигурации оттиска.
Советы.
Рис. 8.50. На гипсовой модели с десневой маской выявляется локализация и протяженность контактного пункта.
■ Совет 8.1. Первая, более тонкая, ретракционная нить должна быть полностью погружена в зубодесневую борозду и при взгляде на зуб с вестибулярной стороны не должна быть видна.
■ Совет 8.2. Вторая, более толстая, ретракционная нить должна быть пропитана ге-мостатическим раствором за 10-15 мин до введения в зубодесневую борозду.
■ Совет 8.3. Вместо пропитывания второй ретракционной нити до введения в бороздку можно использовать методику нанесения гемостатического раствора на уже введенную нить с помощью ватного шарика, что значительно упрощает процесс, а также улучшает раскрытие зубодесневой бороздки, так как сухая нить при намокании набухает и способствует дополнительному расширению.
Рис. 8.51. Правильный контур коронок для пациента с рисунка 8.50.
■ Совет 8.4. Перед тем как извлечь более толстую ретракционную нить из бороздки, смочите ее водой для предотвращения развития кровотечения.
■ Совет 8.5. Слегка подсушите адгезив для оттискной массы струей воздуха, это сделает его более вязким и менее скользким, в противном случае он будет функционировать скорее как смазочное средство, нежели как адгезив.
■ Совет 8.6. При смешивании А-силиконовой оттискной массы вручную используйте виниловые, а не латексные vtejywfws, (ж шж ъглм&ррмгх реакцию отверждения.
■ Совет 8.7. Засекайте время отверждения в полости рта по часам, чтобы материал не находился в полости рта более.
3 минут (время зависит от рекомендаций производителя).
■ Совет 8.8. Если тонкая ретракционная нить приклеилась к оттискному материалу и была извлечена из полости рта вместе с оттиском, то не следует пытаться удалить ее из оттискного материала, это приведет к нарушению отображения уступа и твердых тканей, расположенных ниже уступа. Обрежьте ножницами фрагмент, который возможно обрезать, не вытягивая нить из оттиска.
■ Совет 8.9. Дезинфекция в течение 30-60 мин не приведет к изменению оттиска, однако за более долгий срок, например, целую ночь или >18 ч, произойдут необратимые изменения в структуре и пространственном строении оттиска.
Примерка постоянной конструкции — этап наиболее тесного взаимодействия между членами всей стоматологической команды, пациентом, его друзьями и родственниками. В то время как врач и керамист оценивают адекватность конструкции с биологической и технической точек зрения, эстетическую сторону работы оценивают все члены стоматологической команды, сам пациент и его сопровождающие. Такой подход к примерке постоянной реставрации позволяет избежать возникновения разочарований и разногласий позднее.

Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +