Проведенный нами поиск объективных и точных ориентиров для препарирования показал, что они могут быть найдены только с помощью параллелометрии. Приводим описание методов параллелометрии применительно к изготовлению паяных и цельнолитых несъемных конструкций.
МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ.
Известно, что в качестве ориентира для препарирования зубов при изготовлении мостовидного протеза наиболее целесообразно использовать путь его введе-ния. При этом оптимальная параллельность опорных зубов (независимо от их количества) достигается за счет минимального снятия твердых тканей у большинства зубов и отсутствия их термического раздражения. Путь введения позволяет также заранее рассчитать объем предстоящего иссечения твердых тканей у каждого из опорных зубов. Этот расчет в ряде случаев может стать основой плана подготовки опорных зубов перед протезированием. Таким образом, определение пути введения протеза крайне важно для эффективного решения комплекса задач как на подготовительном этапе, так и при препарировании опорных зубов, моделировании и наложении готового протеза на челюсть.
Рис. 19. Многоцелевое защитное устройство с фиксатором для режущих инструментов и опорной насадкой для прямого наконечника.
.
Нами совместно с Н. В. Шарагиным и Л. Д. Мошковичем разработана методика препарирования, включающая ряд принципов, обеспечивающих наиболее щадящий режим при снятии твердых тканей опорных зубов. Прежде всего определяется направление, или путь введения несъемного протеза, учитывается характер окклюзионных перемещений нижней челюсти и вид прикуса, типоразмер и зоны безопасности зубов, свойства применяемого материала,вид и метод изготовления протеза и другие параметры. Особо акцентируется внимание на необходимости защиты мягких тканей полости во время сепарации и придания параллельности апроксимальным поверхностям зубов. Надежная профилактика травматизма достигается при использовании усовершенствованного (Е. С. Ирошникова, В. И. Шевченко, В. К. Сипко) многоцелевого защитного устройства (рис. 19). С его помощью обеспечиваются ограждение препарируемых зубов от мягких тканей и фиксация наконечника от смещения при сепарации, разрезании коронок, формировании полостей и других манипуляциях. Устройство эффективно используется в анестезиологических кабинетах, ортодонтии и детской стоматологии, а также в экспериментальных лабораториях.
Для предварительного изучения опорных зубов в па-раллелометре целесообразно широко применять диагностические модели. Их получение традиционным способом сопряжено со значительной затратой времени и увеличением числа посещений. Эти обстоятельства, по-видимому, в известной мере ограничивают их использование в поликлинических условиях. Технически сложным представляется также проведение параллелометрии после загип-совки моделей в окклюдатор.
Нами разработаны методика и комплекс приспособлений, позволяющие одновременно получать слепки с обеих челюстей или определять с их помощью центральную окклюзию, а также устанавливать диагностические модели в анализаторе или окклюдаторе (без применения восковых базисов с валиками). В ряде случаев эта методика эффективно используется для получения слепков после препарирования зубов (при изготовлении коронок) или их припасовки (при изготовлении мостовидных протезов) . Ее применение показано также при изготовлении пластмассовых капп или коронок, боксерских шин, получении фантомных моделей и починках съемных протезов.
Методика включает два варианта получения слепков.
Первый из них показан для изготовления несъемных конструкций. Он основан на одновременном получении слепков с обеих челюстей (блоком). Эластическую массу накладывают на верхний зубной ряд, а затем на нижний, после чего пациенту предлагают закрыть рот, сильно стиснуть зубы и поддерживать нижнюю челюсть сжатой в кулак рукой (до готовности массы). По второму варианту слепки снимают с помощью спаренных слепочных ложек. При его применении обеспечивается быстрое получение высококачественных слепков для изготовления съемных протезов. Достоинством первого варианта является получение слепков с одновременным смыканием (фиксацией) зубных рядов в центральной окклюзии.
