Пограничные движения, изображенные на графике Posselt, показывают двигательные возможности нижней челюсти, обусловленные анатомически и морфологически, в то время как функциональные движения расположены внутри пограничных и определяются функцией жевательных мышц.
График пограничных движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости напоминает продольный срез банана, верхняя (краниальная) часть которого образована рельефом окклюзионной поверхности, а остальная - обусловлена функцией жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Эта верхняя часть пути, характеризующая окклюзионные контакты, имеет особое значение. Здесь четко определяются два положения нижней челюсти - центральное соотношение челюстей (CR) и центральная окклюзия (СО) (рис. 1).
Центральное соотношение челюстей.
1. Центральное соотношение (centric relation) наблюдается при крайне-заднем положении нижней челюсти и характеризуется двусторонним симметричным контактом скатов бугров жевательных зубов. При этом жевательные мышцы расслаблены, а суставные головки расположены в крайнем верхне-заднем положении в суставных ямках.
В таком положении нижней челюсти при небольшом открывании и закрывании рта происходит чисто шарнирное движение головок внчс, которые вращаются вокруг воображаемой оси, проходящей через центры вращения обеих головок (рис. 2). Это положение нижней челюсти считается единственным репродуцируемым (многократно воспроизводимым - здесь и далее примечания В.Хватовой) и стабильным окклюзионным положением. Задняя контактная позиция (RK) (окклюзионный аналог центрального соотношения -В.Х.) - граница функциональных движений нижней челюсти, особенно при.
глотании. Преждевременные контакты зубов (окклюзионные интерференции) в этом положении могут вызвать функциональные нарушения нейромышечной системы и ВНЧС. Центральное соотношение челюстей - единственное рекомендуемое положение, обеспечивающее одновременную гармоничную ориентацию головок ВНЧС.
Центральная окклюзия.
2. Центральная окклюзия (centric occlusion) в отличие от задней контактной позиции характеризуется максимальным контактом зубов. Центральная окклюзия - соотношение зубов обеих челюстей, которое обусловлено соотношением окклюзионной поверхности зубов. Изменения окклюзионной поверхности при стертости (абразии) и сошлифовывании зубов, а также в результате ортопедической реконструкции могут в течение жизни изменить центральную окклюзию. Во время физиологических жевательных движений реализуются преимущественно зубные контакты в центральной окклюзии. Глотание может также происходить в этом положении нижней челюсти. Центральная окклюзия обеспечивает сохранение окклюзионной высоты, вертикального соотношения челюстей.
Путь смещения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию (Slide in centric).
Задняя контактная позиция (центральное соотношение) и центральная окклюзия более чем у 90% населения расположены по вертикали на разных уровнях (рис. 1). После первого (направляемого врачом) контакта зубов в задней контактной позиции наблюдается скольжение нижней челюсти вперед и вверх в положение центральной окклюзии, так называемое «скольжение по центру» (Slide in centric) (рис. 3 и 4). В норме такое скольжение имеет вертикальный и передний компоненты, латеральный же - отсутствует. При ре.
конструкции окклюзии, разумеется, нелегко создать «скольжение по центру», приемлемая величина которого составляет 1-3 мм. До сегодняшнего дня неизвестно, какие факторы определяют величину этого пути. Наличие бокового, латерального компонента при смещении из центрального соотношения в центральную окклюзию, очевидно, способствует функциональным нарушениям. Оба положения нижней челюсти, обусловленные окклюзионным рельефом, могут быть изображены также в горизонтальной плоскости (рис. 5).
Преждевременные контакты зубов.
При изучении движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости видно, что большая часть жевательных движений происходит в центральной окклюзии и в окружающей ее зоне. Возможное глотание в положении задней контактной позиции, при боковых и передних смещениях нижней челюсти, считается частью нормальной жевательной функции, однако заканчивается жевательный цикл глотанием в положении центральной окклюзии. Запись функциональных пограничных движений нижней челюсти во фронтальной плоскости дала бы аналогичные результаты. Из сказанного следует, что преждевременные окклюзионные контакты зубов, возникающие между задней контактной позицией и центральной окклюзией, могли бы вызвать нейромышечные функциональные нарушения скорее при глотании, чем при жевании (рис. 6). Напротив, окклюзионные преждевременные контакты, расположенные сбоку и впереди от центральной окклюзии, могли бы отрицательно повлиять на функцию мышц скорее во время жевания, чем при глотании. Окклюзионные преждевременные контакты, расположенные латерально по отношению к задней контактной позиции, могут вызвать скрип зубов (бруксизм), не связанный с жеванием.
Упомянутая ранее окклюзионная концепция о том, что центральное соотношение не совпадает с центральной окклюзией и существует путь скольжения нижней челюсти при переходе из первого положения во второе, может быть игнорирована только тогда, когда при функциональных нарушениях или при реконструкции окклюзии имеются четкие показания. Но так как создание этой наиболее часто встречающейся окклюзии чрезвычайно сложно осуществить и легко могут возникнуть окклюзионные препятствия (интерференции), можно сформулировать два принципа реконструкции окклюзии (окклюзионные концепции):.
Совпадение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей (point centric).
1. Гнатологическая окклюзионная концепция - это совпадение задней контактной позиции и центральной окклюзии, или «точечная центральная окклюзия», (point centric) (рис. 7). При этом каждый окклюзионный контакт стабилизируется за счет трехточечного контакта опорного бугра с ямками ан-тагонирующих зубов. Вертикальные соотношения челюстей в центральной окклюзии и в центральном соотношении челюстей совпадают. Окклюзионные препятствия при боковых и передних движениях нижней челюсти могут быть исключены заранее путем моделирования отвесного клыкового ведения (создание контакта клыков на рабочей стороне с разобщением всех остальных зубов - В.Х.). Так называемая гнатологическая окклюзионная концепция в полном виде в природе встречается менее чем у 10% населения: обе функциональные контактные позиции совпадают. Если при реконструкции окклюзионной поверхности придерживаются данной концепции, то, как правило, пациенты к ней приспосабливаются. Однако необходима значительная нейромышечная адаптация, а также возможно, что с годами появится снова «скольжение по центру». Кроме того, для осуществления этой концепции нужно всегда производить ре
Несовпадение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей.
2. В качестве альтернативы первой концепции может служить окклюзионная концепция «свободной центральной окклюзии» (freedom in centric). Многочисленные исследования показали, что эта концепция, согласно которой моделируется площадка между задней контактной позицией и центральной окклюзией для беспрепятственного скольжения между этими положениями, дает возможность осуществить полное соответствие, гармонию окклюзии, сустава и мышц. Путем реализации этой концепции предупреждается возникновение окклюзионных интерференций при жевательных движениях.
Большая часть жевательных движений заканчивается в центральной окклюзии, что оправдывает такую концепцию. Но так как неизвестно, что в естественном прикусе определяет величину «скольжения по центру», нельзя точно установить идеальную величину такого скольжения (рис. 8 и 9). Исследования, однако, показали, что у подавляющего большинства пациентов смещение 0,5 - 1 мм переносится хорошо из-за адаптивных механизмов ней-ромышечной системы. «Свободная центральная окклюзия» - окклюзионная концепция, при которой нижняя челюсть может беспрепятственно занимать заднюю контактную позицию, центральную окклюзию или любое другое положение между ними. Также возможны без изменения окклюзионной высоты контакты при передних и боковых движениях нижней челюсти.
Данная окклюзионная концепция осуществляется путем избирательного со-шлифовывания зубов или окклюзионной реконструкцией. При этом нет необходимости реконструировать вновь большую часть окклюзионной поверхности зубов.
Описанный принцип можно использовать при изготовлении амальгамовых пломб, вкладок и искусственных коронок. На этом основании кажется разумным при определенных показаниях создавать окклюзию в соответствии с этой оптимальной функциональной концепцией (рис. 10).
