ювелир-спиральная
приведенная стоимость

Постановка зубов

Постановка зубов

Q.Z: Мы обсуждали основные формы отдельных зубов и их вариации, которые связаны с пародонтом и явлениями стираемости. Мы установили, что форма зубной дуги также является важным фактором и что при ее моделировании для изготовления мостовидного протеза необходимо использовать известные сведения о морфологии отдельных зубов. Мы хотели бы еще услышать подробности о зубной дуге и постановке зубов.
Yamamoto: Когда культи зубов еще сохранены, думать о форме зубной дуги не следует. Однако, если металлокерамическим мостовидным протезом надо закрыть большой дефект, например, от 12-го до 22-го зуба, обязательна постановка зубов.
Форма зубной дуги при изготовлении мостовидного протеза основана на принципах аналогичного расширения, служащих для изготовления съемных протезов. В них постановка зубов проводится при соблюдении формы зубной дуги. При изготовлении мостовидных протезов обращают внимание на форму зубов и затем расставляют их на модели протеза. Форма челюсти и прежнее расположение зубов, с одной стороны, и мостовидный протез — с другой, соответствуют друг другу. Это значительно усложняет лабораторный этап, поскольку большинство зубных техников склоняется к тому, чтобы больше внимания уделять отдельным зубам, а не всей дуге. В поисках связи между полными и мостовидными протезами мы часто упускаем из виду аксиальный наклон зубов и зубной дуги. Например, после потери зубов 12 и 22 в данной области должна произойти значительная резорбция альвеолярного отростка. Планируя изготовление полного протеза, мы можем исходить из того, что указанная потеря тканей компенсируется базисом протеза, поэтому при постановке зубов больше внимания уделяем расположению зубов в дуге. Это имеет большое эстетическое значение. Так, внешний вид верхней губы и щек сильно зависит от формы зубной дуги, положения фронтальных зубов и базиса протеза. Если верхнечелюстная дуга слишком узкая, мышцы не будут иметь опоры, а кожа щек и верхней губы образует складки. То же самое происходит при неправильном аксиальном наклоне зубов.
Рис. 43. При контурировании мостовидного протеза формы зубов и зубной дуги появляются одновременно. При этом нелегко сохранить восприятие единого целого. Эта студенческая работа демонстрирует непропорциональное соотношение между положением зубов, шириной коронок и проявлениями сти-раемости (Yamamoto).
При значительной атрофии альвеолярного отростка единственный вариант — для восполнения дефекта воспользоваться съемным протезом с базисом из пластмассы, соответствующей цвету десны. Если резорбция выражена не так сильно, возможно, опорные коронки мостовидного протеза, закрывающего дефект, придется моделировать очень длинными (как если бы были обнажены корни), чтобы попытаться воспроизвести нормальную форму зубной дуги. Во избежание этого следует сместить зубную дугу внутри, а также срезать шейки зубов с внутренней стороны, за счет чего зубы будут находиться как бы в сильной протрузии. При изготовлении мостовидных протезов мы должны соблюдать те же основные положения, касающиеся выражения лица, а также формы и постановки зубной дуги, что и для съемных протезов.
Kataoka: Этот аспект непременно должен быть согласован между стоматологом и пациентом. Для получения хорошего результата требуются многочисленные примерки.
Yamamoto: Это верно. Из раздела «Полное протезирование» мы можем также узнать, какие соотношения существуют между линией губ при улыбке и формой зубной дуги при изготовлении мостовидного протеза. Так, при улыбке возникает гармоничное соотношение между верхней губой и открытым контуром зубов верхней челюсти.
Miyoshi: Соотношение между верхней губой в общем (не только при улыбке) и обнажаемой частью верхних зубов также важно. Оно связано с горизонтальным и вертикальным перекрестным прикусом. Внешний вид зависит от возраста и пола пациента, а также от черт его лица. При примерке мостовидного протеза необходимо обращать внимание на длину и объем контуров зуба.
Yamamoto: Интересный аспект соотношений между верхней губой и обнажаемой частью фронтальных верхних зубов, а также режущими краями, заключается в том, что чем больше видно режущий край, тем моложе выглядит пациент. У молодых режущий край верхнего центрального резца в состоянии покоя находится на 2—3 мм ниже верхней губы. Итак, если изготовить верхние центральные резцы, которые видны при улыбке, но не видны в состоянии покоя, протез будет выглядеть, как таковой у пожилых людей (рис. 44).
Зубной техник самостоятельно принимает решение по этому вопросу, используя базис рабочей модели. Если есть желание работать точнее, необходимо изготовить металлический каркас, смоделировать зубы из белого воска, и примерить мостовидный протез в полости рта пациента. До этого не следует начинать облицовку керамикой, поскольку прежде чем решать вопрос о форме режущего края, надо определить его цвет и прозрачность. Здесь для принятия решения зубному технику нужны указания стоматолога о длине зубов и соотношении с верхней губой.
Kataoka: Исходя из моего клинического опыта с этим я могу только согласиться. Указания, которые я получал от стоматологов, свидетельствовали о том, что пациенты хотели иметь длинные центральные резцы. В большинстве случаев они надеялись благодаря этому выглядеть моложе. Когда я вижу человека, у которого четыре верхних резца располагаются гармонично, но не открываются, то всегда принимаю его за пожилого.
Yamamoto: Разумеется, высота режущего края влияет на форму резцов. Высокий режущий край дает узкий зуб, поэтому из клинических соображений его всегда пытаются сделать короче. Длинная керамическая коронка также подвергается опасности перелома, что является функциональноэстетической проблемой. В этом случае также нужен контакт со стоматологом.
Рис. 44. Возрастные изменения: соотоношения между режущим краем верхнего центрального резца и линией верхней губы. Режущий край в молодом возрасте располагается ниже линии губы, но за счет стираемости становится короче и с большой вероятностью невидимым в состоянии покоя (из: Наgа, 1963) (Yamamoto).
Рис. 45. Эти работы (мостовидные протезы на нижнюю челюсть пожилого человека) демонстрируют симметричную и ассиметричную постановку зубов. Слева: смоделированный Yamamoto зуб 42. Смещен лингвально и несимметричен соответствующему зубу другого квадранта челюсти. Справа: студенческая работа, в которой зуб симметрично повернут по отношению к соответствующему зубу другого квадранта челюсти (Yamamoto).
Q. Z.: При изготовлении полного протеза тоже часто обсуждается симметричность зубной дуги. Примеры студенческих работ показывают, что существуют два различных стандарта зубов нижней челюсти у пожилых пациентов: симметричный и несимметричный (рис. 45). Что здесь правильно?.
Yamamoto: В данном случае, если бы зубы были размещены симметрично, для зуба 42 не хватало бы места. Культя зуба 41 свидетельствует о том, что зуб явно имел язычный наклон. Если рассмотреть антагонисты, уверенно можно сказать, что зуб 42 первоначально имел лабиальный наклон. Преимущества и недостатки симметричного полного протеза оспариваются. При однозначной асимметрии, которая, однако, не очень выражена, можно из эстетических соображений сохранить такое положение. Я думаю, что это гораздо лучше, чем слишком узкая ап-проксимальная щель (ср. рис. 45).
Kataoka: Я не думаю, что исходное (рис. 45) естественное состояние было симметричным.
Miyoshi: По-моему, тот факт, что при постановке задачи рабочая модель охватывает не все клыки и боковые зубы, осложняет соразмерное моделирование зубной дуги. Думаю, что для бокового резца возможны оба варианта. Я установил, что центральный резец и клык, сейчас имеющие лишь культи, дислоцированы. В данном случае я стал бы моделировать зуб 42 асимметрично, с наклоном в лабиальную сторону или относительно симметрично сместил бы его соответственно зубам 31 и 32. С обеими ситуациями я довольно часто сталкивался в лаборатории.
Kataoka: Но мне кажется, что для относительного смещения в данных условиях для зуба 42 недостаточно места.
Miyoshi: Это верно. Смещение должно было быть довольно значительным.
Q. Z.: Существуют ли правила, по которым мы можем использовать знания об упомянутых основных формах зубов при постановке зубов?.
Yamamoto: Я думаю, это чисто интуитивная вещь и не считаю, что здесь могут существовать какие-либо правила, но у меня есть свои представления о форме зубной дуги при каждой из трех основных форм зубов. По-моему, прямоугольные зубы часто связаны с прямоугольной формой челюсти. Фронтальные зубы размещаются под прямым углом. Их оси прямые и не имеют лабио-лингвального или мезиодистального наклона. Оба клыка прорезываются параллельно. Режущие края прямоугольных зубов очень похожи.
Аналогичным образом расположены треугольные зубы в «треугольной» челюсти, причем фронтальный участок имеет наклон. Фронтальные зубы находятся в протрузии. Часто центральные резцы смещены лабиально.
Овальные зубы обычно располагаются в овальной челюсти. Я представляю себе боковые зубы этой формы, бугры которых наклонены в язычную сторону, а ось контрагирована. Центральные резцы несколько смещены лабиально. При этом верхние центральные резцы, дистальные поверхности которых повернуты орально, перекрывают боковые резцы. Режущие края отличаются друг от друга: у центральных зубов они длиннее, чем у боковых резцов.
Я не уверен, что представленные мной сведения окажутся состоятельными при статистической проверке. Но это «узнавание стандарта» сформировалось у меня после длительного клинического изучения естественных и искусственных зубов.
Kataoka: Я думаю, что такое «узнавание стандарта» важно для моделирования челюсти. Часто у меня возникает ощущение, что определенная форма зуба хорошо подходит к определенной форме челюсти. Так получается то, что называют естественно смотрящимся зубным протезом.
Yamamoto: He думаю, что у меня единственного такие представления. У каждого зубного техника, имеющего несколько лет клинического опыта, возникают подобные идеи. Опытный специалист хорошо подумает, прежде чем поставить прямоугольный центральный резец лабиально или овальный — лингвально.
Miyoshi: Мы и в самом деле имеем такие символические представления. Они иллюстрируют взаимосвязь между основной морфологией зубов и их общим расположением. В моем представлении о прямоугольном морфологическом типе центральные и боковые зубы стоят рядом. При овальном типе я различаю длинные верхние центральные и короткие боковые резцы. Положение культей зубов, а также антагонистов является решающим для типа прикуса. Я пытаюсь прийти к сбалансированной форме верхней и нижней челюстей после того, как учел все эти факторы.
Рис. 46. Полностью выполненная в воске модель может быть лучшей основой для окончательного этапа контурирования. За счет срезания восковой модели можно также хорошо спланировать металлический каркас, так как есть возможность определить толщину материала, конструктивные особенности и толщину связывающих элементов в зависимости от восстанавливаемых зубов. Наверху: восковая модель мостовидного протеза. Внизу: готовый металлокерамический мостовидный протез (Yamamoto).
.
Q. Z.: Процесс контурирования часто рассматривается как коррекция формы керамического зуба режущими инструментами. Требуются ли здесь определенные подготовительные мероприятия?.
Yamamoto: По-моему, подготовка в основном заключается в тщательном моделировании из воска. Контурирование часто рассматривается как один из этапов изготовления металлокерамического зубного протеза, на котором морфологическая форма коронки уже восстановленного зуба после обжига «вырезается» специальными инструментами. Однако я не нахожу, что в этом заключается его смысл.
При изготовлении металлокерамического зубного протеза наносят несколько слоев керамики, каждый из которых имеет свой цвет, чтобы таким образом достичь нужного цветового эффекта готовой коронки. Существует определенная заданная форма, по которой наносятся слои керамики различных цветов. Требующийся окончательный цвет раскладывают на слои. В результате получают многослойную структуру, которая имеет правильный цвет. Контурирование в действительности не является процессом, при котором создается форма, но в известном смысле — это восстановление ранее имеющейся формы. Если однажды был произведен обжиг, керамический материал уже нельзя нанести дополнительно или снять в значительном объеме без того, чтобы не изменить существенно форму коронки.
При изготовлении металлокерамического зубного протеза необходимо уже перед нанесением керамики определить, какую окончательную форму должна иметь коронка или мостовидный протез.
При моделировании зуба из воска его при желании можно наслаивать дальше или убирать излишки. Можно тщательно проверить восковую модель и оформить ее в соответствии с окончательной формой протеза.
При моделировании из воска можно одновременно работать над несколькими зубами, а также над промежуточной частью (телом) мостовидного протеза, что невозможно при нанесении керамической массы, поскольку здесь одномоментно моделируется лишь один зуб из мостовидного протеза. При моделировании из воска можно не только соблюдать форму отдельных зубов, но и осуществлять постановку зубов как единого целого. Можно создать впечатление, что зубы поставлены независимо, или передать их положение в пространстве. Моделирование из воска является лучшей подготовкой к контурированию (рис. 46). Рекомендуется, чтобы зубной техник снимал слепок с воскового зуба.
По-моему, при моделировании из воска больше внимания следует уделять морфологии зубов. Это будет способствовать повышению качества работы.
Q.Z.: Однако при нанесении керамической массы сначала очень точно формируют ядро дентина, а затем наносят на него шмельц-массу. Так является ли моделирование из воска решающим?.
Yamamoto: Если говорить об одиночной коронке или о мостовидном протезе небольшой протяженности, тогда я придерживаюсь этого мнения. Но при изготовлении многозвеньевых мостовидных протезов из-за технологических и временных ограничений при конденсировании керамической массы форме челюсти и зуба в процессе нанесения керамики не уделяется адекватного внимания. В этом случае я считаю целесообразным перед нанесением керамики планировать форму дуги и морфологию зуба. Восковая модель также необходима, когда металлический каркас изготавливают по методу Cutback.