Готовые слепки извлекаются из полости рта, укрепляются в окклюдаторе и с помощью специальной кюветы устанавливаются на вибростол. Затем одновременно отливаются две гипсовые модели, зафиксированные в центральной окклюзии. После кристаллизации гипса кювету удаляют. Вращением штифта высоты открывают окклюдатор, удаляют слепки и оформляют модели, пригипсо-ванные к рамам окклюдатора. По спаренным слепкам возможно также поочередное получение моделей: вначале на нижней раме окклюдатора отливают модель нижней челюсти, а затем получают модель верхней челюсти с одновременной пригипсовкой ее к верхней раме окклюдатора. При необходимости изготовление моделей может быть отсрочено и выполнено в лаборатории, при условии хранения слепков не более 48 ч в прохладном месте в завязанном полистироловом пакете. Согласно проведенным нами совместно с С. И. Краснянской исследованиям , было установлено, что усадка слепков из стомаль-гина при этом способе хранения не превышает 0,001%.
Применение изложенной методики экономит расход материалов, снижает трудоемкость работы врача и техника и высвобождает время для проведения параллелометрии.
Метод создает также реальную возможность проводить изготовление каждой конструкции в окклюдаторе, что повышает ее точность и качество.
После анализа моделей в окклюдаторе мы рекомендуем разъединять его рамы и устанавливать рабочую модель (вместе с рамой) на столик параллелометра. Нами установлено, что на многих параллелометрах возможно проведение параллелометрии без отсоединения модели от рамы окклюдатора. Таким образом достигается наиболее полный анализ моделей с помощью окклюдатора и параллелометра.
Определение пути введения, являющегося ориентиром для препарирования, наиболее эффективно достигается с помощью предложенного нами метода определения биссектрисы (см. главу II). Биссектриса угла наклона осей опорных зубов и будет тем ориентиром, по отношению к которому возможно наиболее точное и щадящее препарирование стенок каждого опорного зуба. Найденный путь введения должен быть зафиксирован одним из существующих методов для повторного воспроизведения в лаборатории при контроле за моделированием опорных зубов или для разметки огнеупорной модели при моделировании и изготовлении цельнолитого мостовидного протеза. Остальные клинические задачи: определение линии обзора, поиск точек расположения ретенционных окончаний кламмера и др. решаются только в отдельных случаях, например при изготовлении составного мостовидного протеза с опорноудерживающим кламмером (при конвергенции опорных зубов). Препарированиепродольных стенок зубов производится с учетом направления пути введения. Поэтому модель и каждый опорный зуб должны быть тщательно размечены, чтобы служить ориентиром на последующих этапах как в клинике, так и в лаборатории.
Особенностью изготовления мостовидных протезов, по сравнению со съемными конструкциями, является также разная тактика при наличии поднутрений (вследствие наклона опорных зубов). При изготовлении несъемных протезов устранение наклона зубов достигается только путем препарирования. При этом необходимо исходить из толщины твердых тканей каждого зуба и зон безопасности с учетом типоварианта зубов (крупные, мелкие). Точное решение этой задачи и наиболее щадящее снятие твердых тканей возможно только при использовании размеченной диагностической модели с ориентацией на найденный путь введения.
Проведение параллелометрии при одновременном изготовлении одному и тому же пациенту нескольких мостовидных протезов также имеет некоторые особенности, связанные с топографией дефектов и расположением опорных зубов. Например, в случае изготовления двух или трех мостовидных протезов параллелометрия и определение пути введения проводятся раздельно для каждой группы зубов, выбранных в качестве опоры мостовидных протезов (так как каждый протез не связан с другим). По существу в этом случае каждый участок зубного ряда представляет собой автономную группу зубов с разным направлением их продольных осей. В результате выбора ориентира, с учетом которого производится препарирование каждой группы зубов, в дальнейшем обеспечивается беспрепятственное наложение готовых протезов на челюсть. После препарирования опорных зубов в ряде случаев может быть также использован описанный выше метод одновременного получения двух слепков. Применение этого метода экономит время врача и позволяет использовать его главным образом для препарирования. При моделировании, как уже отмечалось, рабочая модель (вместе с рамой окклюдатора) может устанавливаться в параллелометр соответственно избранному пути введения с целью контроля и коррекции.
Учитывая перспективы аллопластики в ортопедической стоматологии, мы считаем также целесообразным применение параллелометрии и для беспрепятственного наложения несъемных протезов с опорой на имплантаты. Как показал наш совместно с А. М. Городецким (1972) опыт наблюдений за имплантатами у 10 пациентов с полным отсутствием зубов, ошибки, связанные с непараллельным расположением искусственных опор, крайне нежелательны и трудноустранимы.
При разработке устройств для автоматического препарирования зубов параллелометрический анализ диагностических моделей, по-видимому, станет одним из ведущих параметров для выбора программы препарирова-ция.
КЕРАМИЧЕСКИЕ И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫЕ ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ ПРОТЕЗЫ.
В последнее десятилетие все более широкое распространение получают так называемые металлопластмассовые и металлокерамические мостовидные протезы, представляющие собой наиболее сложные несъемные цельнолитые конструкции. Особенностью их изготовления нередко является включение в протез значительного количества зубов. При их препарировании, кроме массивного снятия твердых тканей, необходимо создание строгой параллельности. Недопустимо наложение конструкции с большими усилиями, вызывающими внутреннее напряжение и последующее отсоединение покрытия. Перед изготовлением этих конструкций показано тщательное обследование пациентов с изучением рентгеновских снимков, применением параллелометрии и других методов. Для изучения наклона опорных зубов на обзорных рентгенограммах В. Ю. Курляндский, В. И. Захаров, Ф. И. Алексеева и Э. А. Леви (1977) предложили оптический негатоскоп, с помощью которого решается вопрос о показаниях к депульпированию зубов. По мнению этих авторов, сохранение пульпы возможно в случаях, если угол наклона клыков не превышает 23°, премоляров — 25—27° и моляров — 33°. При наклоне опорных зубов выше указанных значений, а также при наличии массивных пломб или дефектов твердых тканей показано де-пульпирование и изготовление вместо коронковой части зуба вкладки с штифтом, укрепленной в корневом канале. Однако, как показали наши наблюдения, приведенные расчеты и показания к депульпированию применимы только для крупных зубов. При наличии мелких зубов, имеющих меньшую толщину стенок и зону безопасности, во всех случаях показано депульпирование независимо от степени наклона зуба. В ряде случаев изготовление металлокерамических или металлоакриловых конструкций на мелкие зубы вообще невозможно из-за отсутствия клинических и технических условий.
Применение и анализ диагностических моделей являются обязательным условием для подготовки зубов к изготовлению цельнолитых несъемных протезов.
Изучение параллельности зубов проводится после анализа моделей в окклюдаторе и оценки рентгеновских снимков. Принципы параллелометрии аналогичны изложенным в предыдущем разделе. Анализ данных парал-лелометрии позволяет уточнить показания к подготовке опорных зубов, а также произвести препарирование опорных зубов или изготовить штифтовые вкладки с учетом избранного пути введбния цельнолитой конструкции.
Важную роль при конструировании металлокерамических и металлоакриловых конструкций играет также лабораторная параллелометрия. Изготовление культевых штифтовых вкладок, получение комбинированных разъемных моделей, моделирование цельнолитых каркасов, их припасовка после литья и другие операции должны производиться с особой тщательностью и высокой точностью. Внутреннее напряжение и упругая деформация нежелательны при наложении готовых протезов, так как при этом снижается устойчивость облицовочного слоя.
Моделирование каждого из элементов конструкции должно осуществляться в аппаратах, воспроизводящих центральную окклюзию и движения нижней челюсти. На каждом из лабораторных этапов должен осуществляться параллелометрический контроль.
Для лабораторных целей разработаны устройства, обеспечивающие параллельность при изготовлении и распилах комбинированных разъемных моделей, моделировании и других операциях. В частности, для изготовления комбинированных разъемных моделей применяются специальные конструкции так называемых слепочных параллелометров. Они предназначены для фиксации и параллельной установки в слепке штифтов, с помощью которых (после распилов полученной модели) возможны снятие и обратная установка на модель гипсовых зубов.
Их параллельность и наличие штифтов, как отмечают В. С. Погодин и В. А. Пономарева (1983), обеспечивают изготовление и беспрепятственное снятие выплавляемой заготовки с модели, а также высокоточную припасовку.
отлитого каркаса на каждый опорный зуб. Параллело-метрический контроль как в клинике, так и в лаборатории является одним из важнейших условий высококачественного изготовления цельнолитых мостовндных протезов с пластмассовым и керамическим покрытием.
НЕСЪЕМНЫЕ ШИНИРУЮЩИЕ КОНСТРУКЦИИ.
Несъемные шинирующие конструкции широко приме няются для временного и постоянного шинирования. Со ответственно различают временные и постоянные шини рующие конструкции. В группу временных входят каппа по Курляндскому, многозвеньевая шина-протез из само твердеющей пластмассы и медицинского клея по Копейкину, проволочная шина, армированная самотвердеющей пластмассой по Андрианову, Васильченко, Glickman,постоянных входят коронковая, кольцевая, колпачковая и экваториал шины, а также различные конструкции на балках, микропротезах, вкладках со штифтами и др. При наличии дефектов зубного ряда шинирование производится с помощью так называемых шинирующих протезов, которые одновременно с шинированием восстанавливают и отсутствующие зубы.
В зависимости от топографии пораженного участка зубного ряда различают шины для передних и для жевательных зубов, а также шины, одновременно охватывающие весь зубной ряд. Перечисленные виды постоянных несъемных шин в основном применяются при комплексном лечении пародонтита, а временные — главным образом при травмах, авитаминозе С и некоторых других заболеваниях.
Шины для передних зубов. При изготовле нии временных несъемных шин непосредственно в поло сти рта определение пути введения не проводится, так как они, как правило, изготавливаются из самотвердеющей пластмассы. Кроме того, снятие этих шин в связи с.
окончанием лечения или наложением постоянной шинирующей конструкции производится методом разрушения.
Параллелометрия показана во всех случаях изготовле ния цельнолитых шинирующих конструкций.
В предыдущем разделе уже подчеркивалось значение параллелометрии при изготовлении несъемных протезов, применяющихся для лечения частичных дефектов зубного ряда. При шинировании зубов с пораженным пародон.
том роль параллелометрии еще больше возрастает, так как увеличиваются смещение и непараллельность подвижных зубов. При изготовлении шин на различные группы зубов имеются особенности, которые целесообразно учитывать при проведении параллелометрии.
При изготовлении колпачковых шин на передние зубы нижней челюсти, имеющие вестибулярный наклон, необходимо тщательное изучение диагностических моделей в окклюдаторе, а также их предварительная параллело-метрия. В противном случае их изготовление сопряжено с ошибками. Причиной является высокое расположение линии обзора на вестибулярной поверхности передних зубов, т. е. почти у режущего края. В этой связи условия для наложения колпачковых коронок резко ухудшаются из-за отсутствия места на опорной части зубов с вестибулярной стороны. Как известно, с помощью соответствующего наклона модели можно легко увеличить опорную зону. Естественно, что имеется в виду заблаговременное выполнение этой операции (до изготовления протеза). Изучение модели нижней челюсти показало, что примерно в 90% всех случаев при изготовлении колпачковых коронок показан задний наклон модели.
При этом линия обзора с вестибулярной стороны перемещается по направлению к шейке передних зубов и соответственно здесь же увеличивается размер опорной зоны за счет ее некоторого уменьшения с язычной стороны.
Эту особенность необходимо учитывать во всех случаях изготовления указанной конструкции. При найденном наклоне модели отмечают путь введения шины, после чего наносят линию обзора. Препарирование зубов и моделирование шины с учетом найденных ориентиров, как правило, обеспечивают ее беспрепятственное и точное наложение.
Шины для жевательных зубов. Для иммо-билизации этой группы зубов предложены различные шинирующие конструкции: спаянные экваторные коронки, балочная шина по Курляндскому, шина из полных коронок, вкладочные шины с экваторными коронками по Оксману и др. Как известно, в связи с многочисленными недостатками балочные шины практически исключены из арсенала шинирующих средств, поэтому мы даем оценку лишь шины на экваторных коронках. По аналогии с изготовлением колпачковой шины при этом следует вновь подчеркнуть важное значение диагностических моделей, чтобы продемонстрировать особенности.
