Методика препарирования и реставрации с использованием КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ РАЗЛИЧНЫХ групп (Flowable, обычной консистенции, Packable) и ормокеров

Методика препарирования твердых тканей зуба, независимо от класса полости, имеет этапность, которой придерживается каждый практикующий стоматолог.
До выполнения анестезии рекомендуется проверить окклюзионные соотношения, оценить высоту прикуса, обратить внимание на величину и соотношение бугров зуба-антагониста.
Окклюзионные пробы проводятся в вертикальном положении пациента.
После диагностирования фиссурного кариеса или выявления кариозной полости на жевательной поверхности, или в области слепой ямки фронтальных латеральных резцов, или в естественных углублениях на щечных поверхностях моляров (I класс) проводится анестезия.
При лечении моляров нижней челюсти рекомендуется использовать инфильтрационную, интралигаментарную или внутрипапиллярную анестезию. Если обезболивающий эффект недостаточный, используйте мандибулярную или торусальную (проводниковые) анестезии.
Зуб необходимо подготовить к определению цвета, препарированию и пломбированию, поэтому следующий этап - очищение причинного и рядом стоящих зубов от мягкого зубного налета. Этот этап можно выполнить с помощью пескоструйного аппарата (например, "Prophy-Flex" - рис. 20) или воспользоваться щеткой с бесфтористой пастой или пемзой ("CLEAN POLISH"-KerrHawe, "KLINT"-VOCO и т.д. - рис. 21).
Следующий важный этап - определение окклюзионных контактов (рис. 22). Выверенные контакты - это долговечность реставрации, надежное краевое прилегание, отсутствие сколов в месте перехода пломбировочного материала в твердые ткани зуба. На этом этапе также предварительно оцениваются границы полости. Рекомендуется использовать артикуляционную бумагу фирмы «Boush» толщиной 40, 80 микрон, сине-красного цвета.
Затем выстраивается план реставрации, определяется основной тон зубов, цветовые оттенки бугров, наличие пятен гипоплазии, прокрашенных фиссур, распределение зон прозрачности или отсутствие таковых. Оцениваются анатомические особенности рельефа (выраженные бугры или наличие признаков стираемости).
Следующий этап - раскрытие кариозной полости, удаление нависающей эмали, л пшенной дентинной поддержки (рис. 23).
Окклюзионные контакты, полученные с помощью артикуляционной бумаги, позволяют контролировать границы полости (рис. 24).
Этап некротомии необходимо проводить твердосплавными борами или борами из нержавеющей стали: при среднем кариесе - с помощью турбинного бора, при глубокой кариозной полости - микромотора. Не забывайте, что анатомия полости зубов бывает весьма.
различной и иногда рог пульпы находится очень высоко (например: у эмалево-дентинного соединения).
Рисунок 22
Рисунок 23
Для контроля некротомии рекомендуется использовать специальные детекторы. Детекторами являются красители синего или красного цвета, содержащие 1% раствор про-пиленгликоля, 0,5% раствор фуксина либо 0,5% раствор метиленового синего (рис. 25а, б). Детекторы производят следующие фирмы:.
- CariesMarker, VOCO;.
- Caries Detector, Н&М;.
- Canal Blue, VDW;.
- Seek, Sable, ULTRADENT;.
- Caries Finder, DMI;.
- Caries Finder, Bisco;.
- SNOOP (Caries Detector), Pulpodent;.
- Color-Test, ВладМиВа.
Методика работы с определителями кариеса заключается в следующем:.
- промывание и высушивание кариозной полости;.
- внесение 1 капли кариес-детектора и распределение по полости (рис. 26а);.
- промывание сильной струей воды;.
- розовое прокрашивание участков дентина свидетельствует о неполной некротомии;.
- после повторной обработки бором дна полости процедуру прокрашивания повторяют;.
- в случае хронического кариеса прокрашенный дентин должен быть полностью удален;.
- в случае «острого» и «подострого» течения кариеса на дне полости можно оставить слегка прокрашенный слой дентина (с применением лечебных кальцийсодержащих препаратов) (глава 7.4).
Профилактическое расширение полости - этап, необходимый для предотвращения развития вторичного кариеса. Этот этап выполняется у детей, беременных женщин, у пациентов,
Рисунок 26
страдающих эндокринными заболеваниями. Профилактическое расширение выполняется в иммунные зоны: в область экватора, к скатам бугров, к боковым граням зуба.
Формирование полости проводится одновременно с повторной проверкой окклюзионных контактов (при работаете без коффердама). Край полости не должен попадать на границу окклюзионного контакта. Ящикообразная форма при формировании полостей I класса необходима для устойчивости к силам жевательного давления, направленным вертикально и горизонтально на разных стадиях жевания (рис. 27,28).
Иногда при формировании полости необходимо создавать ретенционные пункты. Это диктуется: функциональной нагрузкой на зуб, динамическими факторами, степенью разрушенности коронки. Если полость больших размеров и на этапе раскрытия остаются тонкие стенки (толщиной менее 2 мм), целесообразнее, по нашему мнению, уменьшить высоту минимум на 2 мм и перекрыть сверху пломбировочным материалом. Надежно перекрытая материалом тонкая стенка зуба в дальнейшем бедет защищена от откола.
Существует несколько мнений относительно проведения этапа сглаживания или скашивания краев эмали.
R. Jordan (1993) не рекомендует делать скос. Некоторые авторы предпочитают скос под углом 41 °. Другие препарируют легкое скашивание под углом 9°. Наличие скоса эмали, который выполняется мелкодисперсным алмазным бором под углом 45°, позволяет получить прекрасную эстетику реставрации без видимого цветового перехода на ткани зуба.
По нашим наблюдениям, у пациентов с повышенной стираемостью тканей зуба, с бруксиз-мом при жевательных нагрузках слой композита, покрывающий скос эмали, может отколоться. Исходя из клинического опыта мы рекомендуем незначительное скашивание эмали под углом 9-11°. Это позволяет максимально сохранить твердые ткани на окклюзионной поверхности зуба (рис. 29).
Для медикаментозной обработки кариозной полости можно использовать различные антисептики: фурацилин, диоксидин, хлоргексидин 0,5-2,0% и т.д. После применения антисептиков полость необходимо промыть дистиллированной водой. В зависимости от последующей тактики лечения полость подсушивается (перед внесением стеклоиономерного цемента и адгезивной системы) или полностью высушивается (перед этапом кондиционирования). Из медикаментозных
Рисунок 29
Схема 1
препаратов не рекомендуется использовать спиртосодержащие (они могут разрушать матрицу композиционного материала и адгезива), перекись водорода, а также гипохлорит натрия.
Методика пломбирования и выбор пломбировочных материалов зависит от:.
- индивидуальной гигиены полости рта пациента;.
- кариесрезистентности пациента;.
- общего состояния организма (наличия сопутствующей патологии и приема медикаментозных средств);.
- от размеров полости, состояния тканей зуба, особенно на дне кариозной полости.
При наличии небольшой по площади полости I класса по Блэку (поверхностный или средний кариес) для пломбирования предлагаются следующие реставрационные материалы:.
- СИЦ;.
- нанокомпозит повышенной текучести;.
- компомер (обычной консистенции или текучий).
Эти материалы используются для пломбирования полостей, когда окклюзионные контакты не проецируются на эту область (схема 1) (см. главу 7.3).
Если полость больших размеров (средний кариес), охватывает до 30% жевательной поверхности, для пломбирования предлагается использовать композиционные материалы обычной консистенции (табл. 2) или пакуемые, а также ормокеры.
При наличии полости больших размеров (глубокий кариес), когда более 40% твердых тканей зуба разрушено и остаются тонкие стенки, предлагается методика закрытого «сэндвича».
При остром и подостром кариозном процессе рекомендуется использование кальцийсодержащих препаратов и отсроченная методика пломбирования (сроком на 1 месяц под временную пломбу) (см. главу 7.4). При значительно разрушенной коронке зуба (более 50%),
Таблица 2. Композиционные материалы обычной консистенции
Материал
Фирма-производитель
Классификация по размеру частиц
Filtek Z-250
3M ESPE
микрогибридный
Vatux Plus
3M ESPE
гибридный
Filtek Supreme
3M ESPE
нанокомпозит
Esthet.X
DENTSPLY DETREY
микроматричный
Spectrum TPH
DENTSPLY DETREY
гибридный
Qui X Fill
DENTSPLY DETREY
микрогибридный
Herculate XRV
KERRHAWE
микрогибридный
Prodigy
KERRHAWE
микрогибридный
Point 4
KERRHAWE
микроматричный
Arabesk
VOCO
микрогибридный
Grandio
VOCO
наногибридный
Gradia Direct
GC
микрогибридный
Brilliant Esthetic Line New Formula
COLTENE WHALEDENT
гибридный
Renew
BISCO
микрогибридный
особенно если речь идет о молярах, испытывающих мощные окклюзионные нагрузки, рекомендуется непрямая реставрация - накладки, полукоронки, коронки. В случае отказа пациента от ортопедического лечения реставрация сильно разрушенного зуба считается условной и лечение расценивается как «нестандатизированное».
Подкладочный стеклоиономерный материал мы рекомендуем использовать в следующих клинических ситуациях (табл. 3):.
- на детском приеме (до 18 лет);.
- у беременных женщин;.
- у пациентов, страдающих эндокринной патологией;.
- у кариесвосприимчивых пациентов;.
- у пациентов в полостях с затрудненным доступом;.
- при глубокой кариозной полости (рис. 30а, б).
Подкладочный СИЦ используется в качестве лайнерной или базовой подкладки (техника «сэндвича») (схема 2).
Методика реставрации заключается в следующем:.
1.
внесение подкладки из СИЦ;.
2.
кондиционирование стенок полости, не перекрытых СИЦ;.
3.
внесение адгезивной системы;
Таблица з. Подкладочные стеклоиономерные цементы (тип 3)
СИЦ
СИЦ Фирма-производитель
Aqua Ionobond
voco
Baseline
СТОМАДЕНТ/DENTSPIY
FUJI Lining LC Paste Pak
GC Corporation
Ionobond
VOCO
Vitrebond
3M ESPE
Рисунок 30
4.
восстановление полости композиционным материалом (схема 2).
В качестве подкладочных материалов также можно использовать компомеры (лайнерные или базовые подкладки).
