Рис. 197. Вид скрытых кариозных полостей на 1.4 зубе.

Рис. 199. Вид полостей в процессе препарирования.

Рис. 204. Установлены матрицы, клинья, кольца.

Рис. 206. Внесение текучего композита в дистальную часть полости, светополимеризация материала.

Рис. 208. Матрица отжимается инструментом к рядом стоящему зубу.

Рис. 209. Светополимеризация материала вместе с инструментом.

Рис. 211. Внесение порции композита в область дистальной грани.

Рис. 215. Контурирование краевого гребня.

Рис. 217. Контакты в центральной окклюзии.

Рис. 219. Окончательный вид реставрации 1.4 зуба.

Рис. 202. Финирование с помощью 12-гранных боров.

В клинической практике при препарировании скрытой полости довольно часто обнаруживаются меловидные, пигментированные пятна или кариозный процесс на рядом стоящем зубе (рис. 220).

Меловидные или пигментированные пятна при отсутствии клинической симптоматики, окрашивании пятна красителями, обнаружении шероховатой поверхности, отсутствии рентгенологических изменений или диагностике очага просветления под поверхностным слоем эмали, у пациентов с высокой кариесрезистентностью рекомендуется методика «запечатывания пятна» (рис. 221):.

1.

Шлифование и полирование поверхности пятна с помощью грубодисперсных и мелкодисперсных штрипсов (металлических и пластиковых), можно использовать пластиковые диски всех степеней дисперсности.

2.

Обработка кондиционером (гель ортофосфорной кислоты 32—38%) в течение 60 с (рис. 222).

3.

Внесение наполненного бонда [«Admira Protect» (VOCO), «Optiguard» (Kerr), «Biscover», «Forty Five» (Bisco) и др.] (рис. 223).

4.

Светополимеризация по инструкции.

5.

Удаление ватным тампоном слоя, ингибированного кислородом.

У пациентов с низкой кариесрезистентностью рекомендуется препарирование твердых тканей зуба с последующим пломбированием полости.

Предлагается рассмотреть несколько вариантов расположения полостей относительно контактного пункта.

Кариозная полость на аппроксимальных поверхностях, располагающаяся до контактного пункта (рис. 224). В данной клинической ситуации рекомендуется:.

1.

Раскрыть кариозную полость с аппроксимальной поверхности зуба (рис. 225) с помощью грушевидного или шаровидного алмазного бора.

2.

Выполнить некротомию, при невозможности полной некротомии через полость на аппроксимальной грани — выведение ее на окклюзионную поверхность.

При препарировании кариозных полостей на аппроксимальных поверхностях, располагающихся до контактного пункта, необходимо учитывать пломбировочный материал, которым предполагается восстанавливать дефект.

При использовании СИЦ и компомеров рекомендуется:.

• минимальное препарирование эмали, тщательная некротомия в области дентина;.

• при незначительном поражении в дентине формирование округлой полости (рис. 226 а), при значительном некоторые авторы рекомендуют препарировать полость в форме гантели (рис. 226 б). Такая форма полости, по их мнению, способствует оптимальному распределению окклюзионных сил на эмалевый валик;

Рис. 220. Кариес в стадии пятна на медиальных гранях 4.6, 4.5 зубов.

Рис. 222. Обработка гелем-кондиционером.

Рис. 224. Кариозная полость на дистальной поверхности 35 зуба, под контактным пунктом.

• границы полости не обязательно доводить до иммунных зон, учитывая, что материалы данной группы обладают кариесстатическим эффектом;.

• сглаживание эмали;.

• пломбирование полости, шлифование, полирование (рис. 227, 228, 229, 230).

При использовании текучих или традиционных композиционных материалов рекомендуется:.

• удаление эмали, лишенной дентинной поддержки, тщательная некротомия дентина, формирование полости округлой формы либо в форме гантели;.

• формирование нижней границы до десны, верхней — до контактного пункта, боковой — в иммунные области, к боковым граням (рис. 231);.

• после сглаживания краев эмали — внесение адгезивной системы 5-го или 6-го поколения, пломбирование реставрационным материалом;.

• шлифование, полирование реставрации.

Кариозная полость, распространяющаяся на контактный пункт. В данной клинической ситуации рекомендуется:.

• раскрытие кариозной полости с аппроксимальной поверхности зуба;.

