инструкция сплавов золота
метрика контроль качества

Общие вопросы протезирования включенных дефектов зубных рядов

Общие вопросы протезирования включенных дефектов зубных рядов

Проблема протезирования частичных дефектов зубных рядов несъемными конструкциями может быть условно разделена на несколько самостоятельных.

К ним, в частности, можно отнести:

- проблему перераспределения жевательного давления на опорные зубы и способности периодонта опорных зубов выдерживать это давление; - проблему надежного прикрепления несъемной конструкции к опорным зубам;

- проблему соответствия выбранной конструкции современным эстетическим требованиям.

Существует всего два решения первой проблемы: изготовление либо съемного, либо несъемного протеза.

Проблема соединения несъемной конструкции с опорными зубами и проблема ее соответствия эстетическим требованиям имеют много решений, взаимосвязаны, взаимозависимы и порождают еще одну проблему - проблему негативного воздействия на твердые ткани, пульпу зуба и маргинальный пародонт.

Все многообразие используемых в современной клинической практике мостовидных протезов определяется лишь конструктивными различиями опорных элементов (промежуточная часть всех известных конструкций одинакова).

Такими опорными элементами могут быть:

1) опорные (удерживающие) лапки - ретейнеры;

2) вкладки/накладки, парапульпарные штифты;

3) полукоронки, трехчетвертные коронки;

4)коронки;

5) коронки с внутрикорневыми штифтами, облицованные культевые вкладки; а также некоторые другие конструкции.

Их обобщенный анализ позволяет выделить лишь один принципиально важный отличающий признак - площадь соприкосновения с поверхностью опорного зуба и степень ретенции на нем. Перечисленные опорные элементы соединяются с зубами посредством цементов.

Цемент - самое слабое звено в цепи: твердые ткани зуба (3) - цемент (Ц) материал несъемного протеза (П).

Система разрушается либо по границе 3-Ц, либо по границе Ц-П, либо разрушается сам цемент. Повышение площади опоры и степени механической ретенции несъемных протезов снижает нагрузку на цемент, повышая тем самым срок службы протеза.

При наличии высокой механической ретенции несъемного зубного протеза резко снижается вероятность его расцементирования. В перечисленном выше ряду опорных элементов (от 1 до 5) ретенция возрастает.

Следует, однако, заметить, что при этом возрастает и травма, наносимая опорным зубам. Таким образом, указанное противоречие следует признать характерным для традиционных конструкций мостовидных зубных протезов.

Логично заключить, что проблему надежного соединения протезной конструкции с опорным зубом можно решить еще и другим способом - улучшением характеристик используемых для фиксации цементов. В последние годы отмечается значительный прогресс в развитии цементов для фиксации.

Их свойства закономерно улучшаются в ряду стеклоиономерные цементы (СИЦ) - модифицированные полимером стеклоиономерные цементы (МСИЦ) - компомеры (КМ) - композиционные цементы (КЦ) (табл. 5.1.) . Выбор зубосохраняющих методов протезирования неизбежно ведет к уменьшению площади опоры протезной конструкции на опорном зубе и худшей ретенции.

Поэтому использование в этих случаях, например, стеклоиономерных цементов неприемлемо. Для фиксации следует выбирать цементы с наилучшими характеристиками, какими на сегодняшний день являются композиционные цементы.

При выборе рационального способа протезирования дефектов зубного ряда в основном рассматривается три варианта лечения: искусственные коронки на одиночных имплантатах, традиционный металлокерамический протез и адгезивный мостовидный протез.

При этом во внимание принимают такие факторы, как прогнозирование эстетики, контур мягких тканей вокруг искусственных конструкций, сохранение эмали, дентина, пульпы, альвеолярной кости, надежность конструкции .

Традиционным и наиболее распространенным способом ортопедического лечения включенных дефектов зубных рядов является протезирование мостовидными протезами, опорными элементами которых являются коронки.

Любое ортопедическое лечение неизбежно связано с необходимостью в той или иной степени препарировать твердые ткани зубов. Однако при этом виде лечения оно наиболее объемно и травматично. Изготовление современных коронок с облицовкой требует существенного сошлифовывания твердых тканей.

При этом полностью удаляется эмаль, обнажается дентин, который обладает меньшей резистентностью к воздействию механохимических и биологических факторов [4].

Табл. 5.1.
Физико-химические свойства различных классов материалов
Свойства СИЦ МСИЦ КМ КЦ
Прочность на разрыв(МПа) 12-15 20-40 35-40 35-62
Прочность на изгиб (МПа) 30-35 30-60 90-140 80-170
Прочность на сжатие(МПа) 140-220 100-200 200-260 260-500
Прочность по Виккерсу (кг/мм2) 60-90 35-45 50-100 70-130
Модуль эластичности 12-20 5-20 3-12 5-25
Адгезия к эмали (МПа) 3-12 6-20* 14-22* 20-28*
Адгезия к дентину (МПа) 2-8 5-18* 12-22* 12-25*
Выделение фторидов (мкг/см2) 150-600 5-600 30-60 0-10
* - с адгезивом

Одним из осложнений подобного вида протезирования является гибель пульпы зуба. В этой связи многими авторами предлагаются так называемые щадящие способы препарирования .

Необходимость предварительного депульпирования опорных зубов отвергается в научных публикациях , однако попрежнему используется в отечественном практическом здравоохранении.

При этом известны достоверные данные о значительном проценте осложнений эндодонтического лечения. При препарировании зубов под коронки нарушается окклюзионный рельеф, который необходимо восстанавливать искусственной конструкцией.

