1. Изменение в цвете зуба, связанное:.

- с предшествующим депульпированием;.

- с пломбированием канала пастами, прокрашивающими дентин зуба (резорцин-формалиновой, «Парацин» и т.д.);.

- с наличием некариозного поражения: гипоплазия, флюороз т.д.;.

- природные зубы темной цветовой гаммы.

2. Желание пациента изменить форму зуба или зубов.

3. Неправильное расположение зуба (дистопия).

4. Наличие полости IV класса или откол угла, занимающий более 1/3 коронки зуба.

5. Наличие 2-х полостей по III классу значительного объема на медиальной и дистальной гранях.

6. Наличие значительной по площади полости V класса или некариозного поражения.

7. Сочетанные полости V и IV классов, V и III классов и т.д.

При реставрации зубов винирами необходимо учитывать относительные противопоказания, такие как:

1. Плохая индивидуальная гигиена полости рта.

2. Патология прикуса (например, прямой) или снижение высоты прикуса.

3. Наличие «бруксизма».

4. Вредные привычки (откусывание нитки, лески, увлечение семечками и тщ.).

5. Заболевание тканей пародонта.

6. Заболевание тканей периодонта.

Перед началом препарирования необходимо тщательно проверить прикус и оценить окклюзионные соотношения.

После этого рекомендуется обсудить с пациентом следующие вопросы:.

- длину предполагаемого винира;.

- форму;.

- цвет;.

- анатомию вестибулярной поверхности (выраженность макрорельефа - рис. 346).

Перед препарированием необходимо очистить поверхность зуба (рис. 347), оценить.

опаковость зуба, насыщенность основного тона (рис. 348), с помощью методики горошин определить цветовые оттенки (рис. 349), а также расположение зон прозрачности по режущему краю.

В случае депульпированного зуба необходимо сделать контрольный рентгенологический снимок и убедиться в отсутствии патологии тканей периодонта.

При заболеваниях пародонта, в случае необходимости коррекции десневого края рекомендуется пародонтологическое хирургическое вмешательство до проведения реставрации (возможна ретракция десны после хирургический операции).

После аппликационной и инфильтрационной анестезии используйте изоляцию с помощью коффердама. Некоторые врачи используют изоляцию рабочего поля с помощью коффердама, оптидама, оптигэйта после препарирования. После препарирования рекомендуется устанавливать и ретракционные нити. Время нахождения в зубодесневой борозде не более 20 минут.

Для работы на поверхности зуба рекомендуем использовать бор в форме фиссуры с круглым кантом или торпедовидный (рис. 350).

Препарируется пришеечная область, формируется уступ различной глубины в зависимости от клинической ситуации (рис. 351). Глубина уступа и количество удаленных тканей с вестибулярной поверхности зависит от цвета дентина и степени прокрашенности зуба. Чем более прокрашен зуб, тем большее количество твердых тканей рекомендуется удалить, чтобы получить хороший эстетический результат. Если зуб депульпирован, не рекомендуется удалять большое количество твердых тканей, особенно в пришеечной области, во избежание откола коронки зуба. Если зуб интактный и необходимо немного изменить его положение в зубном ряду, количество твердых тканей препарируется индивидуально (рис. 351).

После придесневой области обрабатывается тело зуба, формируются ретенционные борозды на медиальной и дистальной гранях (рис. 352).

Если режущий край у пациента интактный, отсутствует стираемость, препарирование можно закончить скосом в этой области (рис. 353, 354). В случае сколов, стираемости рекомендуется его укорочение минимум на 2-3 мм (рис. 355). Если режущий край имеет достаточную толщину (клык, премоляр), применяется «окончатый» способ препарирования, с ретенционной бороздой по вестибулярной поверхности.

С небной поверхности препарируется ретенционная борозда глубиной 2-3 мм, шириной 2 мм (с обязательной проверкой окклюзионных контактов). После окончания препарирования поверхность, обработанная под винир, финируется мелкодисперсными алмазными борами (рис. 356) или 12-гранными финирами (рис. 357).

Тонким фиссурным бором необходимо провести «скашивание» поверхности эмали и уступа (рис. 358).

Если у пациента имеются ранее запломбированные полости III, IV класса, рекомендуется решить вопрос об их замене. Если пломбировочный материал не изменил цвет, отсутствуют поры, нет признаков рецидива кариеса под пломбой, реставрации выполнены не так давно (1-3 года) - их можно не переделывать (рис. 351).

После окончания препарирования:.

- гелем кондиционируются поверхности эмали и дентина;.

- вносится адгезивная система;.

- восстанавливается дентин зуба (рис. 359).

Способы перекрытия прокрашенных и измененных в цвете зубов описаны в главе 8.6.

Существует несколько способов реставрации вестибулярной поверхности:.

1.

Методика «послойной реставрации» горизонтальными слоями от пришеечной области к режущему краю:.

- внесение материала начинается с пришеечной области;.

- плавный переход на тело зуба;.

- в последнюю очередь восстанавливается режущий край зуба, небная поверхность, контактные грани.

2.

Методика реставрации по анатомическим элементам:.

- опаковым оттенком перекрывается вестибулярная поверхность (в случае депульпиро-ванного зуба), из этого же оттенка формируются мамелоны (рис. 360).

- затем восстанавливаются эмалевые валики из эмалевого оттенка композита (рис. 361 );.

- композиционным материалом другого цвета заполняется область между эмалевыми валиками (рис. 362);.

- восстанавливается небная поверхность;.

- перекрывается режущий край;

- контурируется пришеечная область и экватор зуба;.

- композиционный материал из пришеечной области слегка растушевывается на начало эмалевых валиков и в зоны между ними.

3. Методика смешанной реставрации заключается в следующем:.

- для коррекции цвета зуба первый дентинный слой композиционного материала наносится на вестибулярную поверхность зуба;.

- из него формируются мамелоны (рис. 363);.

- материал вносится в пришеечную область; в данном клиническом случае был немного осветлен цвет зубов, использовали материал на тон светлее собственных тканей (рис. 364, 365);.

- реставрируется небная поверхность и восстанавливается режущий край, композиционный материал не выводится на вестибулярную поверхность (рис. 366);.

- следующая порция материала вносится на тело зуба, затем на режущий край (рис. 367);.

- реставрация шлифуется и полируется (рис. 368). (Небная поверхность может восстанавливаться в зависимости от клинической ситуации в первую очередь или в последнюю).

В случае сложного расположения зон прозрачности по режущему краю фронтальных зубов или выраженных мамелонов можно воспользоваться следующим приемом. Порция опакового композита цвета доводится до режущего края восстанавливаемого зуба, а затем маленьким фиссурным бором «вырезаются» мамелоны. Впоследствии эта область перекрывается прозрачным оттенком реставрационного материала (рис.

369, 370а).

С возрастом морфология поверхности зуба изменяется: появляются трещины, истираемость по режущему краю и т.д. Для имитации трещин воспользуйтесь следующим приемом: в предпоследнем слое незаполимеризованного материала тонким файлом (патфайндер) обозначьте узкую бороздку (рис. 3706). Фотополимеризуйте материал. Маскировочным агентом белого цвета (или красителем) прокрасьте ее (рис. 371), светополимеризуйте.

Перекройте трещину прозрачным слоем композиционного материала. Полимеризуйте его. Трещина будет просвечивать через тонкий слой композита (рис. 372).

Сложность при восстановлении дефектов и реставрации вестибулярной поверхности связана с воссозданием контактного пункта. Контактный пункт рекомендуется восстанавливать на завершающем этапе реставрации. Для этих целей используются либо контуриро-

ванные пластиковые матрицы для моляров и премоляров - рис. 373 (см. главу 8.2), либо плоские пластиковые полоски.

На окончательном этапе полирования и шлифования используются финиры и полиры, диски, силиконовые и резиновые головки (рис. 374), щеточки.

На окончательное полирование реставрации пациент приглашается через 3-5 дней (рис. 375). В это посещение окончательно корректируется форма винира, длина, форма углов зуба. Определяется равномерность окклюзионных контактов.

Пациентка Р., 40 лет, обратилась в клинику с просьбой улучшить эстетику фронтальных зубов (изменить форму, восстановить режущий край 1.1 и 2.1. зубов) (рис. 376).

Ранее пациентке было проведено восстановление высоты прикуса в области моляров и премоляров несъемными ортопедическими конструкциями. После поверки окклюзионных контактов (рис. 377) вестибулярные поверхности 1.1 и 2.1 зубов были отпрепарированы под виниры (рис. 378), на небной поверхности сформированы ретенционные борозды шириной 2 мм, глубиной 1,5 мм (рис. 379).

Для закрытия тремы между зубами произведено препарирование дистальной грани с переходом уступа на небную поверхность и формированием борозды небной поверхности (рис. 380).

После внесения адгезивной системы на дно ретенционной борозды и уступа использован композиционный материал повышенной текучести Filtek Flow (рис. 381). Пришеечная область перекрыта эмалевым оттенком материала Filtek Supreme АЗ (рис. 382), более опаковым АЗ body восстановлен дентин дистальной грани 1.1 зуба (рис. 383) и медиальная грань 2.1 (рис. 384). При реставрации вестибулярной поверхности использована методика внесения вертикальными слоями материала. Первый вертикальный слой, более опаковый, внесен на дистальные грани (рис. 385).

Второй слой прозрачного оттенка - медиальнее. Затем использовался оттенок боди, эмали (рис. 386). Прозрачный желтый композит внесен в область режущего края, с небной поверхности проведена коррекция оттенком боди, вестибулярно резцовый оттенок перекрыт эмалевым В2 (рис. 387).

Шлифование и полирование реставраций осуществлено с помощью дисков, штрип-сов, полиров и финиров (рис. 388). Окончательный вид отреставрированных 1.1 и 2.1 зубов (рис. 389).

После удаления старых композитных пломб, перекрывающих полости 3 класса, вестибулярная поверхность фронтальных зубов 1.1 и 2.1 была обработана под виниры (рис. 390, 391, 392). На дно в область проекции пульпы был внесен подкладочный стеклоиономерный цемент. Вестибулярная поверхность в пришеечной области перекрыта тонким (0,5 мм) слоем оттенка АЗ боди (рис. 393).

Сквозные дефекты перекрыты опаковыми слоями материала АЗ боди (рис.394а). Оттенок боди добавлен с небной стороны (рис. 3946). В2 эмаль перекрывает пришеечную область и экватор зуба (рис. 395). Оставшаяся часть вестибулярной поверхности до режущего края перекрыта оттенком А2 эмаль (рис. 396). Грани фронтальных зубов прямые, поэтому для восстановления контактных пунктов используются плоские прозрачные пластиковые полоски (рис. 397). Вид реставраций 1.1 и 2.1 зубов до окончательной обработки (рис. 398).