• некротомия, при невозможности полной некротомии через аппроксимальный доступ — выведение полости на окклюзионную поверхность;.

• формирование нижней границы полости — до десны, верхней — на 2 мм ниже вершины краевого гребня. Если образуются подрытые, несостоятельные края эмали — выведение полости на окклюзионную поверхность. Боковые границы полости доходят до боковых закруглений коронки зуба;.

• сглаживание краев эмали.

Дальнейшая тактика зависит от степени кариозного поражения.

При диагнозе поверхностный или средний кариес:.

• внесение адгезивной системы (предпочтительнее самопротравливающей 6-го поколения), возможно использование адаптивного слоя из композита повышенной текучести;.

• пломбирование полости микро-, наногибридным или пакуемым композитом;.

• шлифование, полирование реставрации.

Пломбирование глубокой полости:.

• использование подкладочного материала, например гибридного СИЦ;.

• внесение геля-кондиционера на эмаль;.

• нанесение адгезива 5-го поколения;.

• пломбирование микро- или наногибридным композиционным материалом;.

• шлифование, полирование реставрации.

Кариозная полость с подострым течением процесса, распространяющаяся на контактный пункт. У таких пациентов рекомендуется проведение реминерализирующей терапии, а также необходимо:.

• раскрытие кариозной полости с окклюзионной поверхности;.

• тщательная некротомия, обязательно под контролем кариес-маркеров;.

• формирование полости;.

• профилактическое расширение полости до иммунных зон (основание бугров, область боковых граней, уровень десны);.

• сглаживание краев эмали;.

• при среднем кариозном процессе — пломбирование полости гибридным СИЦ. В последующем (через 6 мес. или год) пломбу из стеклоиономерного цемента можно использовать в качестве базовой подкладки при методике «закрытой сэндвич-техники»;.

• при глубоком кариозном процессе — отсроченное пломбирование с использованием кальцийсодержащих препаратов и СИЦ в качестве временной пломбы, сроком на 1 мес., с последующей заменой кальцийсодержащего препарата на подкладочный СИЦ, реставрация из композиционного материала.

Рис. 230. Вид реставрации до шлифования.

В клинических ситуациях кариозной полости на аппроксимапьных поверхностях без свободного доступа, располагающейся до контактного пункта, рекомендуется минимальное инвазивное препарирование с использованием техники «горизонтального тоннеля».

Техника «горизонтального тоннеля».

(рис. 232) является инновационной, применяется при препарировании небольших полостей, располагающихся до контактного пункта, в придесневой области на зубах с высокой клинической коронкой и направлена на сохранение максимального количества твердых тканей зуба (окклюзионной поверхности, краевого эмалевого гребня, контактной области).

Методика заключается в следующем:.

1.

После «расклинивания» зубов устанавливается металлическая полоска для защиты соседнего зуба во время препарирования.

2.

Для раскрытия полости используется цилиндрический или конусовидный бор, полость раскрывается сначала с вестибулярной поверхности, создается тоннель (рис. 233).

3.

Узким пламевидным или цилиндрическим бором полость препарируется с небной поверхности (рис. 234).

4.

После раскрытия тоннеля формируются стенки полости с помощью цилиндрического бора.

5.

Некротомия выполняется небольшим шаровидным бором на короткой или длинной ноге. Обязателен контроль некротомии с помощью кариес-маркеров.

Вид горизонтального отпрепарированного «сквозного» тоннеля с вестибулярной поверхности представлен на рисунке 235.

© Для пломбирования подобных полостей можно использовать текучие композиты, компомерные материалы или гибридные СИЦ («Vitremer»).

Рассмотрим пломбирование с помощью гибридного СИЦ:.

1.

В полость в течение 30 с втирается праймер, подсушивается, светополимеризуется 20 с.

2.

СИЦ вносится в полость, на зуб устанавливается матрица; удобнее использовать изогнутую матрицу с фиксирующим устройством.

3.

Матрица фиксируется на зубе, кольцо зажимается.

4.

Материал уплотняется с помощью гладилки. Светополимеризация 40 с.

5.

Шлифование, полирование реставрации. Покрытие лаком для придания блеска.

Для препарирования кариозных полостей на аппроксимапьных поверхностях без свободного доступа, располагающихся до контактного пункта, может использоваться препарирование по методике «вертикального тоннеля». Создание вертикального окклюзионно-аппроксимального «тоннеля» позволяет сохранить краевой гребень, являющийся важным анатомическим образованием, на которое распределяется окклюзионная нагрузка.

Рис. 232. Формирование полости методом «несквозного горизонтального тоннеля»: а - фронтальное сечение, б - окклюзионная поверхность.

Рис. 234. Формирование полости методом «сквозного горизонтального тоннеля»: а - фронтальное сечение, б - окклюзионная поверхность.

Методика препарирования по технике «вертикального тоннеля» является одной из инновационных и представляет собой отступление от классических методик обработки полостей 2-го класса.

При разрушении или препарировании краевого гребня происходит снижение обшей прочности зуба и ни один из предлагаемых для реставрации материалов не сможет восстановить его первоначальную прочность.

Эта технология стала возможной благодаря наличию сильных адгезивных систем, современных композиционных материалов, а также стеклоиономерных цементов.

«Тоннельное препарирование» - препарирование полости с созданием тоннеля под краевым гребнем, сохранением краевого гребня и эмалевого мостика, не затрагивая ткани в аппроксимальной области. Показаниями к методике «вертикального тоннельного» препарирования являются:.

• скрытые кариозные полости с диагнозом «начальный, поверхностный, средний кариес», располагающиеся до контактного пункта;.

• наличие сочетанного кариозного поражения — полостей 1—2-го классов по Блэку.

«Тоннельное препарирование» может быть сквозным, когда формируется полость на аппроксимальной поверхности под краевым гребнем с выходом в интерпроксимальное пространство (рис. 236).

«Несквозной тоннель» не имеет выхода на аппроксимальную грань. Эта методика может применяться у кариесрезистентных пациентов и должна сопровождаться обязательной реминерализующей терапией или «запечатыванием» эмали аппроксимальной поверхности при помощи наполненных адгезивов.

Методика «сквозного вертикального тоннеля» заключается в следующем (рис. 237):.

1.

Предварительное «расклинивание» зубов с помощью клиньев.

2.

Наложение аппроксимальной металлической секционной матрицы или полоски для защиты смежного зуба при препарировании.

3.

При сочетанных полостях 1-го и 2-го классов, наличии старых реставраций — удаление композита с окклюзионной поверхности (рис. 238).

4.

При скрытых полостях 2-го класса — создание окклюзионного подхода (тоннеля) к кариозной полости. Раскрытие полости производится у основания триангулярной ямки (противоположного краевого гребня или в центре зуба) с помощью грушевидного, цилиндрического или шаровидного боров.

5.

С помощью шаровидного бора на длинной ноге препарируется окклюзионно-аппроксимальный тоннель, направленный к кариозной полости (рис. 239).

6.

Некротомия с помощью твердосплавного шаровидного бора на малых скоростях (рис. 240); если при удалении измененных тканей происходит истончение краевого гребня и эмали (толщина оставшихся тканей менее 2 мм), реко-

Рис. 237. Вид скрытой кариозной полости на медиальной грани 4.6 зуба. Дефект пломбы на окклюзионной поверхности 4.6 зуба.

Рис. 239. Препарирование.

окклюзионно-аппроксималь-.

ного тоннеля.

Рис. 241. Внесение адаптивного слоя из композита повышенной текучести.

Рис. 242. Заполнение полости композиционным материалом.

мендуется препарирование традиционного аппроксимального «ящика».

7.

Сглаживание эмали по краям полости (на аппроксимальной поверхности выходное отверстие сглаживается с помощью шаровидного мелкодисперсного бора, на окклюзионной — используется оливовидный бор).

8.

Для предотвращения выхода материала в аппроксимальное пространство рекомендуется фиксация полоски или матрицы с помощью колец или фиксаторов.

9.

Использование адгезивной системы (предпочтительнее использование самопротравливающей системы 6-го поколения).

10.

Создание адаптивного слоя из композита повышенной текучести на дне и на стенках полости (рис. 241).

11.

Закрытие первой порцией традиционного композиционного материала толщиной 1 мм (эмалевый оттенок) перфорационного отверстия на аппроксимальной грани.

12.

Внесение второй порции материала на дно полости (опаковый оттенок) (рис. 242).

13.

Восстановление третьей порцией композита анатомии окклюзионной поверхности поочередно — щечных бугров, язычных (небных) (рис. 243).

14.

Удаление матрицы, клиньев, кольца, дополнительная светополимеризация материала на аппроксимальной поверхности.