Q. Z.: Как мы знаем, многие зубные техники моделируют каркасы мостовидных протезов без использования метода Cutback.
Miyoshi: Имея некоторый опыт, зубной техник может моделировать каркас и одновременно держать перед глазами воспроизводимую форму или окончательную керамическую конструкцию. Однако это возможно только в простых случаях. При изготовлении многозвеньевых мостовидных протезов или при сложных вариантах прикуса необходимо придерживаться метода Cutback.
Если при создании каркаса допущена небрежность, он не будет оптимальной основой для моделирования зубов; получится нестабильный металлокерамический мостовидный протез. Неправильно сконструированный каркас оказывает отрицательное влияние на цвет керамических зубов. Иногда при контурировании даже обнажается опа-кер или металл.
Yamamoto: Стремясь к оптимальному эстетическому эффекту, следует использовать исключительно метод Cutback. Только он позволяет получить правильную толщину керамической массы, нужные конструкцию и толщину связывающих элементов и позднее — правильное понимание позиции керамического зуба по отношению к металлическому каркасу.
При изготовлении только одиночных керамических коронок можно отказаться от метода Cutback.
Kataoka: Особенно важно то, что изготовленный по методу Cutback каркас однозначно показывает, где и в каком направлении в аппроксималь-ных областях проводятся выемки,— это самая сложная часть контурирования.
.
.
Мини-атлас ПОЭТАПНОЕ КОНТУРИРОВАНИЕ.
(подробно обсуждено в части III)
Мостовидный протез на верхние фронтальные зубы пожилого пациента.
.
При моделировании мостовидного протеза на верхние фронтальные зубы больше внимания необходимо уделять морфологии отдельных коронок зубов, чем их положению в зубной дуге. В представленном случае следует обратить внимание на то, как поэтапно моделируются резцовые межзубные вырезы.
Вид спереди
Слева и справа: мостовидный протез после нанесения керамики и обжига.
Слева и справа: мостовидный протез после первой фазы первого этапа контурирования.
Слева и справа: мостовидный протез после второй фазы второго этапа контурирования.
Слева и справа: мостовидный протез после третьей фазы первого этапа контурирования.
Слева и справа: мостовидный протез после третьей фазы третьего этапа контурирования.
Вид справа
Вид слева
Вид спереди
Вид вестибулярной поверхности
Вид со стороны режущего края
Различные виды мостовидных протезов на верхние фронтальные зубы после третьей фазы четвертого этапа контурирования. Мостовидный протез готов к глазуровочному обжигу.
.
.
Мостовидный протез на нижние фронтальные зубы пожилого пациента.
При изготовлении мостовидного протеза на нижние фронтальные зубы важную роль играет общее впечатление. Здесь следует обратить внимание на то, как оформлен зуб 43 с язычной стороны в межзубном промежутке по отношению к зубу 42. Зубы 41 и 42 перекрываются в области режущего края и в пришеечной области.
Вид спереди
Слева и справа: мостовидный протез после нанесения керамики и обжига.
Слева и справа: мостовидный протез после второй фазы второго этапа контурирования.
Слева и справа: мостовидный протез после третьей фазы первого этапа контурирования.
Слева и справа: мостовидный протез после третьей фазы третьего этапа контурирования.
Вид слева
Вид спереди
Вид с вестибулярной стороны
Вид справа
Вид со стороны режущего края
Различные виды мостовидных протезов на нижние фронтальные зубы после третьей фазы четвертого этапа контурирования (ср. с. 68). Мостовидный протез готов к глазуровочному обжигу.
.
.
Техника контурирования Makoto Yamamoto.
Рабочие этапы контурирования, описанные в дискуссии, соответствуют принципу работы, которому я следую в повседневной деятельности в лаборатории. Отдельные этапы работы еще не имеют точного определения. Иногда я возвращаюсь к прежнему этапу. Однако основным для меня является положение о том, что надо начинать с грубых шлифовальных инструментов и затем переходить к более тонким. Так, грубым инструментом снимается большая часть излишков, а затем для точной обработки используется меньший инструмент. Большую область можно обработать также тонким шлифовальным инструментом, однако это неэффективно, если речь идет о точном охвате контура и моделировании.
Для контурирования всегда следует правильно выбирать инструмент и заранее думать о следующем этапе работы. Разумеется, обязательны полные знания о форме и размерах различных шлифовальных инструментов. Этот мини-атлас является обобщением дискуссии и должен внести свой вклад в понимание различных морфологических характеристик, которые отрабатываются на каждой фазе контурирования.




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +