По данным исследованной литературы, единогласно признано, что тип связи между коронкой и культей (химическая или микромеханическая), длительность ее функционирования и качество зависит от выбора материала для фиксации

. Обсуждение темы фиксации в стоматологии начнем с перечня фиксирующих материалов, изобретенных за последние десять лет. Ниже приведен список материалов с короткой характеристикой.

Цинкоксидэвгенольный цемент.

Преимуществами цинкоксидэвгенольного цемента является легкость починки (первоначально использовался для временных реставраций), отсутствие раздражающего воздействия на свежеотпрепарированный обнаженный дентин витального зуба. Существует множество модификаций этого вида цемента, например, с добавлением прозрачных частиц, улучшающих эстетику, а также безэвгеноловые разновидности, вместе с которыми применяется адгезивная система, не вызывающая контаминации дентина и формирующая гибридный слой.

Недостатками цинкоксидэвгенольного цемента является высокая растворимость в ротовой жидкости, недостаточная адгезия, как к тканям зуба, так и к внутренней поверхности коронки, плохая краевая прилегаемость и развитие микроподтеканий. Этот вид цемента является неподходящим выбором для временной фиксации цельнокерамической реставрации. На рынке представлен продукт TempBond (Kerr, Orange, США).

Цинкфосфатный цемент.

Из преимуществ цинкфосфатного цемента следует отметить долговременный опыт применения, простоту использования и отсутствие чувствительности к точному соблюдению техники. К недостаткам относятся высокая растворимость, недостаток адгезии, плохая краевая прилегаемость и высокая вероятность развития микроподтеканий. На рынке представлено множество различных продуктов.

Поликарбоксилатный цемент.

Из преимуществ поликарбоксилатных цементов следует отметить меньшее раздражение пульпы и улучшенную способность к пластической деформации по сравнению с цинкфосфатным цементом, а также способность к образованию химической связи с тканями зуба с помощью свободных карбоксильных групп, связывающихся с кальцием зуба

. К недостаткам относятся короткое рабочее время и необходимость кондиционирования поверхности зуба перед нанесением. На рынке представлено множество различных продуктов.

Стекпоиономерный цемент.

Преимуществами стеклоиономерных цементов являются способность выделения фторидов (кариесстатический эффект), коэффициент расширения, схожий с тканями натурального зуба, и способность образования химической связи с дентином и эмалью. К недостаткам относятся неудовлетворительные механические качества, такие как прочность на сжатие, устойчивость к трещинообразованию, а также возможность твердения в присутствии влаги (тем не менее наилучшей является воздушная среда). На рынке представлен материал Ketac-Cem (ЗМ ESPE, Seefeld, Германия).

Стекпоиономерный цемент, модифицированный полимерным компонентом.

К преимуществам таких цементов относят прочность на сжатие и растяжение, которая выше, чем у цинкфосфатного и стеклоиономерного цементов, и устойчивость к воздействию жидкости в процессе первичного отверждения. Недостатком является гидро-фильность. Цемент способен поглощать жидкость, что приводит к расширению и формированию трещин и микроподтеканий. На рынке представлен материал Fuji (GC, Tokyo, Япония).

Полимерный цемент двойного отверждения.

Преимуществами материала являются хорошие прочностные и эстетические свойства, а также способность к образованию химической связи с тканями зуба с применением адгезивной системы. Цемент двойного отверждения можно применять для фиксации цельнокерамических реставраций после проведения предварительной подготовки поверхности керамики (подготовка зависит от типа керамики: на основе оксида алюминия, кремния или циркония). Из недостатков следует упомянуть длительную технику фиксации, необходимость тщательного соблюдения всех этапов и высокую стоимость. На рынке представлен материал Variolink II (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Лихтенштейн).

Самоадгезирующийся цемент двойного отверждения.

К преимуществам данного материала относятся хорошие манипуляционные качества, высокая прочность на сжатие и на разрыв

, хорошие эстетические качества, химическая адгезия к тканям зуба (с применением адгезивной системы), а также к внутренней поверхности реставрации с помощью многофункционального мономера 10-метакри-локсидецил дигидрогенфосфата (MDF). Кроме того, при фиксации реставрации с помощью этого материала, нет необходимости предварительно подготавливать поверхность реставрации или зуба. К недостаткам относится снижение устойчивости к трещинообразованию в процессе износа материала

. На рынке представлены следующие продукты: Rely X Unicem (ЗМ ESPE, Seefeld, Германия), Panavia F и Panavia F2.0 (Kuraray, Osaka, Япония).

Самоадгезирующийся цемент химического отверждения.

Преимуществами данного материала является то, что он идеально подходит для фиксации как металлокерамических реставраций, так и цельнокерамических реставраций значительной опаковости. Причина этого в том, что материал полимеризуется самостоятельно и нет необходимости в отверждении его с помощью света, который не проходит через металлический каркас или цельнокерамический каркас значительной опаковости. Также этот материал обладает хорошими прочностными и эстетическими свойствами. Материал обладает способностью к адгезии к следующим структурам:.

К тканям зуба с помощью адгезивной системы.

К поверхности металлического каркаса посредством формирования химической связи многофункционального мономера MDF с оксидами металлов

К керамике на основе оксида алюминия (Ргосега), поверхность которой предварительно обрабатывается в пескоструйном аппарате и покрывается силантом или праймером для керамики.

К керамике на основе оксида циркония

, обработанной в пескоструйном аппарате и покрытой праймером для керамики.

К недостаткам таких материалов относится формирование слабой зоны на границе цемент-ткани зуба. Механизм формирования следующий: при применении современных адгезивных систем шестого и седьмого поколения, в состав которых входят компоненты кислоты для протравливания, формируется так называемый «слой кислотного ингибирования», который замедляет протекание реакции полимеризации между компонентами материала. В то время как отверждение при световой полимеризации происходит практически немедленно, процесс химического отверждения требует более длительного времени, что позволяет остаткам кислоты взаимодействовать с компонентами материала до его полного отверждения

. Таким образом, формируется негомогенная по составу зона, обладающая неудовлетворительными прочностными свойствами. На рынке представлен продукт Panavia 21 (Kuraray, Osaka, Япония).

Праймеры для керамики.

Porcelain Liner-M в комбинации с Super-Bond С&В (Sun Medical, Shiga, Япония). Porcelain Bond Activator в комбинации с Clearffl SE Bond, или Clearfil Protect Bond в комбинации с Panavia F 2.0 или Panavia 21 (Kuraray, Osaka, Япония).

Rely X Ceramic Primer в комбинации с Rely X Unicem (ЗМ ESPE, Seefeld, Германия).

Рис. 10.1. Границы взаимодействия материала для фиксации.

стиками, определяющими, подходит ли данный материал для применения или нет, являются адгезия, механические свойства, герметичность цемента в области десневого края и ретенция.

Адгезия.

Соединение двух поверхностей, или адгезия, возникает посредством двух механизмов: образования истинной химической связи или микромеханического соединения. Материал для фиксации образует две поверхности взаимодействия (рис. 10.1):.

граница цемент—ткани зуба (эмаль и/или дентин);.

граница цемент—реставрация.

Для качественной и надежной фиксации реставрации необходимо формирование прочного соединения цементного слоя как с тканями зуба, так и с материалом реставрации. С помощью какого из вариантов адгезии это будет осуществлено, зависит от материала изготовления реставрации и от выбора фиксирующего материала. Идеальным вариантом будет образование истинной химической связи на обеих границах. В таблице 10.1 приведен перечень материалов для фиксации и вариант адгезии, с помощью которого осуществляется сцепление.

Расцементировка коронки также происходит по двум типам. К первому относится расцементировка в результате нарушения соединения на границе зуб—цемент или на границе цемент—реставрация, тогда как ко второму типу расцементировки относится нарушение соединения, произошедшее внутри структуры цемента либо внутри тканей зуба (рис. 10.2). Наиболее частой причиной расцементировки является разрушение соединения на границе ткани зуб—цемент, так как это наиболее слабое звено всего комплекса зуб/коронка. Слабость связи между ден-.

Таблица 10.1 Типы адгезии различных материалов для фиксации

Без применения адгезивной системы.

Без предварительной обработки внутренней поверхности реставрации.

С применением адгезивной системы. Соединение между дентином и цементом происходит посредством формирования гибридного слоя с помощью адгезивной системы, это не является истинной химической связью, а представляет собой микромеханическое сцепление.

С предварительной обработкой внутренней поверхности реставрации в зависимости от материала изготовления.

Рис. 10.2. Нарушение адгезии керамического ви-нира.

тином и цементом обусловлена наличием на их границе гибридного слоя

. Тогда как связь между цементом и материалом реставрации, напротив, достаточно прочная, что обусловлено обработкой керамической поверхности кислотой, силантом или праймером для керамики, связь между этими структурами значительно превышает по прочности связь между цементом и тканями зуба

Прочность связи зависит не только от выбора фиксирующего материала, но также и от формы культи, варианта уступа и конусности стенок. Также значение имеет степень износа материала, так как прочность связи сразу после фиксации коронки и по прошествии времени различается. Изменение прочности связи зависит и от материала. Так, связь неполимерных цементов, таких как цинкфосфатный, цин-коксидэвгенольный, стеклоиономерный, ухудшается под воздействием жидкости и температуры. Тогда как полимерные цементы, такие как цемент двойного отверждения или химического отверждения, могут показывать увеличение прочности с течением времени в результате отсроченного окончания процесса полимеризации. Однако определено, что при длительном циклическом воздействии температурного фактора на полимерный цемент возникает нарушение связи на границе цемент—керамика.

Продолжая сравнение различных материалов для фиксации, отметим, что при применении стеклоиономерного цемента нарушение адгезии может произойти как на границе ткани зуб—цемент, так и на границе цемент-реставрация, тогда как при применении полимерных цементов в течение времени прочность связи ухудшается только на границе цемент—ткани зуба. Кроме того, материалы для фиксации реставраций из керамики на основе оксидов алюминия или циркония, содержащие многофункциональный мономер MDP, при условии обработки внутренней поверхности реставрации в пескоструйном аппарате показывают значительную прочность как первичной связи, так и связи в отдаленные сроки.

Окклюзионные нагрузки.

Усилия, прилагаемые человеком в процессе жевания, в среднем составляют 40 Н, а в боковых отделах они могут составлять 200—450 Н, что зависит от анатомических особенностей строения челюстно-лицевой области и возраста каждого конкретного пациента

. Основным недостатком, присущим в той или иной степени практически любой керамической массе, является хруп-.

кость, поэтому наиболее опасными нагрузками считаются сжатие и скручивание

. Для того чтобы реставрация функционировала в полости рта, необходимо, чтобы механические свойства материала изготовления соответствовали или превосходили приведенные значения силы жевания. На рынке представлено множество керамических масс, которые могут выдерживать максимальные усилия, прилагаемые в области боковой группы зубов при жевании

. Следует помнить, что прочность керамики зависит как от прочности на изгиб и модуля эластичности самого материала, так и от мануальных навыков керамиста. Так, например, самоглазурующиеся массы могут недостаточно качественно обеспечивать заполнение микрорельефа поверхности, тогда как проведение глазурования отдельно после изготовления реставрации может быть достаточным для выравнивания мик-рорельефной поверхности и минимизирования риска возникновения трещин.

Гэрметичность в области десневого края.