15.

Шлифование, полирование с помощью штрипсов аппроксимальной грани.

16.

Устранение преждевременных контактов, шлифование, полирование реставрации на окклюзионной поверхности (рис. 244).

17.

Постбондинг или обработка поверхности реставрации фторсодержащими препаратами [«Бифлюорид 12», «Флюоридин №5» (VOCO)].

При интактной окклюзионной поверхности или при наличии незначительной по объему старой реставрации для экономии времени и облегчения этапа моделирования нами рекомендуется использование методики «силиконового шаблона», или «ключа» («моук-ап»).

Использование «силиконового шаблона», или «ключа», существенно ускоряет процесс реставрации и позволяет получить после восстановления зуба индивидуальную анатомию окклюзионной поверхности. «Силиконовый ключ» — это оттиск с окклюзионной поверхности зуба до реставрации с использованием силиконовых масс или материалов для регистрации прикуса.

Методика «вертикального тоннеля» включает еще один этап — получение оттиска из материалов, применяемых в ортопедической стоматологии.

Методика заключается в следующем:.

1.

Изготовление оттиска с окклюзионной поверхности зуба, подлежащего лечению, и двух рядом стоящих зубов (рис. 245, 246).

2.

Осмотр полученного шаблона и его коррекция (удаление нависающих краев силикона, препарирование отводных канавок на оттиске) (рис. 247).

3.

Предварительное «расклинивание» зубов с помощью клиньев.

4.

Наложение аппроксимальной металлической секционной матрицы или полоски для защиты смежного зуба при препарировании.

5.

Дальнейшие этапы препарирования аналогичны описанным выше (см. с. 101) (рис. 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254).

6.

Этапы внесения адгезивной системы и первых слоев композиционного реставрационного материала также без особенностей (рис. 255, 256).

7.

При использовании методики «силиконового ключа» предпоследний слой композита тщательно притирается к краю эмали (рис. 257).

8.

Последний слой материала эмалевого оттенка должен быть не более 1—1,5 мм. Слой композита необходимой толщины равномерно распределяется по буграм (рис. 258).

9.

С адекватным усилием композит прижимается силиконовым шаблоном к окклюзионной поверхности зуба. Если силиконовый шаблон был из непрозрачной силиконовой массы, материал частично полимеризуется при помощи светополимеризационного устройства, направленного с вестибулярной и небной (язычной) поверхностей зуба, в течение 20 с. Если шаблон выполнен из прозрачной оттискной массы, рекомендуется светополимеризация композита через оттиск (рис. 259).

10.

Шаблон аккуратно удаляется с поверхности зубов (рис. 260).

11.

Окончательная полимеризация материала с окклюзионной поверхности зуба (рис. 261).

12.

Проверка преждевременных контактов. При использовании методики «силиконового ключа» преждевременные контакты будут находиться на границе полости и эмали зуба. Удаление контактов с помощью 12-гранных финиров (рис. 262).

13.

Окончательный вид реставрации (рис. 262).

Методика «силиконового шаблона» позволяет сэкономить время, уменьшить расход материала на реставрацию полости, получить индивидуальную анатомию окклюзионной поверхности реставрации (рис. 263). Последний слой композита полимеризуется под давлением, что увеличивает прочность реставрации и улучшает краевое прилегание.

Рис. 246. Изготовление частичного оттиска на 2.4, 2.5, 2.6 зубы.

Рис. 247. «Силиконовый шаблон» («ключ»).

Рис. 250. Вид входа в тоннель с окклюзионной поверхности.

Рис. 251. Удаление деминерализованного дентина на дне полости.

Рис. 252. Использование кариес-маркера (а); вид полости с небольшим количеством деминерализованных тканей зуба (б).

Рис. 256. Внесение адаптивного слоя из текучего композита «Filtek Supreme XT Flowable» оттенка A

E.

Рис. 257. Внесение в полость нанокомпозиционного материала, распределение его к краю эмали «Filtek Supreme XT» оттенка А

В (ЗМ ESPE).

Рис. 259. Прижатие шаблона к поверхности зуба (а), светополимеризация через шаблон (б).

Рис. 260. Удаление шаблона с поверхности зуба.

Рис. 263. Окончательный вид реставрации 2.5 зуба из нанокомпозита «Filtek Supreme ХТ» оттенка А

В (ЗМ ESPE).