В качестве адаптивного слоя можно использовать текучие композиты (табл. 4).
Они выравнивают дно полости (рис. 306,.
31а).
Схема 2
Материал
Фирма-производитель
Химическая группа
Admira-Flow
voco
ормокер повышенной текучести
Aelitflo LV
BISCO
сильнотекучий композиционный материал
AelitfLo
BISCO
среднетекучий композиционный материал
Arabesk-Flow
voco
композиционный материал
Durafil Flow
HERAEUS
композиционный материал
Dyract Flow
DENTSPLY DETRAY
жидкотекучий компомер
Filtek Flow
3M ESPE
среднетекучий композиционный материал
Flow-it LF
PENTRON Corp.
среднетекучий композиционный материал
Flow-it Self Cure
PENTRON Corp.
жидкотекучий композиционный материал химического отверждения
Flow-it
PENTRON Corp.
сильнотекучий композиционный материал
Flowline
HERAEUS
композиционный материал
Point 4 Flowable
KERR
композиционный материал
Revolution (Formula 2)
KERR
композиционный материал
Revolution
KERR
сильнотекучий композиционный материал
Tetric EvoFlow
IVOCLAR VIVADENT
композиционный материал
Ultraseal XT plus
Ultradent
композиционный материал
Wave
SDI
композиционный материал
Методика реставрации с применением адгезивной системы и композиционного материала обычной консистенции или пакуемого (табл. 5) заключается в следующем:.
1.
кондиционирование полости, промывание (рис. 32);.
2.
внесение адгезивной системы (рис. 33, табл. 6);.
3.
последущее внесение композиционного материала:.
а) с усадкой 3% - техникой «треугольников» или «елочки» (схема За, рис. 34,35);.
б) с усадкой 2% и менее - внесение композиционного материала горизонтальными слоями толщиной 2-2,5 мм (схема 36, рис. Зба).
Методика реставрации с применением адгезивной системы, композита повышенной текучести (табл. 4) в качестве адаптивного слоя и композиционного материала обычной консистенции или пакуемого заключается в:.
1.
кондиционировании полости, промывании (рис. 366, в);.
2.
внесении адгезивной системы (рис. Збг);
Рисунок 31
Схема 3
Рисунок 34
Рисунок 35
3.
внесении композиционного материала повышенной текучести не доводя до края эмали слоем 1-1,5 мм;.
4.
реставрации с помощью композиционного материала (схема 4а, 46).
При использовании самопротравливающей адгезивной системы VI поколения бонд втирается в течение 15 секунд, распределяется воздухом, светополимеризуется 10 секунд. Затем используется послойное пломбирование полости композиционным материалом. Многие стоматологи с недоверием относятся к адгезивным системам, которые в своем составе содержат малеиновую кислоту, опасаясь ее раздражающего воздействия на пульпу зуба. Многочисленные исследования подтверждают необоснованность таких опасений,так как дентин обладает буферными свойствами и быстро нейтрализует кислоты (рис. 37).
При работе с композиционными материалами необходимо помнить следующее:.
- чем толще слой композита, тем больше усадка и возможность образования пустот;.
- вносить последующую порцию композита необходимо «вытесняя» ингибированный кислородом слой;.
- если порция композита отрывается, необходимо повторить конденсацию (причина заключается в отсутствии адгезии между слоями).
Необходимо тщательно распределять последний слой композита к эмали зуба для предотвращения появления микрощели по краю реставрации (рис. 34,35).
Рисунок 36
Схема 4
Рисунок 37
Рисунок 38
Для снижения риска возникновения послеоперационной чувствительности при лечении полостей I и II классов по Блэку мы рекомендуем использование мягких самопротравли-вающих адгезивных систем VI поколения, текучий композит в качестве адаптивного слоя
и композиционные материалы с минимальной усадкой. Первый слой композита рекомендуется вносить толщиной не более 1 мм, последующие слои, в проекции бугров для воспроизведения анатомической формы жевательной поверхности и для снижения последствий полимеризационной усадки (стресса на стенки полости зуба).
Таблица 5. 1акуемые, конденсируемые Pockdbie композиционные материалы
Материал
Фирма-производитель
Filtek РбО
3M ESPE
Grandia Direct
GC
Prodigy Condensable
KERR
Pyramid
BISCO
Sure Fit
DENTSPLY DETREY
Synergy Compact
COLTENE WHALEDENT
Таблица 6. Адгезивные система
Материал
Фирма- производитель
IV поколение
Adper Scotchbond Multi-Purpose Plus
3M ESPE
ALL-BOND 2
BISCO
Solobond Plus
VOCO.
V поколение
AdheSE
IVOCLAR VIVADENT
Admira Bond
VOCO
Adper Single Bond 2
3M ESPE
ALL-BOND SE
BISCO
BC Plus
Vericom
Bond 1
PENTRON Corp.
Bond 1 C&B
PENTRON Corp.
Clearfil SE Bond
Kuraray dental
ON E-Step
BISCO
ONE-STEP PLUS
BISCO
Prima 2000
B.J.M Laborftories Ltd
Solobond M
VOCO
STAE
SDI
OptiBond FL
KERR
Материал
Фирма- производитель
Adper Prompt L-Pop
VI поколение 3M ESPE
Contax
DMG
Futurabond DC
VOCO
Futurobond NR
VOCO
GC UniFil Bond
GC Corporation
Nano-Bond
PENTRON Corp.