Опасность негерметичного краевого прилегания в развитии микроподтеканий, следствием которых являются заболевания пародонта, вторичный кариес, окрашивание границы коронка—зуб, послеоперационная чувствительность, расцементировка коронки и в конечном итоге неудача лечения. Из чего следует, что еще одним важным свойством материалов для фиксации, определяющим срок службы реставрации, является герметичность в области десневого края после застывания. Первым фактором, влияющим на герметичность прилегания цемента в области десневого края, является пассивность и правильность посадки коронки на культю. Коронку при фиксации следует накладывать сразу в нужном положении, исключая дополнительные движения, так как при этом нарушается герметичность в области десневого края, что впоследствии приводит к ухудшению эстетики из-за окрашивания границы це-мент-ткани зуба. Поданным одного исследования, степень выраженности микроподтеканий не находится в прямой зависимости от толщины цементного слоя

Вторым фактором, влияющим на герметичность краевого прилегания, является воздействие полимеризационной лампы. Эффект этого воздействия двоякий, с одной стороны, при отверждении цементов двойного отверждения воздействие света обеспечивает более полную полимеризацию, а соответственно, лучшую прочность цементного слоя. Однако есть и негативная сторона этого процесса, так как при воздействии света отверждение происходит быстро, что может вызвать напряжение на границах цемент—ткани зуба и цемент—реставрация и привести к растрескиванию цемента, поэтому риск развития микроподтеканий в таких случаях выше, чем при использовании цементов химического отверждения

Кроме вышеперечисленного, герметичность краевого прилегания ухудшается в процессе износа. Проводилось множество исследований in vitro воздействия факторов износа, механической и температурной нагрузки, на скорость износа цемента и ухудшения его герметичности в области десневого края. Полученные результаты значительно варьировали в зависимости от вида материала для фиксации. Так, в исследовании, проводившемся на металлокерамических коронках, показано, что изнашивающие факторы увеличивают степень выраженности микроподтеканий

. Тогда как в недавних исследованиях определили, что у цельнокерамических коронок, зафиксированных на полимерный цемент, герметичность в области десневого края после воздействия циклических механических и температурных нагрузок изменяется незначительно. Это объясняется тем, что в условиях in vitro преобладают механические нагрузки в вертикальном направлении, тогда как при жевании на реставрацию воздействуют как вертикальные, так и горизонтальные нагрузки в различных направлениях, что невозможно смоделировать в условиях эксперимента. Полученные при изучении стеклоиономерного и цинкфосфатного цемента данные позволяют определить степень выраженности микроподтеканий при фиксации на эти материалы, как среднюю и значительно выраженную

Ретенция.

Приступая к обсуждению влияния выбора материала для фиксации на ретенцию конструкции, коротко определим, что такое ретенция и какие факторы на нее влияют. Итак, ретенция — это устойчивость реставрации к смещению в направлении, противоположном направлению ее наложения на культю, она зависит от геометрической формы культевой части, т.е. высоты, ширины, рельефа поверхности и конусности стенок. Прежде всего следует отметить, что фактором, имеющим превалирующее влияние на ретенцию конструкции, является не вид фиксирующего материала, а именно конусность стенок. Для описания конусности используются два показателя, которые не следует путать, это собственно конусность и угол конвергенции. Под конусностью подразумевается конусность одной поверхности культи, как правило, мезиальной или дистальной, тогда как под углом конвергенции подразумевается сумма углов поверхностей одной культи. Например, идеальный угол конвергенции составляет 12°, это значение складывается из двух интерпроксимальных поверхностей культи, отпрепарированных с конусностью в 6°. Уменьшение конусности культи зуба увеличивает ретенцию конструкции, однако слишком маленькая конусность, когда стенки почти параллельны, приводит к сложности обеспечения правильной посадки реставрации.

Доказано, что при соблюдении значений конусности культи в пределах 6— 12° вид материала для фиксации не будет иметь како-го-либо влияния на ретенцию коронки. Ретенция не ухудшается, даже если конусность увеличивается с 6 до 12°. Однако в клинической практике среднее значение конусности культи зуба составляет 14—20°, при такой конусности вид фиксирующего материала будет иметь значительное влияние на ретенцию

. Традиционный цинкфосфатный цемент обеспечивает фиксацию исключительно благодаря механизму микромеханического сцепления поверхностей, поэтому с течением времени происходит его растворение и образование микроподтеканий, тогда как стеклоиономерные и полимерные цементы обеспечивают соединение за счет образования химической связи. Изменение конусности имеет различную степень влияния на прочность фиксации различных материалов. Так, например, увеличение конусности от 6 до 24° ухудшает ретенцию следующим образом: при фиксации на цинкфосфатный цемент на 42%, при фиксации на стеклоиономерный цемент на 38% и при фиксации на полимерный цемент на 20%. Следует добавить, что ретенция стеклоиономерного и цинкфосфатного цемента изначально одинаковая (3,6 МПа), это составляет половину изначальной ретенции при фиксации на полимерный цемент (6,5 МПа). Более того, ретенция коронки с конусностью культи 24°, зафиксированной на цинкфосфатный цемент, сопоставима с ретенцией коронки с конусностью культи 6°, зафиксированной на полимерный цемент.

Из данного подраздела мы делаем следующие выводы:.

Фиксация на полимерный цемент обеспечивает лучшую ретенцию.

Ретенция при фиксации на стеклоиономерный и цинкфосфатный цементы при условии конусности культи 6—12° одинаковая, поэтому выбор материала в данном случае на ретенцию не влияет (однако при выборе следует учитывать такие характеристики, как наличие адгезии, прочностные характеристики, степень выраженности микроподтеканий, вероятность краевого окрашивания и послеоперационной чувствительности).

При увеличении конусности до 24° полимерный цемент обеспечивает лучшую ретенцию, чем предыдущие два

. При использовании полимерного цемента для фиксации реставрации на не идеально сформированную культю мы улучшаем краевую адаптацию

, устойчивость к трещинообразованию

, особенно если планируется, что реставрация будет нести повышенные окклюзионные нагрузки

В таблице 10.2 представлен идеальный выбор фиксирующего материала для различных видов реставраций.

Предварительная обработка поверхности культевой части

Перед тем как зафиксировать реставрацию, необходимо провести предварительную обработку поверхности культи и внутренней поверхности реставрации, эта обработка является подготовительным этапом фиксации. До изобретения дентинных адгезивных систем поверхность культи ничем не обрабатывали, после формирования культи снимался оттиск, изготавливалась временная реставрация, постоянная реставрация фиксировалась на один из традиционных цементов. Изобретение дентинных адгезивных систем произвело революцию; в современной стоматологии применение этих систем является обязательным этапом не только при прямом восстановлении зуба амальгамой или композитным материалом, но и при фиксации практически любых видов непрямых реставраций.

Существует два подхода к обработке культи дентинной адгезивной системой: сразу после формирования культи и непосредственно перед фиксацией постоянной реставрации

. Данными многочисленных исследований подтверждено, что при применении адгезивной системы сразу после препарирования гибридный слой образуется шире, так как жидкость глубже проникает в дентинные трубочки, формируя так называемые «ножки». Модуль эластичности «ножек адгезивной системы» значительно ниже, чем у реставрационного материала, поэтому они выполняют буферную функцию, поглощая нагрузку, распространяющуюся на реставрацию

. Это уменьшает риск возникновения микроподтеканий и послеоперационной чувствительности.

Дентинные адгезивные системы.

Изобретение и внедрение адгезивных систем в клиническую практику повлекло за собой усовершенствование многих стоматологических манипуляций и процедур, фиксация непрямых реставраций не является исключением. В современной стоматологической практике показания к применению адгезивных систем чрезвычайно широки. Например, во многих исследованиях подтверждено, что фиксация цельнокерамических реставраций с помощью полимерного цемента и дентинной адгезивной системы увеличивает срок службы конструкции

Более полувека назад Buonocore изобрел способ фиксации эмали с применением ее предварительного протравливания кислотой

. И хотя композитные материалы того времени несколько уступают современным, тем не менее способ их соединения с эмалевыми призмами не изменился с момента изобретения (1955). Адгезия композитного материала к дентину, напротив, является достаточно сложным и неоднозначным вопросом. Причина в том, что соединение с неорганическим субстратом, каковым является эмаль зуба, намного более простой процесс, чем соединение с дентином, который представляет собой комплекс, состоящий как из неорганических, так и из органических компонентов. Несмотря на то, что теоретически процесс этого соединения понятен, в практике он все еще сложно достижим. Ниже будут освещены вопросы развития дентинных адгезивных систем и современные взгляды на них.

Механизм образования адгезии к дентину.

В направлении от эмали к пульпе происходит изменение структуры зуба по составу, увеличивается содержание органического вещества и воды (рис. 10.3 и 10.4). В эмали преобладают неорганические компоненты, что делает ее гидрофобной, тогда как в структуре дентина преобладает органический компонент, поэтому он гидрофильный. Так как адгезия возможна только в гидрофобной среде, то становится понятно, почему адгезии к эмали добиться проще. Для образования адгезии к дентину необходимо обеспечить постепенный переход к гидрофобному состоянию, это и является основным принципом функционирования всех адгезивных систем для дентина.

С течением времени материалы и технологии совершенствовались, улучшалась эффективность адгезии к дентину. Так, например, в практику вошли техника тоталь-

Рис. 10.3. На поперечном срезе зуба в проходящем свете продемонстрированы слои эмали и дентина.

Рис. 10.4. На поперечном срезе зуба в ультрафиолетовом свете продемонстрированы слои эмали и дентина.

ного протравливания и применение гидро-фильных праймеров

’

. Рассмотрим механизм образования адгезии к дентину. Во-первых, следует уточнить, что истинной химической связи между адгезивной системой и дентином не возникает, в основе этой связи лежит микромеханическое сцепление. Первым этапом при работе с дентинной адгезивной системой является удаление смазанного слоя (рис. Ю.5) посредством протравливания, в процессе которого происходит деминерализация неорганического компонента дентина, открытие дентинных трубочек (рис. 10.6) и обнажение коллагеновых волокон (рис. 10.7), представляющих собой органический компонент. После этого поверхность обрабатывается мономером, обеспечивающим гид-рофобность структуры, что делает возможным проведение следующего, последнего.

этапа — пропитывания стабилизированной коллагеновой сети и дентинных трубочек полимерной основой

. В результате проведенной обработки образуется слой дентина, пропитанный полимерной основой, который имеет множество названий в литературе: гибридный слой (соединение полимерной основы и коллагеновых волокон)

, интердиффузная зона (проникание полимерной основы в дентин)

или RIDL (аббревиатура расшифровывается как слой дентина, инфильтрированный полимерной основой)

. Каким термином называть полученное образование, не имеет значения, следует понимать, что благодаря этому ми-кромеханическому сцеплению образуется промежуточное связующе звено между дентином и реставрационным материалом (рис. 10.8).

Рис. 10.7. Обнаженные коллагеновые волокна после удаления смазанного слоя.

Рис. 10.8. Формирование гибридного слоя, проникновение адгезива в дентинные трубочки.

Внешний вид, размер и состав данного слоя всегда вызывали большой интерес среди исследователей и клиницистов. Что касается ширины, то она варьирует от 2 до 10 мкм, однако было доказано, что даже очень тонкого слоя достаточно для немедленного образования прочной связи

. Следует понимать, что толщина и морфология гибридного слоя менее важны, чем его целостность и однородность (отсутствие пор, пузырьков воздуха), которые являются ключевыми факторами для достижения прочной и долговечной адгезии к дентину

Несколько поколений дентинных адгезивных систем.

Для образования адгезии к дентину необходим компонент или компоненты, которые бы обеспечивали кондиционирование, первичную обработку и запечатывание трубочек, а также стабилизирование коллагеновых волокон, которые до протравливания поддерживались неорганическими компонентами дентина. Адгезивные системы классифицируются следующим образом:

многокомпонентные (рис. 10.9);.

