Систему имплантатов следует приобретать только той компании, с представителями которой всегда можно связаться в случае необходимости. Кроме того, представители компании должны быть достаточно компетентны, чтобы ответить на все технические вопросы, касающиеся использования системы. Компания должна иметь возможность предоставлять все необходимые расходные материалы в течение 24 часов с момента заказа.
Следует самым тщательным образом рассчитать инвестиции и амортизацию приобретаемого оборудования и материалов, а также проанализировать соотношение цены и качества.
Вполне разумно приобретать систему имплантатов, которую использует коллега по соседству, что позволяет выручать друг друга в случае необходимости. Безусловно, необходимо выбирать систему, с которой знаком сотрудничающий специалист (хирургстоматолог или челюстно-лицевой хирург) и к которому можно обратиться за помощью в экстренных ситуациях или направить сложного пациента.
Выбор системы имплантатов
Характеристики современной системы имплантатов.
За время своей карьеры в области имплантологии с 1974 г. до настоящего времени автор использовал 10 систем имплантатов. На основании собственного опыта и многочисленных обсуждений с самыми квалифицированными коллегами он разработал критерии выбора системы имплантатов.
Корневидная форма.
Природа потратила многие десятки тысяч лет для разработки формы зуба. Несмотря на широко распространенное убеждение, что можно превзойти природу, вряд ли это так - форма зуба просто идеальна.
Учитывая это, не понятно, почему производители имплантатов довольно поздно обратились к корневидной форме имплантатов. Поднадкостничные имплантаты не обеспечивают оптимальной передачи окклюзионной нагрузки на кость, а их использование достаточно проблематично. Игольчатые (очень тонкие) имплантаты также не соответствуют анатомическим пропорциям естественного зуба. Пластиночная форма не обеспечивает трехмерной устойчивости имплантатов. Цилиндрическая форма, особенно при использовании имплантатов большого диаметра, препятствует адекватному кровоснабжению в области шейки имплантата, что приводит к выраженной атрофии костного гребня. Таким образом, оптимальной является корневидная форма имплантата (коническая с закругленной апикальной частью и цилиндрической шейкой или ступенчатый цилиндр) (рис. с 5-45 по 5-47).
Материал.
Конкуренция между керамическими материалами и титаном для производства имплантатов закончилась убедительной победой последнего, поскольку титан обладает лучшими механическими свойствами, особенно с точки зрения прочности к перелому. Титан является биологически инертным материалом, бла-
Рис. 5-45. Имплантаты корневидной формы системы Камлог
Рис. 5-46. Имплантат корневидной формы системы Риплейс
годаря оксидной пленке, которая формируется сразу же после контакта металла с воздухом или водой (рис. 5-48). В настоящее время в научной литературе не было опубликовано сообщений об аллергии к титановым имплантатам. Пациентов, с недоверием относящихся к титану, можно проинформировать о миллионах титановых эндопротезов тазобедренных суставов, которые успешно функционируют.
В последнее время в качестве альтернативы титановым имплантатам большой интерес вызывают имплантаты из оксида циркония. Несмотря на то что цирконий является металлом, оксид циркония представляет собой керамику. С точки зрения заживления, по мнению автора, возвращение к керамическим имплантатам является шагом назад и оставляет много вопросов, на которые еще требуется найти ответ. Необходимо оценить эффективность таких имплантатов в течение долгосрочного периода (рис. 5-49).
Рис. 5-47. Ступенчатый цилиндрический имплантат системы Фриалит 2
Рис. 5-49. Циркониевый имплантат
Рис. 5-48. Использование титана в стоматологической имплантологии
Рис. 5-51. Имплантаты системы Бронемарка (Нобель Байокер)
Рис. 5-50. Поверхность имплантата (шероховатость поверхности от 2 до 20 мкм)
Шероховатость поверхности.
В настоящее время имплантаты с шероховатой поверхностью предлагаются многими производителями, поскольку обеспечивает оптимальную механическую ретенцию и достаточную остеоинтеграцию. Шероховатость поверхности варьируется от 2 до 20 мкм (рис. 5-50), что достигается пескоструйной обработкой и (или) протравливанием внутрикостной части имплантатов. Концепция использования различных покрытий в настоящее время не находит поддержки. Известно, что гидроксиапатитовое покрытие способствует быстрой остеоинтеграции, но вокруг таких имплантатов инфекция распространяется быстрее, что ускоряет резорбцию кости. Сегодня гладкие поверхности (такие же, как в оригинальной системе Бронемарка, которая была предназначена исключительно для нижней челюсти) получаются только фрезерованием и более не используются. Таким образом, сейчас в большинстве систем применяются имплантаты с поверхностями, подвергнутыми пескоструйной обработке и (или) протравливанию.
Внутреннее соединение.