Существенное место в ускорении процесса адаптации к искусственной конструкции занимает правильность моделирования окклюзионных поверхностей. Ввиду того что край опорных коронок, как правило, доходит до десны, он вызывает раздражение и воспалительную реакцию краевого пародонта . По данным Солоненко Т.И. и соавт. (1996), от 40 до 68,5% мостовидных протезов снимаются преждевременно из-за различных осложнений.

Способ протезирования на имплантатах исторически является более молодым, но уже с достаточно солидным стажем. Одним из существенных его недостатков является наличие естественной биологической реакции отторжения чужеродного искусственного материала имплантата. Срок службы имплантата зависит, в конечном счете, оттого, насколько активно протекает эта реакция.

Использование биологически инертных конструкционных материалов, совершенствование конструкций имплантатов и оперативной техники снижает количество осложнений. Появление в клинической практике стоматологов композиционных материалов совершило революционный переворот, изменило психологию восприятия методов и результатов лечения как у самих стоматологов, так и у их пациентов.

Появились новые технологии и конструкции. К настоящему времени проблема протезирования переведена из плоскости функциональной надежности протезов в плоскость эстетики и минимизации патологического воздействия на опорные зубы.

Весьма привлекательная идея минимального воздействия на ткани протезного ложа при высочайшем эстетическом эффекте, реализованная в концепции адгезивных мостовидных протезов, сделала эти протезы конкурентоспособными, и они в последние годы все больше и больше привлекают внимание стоматологов.

Адгезивные мостовидные протезы, пожалуй, один из наиболее молодых видов протезов из существующих. История их развития началась почти 30 лет назад, когда были предложены протезы с цельнолитыми адгезивными накладками (Мэрилендский мост). За этот весьма короткий для истории стоматологической науки период времени проведено достаточно большое количество исследований и накоплен определенный как отрицательный, так и положительный практический опыт использования данного вида протезов. Единственным значимым упреком в сторону этих протезов звучит сомнение в их достаточной надежности.

Основной причиной неудач при пользовании адгезивными мостовидными протезами является нарушение адгезивной связи металл-цемент , хотя и повреждения эмали опорных зубов (аплазия, кариес) также могут служить причиной нарушения фиксации протезов . На основании клинических наблюдений делаются попытки установить факторы, значимые для надежности адгезивных мостовидных протезов.

Среди факторов, влияющих на продолжительность пользования протезами, называют: тип используемого металлического сплава в конструкции, способ обработки поверхности адгезивных накладок, тип используемого для фиксации цемента, подвижность опорных зубов, характер их препарирования, площадь поверхности опорных зубов, величина окклюзионных сил, совершенство мануальной техники врача.

Одной из главных причин нарушения фиксации адгезивных мостовидных протезов является чрезмерное воздействие жевательных нагрузок. Об этом свидетельствует такой факт, что частота расцементировок выше в боковых отделах зубного ряда, чем в переднем , где, как известно, развиваются меньшие жевательные усилия по величине и продолжительности.

Протяженность дефекта, определяя величину распределенной жевательной нагрузки, существенно влияет на продолжительность пользования протезом. В случаях, когда антагонистами адгезивного протеза являются искусственные зубы съемного протеза, можно прогнозировать более высокую надежность адгезивной конструкции.

Этот логический анализ неизбежно приводит к выводу о необходимости перераспределения жевательных усилий, их нейтрализации за счет каких-либо конструктивных элементов для снятия (уменьшения) напряжений в адгезивном соединении опорного зуба и искусственной конструкции. Одним из таких предложений, известных ранее, является введение в конструкцию окклюзионных накладок.

Поскольку композиционный цемент имеет значительно более высокую прочность на сжатие, чем на разрыв или сдвиг, совершенно обоснованным явилось предложение о переводе сдвиговых напряжений в сжимающие. Эта концепция реализована в предложении о фиксации адгезивных мостовидных протезов на вкладках. Другим важным обстоятельством, ограничивающим надежность адгезивных мостовидных протезов и шин, является подвижность опорных зубов.

Повышенная подвижность опорных зубов вообще является противопоказанием к использованию известных адгезивных мостовидных протезов. Кроме того, принято считать, что адгезивный мостовидный протез не должен иметь более двух опорных зубов, поскольку в этом случае повышается вероятность расцементирования на одном из ретейнеров, что, безусловно, связано с подвижностью зубов, включенных в конструкцию. Поданным Kasahara К. и соавт. (1999), имеется пульсовая подвижность зубов, изменяется ширина обеих зубных дуг и ширина межзубных промежутков при сжатии челюстей.

Это значит, что даже в те моменты, когда на протез и не действует жевательное давление, адгезивные соединения постоянно находятся под воздействием слабых, переменных по знаку сил. А как известно, капля камень точит. Все это вызывает развитие микротрещин в композиционном цементе, его усталость и последующее разрушение под воздействием уже меньших по величине жевательных нагрузок.

Предложение укреплять адгезивное соединение высокопрочной предварительно натянутой нитью, как показали наши исследования и наш практический опыт, является весьма полезным и значимым. В этом случае происходит как частичная компенсация жевательных усилий натянутой нитью, так и ограничение подвижности опорных зубов и уменьшение влияния этого фактора на долговечность конструкции. Прочность на разрыв используемой нами арамидной нити в 100 раз превышает аналогичный показатель композиционного материала (табл. 5.2).

Табл. 5.2.
Прочность соединительных элементов
Прочность адгезивного соединения эмаль-композит Прочность композиционного цемента на разрыв Прочность арамидной нити на разрыв (вдоль оси волокна)
До 30 МПа 35-60 МПа 4-5 ГПа




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +