За исключением грубых нарушений, большинство недочетов корректируются одним из двух способов: удалением или добавлением материала реставрации. Следует взять за правило, что если есть необходимость в добавлении материала, то конструкцию нужно переделывать заново. Удаление излишков облицовки можно проводить непосредственно у кресла только в случае, если нужно удалить очень небольшое ее количество, так как любое вмешательство на материале реставрации после его отверждения приводит к образованию микротрещин, что увеличивает вероятность образования сколов. В особенности это относится к однослойной керамике без прочного каркаса и к реставрациям с тонкими слоями материала. Небольшое количество материала удаляется с помощью 12-гранного твердосплавного бора или диска с напылением из оксида алюминия, после чего поверхность полируется силиконовыми или резиновыми головками с полировочной пастой. Если необходимо удаление значительного количества материала, то лучше полностью переделать работу, это обеспечит долговременность срока службы. Оценка конструкции во время примерки проводится в два этапа: оценка коронки вне полости рта и припасовка в полости рта.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ Оценка коронки вне полости рта
Рис. 9.1. Анализ недостатков постоянной реставрации на этапе примерки,
Недостаток прозрачности в интерпроксимальных областях и по режущему краю, поэтому зуб смотрится слишком опаковым и неживым по сравнению с соседними натуральными зубами
При изготовлении цельнокерамических коронок, как правило, требуется отливка двух комплектов гипсовых моделей с оттисков, первый комплект моделей остается целым и при необходимости гипсуется в артикулятор с использованием лицевой дуги. Модели из второго комплекта обрезаются и разделяются на части, которые используются для изготовления постоянной реставрации (рис. 9.2 и 9.3). Оценка готовой постоянной коронки вне полости рта производится сначала на разборной модели, затем на целой. От точности снятия оттиска и отливки модели зависит качество изготовления коронки. При работе с кера-
Рис. 9.2. Целая модель, отлитая с оттиска, снятого в клинике.
микой наиболее удобным оттискным материалом являются силиконовые массы, так как благодаря их пространственной и временной стабильности можно отливать по
Рис. 9.3. Правильно обработанный гипсовый штамп для изготовления цельнокерамической коронки.
нескольку моделей с одного оттиска, что отличает их от гидроколлоидных и некоторых полиэфирных масс. Существуют методы снятия оттисков с гипсовых моделей для изготовления еще одного комплекта непосредственно в лаборатории, однако применение таких методов должно быть ограничено, так как с увеличением количества лабораторных этапов повышается вероятность возникновения неточностей. В идеале все модели должны быть отлиты с оттисков, снятых в клинике, а количество лабораторных этапов должно быть минимизировано.
Рис. 9.4. Изучение внутренней поверхности реставрации на предмет дефектов.
Рис. 9.5. Линия уступа прочерчена тонким карандашом.
Оценка реставрации на разборной модели.
(1) На разборной модели оценивается внутренняя поверхность и посадка постоянной коронки (рис. 9.4), для цельнокерамической коронки пассивность посадки является определяющим фактором в профилактике образования сколов и трещин. Если в качестве каркаса используется фрезерованная конструкция, то идеальное пространство для фиксирующего цемента не должно быть меньше 100 мкм. Меньшее пространство приведет к слишком плотной посадке конструкции, что вызовет напряжение в структуре каркаса, тогда как слишком широкое пространство может привести к тому, что толстый слой цемента разрушится под действием жевательных нагрузок. В обоих случаях коронку необходимо переделать.
(2) Для точного выделения десневого края коронки необходима правильная обработка гипсового штампа, особенно если каркас будет изготовлен методом CAD/CAM, где потребуется сканирование. Линию уступа следует очертить тонким карандашом (рис. 9.5), после чего ниже нее нанести подрезки следующим образом: срезается 0,5 мм гипса горизонтально и 1-2 мм вертикально (рис. 9.6). Возможность создания точного краевого прилегания коронки в области десневого края, минуя обработку штампа указанным образом, сомнительна. Убедившись, что штамп обработан правильно, следует изучить на нем коронку при увеличении, обращая особое внимание на линию десневого края коронки. Так как гипс ниже линии уступа на разборной модели срезается, то оценить профиль коронки возможно только на целой модели.
Рис. 9.7. Лак для создания достаточного места для фиксирующего материала.
(3) Удостоверьтесь, что слой лака на штампе достаточен по толщине для создания необходимого места фиксирующему материалу (рис. 9.7).
Рис. 9.6. Создание подрезок для выделения линии десневого края коронки.
Рис. 9.8. Правильный профиль трех цельнокерамических коронок.
Оценка реставрации на целой модели.
Вторым этапом оценки реставрации в лаборатории является оценка ее на целой гипсовой модели.
(1) Следует удостовериться, что линия профиля коронки переходит в область ниже линии края коронки тангенциально, как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях (рис. 9.8). На модели с десневой маской проверяется, достаточно ли коронка выпуклая, чтобы обеспечивать поддержку свободному краю десны. Если определяется чрезмерная выпуклость, то ее следует со-шлифовать, используя подходящие для этого вращающиеся инструменты. Если выявлена необходимость добавления материала, то следует изготовить новую коронку.
(2) На моделях, загипсованных в артикуля-тор, с помощью артикуляционной бумаги толщиной 40 мкм (Bausch, Koeln, Германия) и 8 мкм (Hanel, Langenau, Германия) проверьте окклюзионные соотношения в положении ЦО, ЦС, при боковых и передних движениях нижней челюсти. Если выявлены какие-либо неточности, то разумным будет провести коррекцию непосредственно в полости рта, после чего отправить коронку обратно в лабораторию на полирование и глазурование.
