Методика препарирования и реставрации С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ (FLOWABLE, обычной консистенции) и ормокеров

Рисунок 256
Рисунок 257
Рисунок 258
Методика препарирования полостей III класса при реставрации композиционными материалами и ормокерами немного отличается от обработки полостей при пломбировании стеклоиономерными цементами.
Выполняются все те же этапы препарирования полости, особенности имеет этап скашивания эмали.
Если доступ к кариозной полости III класса осуществляется с небной поверхности, то эмаль по краю полости незначительно скашивается. Если кариозная полость раскрыта с вестибулярной поверхности, необходимо сделать широкий скос (рис. 256,257). Размеры скоса зависят от размеров полости: чем больше полость, тем больше скос; минимальные размеры скоса - 2 мм; контуры - волнистые.
Некоторые авторы рекомендуют делать скашивание эмали с помощью шаровидных боров (рис. 258, 259). По нашим клиническим наблюдениям, отдаленные результаты краевого прилегания лучше, если скос производили либо пиковидным, либо торпедовидным борами (рис. 260).
«Волну» в придесневой области рекомендуется делать глубже, используя для этого фиссурный бор с закругленным концом, затем на меньшую глубину препарируется вторая «волна», и третья - размещается более поверхностно в области режущего края.
В случав глубокого и широкого скоса опаковые оттенки, которые используются для восстановления дентина зуба, рекомендуется заводить на начало скоса, чтобы избежать его просвечивания после реставрации (рис. 261). В данном клиническом случае для перекрытия измененного в цвете дентина 2.1 зуба используется опаковый оттенок А2 боди материала Fiitek Supreme XT. Композитом перекрывается дентин зуба и начало скоса (рис. 262).
На оттенок боди накладываются эмалевые цвета, в пришеечной области - А2 эмаль, в области режущего края - А1 (рис. 263, 264). Для восстановления медиальных граней 1.1 и 2.1 зубов используется пластиковая прямая полоска, так как медиальные грани имеют плоскую форму (рис. 265).
Шлифование, полирование. Окончательный вид реставраций (рис. 266).
При пломбировании полости, раскрытой с небной поверхности, можно использовать композиты повышенной текучести. Вносить их необходимо небольшими порциями, не более 1-1,5 мм толщиной. Полости, раскрытые с вестибулярной поверхности, небольшого объема, можно также пломбировать с помощью жидкотекучего композита (например - использовать текучий композит Fiitek Supreme XT Flowable (3M ESPE) опакового оттенка ОАЭ -рис. 267-270).
Для реставрации полостей III класса можно применять композиционные материалы обычной консистенции (микрогибридные, гибридные и нанокомпозиты), а также ормокеры. На рисунках представлены клинические случаи использования нанокомпозита Filtek Supreme XT, 3MESPE (рис. 271-274).
Полость III класса, имеющая тонкий слой эмали по режущему краю, лишенный дентинной поддержки, переводится в полость IV класса по Блэку.
К полостям IV класса относится откол угла зуба. После сбора анамнестических данных, осмотра, термических проб, проведения тестов проверки жизнеспособности пульпы и оценки ее состояния определяются сроки лечения и восстановления зуба - в это же посещение, либо реставрацию откладывают на срок, определяемый в каждом случае индивидуально.
В процессе оперативного препарирования угла коронки зуба учитываются размеры скола:.
• в случае дефекта 1/4 коронки зуба, с сохранением более половины режущего края, на вестибулярной поверхности рекомендуется сделать скос шириной около 3-4 мм с волнистыми контурами, с небной поверхности по всей площади откола препарируется ретенционная площадка шириной 2 мм с углублением 1,5 мм (схема 18);.
• в случае дефекта 1/3 коронки зуба, с сохранением менее половины режущего края, рекомендуется укоротить оставшийся режущий край на 2 мм и перекрыть его композиционным материалом, на вестибулярной поверхности сделать скос шириной 4 мм, на небной стенке по линии откола препарируется ретенционная площадка (борозда) шириной 2 мм (схема 19);.
• когда режущий край сколот, дефект занимает более 1/3 коронки, оставшаяся вестибулярная часть зуба обрабатывается с уступом под винир, на небной поверхности формируется ретенционная площадка (схема 20).
Для восстановления угла коронки зуба можно применять наногибридные или микрогибрид-ные композиционные материалы. Возможно применение техники «закрытого сэндвича» с применением гибридного стеклоиономерного цемента в сочетании со светоотверждаемым композитом. Для восстановления небольшого откола угла зуба рекомендуется применять композиты повышенной текучести.
При реставрации угла коронки зуба необходимо учитывать прозрачность твердых тканей. В ситуациях сквозных дефектов лучше использовать реставрационный материал, обладающий не только большим количеством цветовых оттенков, но и достаточной опаковостью. Например, при работе с нанокомпозитом Filtek Supreme XT в случае прозрачного зуба используется следующая схема внесения композита: вестибулярно - эмалевые оттенки, дентин восстанавливается оттенком «боди» (промежуточная опаковость между дентином и эмалью), с небной поверхности используется эмалевый оттенок (схема 21). Также угол можно восстановить только из эмалевого оттенка.
В случае реставрации менее прозрачного зуба распределение композита может выглядеть следующим образом: вестибулярно - использование эмалевого оттенка, для имитации дентина используются дентинные оттенки композита, с небной поверхности - эмалевые (схема 22).
При восстановлении угла коронки непрозрачного зуба можно воспользоваться следующими приемами:.
- используется только оттенок «боди», без перекрытия эмалевым оттенком (схема 23), или эмалью перекрывается только вестибулярная поверхность;.
- с вестибулярной поверхности применяется эмалевый оттенок, дентинный композит имитирует дентин и закрывает небную стенку реставрации.
Для получения быстрого и положительного эффекта при восстановлении сквозной полости III класса или угла зуба дентин можно имитировать гибридными стеклоиономерными цементами Vitremer (ЗМ ESPE), наноиономерным цементом Ketac N100 (ЗМ ESPE), или компомерными материалами Glasiosit (Voco), Dyract (Dentsply), Elan (KerrHawe) и др. с использованием техники «закрытого сэндвича» (схема 24).
Техника восстановления полостей IV класса может быть различной (предлагается 3 варианта). Последовательность реставрации:.
- от небной поверхности (схема 25в);.
- от дентина, от центра зуба (схема 256);.
- от вестибулярной поверхности (схема 25а).
Восстановление от небной поверхности сложно выполнить технически. При этом варианте реставрации сложно точно восстановить анатомию небной поверхности, и при проверке окклюзионных соотношений часть композиционного материала приходится удалять, тогда восстановленный угол будет выглядеть более прозрачным («серым»).
Приведем клинический случай восстановления угла коронки зуба (полость IV класса). У пациентки I, 23 лет, в результате травмы произошел откол угла коронки верхнего правого зуба 1.1. При объективном осмотре обнаружена вскрытая пулы парная камера, откол углов коронок 4.2,4.1, 3.1 зубов нижней челюсти (рис. 275).
Под инфильтрационной анестезией было прведено эндодонтическое лечение корневого канала 1.1. Канал запломбирован по методике «латеральной конденсации» гуттаперчей с материалом Sealapex (KerrHawe), через сутки распломбирован на 1/3 длины корня (рис. 276, 277).
После определения окклюзионных контактов (рис. 278) на небной поверхности зуба торпедовидным бором была отпрепарирована площадка шириной 2 мм и глубиной 1,5 мм. Так как откол зуба занимал 1/2 площади коронки, оставшаяся часть твердых тканей зуба с вестибулярной поверхности обрабатывалась с уступом под винир, край заканчивался на 0,5 мм от десны.
Для «расклинивания» использовались светопроводящие клинья. Распломбированная часть канала была обработана протравливающим гелем, внесена адгезивная система.
Для снижения полимеризационного стресса, для коррекции неровностей и предотвращения появления пор в корневом канале по стенкам был распределен низкомодульный текучий композит (рис. 279).
Из «пакуемого» композиционного материала повышенной прочности Filtek Р-бО была восстановлена внутрикорневая вкладка. Из этого же материала была реставрирована небная стенка зуба (рис. 280). Восстановленная небная часть выглядит более прозрачной, чем собственная культя зуба (рис. 281).
Для воспроизведения «опаковости» нанесен маскировочный агент универсального цвета («Masking Agent»). Для перекрытия опакового маскировочного агента использовался дентинный оттенок композиционного материала цвета АЗ,5 в пришеечной области и АЗ в области тела зуба (рис. 282).
В качестве последнего слоя реставрации были использованы эмалевые цвета композита: ВЗ-в пришеечной области, А2-в области тела зуба, В1-в зоне режущего края и боковых граней.
Восстановленная реставрация (рис. 283) в области режущего края и аппроксималь-ных граней выглядела более светлой, чем симметричный резец. Через трое суток восстановленный зуб отличался от рядом стоящего центрального резца.
Рисунок 288.
Для коррекции цвета реставрации можно воспользоваться следующими приемами:.
• удалить полностью восстановленный режущий край и внести материал другого цвета;.
•удалить композит частично (на половину толщины реставрации, до маскировочного агента) и откорректировать цвет;.
• в области медиальной и дистальной граней, а также по режущему краю удалить небольшое количество материала, отпрепарировав небольшие углубления.
По режущему краю и в области граней восстановленного зуба было удалено небольшое количество пломбировочного материала (рис. 284,285). Был определен «корректирующий» оттенок с помощью «методики горошин» (внесение небольшого количества материала разного цвета на режущий край симметричного зуба, его светополимеризация и сравнение с подлежащими тканями). Распределение оттенков было следующим: D3,1, С2. В данной клинической ситуации оптимальной была признана цветовая гамма D3 (рис. 286,287).
Окончательный вид реставрации после коррекции и реставрации нижних резцов представлен на рис. 288а, б).
Вид реставрации 1.1 зуба через 5 лет (рис. 289-291).
Для восстановления угла коронки фронтального зуба в течение нескольких лет с успехом используется техника «силиконового ключа» (шаблона).
Эта методики позволяет за короткое время восстановить дефект, экономно расходуя при этом композиционный материал, аксессуары и боры.
До начала препарирования необходимо восстановить угол (сделать модель реставрации) из композиционного материала, тщательно отполировать небную поверхность, проверить окклюзионные контакты, а затем выполнить оттиск небной поверхности зубов из силиконовой оттискной массы.
Если пациент обращается с просьбой переделать реставрацию (как в клиническом случае), рекомендуется проверить окклюзионные соотношения и сразу сделать оттиск (рис. 292-295).
Определить цвет реставрации. Удалить старый композиционный материал. С вестибулярной поверхности препарировать широкий волнистый (рваный) скос (рис. 296). С небной - площадку (рис. 297).
Использовать адгезивную систему. На дно ретенционной борозды с небной поверхности рекомендуется внести текучий композит для улучшения адаптации нанокомпозита (рис. 298).
Эмалевый оттенок материала (А1 эмаль) вносится либо в оттиск (это выполнить достаточно сложно, так как композит не прилипает к силикону), либо на небную поверхность зуба, распределяется инструментом (рис. 299).
Оттиск прижимается к небной поверхности, материал конденсирется в силикон, избыток композита тщательно удаляется с аппроксимальных граней (рис. 300,301). Светополимеризация небной стенки проводится вместе с оттиском (рис. 302).
После светополимеризации силиконовый шаблон удаляется из полости рта. Избыток композита с небной поверхности можно удалить инструментом. Светопо-лимеризуется небная поверхность реставрации. Таким образом, с помощью «силиконового ключа» восстанавливается небная стенка, которая является основой реставрации (рис. 303, 304).
Следующий слой материала - опаковый (в нашей ситуации А1 боди), обязательно распределяется на начало скоса (рис. 305-307).
В случае мамелонов, зоны прозрачности в области режущего края можно воспользоваться прозрачными оттенками композита или красками (серая, голубая). Краски разбавляются специальной жидкостью, или можно воспользоваться материалом Finishing gloss от СИЦ Vitremer (рис. 308, 309).
Скос, режущий край перекрываются эмалевыми оттенками (А2 эмаль, А1 эмаль) (рис. 310,311).
Упрощается восстановление граней зуба, контактного пункта. Композит оттенка А1 вносится только на вестибулярную поверхность, под матрицу, которая слегка подтягивается небно и отжимается к вестибулярной поверхности зуба, материал светополимеризуется через матрицу (рис. 312, 313).
Шлифование, полирование реставрации зуба 1.1. Необходимо учесть, что, работая по данной методике, процесс обработки небной стенки заключается в проверке окклюзионных контактов и полировании с помощью резиновых или силиконовых головок (рис. 314-316).
Таким образом, благодаря методике «силиконового ключа» на реставрацию угла зуба, на шлифование, полирование существенно экономится время, легче спланировать реставрацию по оттенкам и опаковости (рис. 317).
На рис. 318 представлен вариант восстановления угла полости от центра зуба (от дентина).
Этот вариант восстановления рекомендуется в клинических ситуациях, если:.
- есть сомнения в цветоопределении тканей зуба;.
- по режущему краю и в области боковых граней имеются мамелоны и ярко выражены зоны прозрачности.
Приведем клинический пример восстановления по методике от «центра» зуба.
У пациентки Ц„ 1 б лет, в результате травмы были отколоты углы двух центральных резцов. В первое посещение полости были временно закрыты стеклоиономерным гибридным цементом (рис. 318). Клинических жалоб пациентка не предъявляла, данные электроодонтометрии не превышали нормы. Через месяц левый резец приобрел красно-коричневую окраску, что свидетельствовало о травме пульпы, зуб был депульпирован.
На вестибулярной поверхности отпрепарировали скос, на небной - ретенционную бороздку (рис. 319, 320).
После внесения адгезивной системы центральная часть зуба была восстановлена композитами оттенка А2, ВЗ (рис. 321,322).
Затем реставрировали вестибулярную, последним этапом - небную поверхность. Эмаль зуба имела специфический оттенок - голубовато-прозрачный, поэтому для реставрации вестибулярной поверхности был использован голубовато-прозрачный оттенок режущего края и серый прозрачный оттенок режущего края - с небной (рис. 322,323).
В своей практике мы часто используем методику восстановления угла зуба от вестибулярной поверхности. Эта методика имеет свои преимущества:.
- восстановленный угол коронки идеально соответствует анатомии зуба;.
- экономия реставрационного материала;.
- экономия времени на окончательную обработку реставрации.
Методика реставрации представлена следующим клиническим примером.
Пациентка С. обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительную эстетику центральных зубов верхней челюсти. Объективно: полости по Ш классу ранее запломбированы композиционным материалом химического отверждения. Медиальные грани центральных резцов менее выраженные, чем дистальные. В плане реставрации - восстановление и замена старых пломб, изменение анатомии медиальных граней зубов 1.1 и 2.1 (ихутолщение) (рис. 325).
Удален старый пломбировочный материал, обработаны полости, по режущему краю иссечен ослабленный тонкий слой эмали (рис. 326).
Внесена адгезивная система. На первом этапе восстанавливается вестибулярный тонкий слой эмали. Первая порция композиционного материала эмалевого темножелтого оттенка распределяется в пришеечной области, вторая - наносится ниже, в область тела зуба (рис. 327). Третьей порцией композита перекрывается режущий край (рис. 328).
Второй этап - дентин зуба, восстановление средней части реставрации (рис. 329). На последнем этапе устанавливается матрица. Оставшаяся часть зуба восстанавливается с учетом анатомических образований (зубодесневой бугорок, краевой эмалевый гребень) (рис. 330).
Вид реставрации после шлифования и полирования (рис. 331а), реставрация через полтора года (рис. 331б).
Пациент Р. обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную эстетику центрального 2.1 зуба (рис. 332). 5 лет назад произошла травма (откол угла 2.1), зуб был восстановлен композиционным светоотверждаемым материалом.
При планировании реставрации была выбрана вертикальная методика внесения пломбировочного материала, обусловленная морфологией поверхности симметричного 1.1 зуба и расположением зон прозрачности в области режущего края и тела зуба.
После очистки поверхности зуба, внесения коффердама (рис. 333) был удален старый композиционный материал. На вестибулярной поверхности выполнено препарирование волнистого скоса шириной 3 мм (рис. 334), на небной поверхности -ретенционная борозда шириной 2 мм (рис. 335).
После использования адгезивной системы внесен текучий композит на дно ретенционной борозды (рис. 336).
Первая вертикальная порция опакового оттенка композиционного материала внесена в область дистальной грани (рис. 337), затем укладывается второй вертикальный слой эмалевого оттенка (рис. 338) толщиной 2 мм.
Треугольная область режущего края заполнена прозрачным оттенком Incisal композита FiltekZ250. Следующая непрозрачная порция композита внесена вертикально (рис. 339). Режущий край заполнен прозрачным оттенком (рис. 340, 341).
Оставшаяся часть вестибулярной поверхности и медиальной грани заполняются вертикальными слоями композиционного материала (рис. 342). Небная поверхность восстанавливается в последнюю очередь (рис. 343).
Если но поверхности симметричного зуба имеются элементы микрорельефа, например, перикиматии, их можно воспроизвести с помощью самого тонкого файла (патфайндера) (рис. 344).
Окончательный вид реставрации представлен на рис. 345.