Выраженность подбородочной складки наводит на мысль о наличии у обследуемого глубокого прикуса или дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стираемоети. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда). Западение губ свидетельствует об отсутствии группы фронтальных зубов, а в сочетании с выраженностью носогубных складок — о значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов.
Установление при осмотре таких отклонений обязывает провести измерение нижней трети лица. Принято различать два размера нижней трети лица: 1) при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, как и мимическая мускулатура, находятся в расслабленном состоянии, что определяется пальпаторно и визуально; при этом зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет в 2—4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах (окклюзионная высота); при этом отмечают незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при расслаблении мимической мускулатуры. В поликлинической практике результаты этих измерений выражают не в абсолютных линейных величинах всего размера нижнего отдела лица, а лишь как расстояние между двумя произвольно взятыми точками этого отдела. При измерении чаще всего используют зуботехнический шпатель.
Вначале с помощью копировальной бумаги наносят в подносовой области исходную линию измерения. Затем, попросив обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимическую мускулатуру, слегка коснуться нижней губой верхней (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательных мышц), на исходную линию устанавливают закругленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани перемещают указательный палец по ручке шпателя до соприкосновения (без давления) с мягкими тканями подбородка. Полученную величину с целью ее фиксации наносят на средний отдел лица или на пластину базисного воска (лист ватмана, картона и т. п.), фиксируя расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбородка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя.
Затем просят обследуемого сомкнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что смыкание проведено при полном смыкании зубных рядов) и по описанной методике проводят замер нижнего отдела при положении нижней челюсти в центральной окклюзии. Полученные величины сравнивают с уровнем отметки на среднем отделе лица или отметок, сделанных иа пластине воска, листа ватмана, картона.
При физиологических видах прикуса (ортогнатический, прямой, физиологическая прогения и др.) разница вертикального размера нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центрально-окклюзионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. Важно помнить, что у лиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может быть в пределах от 2 до 13 мм.
К недостаткам данного метода, как и других методов измерения с помощью линеек, относится различное по величине при повторных замерах давление на мягкие ткани, что, естественно, ведет к искажению получаемых и сопоставляемых при первом и втором замерах величин.
Точное определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица имеет большое клиническое значение и представляет собой весьма трудную задачу. Повышение или понижение высоты нижнего отдела лица всего на несколько миллиметров приводит к неблагоприятным результатам, так как изменяются физиологические условия функционирования жевательной и мимической мускулатуры, внешний вид лица протезируемого, а также снижаются функциональные и косметические качества зубных протезов. Лучше всего одну из точек наносить на относительно неподвижный участок кожного покрова верхней губы или спинки носа, а другую — в области подбородочной складки или несколько ниже ее, но не на край подбородка.
Рис. 1. Схема циркуля Копейкина для определе ння окклюзнонной высоты.
А — определение расстояния между произвольными точками при положении нижней челюсти в состоянии относительного покоя; Б — установление окклюзнонной высоты
Для определения окклюзнонной высоты нами предложен циркуль (рис. 1), который состоит из двух взаимоперемещаемых при помощи винта 1 ножек, одна из которых 2 заканчивается одной тупой иглой 3, а другая 4 — тупыми иглами 5 и 6. Две тупые иглы на ножке циркуля (условно названной нами «подбородочной») при помощи зажимного винта 7 разводят на расстояние 2—4 мм и используют соответственно для фиксации высоты относительного покоя (а) — расстояния между иглой 3 и крайней иглой б «подбородочной» ножки циркуля и окклюзнонной высоты (б) — расстояния между иглой 3 и средней иглой 5.
Техника определения окклюзнонной высоты при помощи такого циркуля сводится к следующему. После оформления вестибулярного рельефа верхняя губа не должна западать или выступать за верхний окклюзионный валик, регулируют его вертикальный размер — подрезают или наращивают так, чтобы он находился на уровне оставшихся зубов во фронтальном участке — на уровне красной каймы губ. По обе стороны от ротовой щели мягким карандашом наносят две точки. После установления нижней челюсти в состоянии относительного (физиологического) покоя расстояние между этими двумя точками фиксируют крайними иглами циркуля (см. рис. 1, А).
Для определения окклюзионной высоты нижнего отдела лица это расстояние должно быть уменьшено на 2—4 мм. С этой целью окклюзионный валик базиса нижней челюсти подрезают или наращивают до тех пор, пока при контрольном измерении (при сомкнутых валиках) нанесенные на лице протезируемого точки не совпадут с крайней и средней тупыми иглами циркуля (см. рис. 1, Б). Циркуль для фиксации окклюзионной высоты легко сделать из обычного кронциркуля, заменив в нем одну из игл петлей из кламмерной проволоки.
Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее или сопутствующие общесоматические заболевания:.
1) наличие рубцов в области верхней губы, оперированной в детстве по поводу «заячьей г^бы»;.
2) сухость кожных покровов, своеобразные стягивающие складки кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета»), что позволяет предположить системную склеродермию;.
3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов. Эти поражения обусловливают конструктивные особенности зубных протезов и лечебных аппаратов и четкое определение всех врачебных манипуляций препаровки зубов, особенностей снятия слепков, введения и фиксации протезов в полость рта;.
4) изменение конфигурации лица и его выражения при ряде эндокринных нарушений — акромегалическое лицо (а следовательно, акромегалическое строение и соотношение челюстей). Интенсивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко—Кушинга;.
5) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженности сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при тщательном уходе за полостью рта, что свидетельствует о наличии железодефицитной анемии. Расспрос больного о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах при наличии черных или чернеющих зубов подтверждает предположение об этом заболевании, так как длительное применение препаратов железа ведет к потемнению зубов из-за реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерата (зубной бляшки), вызывающей образование сульфата железа черного цвета. Множественный кариес, изменение цвета зубов, гингивит служат показаниями к применению искусственных коронок из фарфора или цельнометаллических.