One Up Bond F Plus
Tokuyama Dental
Prima Quick Bond
B.J.M Laboratories Ltd
Prima Quick
B.J.M Laboratories Ltd.
Sapphire Bond SE
S&C Polymer GmbH/TBI Company
Sapphire Bond
S&C Polymer GmbH/TBI Company
Sapphire Bonding System S&C Polymer GmbH/TBI Company
AdheSE One
vll поколение IVOCLAR VIVADENT
Bond Force
Tokuyama Dental
Clearfil Liner Bond 2V
Kuraray dental
GC G-Bond
GC Corporation
iBond
HERAEUS
OptiBond All-in-One
KERR
Рисунок 39
Рисунок 40
Для пломбирования фиссурного кариеса и небольших полостей I класса была предложена методика «силиконового ключа», которая существенно упрощает процесс реставрации, экономит время врача-стоматолога.
Применение методики «силиконового шаблона» при пломбировании полостей I класса позволяет создать индивидуальную анатомию окклюзионной поверхности реставрируемого зуба. Методика заключается в следующем (рис. 38):.
■ После диагностирования фиссурного кариеса окклюзионная поверхность очищается щеткой с пастой или с помощью пескоструйных приборов.
■ С помощью любой силиконовой массы выполняется частичный оттиск с поверхности зуба, требующего лечения, и двух (или одного) рядом стоящих зубов (рис. 39,40).
■ Изоляция зуба с помощью коффердама, роликов.
■ Препарирование полости (рис. 41,42,43).
■ Внесение адгезивной системы (при глубокой полости использование изолирующей подкладки из СИЦ, преимущественно гибридного - рис. 44).
■ Использование композита повышенной текучести в качестве адаптивного слоя (рис. 45).
■ Внесение композита обычной консистенции на дно полости (слой не толще 1 мм - рис. 46).
■ Внесение материала на стенки полости, на каждый бугор отдельно, толщиной 1 мм (рис. 47).
■ В зависимости от глубины полости количество слоев композита может быть различным.
■ Внесение последнего слоя композиционного материала на всю поверхность полости.
Рисунок 41
Рисунок 42
Рисунок 45
Рисунок 46
■ Установка силиконового шаблона, его адаптация к поверхности зуба, композит «прихватывается» с вестибулярной и язычной поверхностей зуба лампой (рис. 48,49).
■ После удаления шаблона полимеризация реставрации с окклюзионной поверхности (рис. 50).
■ При проверке окклюзионных контактов избыток материала обычно локализуется по краю реставрации (рис. 51, 52).
■ Удаление избытков композита.
■ Шлифование, полирование реставрации зуба (рис. 53, 54).
40% кариозных полостей на контактных поверхностях (полости II класса по Блэку) остаются недиагностированными в начальной стадии развития кариозного процесса. Наиболее доступными инструментальными методиками исследования являются:.
- подсветка зеркалом с окклюзионной поверхности;.
- подсветка светополимеризационным устройством с щечной и язычно-небной поверхностей;.
- зондирование;.
- диагностика флоссом;.
- расклинивание зубов и инструментальное обследование контактной области зуба;.
- маргинальный пародонтит также может свидетельствовать о скрытой кариозной полости.
Наиболее объективными методами обследования являются: рентгенологическое,.
транслюминесцентное. Использование прибора фирмы KAVO DIAGNOdent позволяет
Рисунок 47
Рисунок 48
Рисунок 51
Рисунок 52
Рисунок 53
Рисунок 54
выявить кариозный процесс как в фиссурах, так и на аппроксимальных поверхностях зубов.
После постановки диагноза и демонстрации пациенту скрытой кариозной полости или дефектов пломбы (с помощью зеркала, видеокамеры или рентгенограммы) производится инфильтрационная анестезия. Затем добавляется интрапапиллярная, для снижения кровоточивости десневого сосочка и для безболезненного введения клина.
Необходимо проверить прикус, окклюзионные соотношения и контакты на зубе (рис. 55).
До начала оперативной обработки полости рекомендуется увеличить межзубное пространство («расклинивание») с помощью клиньев (деревянного или пластикового; выбор клина зависит от анатомии зубного ряда).
В процессе оперативной обработки кариозной полости важно учесть следующее:.
- не всегда доступ к полости осуществляется с жевательной поверхности;.
- при высокой клинической коронке (премоляры верхней челюсти), при пародонтозе, при расположении полости ниже контактного пункта доступ может быть осуществлен с небно-язычной или вестибулярной поверхности (техника «горизонтального тоннеля») (см. главу 6.3).
При доступе с жевательной поверхности в процессе раскрытия кариозной полости удаляется вся нависающая эмаль, лишенная дентина.
На этапе некротомии основное внимание уделяется придесневой стенке, так как оставшийся деминерализованный «венчик» эмали в дальнейшем может привести к рецидиву кариеса (рис. 56).
Рисунок 55
Рисунок 56
При формировании полости боковые грани выводятся из контакта с рядом стоящим зубом (рис. 57,58). Придесневая стенка формируется перпендикулярно вертикальной оси зуба.
Мы не рекомендуем производить скашивание эмали под углом 41 -45° на жевательной поверхности. Скос не производится и на боковых гранях, за исключением зубов, находящихся в линии улыбки (вестибулярная стенка).
Существует 2 варианта обработки эмали придесневой стенки:.
■ Сглаживание эмали.
■ Скашивание эмали.
При наличии зубодесневого кармана различной глубины перед реставрацией полости необходимо выполнить кюретаж.
После кюретажа поддесневая полость становится наддесневой, что значительно облегчает процесс реставрации.
Выбор пломбировочного материала при восстановлении полостей II класса обусловлен:.
1.
индивидуальной гигиеной полости рта пациента (в случае неудовлетворительной - открытая «сэндвич-техника» с использованием гибридных стеклоиономерных цементов или компомеров);.
2.
кариесрезистентностью пациента (рекомендуется использование стеклоиономерных материалов в качестве лайнерной подкладки или «сэндвич-техника»);.
3.
наличием сопутствующих заболеваний, особенно связанных с нарушениями эндокринной системы (рекомендуем использование стеклоиономерных подкладочных материалов или «сэндвич-технику»);.
4.
глубиной кариозной полости;.
5.
в остальных случаях рекомендуется методика пломбирования композиционными материалами с предварительным созданием адаптивного слоя из текучего композита.
В полостях на аппроксимальных поверхностях сложно восстанавливать контактный пункт при расположении десневого края полости под десной, в случае тремы между зубами. В таких клинических ситуациях рекомендуется отдавать предпочтение непрямым восстановлениям коронки зуба или несъемным конструкциям.
Иногда при реставрации «несложной» полости по II классу приходится сталкиваться с проблемами либо нависающего края материала, либо, наоборот, щели, поры и недо-пломбирования в придесневой области зуба. Устранить эту проблему помогает использование матричных систем, различных аксессуаров и инструментов.
Перед пломбированием полости необходимо установить матричную систему (рис. 59).
К сожалению, не существует матричной системы, которая на 100% сможет решить проблему всех сложных контактных пунктов. Чем больше матричных систем имеется в вашем распоряжении, тем лучше.
Какие функции выполняет матричная система?.
1.
Защищает зубодесневой сосочек от давления пломбировочного материала.
2.
Обеспечивает условия для конденсации пломбировочного материала.
3.
Облегчает восстановление аппрокси-мальной стенки зуба.
4.
Помогает создать контактный пункт.
5.
Создает условия для восстановления анатомической формы зуба.
Матрицы бывают металлические и пластиковые, плоские и контурированные. Для восстановления контактных областей желательно использовать контурированные трехплоскостные матрицы (рис. 60).
Пластиковые матрицы удобны для пломбирования небольших полостей. Они обладают
Рисунок 60
Рисунок 61
гибкостью, но в больших полостях сложно восстановить анатомическую форму зуба (рис. 61). Гибкость матрицы позволяет ее прижать к рядом стоящему зубу инструментом для получения более плотного контакта.
Металлические матрицы бывают тонкие и толстые, короткие и длинные. Длинные используются вместе с матрицедержателями (Айвори, Тоффльмайра, Миллера и т.д.) (рис. 62). Тонкие мягкие матрицы (50 мкм) удобно использовать для восстановления небольших дефектов, жесткие (50-100 мкм) необходимы при реставрации больших кариозных полостей, для восстановления придесневой стенки до контактного пункта. Толстые металлические матрицы хорошо держат форму, и при восстановлении придесневого «бортика» или придесневой стенки до контакта можно не применять клинья.
С матричными системами применяются клинья (деревянные и пластиковые) (рис. 63).
Деревянные клинья:.
- бывают различной длины и толщины;.
- менее травматичны;.
- впитывают влагу и расширяются;.
- в большинстве случаев вводятся с менее разрушенной стенки полости;.
- должны вводиться с усилием, чтобы между матрицей и придесневой стенкой отсутствовала щель.
Пластиковые клинья (рис. 64):.
- бывают различной длины и толщины;.
- не впитывают влагу;.
- более гибкие, чем деревянные;.
- легче вводятся между плотно стоящими зубами.
После установки матричной системы при выборе методики пломбирования (если вы решили воспользоваться композитом повышенной текучести в качестве адаптивного слоя и композитом обычной консистенции или пакуемым для реставрации) мы руководствуемся положением матрицы относительно придесневой стенки.
Варианты могут быть следующие:.
1 вариант. Матрица плотно прилегает к при-десневой стенке, щель отсутствует (схема 5).
2 вариант. Матрица плотно прилегает к зубу, есть небольшая щель за счет скоса между при-десневой стенкой и матрицей (схема 6).
При 1 варианте мы предлагаем методику введения пломбировочного материала в при-десневую область без давления (пассивное пломбирование) (схема 5, рис. 64а, б):.
- текучий композит (слоем 1-1,5 мм) наносится на все стенки полости, боковые грани, на придесневую стенку и прилегающую часть матрицы, светоотверждается (рис. 65а, б).
- композитом обычной консистенции или пакуемым восстанавливается придесне-вая стенка.
- основная полость послойно заполняется композитом, опорные бугры (на верхних зубах - небные, на нижних - щечные) реставрируются более мощными, округлыми.
Восстанавливаются фиссуры первого порядка (рис. 66а, б);
Схема 5.
V
Схема б
Рисунок 64
Рисунок 65
Рисунок бб
- направляющие бугры (на верхних зубах -щечные, на нижних - язычные) восстанавливаются более острыми, с выраженными фиссурами первого и второго порядка (рис. 68а);
Рисунок 67
- для воспроизведения фиссур используются: острый зонд, файл (например, ри-мер N 25) или специальный инструмент (рис. 686).
При 2 варианте пломбирования мы предлагаем методику введения пломбировочного материала на придесневую стенку зуба под давлением (активное пломбирование) (схема 6, рис. 37):.
- после установки матричной системы (рис. 67) текучий композит (слоем 1-1,5 мм) наносится на все стенки полости, за исключением придесневой, и светоотверждается (рис. 69а, б);.
- вторая порция текучего композита (1-1,5 мм) наносится на придесневую стенку и не све-тополимеризуется, сверху под давлением вносится небольшая порция композита для пломбирования (1 мм) и распределяется штопфером по придесневой стенке и боковым граням (рис. 70а). Текучий композит заполняет щель между зубом и матрицей. Если клин плотно прижимает матрицу к зубу, опасность образования нависающего края отсутствует. Избытки текучего композита, появившиеся в области боковых граней, можно убрать гладилкой или зондом (рис. 70, схема 6). Мы предлагаем восстанавливать придесневую стенку небольшими горизонтальными порциями. Основную полость некоторые авторы рекомендуют пломбировать горизонтальными слоями, не доводя их до соседних граней, либо придерживаться техники треугольников, для снижения полимеризационного стресса;.
- далее схема пломбирования обычная: восстановление придесневой стенки, основной полости (см. в варианте 1).
Рисунок 68
После пломбирования важным и ответственным этапом является окончательная обработка реставрации. Успех шлифования и полирования зависит от правильного выбора абразивных ротационных инструментов и отточной последовательности манипуляций врача.
На основных этапах окончательной обработки реставрации необходимо учитывать:.
- размер абразивных частиц ротационного инструмента;.
- давление, оказываемое на инструмент;.
- скорость при работе.
Размер частиц абразивного инструмента не должен превышать 50 мкм (рис. 71).
Повышение давления и скорости вращения бора может привести:.
- к появлению на реставрации глубоких царапин;.
- к избыточному удалению материала по периметру реставрации;.
- к быстрой изнашиваемости применяемого инструмента;.
- к перегреванию твердых тканей.
Рассмотрим этапы окончательной обработки реставрации.
I этап - удаление избытков пломбировочного материала на реставрации.
Рисунок 71
Рисунок 70
II этап - определение окклюзионных соотношений - окклюзионное редактирование реставрации (сначала пациент смыкает зубы в положении центральной, затем в передне-боковой окклюзии) (рис. 72,73).
Этап проводится с применением алмазных мелкодисперсных боров, полирование должно быть «влажным», работать рекомендуется только на реставрационном материале, не травмируя эмаль зуба. При «сухом» полировании уменьшается эффективность использования абразива и повышается опасность перегревания поверхности пломбы и зуба.
Рисунок 74
Рисунок 75
III этап - анатомическое контурирование рекомендуется проводить сразу в процессе реставрации. В случае затрудненного открывания полости рта, сложного расположения полости контурирование проводится на этапе шлифования и полирования. Этап заключается в контури-ровании валиков, желобков, бугров, фиссур и других анатомических образований. Анатомически контурированная реставрация обеспечивает функциональность зуба, защищает пародонт от пищевого комка. Правильно выполненные анатомические контуры обеспечивают долговечность реставрации. Этап проводится с применением мелкодисперсных алмазных, а также 12-, 24-гранных твердосплавных боров (рис. 74). Контурирование краевого гребня осуществляется с помощью дисков (рис. 75а). Только 24-, 30-гранными борами можно работать на границе пломбировочного материала и эмали зуба, не повреждая при этом эмаль (рис. 756).
IVэтап-окончательное полирование реставрации заключается в удалении шероховатостей с поверхности пломбировочного материала. От качества этого этапа зависит уменьшение ретенции зубной бляшки, образования зубодесневого камня, отсутствие прокрашивания и долговременность «сухого» блеска реставрации (табл. 7).
Рисунок 76
К сожалению, «сухой» блеск любого композиционного материала с течением времени проходит. Микрофильные и нанокомпозиты сохраняют блеск дольше (по нашим наблюдениям, 1,5-3 года),микрогибридные композиционные материалы теряют блеск раньше, через год. Для покрытия и герметизации композитных реставраций существуют различные герметики и «жидкий» полировщик «Biscover» (BISCO).
Таблица 7. Помровс-^ье системы для окончательной обработки реставраций
Инструменты
Полировочные системы
Фирма-производитель
Боры
Raptor
BISCO
Finishing and Polishing System
KERRHAWE
Полировочные диски
Sof-Lex
3M ESPE
Finishing discs and strips
BISCO
KerrHaweOptiDisc and Strips
KERRHAWE
Резиновые
PoGo
DENTSPLY DETREY
и силиконовые
Enhance
DENTSPLY DETREY
головки
Identoflex Diamond Composite
Polishers
KERRHAWE
Полировочные щетки
Flawe OptiShine
KERRHAWE
Occlubrush
KERRHAWE
Occlushine
KERRHAWE
Easygloss
VOCO
Для работы на этом этапе используются:.
■ 12-, 24-, 30- и 32-гранные абразивы (рис. 76а, б; см. главу 3).
Необходимо помнить, что они могут вызывать появление «борозд» на реставрации, удалять небольшое количество материала, даже при минимальном давлении, и могут повреждать десневой край. При работе с карбидными борами рекомендуется двигать наконечник только в одном направлении, по ходу вращения бора. При движениях в противоположную сторону режущая способность лезвий снижается.
Для полирования композиционных материалов фирма NTI представляет большое количество инструментов, а также наборов инструментов:.
- для обработки макрофильных композитов можно использовать инструменты «МасгоСотр»;.
- для полирования микрофильных материалов - «MicroComp»;.
- для работы на гибридных и микрогибридных композитах рекомендуется набор «DiaGloss» - форма головок (чашки, линза, пламя, точка) разнообразна. Инструменты удобны в работе (рис. 77а);.
- композиты всех типов, включая нанокомпозиционные материалы, можно обрабатывать полирами с алмазным наполнителем «Unique» - рис. 776. При работе с полирами обязательно используйте водяное охлаждение.
Большой популярностью среди стоматологов пользуется набор «Arkansas» с жесткой рабочей головкой, состоящей из абразивного корундового зерна. Головки можно использовать как с угловым, так и с турбинным наконечниками (рис. 77в, г).
При полировании придесневой области рекомендуется использовать боры с безопасным концом (например «Safe-End» фирмы «SS WHITE»), для предотвращения травмирования эпителиального прикрепления.
■ Силиконовые головки (рис. 78) после использования также придают «сухой» блеск композиционному материалу.
Технология заключается в следующем: на первом этапе полирование проводится с пастой без воды, на втором этапе - с использованием мелкодисперсной пасты с водой.
■ Полировочные диски, применяемые для обработки реставрационного материала, также придают «сухой» блеск реставрации. Выпускаются на бумажной основе (покрыты уретаном,
цветовая гамма - черно-синяя) и на пластиковой основе (более тонкие, гибкие; цветовая гамма - желто-оранжевая). Чем темнее диск, тем он более абразивный (рис. 79а, б).
Рисунок 78
Диски удобны для использования:.
- на фронтальной группе зубов;.
- на проксимальных, вестибулярных, язычных, небных поверхностях жевательной группы зубов.
Дисками работают на скорости не более 30 000 об/мин. Абразивные применяются на скорости 10 000 об/мин, менее абразивные используются на больших скоростях.
При работе с полировочной системой «Sof-Lex» необходимо учитывать ряд нюансов:.
■ быстрый эффект полирования достигается при работе «всухую»;.
■ между сменой дисков реставрация обильно промывается водой для удаления частиц абразива;.
■ неудаленные частицы абразива могут «поцарапать» поверхность реставрации;.
■ чтобы не перегревать твердые ткани зуба при полировании, ассистент «охлаждает» зуб воздухом;.
■ эффект сухого блеска достигается при использовании всех четырех (или трех) по дисперсности дисков;.
■ только последние (сверхтонкие диски: голубые и желтые) не удаляют композиционный материал.
Для полирования интерпроксимальных и придесневых поверхностей реставрации необходимо использование пластиковых полосок (штрипсов) различных степеней дисперсности (рис. 80а, б):
Рисунок 79
Рисунок 81
■ грубые/средние;.
■ узкие грубые/средние;.
■ мягкие/супермягкие.
В средней части штрипсы абразив отсутствует.
Аппроксимальные поверхности зубов необходимо полировать сразу после удаления матричной системы и клина, пока между зубами сохраняется небольшое расстояние.
На рынке существуют металлические штрипсы трех степеней дисперсности. Они являются более грубыми, используются для предварительного полирования в основном придесневых участков реставрации, мест перехода материала на эмаль зуба. Металлические штрипсы эффективны при удалении избытков материала (рис. 81а, б).
Рисунок 82
Для окончательного полирования реставраций на жевательной группе зубов могут применяться разнообразные щетки - «Occlubrush», «Occlushine» (KerrHawe), «Easygloss» (VOCO). Работать с щетками рекомендуется на небольшой скорости (15 000 об/мин). Увеличение числа оборотов приводит к перегреванию тканей, преждевременному износу щетки, ухудшается ее фиксация. При работе с щеткой не применяется сильное давление.
При применениии подобных полировочных систем (рис. 82):.
■ не удаляются избытки композиционного материала;.
■ первоначально рекомендуется полирование с водой, для удаления композитных опилок и частичек абразивных инструментов;
Таблица 8. Ормокеры
Материал
Фирма-производитель
Admira
VOCO
Admira Flow
VOCO
Definite
DENTSPLY DETREY
Definite Flow
DENTSPLY DETREY
■ окончательное полирование до «сухого» блеска производится без воды (с пастой);.
■ удобно полировать анатомически труднодоступные места: проксимальные грани, межваликовые зоны, пришеечную область, небную поверхность, область фиссур.