однокомпонентные (рис. 10.10);.

самопротравливающие (рис. 10.11).

Применение многокомпонентной системы подразумевает нанесение отдельного вещества на каждом из этапов. На первом этапе проводится травление 37% фосфорной кислотой для удаления смазанного слоя. В недавно проведенных исследованиях доказано, что применение комбинации из фосфорной и плавиковой кислот обеспечивает лучшую герметичность на границе фиксирующий цемент—ткани зуба

. Следующим этапом является нанесение праймера, после испарения которого наносится полимерная основа для герметизации дентинных трубочек и формирования собственно гибридного слоя. Многокомпонентные системы представлены в различных вариантах и образуют группу с первого по четвертое поколение адгезивных систем.

К пятому поколению адгезивных систем относятся однокомпонентные системы, в которые одновременно входят и праймер для дентина, и адгезив для эмали, они также требуют предварительного тотального протравливания. Примерами таких систем являются Scotchbond 1, Syntac Single и Syntac Sprint.

Что касается самопротравливающих адгезивных систем, то основным их отличием от предыдущих является устранение этапа протравливания, это возможно благодаря включению в состав системы пирофосфат -ной кислоты. Самопротравливающие адгезивные системы относятся к шестому и седьмому поколениям, примерами могут служить Etch & Prime 3 (Dentsply, Герма-

Рис. 10.12. Пример самопротравливающей адгезивной системы iBond (Heraeus Kulzer).

ния), iBond (Heraes Kulzer, Германия) (рис. 10.12). Сравнительно недавно на рынке стоматологических материалов появилась адгезивная система седьмого поколения iBond GI (Heraes Kulzer, Hanau, Германия). Буква «i» в названии системы обозначает «intelligent» (умная) или «innovative» (инновационная), так как при применении данной системы нет необходимости в смешивании компонентов непосредственно перед нанесением. Аббревиатура «GI» обозначает включение в состав десенсетай-зера Gluma. В состав данной системы входят все три компонента, необходимые для адгезии: кислота для травления, праймер для дентина и адгезив для эмали, растворителем является смесь ацетона, обеспечивающего испарение, и воды, облегчающей гидратацию коллагеновых волокон и осуществление механизма самопротравлива-ния. Благодаря этим свойствам прочность связи как с дентином, так и с эмалью превышает 20 МПа, а дефект краевой адаптации сводится практически к нулю

Преимуществом самопротравливающих систем является уменьшение этапов при работе, что минимизирует количество возможных ошибок. Необходимость в этом возникла потому, что техника нанесения адгезивной системы является исключительно чувствительной к правильности исполнения, важно, чтобы компоненты системы инфильтрировали сеть коллагеновых волокон, соединились с ними, что в конечном итоге обеспечит их инкапсуляцию. Нарушение правил нанесения на любом из этапов приведет к инфицированию и спаданию коллагеновых волокон, не поддерживаемых более кристаллами гидроксиап-патита. Таким образом, самопротравлива-юшую адгезивную систему можно назвать «автоматической» дентинной адгезивной системой. При ее использовании клиницисту более нет необходимости точно соблюдать время экспозиции каждого из компонентов, как этого требовали многокомпонентные адгезивные системы.

Растворители адгезивных систем.

Растворитель является важной составляющей адгезивной системы, назначение его — в обеспечении влажности дентина, удалении излишков воды с поверхности и доставке молекул мономера в толщу коллагеновой сети. В современной стоматологии используются гидрофильные растворители, которые, в свою очередь, подразделяются на органические (ацетон и этанол) и неорганические (вода) (рис. 10.13—10.15).

Ацетон является наиболее часто используемым растворителем, температура его кипения составляет 56,5°С, ацетон эффективно удаляет излишки воды с поверхности, облегчает проникновение полимерной основы в толщу коллагеновой сети и способствует образованию прочной связи

. Недостатком его является невозможность предотвращения коллапса коллагеновых волокон в случае нанесения на пересушенный дентин. Кроме того, адгезивные системы на основе ацетона являются более чувствительными к соблюдению техники нанесения.

Вода является менее летучим соединением, чем ацетон, так как ее температура кипе-

Рис. 10.13. Органический растворитель: ацетон.

ния составляет Ю0°С, это приводит к ее задержке в толще коллагеновых волокон, что препятствует инфильтрации полимерной основой, а следовательно, ухудшает качество гибридного слоя. Преимуществом воды как растворителя адгезивных систем является способность расправлять спавшиеся коллагеновые волокна, что способствует проникновению молекул мономера

и устраняет необходимость увлажнения дентина.

Этанол обладает промежуточной температурой кипения по сравнению с ацетоном и водой — 78,5°С. Он является растворителем большинства адгезивных систем пятого поколения. Такие системы менее чувствительны к соблюдению техники нанесения, чем системы с ацетоновой основой, и более эффективны в удалении излишков воды с поверхности, чем системы с водной основой. На рынке существуют препараты, основанные на комбинации растворителей, что позволяет использовать преимущества различных веществ вместе. Так, например, при смешивании ацетона и воды вода стабилизирует испарение ацетона и способствует увлажнению дентина, тогда как ацетон, наоборот, способствует более полному испарению воды и проникновению молекул мономера и полимерной основы в толщу коллагеновой сети

Качество адгезии.

Качество адгезии, как правило, оценивается по двум параметрам: величине дефекта прилегания между фиксирующим материалом и поверхностью зуба и собственно силой связи. Для сравнения приведем значения силы связи с эмалью, она составляет 23—25 МПа. Оценить силу связи с дентином сложнее, так как многое будет зависеть от условий эксперимента и критериев оценки. По данным различных исследований, сила связи с дентином варьирует от.

3,5 до 25 МПа, последний результат эквивалентен силе связи с эмалью

. Следует понимать необходимость критической оценки этих данных, так как ни в одном эксперименте невозможно полностью выстроить модель реальных условий полости рта.