Классический наружный шестигранник Бронемарка изжил себя. Оказалось, что имплантаты могут выдерживать намного большую нагрузку, чем казалось сначала (рис. 5-51). Наружный шестигранник был предназначен только для завинчивания имплантата и создания слабого звена в виде фиксирующего абатмент винта, который должен был ломаться под действием чрезмерной нагрузки.
С точки зрения механики при соединении двух частей существует разница между позитивным и фрикционным блокированием. Позитивное блокирование достигается при сопоставлении двух точно
Рис. 5-52. Сравнение внутреннего и наружного шестигранников
припасованных частей, например, во внутреннем шестиграннике или «трубка в трубке». Помимо шестигранника и цилиндра существуют и другие варианты внутреннего соединения (рис. с 5-52 по 5-56). Все эти соединения предназначены для передачи нагрузки с абатмента на внутрикостный имплантат посредством точной припасовки. Вертикальный винт играет роль фрикционного замка, поскольку завинчивается с определенным усилием (см. выше), и защищает абатмент от вертикальной нагрузки, способной вызвать смещение абатмента.
Длина.
Наиболее эффективно использование имплантатов длиной 9; 11; 13 и 15 мм. Некоторые системы пред-
Наружный шестигранник (система Бронемарка) 03,75 мм, усилие завинчивания 32 Н-см Нагрузка 300 N/30°.
Внутреннее соединение.
03,5 мм, усилие завинчивания 15 Н-см.
Нагрузка 300 N/30°
Рис. 5-53а. Элементарный анализ нагрузки на имплантат с наружным шестигранником (Бронемарк)
Рис. 5-53Ь. Элементарный анализ внутреннего соединения (Камлог)
Рис. 5-54. Внутренний шестигранник имплантата Фриалит 2
Рис. 5-55. Внутреннее соединение имплантата 3i
Рис. 5-56Ь. Снимок ответной части соединения ортопедической конструкции с помощью электронного микроскопа
Рис. 5-56с. Установка абатмента Камлог
Рис. 5-56а. Соединение Камлог по типу «труба в трубе». Изображение имплантата получено с помощью электронного микроскопа
лагают промежуточные варианты длины, а также более короткие или более длинные имплантаты. По данным элементарного анализа (Vizethum),
6
необходимость в применении имплантатов длиннее 13 мм отсутствует, поскольку большая нагрузка оказывается на пришеечную часть кости, а не на околоверхушечную, как предполагалось ранее (бикортикальная фиксация). Кроме того, большая длина почти не увеличивает стабильность имплантатов.
Риск утраты имплантатов короче 9 мм очень высок, поэтому их использование не нашло широкого распространения среди специалистов. Более того, имплантаты длиной 9 мм рекомендуется шинировать, поскольку соотношение между внутрикостной и надкостной частью конструкции имеет большое значение, особенно при использовании коротких имплантатов (см. рис. 5-31 а и 5-31Ь).
Диаметр.
Диаметр шейки имплантата намного важнее ее длины. Тут вступает в силу правило Р = F/A. В идеале диаметр ортопедической поверхности имплантата должен соответствовать диаметру замещаемого зуба на том же уровне.
В зависимости от локализации, с успехом можно использовать имплантаты диаметром: 3,0; 3,4; 3,8; 4,3; 5,0 и 6,0 мм (см. рис. 5-32а и 5-32Ь). В настоящее время большинство компаний предлагают эти или аналогичные диаметры имплантатов. Сегодня широко обсуждается концепция «переключения платформ», которая заключается в использовании абатмента, диаметр прилегающей к имплантату части которого меньше ортопедической плоскости имплантата. Однако пока отсутствуют строгие научные данные, подтверждающие эффективность такого подхода.
Сравнение винтовых и цилиндрических имплантатов.
Существуют аргументы в поддержку каждого из вариантов формы. Винтовые имплантаты обеспечивают лучшую первоначальную стабильность и имеют большую площадь поверхности, контактирующей с костью, однако требуют большего времени для установки. Кроме того, при ввинчивании имплантата можно превысить определенное усилие, что приведет к компрессионному некрозу окружающей имплантат кости. При ввинчивании имплантата с усилием выше 20 Н-см во избежание некроза рекомендуется вывинтить имплантат на четверть оборота после установки его на нужную глубину.
Цилиндрические имплантаты должны иметь некоторую конусность (для сохранения достаточного кровоснабжения костного гребня). Установка таких имплантатов производится достаточно быстро, и поэтому они довольно популярны среди стоматологов, которые устанавливают много имплантатов. Однако, по мнению автора, первичная стабильность цилиндрических имплантатов слишком низка, особенно для проведения немедленной имплантации и (или) немедленного протезирования.