конструирования этой шины и расширить представление о роли параллелометрии при изготовлении предложенной нами штифтовой модификации этой конструкции.
Диагностическая модель в данном случае позволяет изучить анатомические особенности каждого из шинируемых зубов с учетом их расположения в зубном ряду, а также провести предварительную параллелометрию для выявления линии обзора и пути введения готовой шины.
Как показали наши наблюдения, общепринятая ориентация специалистов на экватор каждого опорного зуба является ошибочной, так как шинируемые зубы чаще всего не параллельны. Следовательно, экватор каждого из них не совпадает с единой линией наибольшей выпуклости, или линией обзора. В этой связи неточное наименование: «экваторные коронки» или «шина на экваторных коронках» является своеобразной предпосылкой к возникновению клинических и технических ошибок как при препарировании зубов, так и при моделировании коронки на каждом зубе. По существу эта конструкция представляет собой колпачковую шину, расположенную на окклюзионной поверхности жевательных зубов. Точное определение этой поверхности, так же как и ее препарирование, возможно только после нанесения линии обзора. При изучении модели в параллелометре метод наклона модели здесь имеет преимущество перед другими методами параллелометрии. Нулевое положение модели используется редко, так как жевательные зубы на нижней челюсти наклонены в язычную, а на верхней— в щечную сторону. Поэтому чаще всего оптимальное расположение линии обзора для получения доста-точной опорной зоны на премолярах и молярах достигается при наклоне модели вправо и влево. Особенностью параллелометрии является раздельное определение линии обзора для каждой стороны зубного ряда (при одновременном изготовлении двух шинирующих конструк-ций). В этом случае линия обзора для жевательных зубов, расположенных на левой стороне зубного ряда нижней челюсти, определяется при наклоне модели влево, для зубов правой стороны — при наклоне вправо.
Нередко применяются комбинированные наклоны (влево и вперед, влево и назад и т. д.). Соответственно и путь наложения будет разным при изготовлении двух отдельных шин.
Рис. 20. Ширина на колпачковых коронках со штифтами (по В. И.Шевченко и др.).
а — конусовидная форма коронок моляров; б — установка штифтов; в — зафиксированная шина.
.
На верхней челюсти в связи с наклоном жевательных зубов в вестибулярную сторону оптимальное расположение линии обзора достигается при правом наклоне модели для зубов левой стороны зубного ряда и левом — для зубов, расположенных на правой стороне зубного ряда. Путь введения шины, как правило, прямой, совпадающий со стороной наклона модели. Сложным и нерешенным является вопрос повышения фиксации этой шины. Как отмечает А. И. Бетельман (1974), в связи с разной степенью подвижности шинируемых зубов при пародонтите возможно смещение или «выскальзывание» отдельных из них при жевательных нагрузках. Попытки найти наиболее эффективный способ, дополнительной фиксации зубов привели нас к мысли об установке пара-пульпарных штифтов в каждую экваторную коронку.
В результате нами была предложена цельнолитая шина на колпачковых (экваторных) коронках со штифтами (рлс. 20). Используются два штифта в коронке на каждый премоляр и четыре — на каждый моляр. Для точного препарирования стенок зубов (до линии обзора) и создания параллельных ретенционных канальцев опорных зубах целесообразно использовать микропараллелометр. Методика его применения изложена в VI главе. В соответствии с измерениями толщины жевательной поверхности у моляров и премоляров, а также с учетом зоны безопасности глубина канальцев на молярах может достигать 4 мм, на премолярах — 2,5—3 мм. В каждом канальце устанавливают полистироловын штифт толщиной от 0,6 до 0,8 мм (в зависимости от типоразмера зуба), после чего снимают слепок.
Преимуществами предложенной шины являются надежное укрепление зубов (сагиттальная стабилизация) и доступность десневых карманов шинированных зубов для проведения медикаментозного лечения. Применение этой шины особенно показано при шинировании моляров с обратноконусовидной формой коронки и узкой шейкой, а также выдвинувшихся зубов с обнаженной бифуркацией (не требуется депульпирования, как при изготовлении полных коронок).