(3) Эстетичность реставрации лучше оценивать в полости рта, однако первичную оценку можно провести и в лаборатории, где рассматриваются следующие показатели: основной отгенок и индивидуальные цветовые характеристики, размер и анатомические особенности коронки (рис. 9.9—9.11).
(4) При оценке контактных пунктов следует различать их назначение, а соответственно, и расположение, у боковой и фронтальной групп зубов. У боковой группы зубов назначением контактного пункта является защита десневого края и облегчение проведения гигиены, поэтому контактные пункты должны быть плотными и широкими, предотвращающими забивание пищи и чрезмерное давление на соседние зубы. У фронтальной группы зубов контактный пункт, кроме всего вышеперечисленного, не сет важную эстетическую функцию, и его расположение в значительной степени зависит от размера межзубного сосочка, поэтому этот показатель оценивается непосредственно в полости рта.
Рис. 9.10. Оценка рельефа поверхности и блеска.
Рис. 9.9. Прозрачность режущего края двух цель нокерамических коронок.
Рис. 9.11. Под ультрафиолетовым освещением оценивается способность облицовки конструкции к флюоресценции.
Оценка коронки в полости рта.
Снять временную коронку, очистить культю от временного цемента с помощью пасты, содержащей пемзу и хлор-гексидин.
(2) Припасовать постоянную коронку.
(3) Проверить качество краевого прилегания с помощью силиконовой массы, например Fit Checker (GC).
(4) Проверить профиль коронки, удостовериться, что свободный край десны получает достаточную поддержку со стороны пришеечной коронки. Если реставрация чрезмерно выпуклая, то край десны бледнеет после посадки коронки,
Рис. 9.12. Оттиск зубного ряда с постоянными коронками для проверки качества десневого края и контактных пунктов.
если выпуклости недостаточно, то край десны будет свободно отходить от поверхности коронки. Если необходима коррекция, то следует снять оттиск вместе с коронкой, посаженной на культю, чтобы керамист в лаборатории мог внести изменения, соответствующие краю десны (рис. 9.12) (см. совет 9.1).
(5) Проверьте окклюзионные соотношения с помощью артикуляционной бумаги в положении ЦО, ЦС и при движениях, проверка окклюзии непосредственно в полости рта является наилучшим методом, так как ни один артикулятор не способен абсолютно точно воспроизвести все особенности движений нижней челюсти пациента. В процессе коррекции следует быть предельно внимательным, чтобы не создать новых супракон-тактов (см. главу 2) (см. совет 9.2).
(6) Проводится окончательная оценка эстетичности реставрации, включая оттенок (см. совет 9.3), размер, особенности анатомического строения коронки, текстуру поверхности, все эти параметры оцениваются по сравнению с соседними зубами и зубами-антагонистами (рис. 9.13). После этого оценивается взаиморасположение реставраций с лицевыми ориентирами, например зрачковой линией.
(7) Оценка фонетики — проверка произнесения звуков «М», «Ф», «В» и «С» (см. главу 2).
Советы.
Рис. 9.13. Неверно подобран цвет: коронка на правом клыке более серая и менее яркая, чем соседний натуральный зуб.
(8) При оценке контактных пунктов следует различать их назначение, а следовательно, и расположение у боковой и фронтальной групп зубов. У боковой группы зубов назначением контактного пункта является защита десневого края и облегчение проведения гигиены, поэтому контактные пункты должны быть плотными и широкими, предотвращающими забивание пищи и чрезмерное давление на соседние зубы. У фрон-.
■ Совет 9.1. Наилучшим оттискным материалом являются силиконовые массы, с их помощью можно снимать как однослойные, так и двуслойные оттиски.
■ Совет 9.2. Для оценки окклюзионных соотношений используйте артикуляционную бумагу различных цветов, например, красную для положения ЦО, черную для оценки положения ЦР, синюю для оценки боковых и протрузионных движений. Следует оценить также плотность контактных пунктов, в области боковой группы зубов контакты должны быть достаточно плотными, тогда как в области фронтальных зубов желательно создать легкий контакт.
■ Совет 9.3. Для обеспечения оптической связи реставрации с подлежащими тканями зуба перед фиксацией реставрации заполните ее пастой с хлоргекси-дином.
тальной группы зубов контактный пункт, кроме всего вышеперечисленного, несет важную эстетическую функцию, и его расположение в значительной степени зависит от размера межзубного сосочка, поэтому данный показатель оценивается непосредственно в полости рта. Убедитесь, что контактный пункт находится в 5 мм или менее от края альвеолярной кости, сделайте соответствующую пометку на реставрации и при необходимости откорректируйте.
(9) Если необходимо провести коррекцию реставрации, отправьте ее обратно в лабораторию; если такой необходимости нет, то зафиксируйте ее (см. главу 10).
Назначением фиксирующего материала является герметичное соединение структуры коронки и подлежащих тканей зуба в единое целое. В реальной практике этот идеал труднодостижим по многим причинам, к которым относится дизайн отпрепарированной полости, материал изготовления реставрации, материал для фиксации и точность соблюдения техники фиксации. Современные реставрации, особенно цельнокерамические, требуют изменения традиционной техники фиксации. На смену традиционным цементам пришли адгезивные технологии, обеспечивающие более прочную и долговременную фиксацию постоянной реставрации к культе или абатменту имплантата.