челюсти вглубь суставной ямки, что нередко происходит при разрушении и удалении жевательных зубов.
Для того, чтобы правильно и полно понять функцию височно-нижнечелюстных суставов, а, следовательно, и функцию всего жевательного аппарата, необходимо иметь представление об изменениях сустава в процессе фило- и онтогенеза. У антропоидов, в отличие от человека, суставная ямка более плоская, свод ямки толстый, головка сустава в ямке стабильна, задний суставной отросток резко выражен, суставной бугорок отсутствует (Б.Н.Бынин, А.И.Бстельман, 1947). Суставной бугорок у новорожденного ребенка почти отсутствует, суставная ямка плоская и имеет округлую форму, функционирует вся ямка, а не только передняя ее часть. Свод ямки толстый, сагиттальный и трансверзальный поперечники почти одинаковы. Суставная головка лежит в глубине ямки, диск еще не оформлен и представляет собой ткань, заполняющую ямку в качестве мягкой прослойки между головкой и бугорком; задний суставной отросток резко выражен. К 1,5 годам суставной диск уже хорошо выражен, ямка глубокая, имеется более или менее выраженная выпуклость суставного бугорка. С появлением жевательных зубов, которые берут на себя функцию удержания высоты прикуса, головка суставного отростка нижней челюсти выходит вперед из суставной ямки и прилегает ближе к передней стенке.
Соответственно изменяющейся форме и функции височнонижнечелюстных суставов изменяется строение и взаимоотношение зубных дуг. У антропоидов жевательная поверхность всех коренных зубов находится в одной плоскости. У современного человека имеются сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые. Сагиттальная окклюзионная кривая на нижней челюсти вогнутая, а на верхней — выпуклая. Кривая сагиттального суставного пути (пуп., который головка суставного отростка нижней челюсти проходит по скату суставного бугорка при перемещении нижней челюсти вперед) и сагиттальная окклюзионная кривая, по мнению ряда авторов, составляет кривую одного радиуса с общим центром в глазнице.
Абсолютно твердо можно утверждать, что выраженность сагиттальной окклюзионной кривой (как и трансверзальной) зависит от величины суставного бугорка. Бонвиль определяет еще и другую зависимость: чем больше фатальное перекрытие зубов, тем резче и глубже искривлена зубная дуга в сагиттальном направлении. Сагиттальная окклюзионная кривая обеспечивает контакт зубных дуг при смещении нижней челюсти вперед ми-.
нимум в трех точках, расположенных в виде треугольника с основанием на молярах и вершиной на фронтальных зубах. Эти три контактные точки, образующиеся при выдвижении нижней челюсти вперед, носят название трехпунктового контакта Бонвиля. Сагиттальная окклюзионная кривая формируется к 10— 12 годам.
Одновременно с сагиттальной формируется трансверзальная окклюзионная кривая, которая обеспечивает контакты зубных рядов при трансверзальных движениях нижней челюсти. Эта кривая образуется в результате разных уровней щечных и небных (язычных) бугров зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти коронки жевательных зубов наклонены кнаружи, а на нижней — внутрь.
Для оптимального восприятия жевательного давления челюстными костями соответственно направлению нагрузки существуют определенные устои. На верхней челюсти эти устои носят название контрфорсы. Уравновешивание давления, развиваемого клыками в направлении сверху вниз, происходит с помощью лобно-носового контрфорса, который соответствует боковой стенке носовой полости, переходя в лобный отросток. Скуловой контрфорс опирается сверху в тело скуловой кости и подкрепляется сзади скуловой дугой. Он воспринимает силы, идущие от жевательных зубов снизу вверх, спереди кзади и снаружи кнутри. Крылонебный контрфорс образован бугром верхней челюсти и поддерживается крыловидным отростком. Он воспринимает давление снизу вверх и сзади наперед, идущие от моляров. Небный контрфорс образуется небными отростками. Он воспринимает жевательное давление, идущее в поперечном направлении.
На нижней челюсти губчатое вещество образует как бы целые тяжи, именуемые траекториями. Траектории от подбородочного бугра одной стороны идут до бугра другой стороны. В области тела челюсти траектории проходят по нижнему краю и идут кверху, оканчиваясь частично в альвеолярном и частично в венечных отростках. К венечным отросткам идут и траектории от угла нижней челюсти. Траектории, проходящие к заднему краю челюсти, поднимаются кверху и перекрещиваются у суставной головки. Там же перекрещиваются и траектории, идущие от венечного отростка (В.Ю.Курляндский, 1962).