Вторым фактором, характеризующим качество адгезии, является величина дефекта между фиксирующим материалом и поверхностью зуба. В различных исследованиях получены размеры этого дефекта от О до 10 мкм

. В клинической практике необходимо стремиться к минимизированию этого дефекта, так как значительные размеры зазора между материалом для фиксации и зубом приводят к развитию кариеса, повреждению пульпы, окрашиванию и в результате к нарушению адгезивной связи. Для обеспечения качественной адгезии важен не только выбор адгезивной системы, но и качество препарирования культи, адекватная изоляция рабочего поля с помощью ретракционной нити или коффердама, соблюдение техники нанесения и режима полимеризации (рис. 10.16-10.18).

В недавних исследованиях доказано, что однокомпонентные и самопротравливающие адгезивные системы даже при формировании тонкого гибридного слоя обладают такой же связывающей способностью, как и многокомпонентные

’

После подготовки поверхности культевой части зуба, перед тем как зафиксировать реставрацию, следует провести подготовительную обработку ее внутренней поверхности. Методика обработки будет зависеть от материала, из которого изготовлена реставрация. Все методы подготовки внутренней поверхности можно подразделить на механические и химические.

Целью механической обработки является создание шероховатой поверхности, улучшающей микромеханическое сцепление. Микрорельеф поверхности создается различными способами. Так, реставрации, изготовленные по методике CAD/CAM во

Рис. 10.18. Обработка полости адгезивной системой: полимеризация в течение 30 с.

Рис. 10.19. Шероховатость внутренней поверхности реставрации Procera варьирует в зависимости от метода изготовления.

фрезерном аппарате, обладают рельефом, полученным при вытачивании (рис. 10.19). Для придания шероховатости реставрациям из силикатной керамики применяют травление плавиковой кислотой. Существует метод обработки поверхности алмазными борами и дисками с напылением из оксида алюминия, правда, он больше подходит для металлических поверхностей, так как при обработке керамической поверхности возможно образование микротрещин, ослабляющих структуру материала, по линиям которых впоследствии образуются трещины и сколы. Схожим механизмом воздействия на хрупкие виды керамики обладает обработка в пескоструйном аппарате частицами оксида алюминия размером 50-100 мкм, в большей степени это касается непрочных полевошпатной керамики и стеклокерамики, упрочненной лейцитом, и в меньшей степени — прочной керамики на основе оксида алюминия или циркония. Однако в одном из исследований доказано, что фиксирующие материалы успешно заполняют образовавшиеся на каркасе микротрещины, предотвращая их рост, в то время как сила сцепления посредством микрорельефа увеличивается значительно

Целью химической обработки является образование либо микромеханического сцепления, либо химической связи. При обработке реставраций из силикатной керамики используется либо 37% фосфорная кислота, либо 5-9,5% плавиковая кислота с последующей обработкой силантом. Однако фосфорная кислота обеспечивает только деконтаминацию поверхности и не влияет на текстуру, тогда как при экспозиции плавиковой кислоты в течение 5 минут обеспечивается как деконтаминация, так и образование микрорельефа поверхности, что в сочетании с обработкой силантом формирует химическую связь между фиксирующим материалом и реставрацией. В исследованиях доказано, что независимо от выбора фиксирующего материала при травлении плавиковой кислотой и обработке поверхности реставрации силантом сила связи значительно увеличивается (приблизительно 22 МПа)

Следует отметить, что при обработке плавиковой кислотой более прочных видов керамики на основе оксида алюминия или циркония текстура поверхности не изменяется. Что касается обработки этих видов керамики силантом, то это считается нецелесообразным из-за малого содержания кремния и невозможности образования связи частицы кремния—силант. Тем не менее некоторые авторы рекомендуют в таких случаях использовать силант для увлажнения дентина

. В других исследованиях показано, что силант все же увеличивает силу адгезии даже с прочными видами керамики. Так, при применении пескоструйной обработки силанта и самоадгезирующегося полимерного цемента химического отверждения первичная сила адгезии и сила адгезии после воздействия факторов износа была значительно выше — 21 МПа и 16 МПа

Для предварительной обработки прочных видов керамики рекомендуется применять праймеры для керамики в комбинации с са-моадгезирующимися цементами, что позволяет добиться прочной связи цемента и внутренней поверхности реставрации. По данным некоторых исследований, праймеры для керамики могут применяться и с силикатной керамикой в качестве альтернативы плавиковой кислоте и силанту, упрощающей процессы нанесения и улучшающей связь между структурами

. По данным других авторов, применение обработки пескоструйным методом

и силантом в комбинации с материалом для фиксации, содержащим мономер MDP (Clearfil SE Bond Clear-fil Porcelain Bond Activator, Kuraray Tokyo, Япония), показывает высокие значения силы адгезивной связи даже после воздействия факторов износа на керамику на основе оксида циркония

. Следует критически относиться к данным этого исследования, так как состав и процесс изготовления керамики на основе оксида циркония различаются у разных фирм, поэтому результаты только одного исследования вряд ли могут быть применимы ко всем коммерческим продуктам. Тем не менее тот факт, что фиксация керамики на основе оксида алюминия или циркония с помощью материала, содержащего мономер MDP, в комбинации с силантом, несомненно, обеспечивает формирование более прочной связи, чем при применении материала, не содержащего данный мономер

В таблице 10.3 приведены суммированные данные по оптимальной подготовке внутренней поверхности различных реставраций к фиксации.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вопреки распространенному мнению, фиксацию постоянной реставрации не следует рассматривать как последний этап работы с пациентом. Это скорее предпоследний этап, тогда как последним этапом является динамическое наблюдение пациента, назначение которого заключается в периодической оценке качества и совместимости реставрации с окружающими мягкими и твердыми тканями. Ниже приведена последовательность фиксации постоянной конструкции:.

(1) Снятие временной реставрации (рис. 10.21).

Примеры силикатной керамики: полевошпатная, упрочненная лейцитом (Empress 1 - Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн), стеклокерамика с добавлением лития (Empress 2 - Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн).

Примеры керамики на основе алюминия - чистый спеченный оксид алюминия (Procera, Noble Biocare, Швеция), оксид алюминия, инфильтрированный стеклом (In-Ceram, Vita, Германия).

Примеры керамик на основе оксида циркония - Cercon (Dentsply, Германия), Lava (ЗМ ESPE, Германия), Procera Zircon (Noble Biocare, Швеция).

После пескоструйной обработки и очищения реставрации в ультразвуковой ванночке для удаления остатков частиц оксида алюминия.

Следы спирта после обработки им внутренней поверхности реставрации могут вызвать некроз клеток соединительного эпителия.

Предварительная обработка поверхности праймером (Alloy Primer, Kuraray, Osaka, Япония) для металла устраняет необходимость напыления олова (рис. 10.20).

Силант имеет очень короткий срок действия после нанесения и наиболее эффективен при работе в теплом помещении. Перед нанесением убедитесь, что срок годности продукта не истек и что поверхность реставрации не перегрета.

В качестве замены плавиковой кислоте и силанту.

Рис. 10.20. Праймер для металла наносится на металлическую культевую часть.

на основе оксида алюминия или циркония. Однако в одном из исследований доказано, что фиксирующие материалы успешно заполняют образовавшиеся на каркасе микротрещины, предотвращая их рост, в то время как сила сцепления посредством микрорельефа увеличивается значительно

Целью химической обработки является образование либо микромеханического сцепления, либо химической связи. При обработке реставраций из силикатной керамики используется либо 37% фосфорная кислота, либо 5—9,5% плавиковая кислота с последующей обработкой силантом. Однако фосфорная кислота обеспечивает только деконтаминацию поверхности и не влияет на текстуру, тогда как при экспозиции плавиковой кислоты в течение 5 минут обеспечивается как деконтаминация, так и образование микрорельефа поверхности, что в сочетании с обработкой силантом формирует химическую связь между фиксирующим материалом и реставрацией. В исследованиях доказано, что независимо от выбора фиксирующего материала при травлении плавиковой кислотой и обработке поверхности реставрации силантом сила связи значительно увеличивается (приблизительно 22 МПа)

Следует отметить, что при обработке плавиковой кислотой более прочных видов керамики на основе оксида алюминия или циркония текстура поверхности не изменяется. Что касается обработки этих видов керамики силантом, то это считается нецелесообразным из-за малого содержания кремния и невозможности образования связи частицы кремния—силант. Тем не менее некоторые авторы рекомендуют в таких случаях использовать силант для увлажнения дентина

. В других исследованиях показано, что силант все же увеличивает силу адгезии даже с прочными видами керамики. Так, при применении пескоструйной обработки силанта и самоадгезирующегося полимерного цемента химического отверждения первичная сила адгезии и сила адгезии после воздействия факторов износа была значительно выше — 21 МПа и 16 МПа

Для предварительной обработки прочных видов керамики рекомендуется применять праймеры для керамики в комбинации с са-моадгезирующимися цементами, что позволяет добиться прочной связи цемента и внутренней поверхности реставрации. По данным некоторых исследований, праймеры для керамики могут применяться и с силикатной керамикой в качестве альтернативы плавиковой кислоте и силанту, упрощающей процессы нанесения и улучшающей связь между структурами

. По данным других авторов, применение обработки пескоструйным методом

и силантом в комбинации с материалом для фиксации, содержащим мономер MDP (Clearfil SE Bond Clear-fil Porcelain Bond Activator, Kuraray Tokyo, Япония), показывает высокие значения силы адгезивной связи даже после воздействия факторов износа на керамику на основе оксида циркония

. Следует критически относиться к данным этого исследования, так как состав и процесс изготовления керамики на основе оксида циркония различаются у разных фирм, поэтому результаты только одного исследования вряд ли могут быть применимы ко всем коммерческим продуктам. Тем не менее тот факт, что фиксация керамики на основе оксида алюминия или циркония с помощью материала, содержащего мономер MDP, в комбинации с силантом, несомненно, обеспечивает формирование более прочной связи, чем при применении материала, не содержащего данный мономер

В таблице 10.3 приведены суммированные данные по оптимальной подготовке внутренней поверхности различных реставраций к фиксации.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вопреки распространенному мнению, фиксацию постоянной реставрации не следует рассматривать как последний этап работы с пациентом. Это скорее предпоследний этап, тогда как последним этапом является динамическое наблюдение пациента, назначение которого заключается в периодической оценке качества и совместимости реставрации с окружающими мягкими и твердыми тканями. Ниже приведена последовательность фиксации постоянной конструкции:.

(1) Снятие временной реставрации (рис. 10.21).

(2) Изоляция культи зуба с помощью ретракционной нити (рис. 10.22) (см. совет 10.1). Необходимость проведения изоляции перед фиксацией является предметом споров. В некоторых исследованиях определили, что наличие некоторого количества жидкости

, а также контаминация слюной не имеет существенного влияния на силу адгезии

-

. Однако эти данные требуют дополнительных подтверждений, тогда как, по нашему мнению, изоляция необходима для достижения желаемой прочной адгезии и для защиты десны от воздействия случайно пролитых кислоты и адгезивной системы. Ретракцион-ная нить играет роль барьера между эпителиальным соединением и материалом для фиксации, предохраняющего зону биологической ширины десны. Также введение ретракционной нити в зубодесневую борозду способствует некоторому оттеснению тканей, а следовательно, улучшает обзор (см. совет 10.2).

(3) Удаление остатков цемента струей воды из водно-воздушного пистолета.

(4) Очищение поверхности культи пастой, содержащей пемзой и 0,2% раствор хлоргексидина, смывание и легкое подсушивание струей теплого воздуха (рис. 10.23).

(5)Припасовка постоянной конструкции (см. советы 10.3 и 10.4).

(6) Подготовка внутренней поверхности коронки. Способ подготовки зависит от вида материала (табл. 10.3) (см. совет 10.5).

(7) Подготовка поверхности культи. Нанесение выбранной адгезивной системы согласно инструкциям производителя. При выборе самопротравливающей адгезивной системы перед нанесением протравите участки оставшейся эмали и склерозированного дентина 37% фосфорной кислотой в течение 20 с, смойте ее и слегка подсушите поверхность культи. При выборе адгезивной системы пятого поколения перед нанесением протравите всю поверхность культи 37% фосфорной кислотой в течение 20 с (см. совет 10.7). Наиболее прочная связь (15—20 МПа) формируется при использовании адгезивных систем светового или химического отверждения, сила связи при применении адгезивных систем двойного отверждения составляет 8—12 МПа. Причина в том, что в их растворителях содержатся добавки, разбавляющие смесь праймера и адгезива, что препятствует формированию качественного гибридного слоя

(рис. 10.24) (см. совет 10.8).

(8) Выбор материала из таблицы 10.2 с учетом вида реставрации и замешивание его, согласно инструкции производителя.

(9) Внесение материала внутрь коронки и наложение ее с учетом пассивности посадки (рис. 10.25).

Рис. 10.27. Последовательность фиксации постоянной реставрации: проведение световой полимеризации в случае, если используется цемент светового или двойного отверждения.

Рис. 10.28. Последовательность фиксации постоянной реставрации: удаление излишков цемента после отверждения с помощью скальпеля №12.

Рис. 10.26. Последовательность фиксации постоянной реставрации: извлечение ретракцион-ной нити.

(10) Извлечение ретракционной нити из зубодесневой борозды вместе с излишками цемента (рис. 10.26) (см. совет 10.9).

(11) Для удаления излишков цемента из межзубных промежутков используйте

Рис. 10.29. Последовательность фиксации постоянной реставрации: ирригация раствором хлоргексидина.

флосс, межзубную ленту или супер-флосс (Super Floss (Oral-В).

(12) Для минимизирования слоя ингибированного кислородом нанесите по краю.

культи кислород-блокируюший гель (Oxyguard II, Kuraray, Osaka, Japan).

(13) До полной полимеризации слегка надавите на конструкцию или дополиме-ризуйте с помощью полимеризацион-ной лампы, если для фиксации был использован цемент двойного отверждения (рис. 10.27).

(14)_Удаление кислород-блокирующего геля с помощью ватного шарика.

(15) Удаление излишков цемента с помощью скальпеля №12 (рис. 10.28).

(16) Ирригация зубодесневой борозды раствором 0,2% хлоргексидина для вымывания остатков цемента и обеспечения здоровья тканей десны (рис. 10.29).

.

Советы.

■ Совет 10.1. Используйте сухую, не им-прегнированную ретракционную нить для впитывания десневой жидкости.

■ Совет 10.2. Избегайте применения ретракционной нити вокруг абатмента имплантата, так как она может нанести травму тканям десны, что приведет к нарушению эпителиального соединения и формированию рецессии с обнажением имплантата и костной ткани; особенно к такому развитию склонны пациенты с тонким биотипом десны и выраженной фестончатостью десневого края.

■ Совет 10.3. Если край коронки расположен ниже уровня десны или в плохо обозреваемой области, то следует использовать силиконовую пасту для примерки коронок, такую как Fit Checker (GC, Tokyo, Япония).

■ Совет 10.4. Окклюзионные соотношения должны быть выверены на этапе ношения временной конструкции и примерки постоянной конструкции, однако иногда есть необходимость в небольшой коррекции и после фиксации. Коррекцию можно произвести с помощью вращающихся инструментов с обильным водновоздушным охлаждением. После проведения коррекции следует тщательно отполировать этот участок с помощью финишных алмазных боров (с зернистостью менее 20 мкм), финишных твердосплавных боров(20-и 30-гранных) и силиконовых головок с полировочной пастой.

■ Совет 10.5. Подготовку поверхности коронки можно переложить на ассистента, тогда этот процесс может проводиться одновременно с подготовкой культи зуба, что исключит возможность загрязнения ее ротовой жидкостью, в то время как врач переключит свое внимание на коронку.

■ Совет 10.6. Рекомендуется использовать адгезивную систему того же производителя, что и материал для фиксации, это исключит возможность химической несовместимости компонентов.

■ Совет 10.7. Нижеприведенные факты следует учитывать при применении дентинной адгезивной системы. Большинство растворителей, входящих в состав систем, обладает значительной летучестью, поэтому необходимо сразу закрывать флакон после нанесения, во избежание испарения растворителя. Хранить адгезивную систему лучше при температуре 4-10°С, что обеспечивает сохранность компонентов, и выдерживать при комнатной температуре в течение 1 часа перед применением. Кроме того, перед нанесением системы флакон следует встряхнуть, так как может произойти расслоение компонентов внутри флакона. Наилучшим выбором является упаковка в виде отдельных доз, так как это обеспечивает поддержание стерильности.

■ Совет 10.8. Большинство неудач фиксации с помощью адгезивных систем происходит из-за недостаточного испарения растворителя, поэтому после нанесения и выжидания времени экспозиции следует аккуратно подсушить поверхность струей воздуха. Критериями являются отсутствие движения жидкости при воздействии струей воздуха и блестящий вид поверхности. В зависимости от площади поверхности культи все эти манипуляции занимают около 10-15 секунд.

■ Совет 10.9. Избегайте использования самоотверждающегося полимерного цемента в комбинации с самопротравлива-ющей адгезивной системой, так как компоненты кислоты замедляют процесс отверждения цемента.

Самоадгезирующийся и самополимеризующийся цемент.