Історія хвороби в ортопедичній стоматології.

Історія хвороби в ортопедичній стоматології.

Історія хвороби, або амбулаторна карта, є обов"язковим офіційним і лікарським документом, який затверджений Наказом міністра охорони здоров"я України за № 302 від 27.12.99. Статистична форма 043/0.
.
Структурно історія хвороби включає в себе такі основні розділи:.
1.
Загальнореєстраційні дані.
2.
Анамнестичні дані.
А. Скарги.
Б. Анамнез даного захворювання:.
а) режим харчування; б) причини та характер втрати зубів; в) чи користується хворий протезами і якої конструкції; терміни користування; г) які хвороби ротової порожнини переніс хворий; д) негативні звички — смоктання пальців в дитячому віці тощо.
В. Анамнез життя:.
а) коротка біографія хворого (умови праці та проживання); б) спадкова обтяженість (сифіліс, туберкульоз); в) перенесені захворювання загальносоматичного характеру; г) звична інтоксикація (куріння, вживання алкоголю); д) сон, апетит, збудливість.
3.
Об"єктивне обстеження:.
а) загальна конфігурація лиця; б) зубна формула; в) характеристика зубів (інтактні, рухомі, стертість, колір, форма, положення у зубній дузі, структура, наявність пломб, під- та над"ясенних каменів; г) характеристика дефектів зубних рядів; д) вид прикусу; е) дані Rtg-дослідження; ж) жувальна ефективність за Рубіновим, Ряховським; з) стан слизової оболонки ротової порожнини; і) морфологічна характеристика щелеп; к) стан тканин ротової порожнини до ортопедичного лікування.
4.
Діагноз:.
а) топографія дефекту; б) відсоток втрати жувальної ефективності; в) естетичний дискомфорт; г) порушення функції мовлення.
5.
Лікування: складання плану лікування хворого.
6.
Щоденник лікування хворого.
7.
Епікриз.
Абсолютно всі дані, що вносяться до історії хвороби, повинні бути записані послідовно та в повному обсязі, так, щоб не тільки той, хто заповнював історію, але й інший лікар міг мати чітке уявлення про хворого. Цей важливий документ відображає динаміку захворювання, методи лікування та його результати, є атестатом лікарської зрілості, який засвідчує рівень клінічного мислення лікаря і відповідність його посаді.