Рис. 343. Депульпированный 2.6 зуб с временной пломбой.

Рис. 346. Фиксация штифта в канале на «Vitremer» голубого цвета.

Рис. 348. Внесение материала «Vitremer» в полость зуба.

Рис. 349. Штопфером прижимают материал к матрице (а); светополимеризация материала (б).

Рис. 350. Контурирование окклюзионной поверхности и удаление с эмали остатков праймера.

Рис. 351. Удаление СИЦ с помощью цилиндрического бора (а); формирование широкого скоса для перекрытия композиционным материалом (б).

Рис. 352. Фиксация матрицы с помощью светоотверждаемого временного материала «Clip» (а); вид матрицы, зафиксированной материалом (б).

Рис. 353. Обработка гелем-кондиционером (а); внесение адгезивной системы (б).

Рис. 355. Восстановление пакуемым композитом аппроксимальной грани.

Рис. 356. Использование инструмента «LM-MultiHolder» для создания плотного контакта.

Рис. 359. Шлифование и полирование реставрации.

Рис. 360. Окончательный вид реставрации.

СИЦ можно прижать и с помощью светового конуса «Light-Tip» (Denbur), укрепленного на лампе (рис. 349 б).

7.

После светополимеризации и затвердевания материала окклюзионная поверхность контурируется в соответствии с анатомическими особенностями, с эмали удаляется праймер и остатки СИЦ (рис. 350). На аппроксимальной поверхности СИ Ц удаляется с помощью цилиндрического (рис. 351 а), а также конусного боров. В материале формируется широкий скос для последующего его перекрытия и восстановления стенки композиционным материалом (рис. 351 б).

8.

Для фиксации матрицы к боковым граням зуба можно использовать светоотверждаемый материал «Clip» (рис. 352). В качестве фиксирующего элемента можно воспользоваться металлическими или пластиковыми кольцами.

9.

Обработка гелем (рис. 353 а) и адгезивной системой 5-го поколения (рис. 353 6).

10.

Внесение текучего композита в придесневую область (рис. 354), светополимеризация материала.

11.

Пакуемым композиционным материалом восстанавливается аппроксимальная грань (рис. 355). Для получения более плотной контактной области матрицу можно отжать к соседнему зубу с помощью штопфера, инструмента «LM-MultiHolder» (рис. 356), или светового конуса (рис. 357).

12.

Восстанавливаются бугры, окклюзионная поверхность (рис. 358).

13.

Шлифование, полирование реставрации (рис. 359, 360).

27.2. Методика «открытого сэндвича».

Методика «открытого сэндвича» подразумевает использование СИЦ в качестве базовой утолщенной подкладки и перекрытие его традиционным композиционным материалом только с окклюзионной поверхности и в области контактного пункта. Придесневая стенка, выполненная из стеклоиономерного цемента высотой 2—3 мм, не перекрывается композиционным материалом (рис. 362). ® Рассмотрим данную технику на примере клинического случая. У пациентки обнаружена скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба (рис. 363). Правый моляр (полость 1-го класса) год назад был запломбирован гибридным стеклоиономерным цементом «Vitremer» по поводу глубокого кариеса. Данный материал использовали с целью кариесстатического эффекта, так как пациентка год носила брекетсистему и была затруднена гигиена полости рта.

1.

После «расклинивания» зубов удаляется стеклоиономерный цемент, рецидив кариеса отсутствует, на дне диагностируется плотный реминерализованный дентин.

2.

Скрытая кариозная полость раскрывается с окклюзионной поверхности (рис. 364).

3.

Зубы располагаются очень плотно, поэтому для лучшего «расклинивания» деревянный клин заменяется на ультраузкий пластиковый (рис. 365). Пластиковый клин легче установить в плотные промежутки, он лучше адаптируется и скользит по коффердаму.

4.

Тонким пиковидным бором обрабатываются боковые грани, удаляется нависающая эмаль, препарируется придесневая область.

5.

С помощью диска сглаживается эмаль на боковых гранях 4.6 зуба.

6.

Устанавливается матричная система (рис. 366), выбор матрицы обусловлен протяженностью полости и уровнем придесневой границы (секционная выпуклая матрица, деревянный клин, аппроксимальный формирователь).

7.

После использования праймера гибридный СИЦ из капсулы вносится в основную полость до эмалево-дентинной границы (рис. 367), в аппроксимальной области высота придесневого бортика составляет 2 мм. Контактный пункт необходимо выполнить из более прочного композиционного материала.

Рис. 362. «Открытая сэндвич-техника».

Рис. 363. ® Скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба.

Рис. 364. ® Раскрытие полости с окклюзионной поверхности.

Рис. 367. ® Внесение СИЦ до эмалево-дентинной границы.

Рис. 369. Окончательный вид реставрации.

8.

Края эмали обрабатываются мелкодисперсным алмазным бором. Поверхность СИЦ контурируется в соответствии с анатомией окклюзионной поверхности первого моляра.

9.

После использования адгезивной системы вносится адаптивный слой из композита повышенной текучести на оставшиеся свободные стенки полости и границу матрица—зуб.

10.

Первый слой нанокомпозиционного материала адаптируется в области придесневой стенки в виде валика толщиной 2 мм. У пациентки довольно плотное расположение зубов, поэтому для восстановления контактной области не применяются дополнительные приспособления. Инструмент «LM-MultiHolder» с насадкой можно использовать для адаптации композита к эмали зуба (рис. 368).

11.

Удаляется матрица. Затруднение при удалении свидетельствует о наличии плотного контакта между 4.6 и 4.5 зубами после реставрации.

12.

Светополимеризация композита с аппроксимальных поверхностей 4.6 зуба.

13.

Контурирование краевого гребня с помощью дисков.

14.

Полирование, шлифование поверхности реставрации. Окончательный вид (рис. 369).

Как уже отмечалось, прямые реставрации из композиционного материала полостей значительного объема являются одним из вариантов нестандартизированного лечения, считаются условными и выполняются по просьбе пациента.

Полости значительного объема часто являются следствием проведенного ранее лечения и пломбирования композиционными материалами. Причиной удаления реставраций значительного объема может послужить рецидив кариеса, откол материала, старая композитная реставрация сроком более 10 лет, несостоятельные контактные пункты (рис. 371).

Методика заключается в следующем:.

1.

Удаляется старый композиционный материал (в данном клиническом случае с 4.6 зуба) (рис. 372), проводится ревизия дна полости, придесневых стенок.

2.

После тщательной некротомии (рис. 373) с использованием кариес-маркеров, при близком расположении рога пульпы, его просвечивании рекомендуется точечное использование кальцийсодержащих материалов (паста-паста) и обязательное их покрытие гибридными стеклоиономерными цементами (рис. 374). В случае острого или подострого глубокого кариеса рекомендуется использование кальцийсодержащих препаратов и временное пломбирование полости зуба стеклоиономерными цементами (отсроченная методика лечения глубокого кариеса).

3.

При формировании полости удаляются все ослабленные бугры на толщину минимум 2 мм для последующего их перекрытия композиционным материалом.

4.

Боковые грани выводятся из контакта с рядом стоящим зубом.

5.

Придесневая стенка тщательно обрабатывается, после удаления деминерализованной эмали она располагается на уровне десны. При необходимости шлифуются и полируются аппроксимальные поверхности реставрации на рядом стоящих зубах (рис. 375).

6.

При значительных разрушениях рекомендуется использовать изогнутые матрицы с матрицедержателями или более облегченную конструкцию системы «Suрег-Mat» — катушку с изогнутой металлической матрицей для моляров (рис. 376).

7.

При попытке установить клинья последние проскальзывают по направлению к контактному пункту и не фиксируют матрицу в придесневой области.

В данной клинической ситуации рекомендуется воспользоваться двухэтапной методикой восстановления.

Первый этап — формирование придесневого бортика (рис. 370 а):.

• изогнутая металлическая матрица плотно обтягивается по зубу в области придесневой стенки. На контактных областях может быть зазор между матрицей и рядом стоящим зубом;.

• после использования адгезивной системы на дно полости и в область придесневой ступеньки вносится текучий композит слоем 1 мм, материал светополимеризуется (рис. 377 а);