На депульпированные зубы, если степень разрушенности коронки более 50%, рекомендуется изготавливать несъемные конструкции. Если дефект занимает менее 50%, опорные бугры не разрушены, полость мезио-окклюзионная, или дистальноокклюзионная, а также если отсутствует пришеечные дефекты, можно выполнить прямую композитную реставрацию.
Рисунок 83
Рисунок 84
Рисунок 85
Рисунок 86
Рассмотрим клинический случай восстановления полости II класса.
Пациентке/!., 25 лет, 16 зуб был депульпирован по поводу обострения хронического пульпита, каналы запломбированы методом латеральной конденсации, поставлена временная пломба (рис. 83).
До анестезии обязательно проверяется прикус и окклюзионные контакты (рис. 84, 85). После установки коффердама удалена временная пломба. Полость мезио-окклюзионно-дистальная была препарирована ранее, медиально-окклюзионный доступ осуществлен с жевательной поверхности, доступ к дистальной полости -вертикальный тоннель. Цель тоннеля: сохранение краевого гребня (толщина 3 мм).
Небный канал распломбирован на 1/2 длины, внесена адгезивная система Single Bond.
Стекловолоконный штифт зафиксирован в небном канале на композитный цемент двойного отверждения - RelyX ARC (ЗМ ESPE), остатки цемента распределены по полости (рис. 86). Благодаря тиксотропности, материал идеально заполняет дно полости. Таким образом, адаптивный слой создан с помощью композитного цемента. В нашем клиническом случае придесневая стенка сглажена, поэтому методика внесения текучего композита пассивная.
Отсекается часть стекловолоконного штифта (рис. 87).
Рисунок 87
Рисунок 88
Рисунок 89
Рисунок 90
После работы бором полость необходимо промыть водой, высушить и внести 1 слой адгезива. Тоннель пломбируется композитом повышенной текучести Filtek Flow (рис. 88). Придесневая стенка полости и сама полость восстанавливаются пакуемым композитом - рис. 89,90 (Filtek Р-60 - оттенок В2 - щечные бугры, С2 - небные, для имитации гипоплазии на одном бугре использован оттенок ВО,5 материала Filtek Z-250). Фиссуры контурируются с помощью файла (рис. 91).
Окончательный вид реставрации 1.6 зуба на рис. 92, 93.
Рисунок 91
Рисунок 92
Рисунок 93
Пациент К., 35 лет обратился в клинику с жалобами на боли от термических раздражителей и сладкой пищи в области верхних левых премоляров и первого моляра (рис. 94). Объективно: скрытая кариозная полость на 2.5, дефект пломбы на 2.4 зубах.
После окклюзионных проб, анестезии, очистки зубов и изоляции с помощью коффердама, удалена старая композитная реставрация со 2.4 зуба (рис. 95). Маленьким шаровидным твердосплавным бором во время этапа некротомии углубились в сторону медиальной грани для исключения кариозного процесса на этой поверхности (рис. 96). Скрытые кариозные полости на 2.5 зубе располагались на уровне контактных пунктов, техника тоннельного препарирования не показана.
Рисунок 94
Рисунок 95
Рисунок 96
Рисунок 97
Во время препарирования обнаружена скрытая кариозная полость на 2.6 зубе (рис. 97). Вид полостей после препарирования (рис. 98).
На дно глубоких участков полости внесен гибридный стеклоиономерный цемент Vitrebond (рис. 99,100). Для предотвращения избыточного выведения материала за дистальную грань 2.4 зуба установлены две секционные матрицы с деревянным клином - методика Т.В. Демченко (рис. 101).
Использована самопротравливающая адгезивная система Adper Promt L Pop, 3M ESPE (рис. 102).
Слой из текучего композита для адаптации внесли на дно полости 2.4 зуба (рис. 103). Светополимеризация 20 секунд.
Рисунок 98
Рисунок 99
Рисунок 100
Рисунок 101
Рисунок 102
Рисунок 103
Рисунок 104
Рисунок 105
Внесение нанокомпозита Filtek Supreme XTоттенка АЗ боди на медиальную грань (рис. 104), восстановление щечного бугра (рис. 105), триангулярной ямки (рис. 106,107).
Пришеечная полость на 2.6 зубе запломбирована текучим нанокомпозитом (рис. 108, 109,110).
Рисунок 106
Рисунок 107
Рисунок 108
Рисунок 109
Внесение текучего композита на дно 2.5 зуба. (рис. 111). Инструмент Contact-Pro 2 использован для отжатия матрицы к рядом стоящему зубу (рис. 112) и проведения света к композиту на дне полости (рис. 113).
Внесение нанокомпозита обычной консистенции на придесневую стенку, введение инструмента и конденсация материала к матрице (рис. 114,115).
Рисунок 110
Рисунок 111
Рисунок 112
Рисунок 113
Рисунок 114
Рисунок 115
Рисунок 116
Рисунок 117
Рисунок 118
Рисунок 119
Рисунок 120
Рисунок 121
Восстановление дистальной грани (рис. 116), медиальной грани (рис. 117), контуриро-ваниебугров (рис. 118). Удаление преждевременных контактов на буграх (рис. 119), краевых гребнях (рис. 120). Полирование полирами, дисками, щетками (рис. 121, 122,123). Окончательный вид реставраций (рис. 124,125).
Рисунок 122
Рисунок 123
Рисунок 124
Рисунок 125