У новорожденных отсутствуют как контрфорсы, так и траектории. Они появляются и развиваются под действием усложняющейся функции.
По мере прорезывания зубов в 1убчатом веществе альвеолярных отростков вокруг зуба радиально и веерообразно располагаются костные трабекулы таким образом, чтобы при любом направлении жевательной нагрузки костная ткань могла противостоять этому давлению. Такое целенаправленное расположение костных трабекул отсутствует до прорезывания зубов и исчезает после утраты зубов (К.ФЛепихин, В.А.Дистель, 1963).
Существенная роль в понимании функциональной анатомии жевательного аппарата отводится движениям нижней челюсти и изменениям при этом в соотношении элементов височно-нижнечелюстных суставов. Сложную биомеханику жевательного аппарата представляют в двух главных состояниях — артикуляции и окклюзии. Артикуляция — это всевозможные положения нижней челюсти в отношении верхней, а окклюзия — это возможные состояния смыкания зубных рядов нижней и верхней челюстей. При открывании рта суставные головки в нижнезаднем отделе сустава производят вращение вокруг поперечной оси. При значительном открывании рта к шарнирным движениям присоединяется скольжение суставных головок вместе с дисками вперед по суставному бугорку. При максимальном открывании рта продолжается одно шарнирное движение. При движении нижней челюсти вперед суставные головки смещаются вперед и вниз. При этом образуется сагиттальный суставной путь, который располагается по отношению к окклюзионной плоскости в среднем под углом в 33 градуса.
При боковых движениях нижней челюсти суставная головка на стороне сокращающихся мышц совершает путь вниз и вперед, отклоняясь внутрь. Другая суставная головка совершает в основном вращательное движение, незначительно поднимаясь вверх и смещаясь назад. Путь, пройденный суставной головкой на стороне сокращающихся мышц, носит название транверзального суставного пути. Угол бокового суставного пути равен 1517 градусам. Как уже ранее отмечалось, соответственно вышеизложенным суставным путям формируются сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые.
Существенную роль в устойчивости жевательного аппарата при нагрузках играет периодонт (перицемент), который можно рассматривать как синдосмоз. Периодонтальная щель увеличивается по направлению от шейки зуба к верхушке корня и колеблется в норме от 0,15 до 0,25 мм. Периодонт представляет собой фиброзную соединительную ткань, состоящую из неэластичных волокон, располагающихся в различных направлениях на разных уровнях лунки таким образом, что плотно фиксируют зуб в зубной ячейке. Кроме динамической функции, периодонт выполняет амортизирующую, пластическую и сенсорную функции.
Комплекс тканей, окружающих зуб, объединяется под понятием пародонт. Доказано, что пародонт зуба может, как и другие органы, длительное время носить двойную нагрузку. В физиологических условиях при интактной зубочелюстной системе опорный аппарат каждого зуба при обработке пищи использует лишь половину своей силы. Другая половина составляет его резервы, используемые при ортодонтическом лечении и зубном протезировании.
Существенную роль в функции зубочелюстной системы, особенно в звукообразовании, играет небо. Твердое небо состоит из межчелюстной кости, небных отростков верхней челюсти и горизонтальной части небной кости. По мере роста и развития верхней челюсти твердое небо из плоского у плода превращается в куполообразное у взрослого человека. После потери зубов твердое небо становится вновь плоским. Особую роль форма твердого неба играет при образовании согласных звуков, шумовые компоненты которых возникают вследствие трения струи воздуха при прохождении через суженный участок ротовой полости, образуемый языком и верхними зубами, небом либо сближенными губами или зубами (Д,Т,3,Ж,Ч,Ш,Г,К,В,Ф,С,Ц), а также при отрывистом размыкании закрытой ротовой полости (В,П). Исследования звукообразования целесооразно и просто проводить с помощью палатограмм (З.Ф.Василевская, А.Д.Мухина, 1964). Они могут использоваться как в процессе ортодонтического лечения для формирования твердого неба и правильного расположения зубов, так и при зубном протезировании для оформления небной части съемных протезов и расстановки искусственных зубов.
Форма твердого неба, особенно у детей, в значительной степени зависит от способы дыхания. При ротовом дыхании формируется высокое, так называемое "готическое небо". Это, естественно, затрудняет произношение согласных звуков, особенно переднеязычных (Т,Д,Н) и щелевых (С,3,111,Ж). В целях нормализации носового дыхания и исправления деформированного твердого неба при ортодонтическом лечении мы используем вестибулярные пластинки, которые готовим по стандартным моделям, получаемым от детей с нормальным строением жевательного аппарата (В.А.Дистель, 1988).
Мягкое небо является продолжением твердого неба. Его скелетом является фиброзная ткань (небный апоневроз). Основная часть мягкого неба состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Мягкое небо можно условно разделить на переднюю, более горизонтальную и менее подвижную часть и заднюю, более подвижную часть. Задний край мягкого неба ограничивает отверстие, ведущее в глотку, зев. С этого края по средней линии свисает язычок, а по бокам небо образует небные дужки, ограничивающие с боков зев. Нарушения в строении и функции мягкого неба особенно имеют место при врожденных пороках развития челюстей. Для восстановления анатомической целостности и функциональной адекватности мягкого неба применяются как хирургические, так и ортопедические методы лечения (Т.В.Шарова, 1983).
Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским эпителием. Условно она подразделяется на подвижную часть (губы, щеки, мягкое небо) и неподвижную часть (альвеолярные отростки, твердое небо). Между этими двумя частями имеется небольшой участок, так называемой пассивно подвижной слизистой, который используется для фиксации съемных зубных протезов. Неподвижная слизистая оболочка, покрывающая твердое небо и альвеолярные отростки, обладает различной степенью податливости при ее нагрузке. На твердом небе выделяются 4 зоны (Люнд): 1) область сагиттального небного шва; 2) альвеолярный отросток; 3) участок твердого неба в области поперечных складок; 4) задняя треть твердого неба. Слизистая первой зоны тонкая, практически лишена подслизистого слоя, податливость ее незначительна. Четвертая зона имеет хорошо развитый подслизистый слой, богатый слизистыми железами, и содержит некоторое количество жировой ткани, обладает наибольшей степенью податливости. Вторая и третья зоны — суть промежуточные варианты. Податливость слизистой оболочки четвертой зоны в 4—8 раз больше по сравнению с первой зоной. На нижней челюсти менее податливы участки слизистой оболочки в переднем отделе альвеолярного отростка и более податливы — в дистальных отделах. Здесь разница примерно в 2 раза. Мног ие исследователи объясняют податливость слизистой оболочки наличием подслизистого слоя, присутствием в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Е.И.Гаврилов (1978) связывает это свойство с кровоснабжением подслизистого слоя (способность при давлении быстрого опорожнения сосудов). Участки слизистой оболочки с обширными сосудистыми полями, а, следовательно, с хорошей податливостью слизистой оболочки называются буферными зонами. Знание этих топографических особенностей слизистой оболочки полости рта необходимо при конструировании съемных зубных протезов в целях наиболее целесообразного распределения давления через протез на опорные ткани.
Жевательный аппарат теснейшим образом связан с другими частями головы. При ортодонтическом лечении удобно использовать широтный индекс лица, который определяется следующим образом: высота лица (расстояние от переносицы до подбородка) множится на 100 и делится на ширину лица (наибольшее расстояние между скуловыми дугами). Различают лицо очень широкое (индекс до 79,9), широкое (индекс 80,0—84,9), среднее (индекс 85,0—89,9), длинное (индекс 90,0—94,9), очень длинное (индекс больше 95,0) (И.С.Кудрин, 1968). На форму лица оказывают влияние возраст (у детей лицо шире), состояние зубочелюстной системы и много других факторов.
В определенной степени форма лица зависит от величины угла нижней челюсти. У новорожденного он в среднем равен 140 градусов. Затем идет постепенное уменьшение угла и у взрослого человека с нормально развитой зубочелюстной системой он равен примерно 120 градусов. При неполноценной функции жевательного аппарата, например, при поражении множественным кариесом, угол нижней челюсти увеличивается (П.А.Кузнецов, В.А.Дистель, А.Е.Пономарев и др., 1985).
Взаимозависимость формы и величины отдельных частей лицевого и мозгового черепа хорошо определяется с помощью телерентгенографии. Так, по данным Коркхауз и Шварц, длина нижней челюсти к длине ее ветви относится как 7:5, длина верхней челюсти к длине переднего участка основания черепа (от пересечения медиальной плоскости с носолобным швом до середины входа в турецкое седло) относится как 7:10, а длина тела нижней челюсти к длине переднего участка основного черепа — как 21:20. Сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии прикуса могут быть следствием нарушения размера и расположения зубов, формы и размеров зубных дуг, величины их апикальных базисов, размеров и соотношения базисов челюстей, положения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти (Ф.Я.Хорошилкина, 1982). Из этого вытекает острая необходимость в хорошем знании функциональной анатомии здорового, нормально сформированного жевательного аппарата.