По соображениям логистики, целесообразно иметь только одну систему имплантатов. По мнению автора, это должны быть винтовые имплантаты. Наличие нескольких систем в стоматологической клинике создает определенные проблемы для всего персонала, связанные с необходимостью своевременного обеспечения всеми необходимыми расходными частями, и требует создания довольно дорогостоящего склада (рис. 5-57).
Полированная шейка имплантата.
Принцип биологической ширины, хотя и несколько модифицированный, так же применим к имплантатам и опирающимся на них протезам. Ортопедическая плоскость имплантата должна располагаться на 1 мм корональнее костного гребня. Не следует устанавливать имплантат на одном уровне с костью. Для создания равномерного костного окружения вокруг имплантата можно создать ровную костную площадку. Наличие конусной шейки имплантата позволяет запечатать поверхностную часть ложа, что предотвращает прорастание мягких тканей вдоль края имплантата (рис. 5-58 и 5-59).
Сравнение одноэтапной и двухэтапной имплантации.
Одноэтапная имплантация позволяет избежать второго хирургического этапа, а значит, снижает стоимость лечения. Все двухэтапные системы имплантатов можно использовать по одноэтапной методике. По мнению автора, при установке имплантатов одновременно с вмешательствами, направленными на увеличение объема кости, показана двухэтапная имплантация.
При условии наличия достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны наиболее быстро установку имплантатов можно проводить следующим образом. С помощью хирургического шаблона с направляющими втулками пилотным сверлом диаметром 2 мм препарируют первое отверстие непосредственно через десну. Участок десны вокруг отверстия иссекают специальным цилиндрическим мукотомом. Затем продолжают препарирование ложа, увеличивая диаметр сверла до достижения окончательного размера. После этого устанавливают имплантат и сразу же фиксируют формирователь десны вместо заглушки. Такой подход позволяет избежать наложения швов, опасности расхождения краев раны, значительного дискомфорта в послеоперационном периоде, а также снижает вероятность рецессии мягких тканей.
В подобных случаях могут быть использованы цельные имплантаты, однако абсолютная необходимость в этом отсутствует. Кроме того, это связано с дополнительными складскими расходами.
Немедленная имплантация.
Имплантологическая система должна позволять проводить немедленную, отсроченную (через 8 недель после удаления зуба) и традиционную имплантацию. Для немедленной и отсроченной имплантации резьба имплантата должна быть довольно агрессивной в апикальной части, чтобы обеспечивать достаточную первичную стабильность апикальнее лунки. Стенки лунки редко конгруэнтны поверхности имплантата, а остеоинтеграция возможна только при наличии высокой первичной стабильности (рис. с 5-60а по 5-60d).
Определение усилия завинчивания вручную или с помощью приборов.
Система имплантатов должна позволять завинчивать все части с определенным усилием как вручную, так и с помощью специальных приборов. Данная характеристика подробно обсуждалась в соответствующем разделе данной книги, посвященном винтам.
Ограничители глубины сверления.
Наличие ограничителей глубины сверления позволяет увеличить точность проведения манипуляции и добавляет уверенность стоматологу. Использование таких ограничителей снижает вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала, перфорации верхнечелюстной пазухи или дна полости носа. Применение ограничителей глубины сверления кости целесообразно не только для начинающих, но и для опытных имплантологов (рис. 5-61).
Цветовое кодирование.
Вне зависимости от опыта в области имплантологии каждый стоматолог, зубной техник и ассистент отмечает удобство работы с имплантологическими системами, имеющими цветовое кодирование частей в зависимости от диаметра. Это во многом облегчает логистику, ускоряет и упрощает работу. Большинство компаний использует более или менее схожие цветовые коды для определенных диаметров:
Рис. 5-57. Варианты формы внутрикостных имплантатов (слева направо): цилиндрический имплантат с дополнительной резьбой; конический винтовой имплантат; цилиндрический имплантат; винтовой имплантат корневидной формы (все имплантаты Камлог)
Рис. 5-58. Фрезерованная шейка имплантата
Рис. 5-59. Сравнение зоны биологического прикрепления у имплантата и зуба
Рис. 5-60а. Немедленная имплантация. Корень верхнего правого центрального резца перед экстракцией
Рис. 5-60Ь. Этап препарирования кости сверлом диаметром 4,5 мм
Рис. 5-60с. Аккуратная установка имплантата
Рис. 5-60d. Фиксация коронки с помощью временного цемента
1.
Серебрянный - 3,0-3,4 мм.
2.
Золотой - 3,8 мм.
3.
Красный - 4,0-4,3 мм.
4.
Синий - 5,0 мм.
5.
Зеленый - 6,0-6,5 мм (рис. 5-62).
Логичное расположение сверл, боров и отверток в хирургическом наборе.
Практически все современные системы имплантатов предлагают автоклавируемые хирургические и ортопедические наборы, инструменты в которых расположены в логичной последовательности. Вне зависимости от опыта строгая систематизация упрощает и ускоряет работу (рис. 5-63). При выполнении большого числа операций установки имплантатов целесообразно приобретение второго хирургического набора для оптимизации использования и стерилизации инструментов.
Хирургическая консоль с достаточным числом программ.
Хирургическая консоль с тремя программами рекомендована для выполнения следующих процедур: препарирования костного ложа, ввинчивания имплантата и завинчивания ортопедических частей.
В настоящее время в Германии стоматологи обязаны документировать усилие завинчивания имплантатов и фиксации ортопедических частей при протезировании на имплантатах. Таким образом, в идеале хирургическая консоль должна позволять сохранять и распечатывать данные (рис. 5-64). Экономить время и деньги на документации этих показателей не рекомендуется. При выполнении нескольких манипуляций подряд целесообразно наличие второго автоклавируемого микромотора хирургической консоли для его использования в случае необходимости.
Рис. 5-62 (справа). Цветовое кодирование
Рис. 5-61 (слева). Ограничитель глубины погружения сверла
Рис. 5-63. Пенал хирургического набора Камлог
Рис. 5-65 (справа). Хирургический шаблон с направляющими втулками
Рис. 5-64 (слева). Хирургическая консоль для установки имплантатов
Рис. 5-66. Двухкомпонентный трансфер для получения оттисков
Рис. 5-67. Варианты абатментов
Рис. 5-68. Полноценная ортопедическая система. Представлена лишь часть из всего разнообразия ортопедических частей, помимо прочего необходимы керамические и шаровидные абатменты, телескопические и магнитные соединения.
Хирургические шаблоны со стальными или титановыми направляющими.
В стоматологии имплантология является ортопедической дисциплиной с хирургической составляющей. Таким образом, успешные функциональные и эстетические результаты возможны только при правильной установке имплантата в соответствии с требованиями ортопедической конструкции (рис. 5-65). Безусловно, в некоторых ситуациях нельзя избежать компромиссных решений, однако это следует определять заблаговременно.
Относительно дорогие титановые направляющие целесообразно использовать при проведении компьютерной томографии. В других случаях вполне достаточно применения высококачественных стальных втулок (внутренний диаметр 2,0 мм), которые можно приобрести в специализированных магазинах, где они продаются в виде трубок.
Для проведения имплантации необходимо точно знать параметры кости (высоту, ширину, контуры и качество) в области предполагаемой операции (см. главу 3).
Характер фиксации шляпки винта с отверткой.
Винты, фиксирующие ортопедические части, должны быть завинчены с определенным усилием. Поэтому не все типы винтов могут быть использованы в имплантологии:.
1.
Винты со шлицевыми шляпками совершенно не подходят для применения в полости рта, поскольку не обеспечивают надежной фиксации с отверткой.
2.
То же касается винтов типа Филлипс.
3.
Алленовские винты хорошо подходят для стоматологии.
4.
Винты с квадратным пазом в шляпке не подходят, поскольку такой паз сложно определить тактильно в глубоких каналах.
5.
Винты типа Торкс (TORX) являются оптимальным выбором с инженерной точки зрения, но в настоящее время используются только в одной системе имплантатов.
По мнению автора, в применении горизонтальных винтов для фиксации протезов необходимость отсутствует, поскольку они в значительной степени уступают цементной фиксации (см. рис. 5-35 и 5-36).
Трансфер для получения оттисков открытой ложкой.
При изготовлении каркаса, шинирующего несколько имплантатов, системы с внутренними соединениями требуют использования трансферов для открытой ложки (рис. 5-66). По мнению автора, невозможно получить точный оттиск закрытой ложкой при наличии нескольких имплантатов даже при применении трансферов с колпачками, остающимися в оттиске.
Модифицированные формирователи десны для немедленной и отсроченной имплантации.
Создание эстетически приемлемых реставраций и оптимизация состояния мягких тканей значительно сложнее при протезировании на имплантатах. При восстановлении переднего отдела зубного ряда основная задача заключается в изготовлении «невидимых» протезов с точки зрения как состояния мягких тканей, так и качества самого протеза. В подобных случаях стоматолог должен иметь возможность использовать индивидуальные абатменты десны как для немедленного, так и для отсроченного протезирования (рис. 5-67).
Систематизированная ортопедическая система для всех видов конструкций.
Основное требование к ортопедической системе заключается в точности сопоставления всех частей. Необходимы наличие цветового кодирования и систематизация расходных частей (рис. 5-68). Забавно наблюдать, как производители новых систем обещают упростить и облегчить работу всех стоматологов, а затем быстро переключаются на удовлетворение реальных требований ортопедов!.
Материалы.
Автор намеренно не включил в данный раздел список материалов, чтобы читатель мог принять решение, основываясь на собственном выборе без предубеждения.