К полным дефектам коронковой части зуба относят разрушения при ИРОПЗ > 0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2—3 мм. Как правило, сосудисто-нервный пучок пульпы полностью некротизирован и определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости, даже при значительной убыли твердых тканей, вплоть до уровня десны, могут быть сохранены (хотя и значительно искажена) жизнедеятельность пульпы и отсутствие патологических процессов в периапикальных тканях.
К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края до 3 мм (возможно большее сохранение 1 — 2 стенок); 2) наличие твердых тканей зуба на уровне десневого края; 3) разрушение твердых тканей зуба до уровня тканей корня и ниже уровня десневого края в пределах до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).
В ситуациях, указанных в п. 2 и 3, маргинальный пародонт воспален, частично гипертрофирован и может налегать на оставшиеся твердые ткани корня. Однако это не служит показанием к удалению корня зуба, так как гипертрофированные ткани могут быть иссечены или коагулированы с помощью электрокоагулятора. Такой подход к сохранению корней зубов и восстановлению коронковой части зуба при перечисленных степенях разрушения обоснован профилактической направленностью отечественной ортопедической школы.
Разрушение твердых тканей жевательных зубов является первичным пусковым механизмом возникновения болезней зубочелюстной системы. Разрушение окклюзионной и контактных поверхностей обусловливает развитие макроморфологических сдвигов в структуре зубных рядов: изменение величины сегментов жевательных зубов, деформация окклюзионной поверхности, исчезновение характерных площадок смыкания на окклюзионной поверхности антагонирующих зубов, что в совокупности представляет собой проявление начальных симптомов функциональной дезорганизации. Дальнейшее нарастание разрушений окклюзионной поверхности сопряжено с ростом напряжения (растяжения) стенок зуба, которые под действием жевательной нагрузки ответственны за их разрушение вплоть до полной потери коронки. Вовлечение в указанный процесс нескольких жевательных зубов приводит в пограничных зонах к снижению содержания минерального и белкового компонентов челюстных костей в области зубов, выключенных из функции; выраженной гистоморфологической перестройке тканей пародонта, нарушению структуры зубных рядов и функционального взаимодействия антагонирующих зубов.
Полные дефекты коронковой части у ряда зубов определяют качественное своеобразие функции зубочелюстной системы, а именно функции жевания. Выделяются зоны с повышенной функциональной нагрузкой и нефункционирующие зоны, где проявляются общие закономерности возникновения и развития патологических процессов, свойственных как для гиперфункции, так и для гипокинезии. Возможны угнетение обменных процессов в челюстных костях, явления атрофии, дистрофии и воспаления тканей пародонта. Разрушение коронок —2 зубов не вызывает значительного нарушения функции откусывания и разжевывания пищи, протекает безболезненно и практически бессимптомно. В подобных случаях деформация зубных рядов и прикуса, развитие заболеваний пародонта происходят медленно и, следовательно, приобретают значение ранняя диагностика развивающейся отрицательной перестройки зубочелюстной системы и знание патогенеза возможных осложнений после удаления зубов, которые и определяют показания к проведению профилактического ортопедического лечения.
Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дентопародонтальной недостаточности тканей, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, схожих с таковыми при утрате аналогичных зубов. В подавляющем числе случаев лица с разрушенной коронковой частью зуба просят удалить этот «зуб». Если врач удаляет корень зуба без оценки комплекса показаний к удалению, он совершает грубейшую ошибку.
На современном уровне развития специальности, применив комплексный метод лечения (физиотерапевтический, терапевтический), можно и должно сохранить почти все корни зубов.
Разрушение коронковой части зуба должно быть расценено как заболевание, ведущее со временем к патологическому состоянию или заболеванию органов и всей зубочелюстной системы.
Определить полное отсутствие коронковой части зуба несложно. При этом, однако, необходимо провести дополнительное обследование на предмет выявления возможных осложнений в околоверхушечных тканях и во всей зубочелюстной системе. При полном разрушении коронки зуба возможны следующие осложнения (их обязательно выносят в диагноз): некроз тканей пульпы; периодонтит — острый или хронический (в последнем различают фиброзный, гранулирующий, гранулематозный—гранулема).
Потеря коронковой части зуба (зубов) может повлечь к значительным изменениям в морфологическом строении зубных рядов (см. главу 5): 1) рядом стоящие зубы вследствие исчезновения контактных пунктов наклоняются (конвергируют) в направлении дефекта; 2) антагонирующий зуб (зубы) смещается в сторону дефекта зубного ряда.
Данные изменения усугубляют клиническую картину основного заболевания и усложняют диагноз. Возможен, например, такой клинический случай с диагнозом «полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, конвергенция второго премоляра и второго моляра; полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, супраокклюзионное смещение первого моляра верхней челюсти».
Развивающиеся осложнения, обусловленные разрушением коронковой части зуба, изменяют врачебную тактику.
Основы восстановительных ортопедических вмешательств.
Исходным моментом ортопедических вмешательств при полном разрушении коронки зуба является такое положение, при котором после восстановления коронковой части зуб полностью подключается к функции жевания. Восстановление коронковой части зуба является профилактическим средством. Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) зуба в повседневной практике ведет к неоправданному удалению корня. Удаление зуба или его корней обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних зубов.
Прежде чем решить вопрос об удалении корня следует проанализировать целесообразность сохранения и восстановления зуба с целью предупреждения развития дальнейших разрушений зубочелюстной системы; состояние околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических процессов в них; возможность использования корня как будущей точки опоры для протеза.
В связи с этим восстановление коронковой части при наличии в полости рта корней зубов возможно: 1) при полностью купированных процессах в околоверхушечных тканях. Это означает, что канал корня зуба запломбирован с полной обтурацией отверстия верхушки зуба или с выведением пломбировочного материала за верхушку. В случаях малой или полной непроходимости корневых каналов корень не подлежит удалению (аналог — зуб с хроническим периодонтитом), так как возможны методы лечения, такие как ионогальванизация, серебрение, резорцинформалиновый. Лечение в этой ситуации проводят после создания в корнях зубов искусственных каналов (по проекции естественных) для размещения штифта. Резорбция стенок альвеол в области корня не должна превышать половины длины корня; 2) при толщине стенок корней 1 мм для передних зубов нижней челюсти и не менее 2 мм для остальных зубов. Дефект какой-либо из стенок корня по вертикали — не более четверти величины корня. Исходными показателями для определения этого вида повреждения являются уровень невоспаленного десневого края и данные рентгенографии.
Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:.
1) наличие общих хронических заболеваний невыясненной этиологии;.
2) в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования;.
3) наличие значительных изменений околоверхушечных тканей и невозможность купирования патологического процесса;.
4) атрофия костной ткани III и IV степени;.
5) разрушение корня больше чем на четверть длины.
Основным при диагностировании полного разрушения коронки зуба и наличия его корня является постулат отсутствия разницы в показаниях к удалению зубов, сохранивших коронковую часть или корень зуба, т. е. зуба, утратившего коронковую часть. Это положение основывается на том, что пародонт каждого зуба функционирует независимо от наличия естественной или искусственной коронки зуба.
Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов.
Штифтовой зуб — несъемный протез, применяемый для восстановления разрушенной коронковой и частично корневой части зуба (рис. 82). Он состоит из искусственной коронки или культи, покрытой искусственной коронкой, и штифта. Последний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он является одним из основных элементов конструкции протеза, позволяющим фиксировать этот протез.
В настоящее время известно большое количество разных штифтовых конструкций. По способу изготовления и клиническим показаниям представляется целесообразным выделить IV основные группы:.
1) культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);.
2) цельнолитой штифтовой зуб;.
3) штифтовой зуб по Ричмонду;.
4) простые штифтовые зубы.
Отличительная особенность таких протезов состоит в конструкции коронковой части.
Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструкции. Этим требованиям соответствуют лишь культевая штифтовая вкладка с последующим изготовлением искусственной коронки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой зуб; штифтовой зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.
Рис. 82. Основные виды современных штифтовых зубов. а — культевая штифтовая вкладка и ее разновидности; б — по Ричмонду; в — цельнолитой с облицовкой.
Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций: 1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю; 2) групповая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневые зубы; 3) характер окклюзионных соотношений — тип прикуса.
При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельнолитых конструкций.
Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально. Штифтовой зуб по Ричмонду и простые штифтовые зубы в подобных клинических ситуациях противопоказаны.
Штифтовой зуб по Ричмонду не применяют при восстановлении коронок многокорневых зубов.
При глубоком прикусе и необходимости восстановления коронки переднего зуба невозможно использовать культевые штифтовые конструкции и штифтовой зуб по Ричмонду. В этих случаях показаны только цельнолитые штифтовые зубы (эстетическая облицовка определяется исходя из конкретных клинических ситуаций).
Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановленной коронковой части.
Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующего диаметру канала корня. Наиболее эффективны стандартные штифты. Цельнолитые штифты можно применять, но они могут иметь внутренние поры, а следовательно, менее прочны. В процессе пользования штифтовой конструкцией этот дефект может привести к перелому протеза.
Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и складывается из ряда стадий: ликвидация очага воспаления при наличии такового, расширение канала корня (рис. 83), пломбирование канала цементом, подготовка канала для введения штифта, препаровка культи корня. Препарирование производят
Рис. 83. Правильное (а) и неправильное (б) положение бора при расширении канала корня.
борами или фасонными алмазными головками, удаляя некротизированные ткани и создавая соответствующую поверхность, представляющую собой опору для основания штифтового зуба.
Культевые коронки.
В поликлинической практике применяют различные варианты культевых коронок: разработанные В. Н. Копейкиным, А. Л. Грозовским и Я. Б. Ковалевой. Они состоят из искусственной культи коронковой части зуба со штифтом, которую затем покрывают коронкой с облицовкой, металлической коронкой или коронкой из пластмассы. Культевые конструкции позволяют сохранить и восстановить большинство корней зубов, как одно-, так и многокорневых. Они имеют ряд преимуществ перед конструкцией зубов со штифтами. Обработку оставшейся части коронки зуба или поверхности корня проводят по типу подготовки зуба для обыкновенной коронки, т. е. сохранившейся части корня придают форму и диаметр шейки зуба. Дно и оставшиеся стенки коронковой части обрабатывают таким образом, чтобы не было острых краев, которые могут от давления сломаться. Эти элементы зуба, а также канал корня являются хорошими ретенционными пунктами, способствуют фиксации искусственной культи. Дно полости должно быть плоским. Стенки корня не следует сводить у входа в канал на конус, так как это создаст раскалывающий момент на корне.
Подбирают и притачивают металлический штифт. Если культей восстанавливают многокорневой зуб, то в свободно проходимый канал вводят основной штифт, а в труднопроходимые — дополнительные штифты на глубину 3—5 мм. Если в труднопроходимый канал не удается вставить штифт, то канал расширяют, создавая овальное отверстие. В этом случае созданный канал будет дополнительным фиксатором. Выступающие концы штифтов не должны быть округлыми и при смыкании челюстей не должны касаться зубов-антагонистов.
После подбора и соответствующей обработки штифтов приступают к моделированию восковой композиции искусственной коронки зуба. Палочку тугоплавкого моделировочного воска размягчают и с некоторым усилием прижимают к корню, стараясь не сместить штифты. Охладив воск водой, слабо разогретой гладилкой удаляют излишки воска с таким расчетом, чтобы культя имела форму и объем шейки зуба. Затем восстанавливают жевательную поверхность, т. е. моделируют ту форму, которую получают при препаровке зуба под коронку. После повторного охлаждения восковую репродукцию вместе со штифтом осторожно извлекают и передают в лабораторию для отливки из металла. Канал корня заполняют ватным тампоном и накладывают временную повязку из искусственного дентина.
В следующее посещение больного проводят припасовку металлической культи зуба со штифтом по правилам припасовки вкладок. Во время припасовки следует добиваться плотного прилегания всей литой части культи к корневой и коронковой поверхностям зуба. Фиксируют искусственную культю зуба со штифтом цементом.
Созданная таким образом искусственная культя коронковой части надежно и прочно фиксирована на корне и может служить опорой не только для одиночной коронки, но и для других видов протезов (рис. 84).
Если в последующем искусственная культя со штифтом будет покрыта пластмассовой, фарфоровой, цельнолитой или комбинированной коронкой, то моделировку культи производят таким образом, чтобы создать уступ в пришеечной части. В этом случае смоделированная культя значительно меньше по размеру, чем культя коронки зуба после ее препаровки. Подчас культя превращается в литую корневую защитку с утолщенной надкорневой частью штифта.
Для сокращения числа посещений возможно получение слепка после моделировки восковой композиции культи. Слепок должен быть получен эластичными массами. При этом варианте техник отливает культю, а по гипсовой модели изготавливает коронку.
Если по клиническим условиям затруднена моделировка культи в полости рта, врач после припасовки штифтов получает слепок с данного участка зубного ряда. В лаборатории техник по слепку делает огнеупорную модель и на ней моделирует форму культи восстанавливаемого зуба. Затем следует процесс перевода восковой композиции в металл. После литья культю без обработки передают в клинику для припасовки.
В последние годы для восстановления разрушенной коронковой части зубов используются также анкерные штифты.
Анкерные штифты — это конструкционные элементы, неподвижно закрепленные (зацементированные) в корневом канале зуба и служащие для дополнительной фиксации реставрационных элементов. Условно анкерные штифты состоят из двух частей — корневой и коронковой. На корневую часть может быть нанесена винтовая нарезка или горизонтальные бороздки для лучшей ретенции. Коронковая часть, как правило, представляет собой вытянутый прямоугольник, по углам которого выполнены пропилы. С помощью специальных держателей, фиксирующихся на этих пропилах, штифт вводится в корневой канал и выводится из него. Анкерные штифты изготавливаются из стали, золотосодержащих сплавов, титановых сплавов и т.д.
Анкерные штифты бывают различной длины и толщины. Они выпускаются в наборах, наиболее удобными являются наборы с 6 размерами длины, по 2—3 варианта поперечного сечения на каждую длину. Некоторые компании-производители предлагают к набору анкерных штифтов ассортимент разверток — сверл соответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке штифта.
При установке штифта особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой (коронковой) части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а вовсе не для завинчивания штифта в канал, — это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его внутрикорневую ча
сть. Рекомендуется, чтобы длина анкерного штифта составляла
/
, минимум `/
длины корня зуба.
Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью современных композитных материалов и стандартных колпачков производится моделирование коронковой части культевой вкладки, которой придается форма отпрепарированной под искусственную коронку культи зуба.
С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы. Однако при несомненных преимуществах таких конструкций следует помнить, что соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивают той прочности конструкции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки.