методики сосомо

Планирование лечения для замещения отсутствующих зубов

Планирование лечения для замещения отсутствующих зубов

Выбор типа протеза.
Для замещения отсутствующих зубов используются протезы трех видов съемные частичные протезы.
При планировании лечения следует помнить о принципе упрощения лечения. Во многих случаях лечение является технически возможным, но исключельно сложным. Нередко приходится отказываться от некоторых вариантов из-за ограниченных технических или финансовых возможностей и. тем не менее, находить разумное решение, отвечающее интересам пациента. Следует помнить, что только стоматолог, осуществляющий реставрационное лечение, должен контролировать все этапы и координировать работу других специалистов, поскольку он отвечает за окончательный результат терапии. Можно общаться с коллегами и быть открытым для предложений, но никто не имеет права навязывать ортопеду план реставрационного этапа лечения. В случае неудачи пациент вернется именно к стоматологу, выполняющему протезирование, поэтому необходимо быть уверенным а планируемом лечении. Следует понимать, что представленные ниже рекомендации не являются догмой и не абсолютны.
Съемный мастичный протез.
Показаниями к изготовлению СЧП являются отсутствие более двух жевательных зубов, фронтальный дефект зубного ряда по протяженности более четырех резцов, дефекты, включающие клык и два соседних зуба (например. клык и оба резца, боковой резец, клык и первый пре-моляр; клык и оба премоляра).
Для замещения концевого дефекта зубного ряда обычно необходим СЧП Существуют исключения, когда можно использовать консольный НЧП, но такое решение должно приниматься с осторожностью. В разделе, посвященном консольным конструкциям, представлено более подробное описание этого типа протеза. При множественных дефектах, каждый из которых можно устранить с помощью НЧП. может, тем не менее, потребоваться изготовление СЧП из-за высокой стоимости или технической сложности несъемной конструкции. Двухсторонний дефект с отсутствием более двух зубов с каждой стороны также может быть показанием к изготовлению съемного протеза вместо двух несъемных протезов. Требования к опорному зубу съемного частичного протеза не такие строгие, как для несъемного протеза. При наклоне и дивергенции зубы больше подходят для опоры СЧП, чем для НЧП . Опорные зубы с ослабленным пародон-том больше подходят для опоры правильно сконструированного СЧП, чем для сопротивления нагрузке, которую оказывает НЧП . Кроме того, удерживающие кламмеры каркаса съемного протеза можно расположить на зубах, не смежных с дефектом зубного ряда.
Зубы с низкой клинической корюнкой или в целом короткие зубы обычно можно использовать в качестве опорных зубов НЧП, замещающего не более одного отсутствующего зуба.
Недостаточное число опорных зубов также может быть основанием для выбора СЧП.
Рис. 7-1. Расположение и наклон зуба отчасти определяются взаимодействием между зубами (стрелки)
Рис. 7-2. После удаления зуба соседние зубы часто смешаются в освободившееся пространство
Рис. 7-3. При изготовлении НЧП без предварительного выравнивания окклюзионной плоскости может возникнуть окклюзионное препятствие (стрелка)
Рис. 7-4. Оптимальная окклюзия восстановлена с помощью коррекции окклюзионнои плоскости в с очетании с изготовлением НЧП
При выраженном дефекте альвеолярного гребня СЧП облегчает получение лучшего функционального и эстетического результатов Успех протезирования при использовании СЧП зависит от соблюдения хорошей самостоятельной гигиены полости рта и регулярных контрольных осмотров.
Для пациентов преклонного возраста с ограниченным доходом и (или) соматическими заболеваниями может потребоваться сокращение числа посещений и (или) проведение более доступного протезирования . Чрезмерные расходы, превышающие ограниченные материальные возможности пациентов, никак не соответствуют критериям качественной медицинской помощи. Крупный язык и ограниченные мануальные возможности пациента являются серьезными факторами, ограничивающими или даже исключающими изготовление съемного протеза .При негативном отношении к СЧП его изготовление также нежелательно
счп
Обычный НЧП с опорой на зубы
Адгезивный.
НЧП
НЧП с опорой на имплантаты
Протяженность.
дефекта
• дистальные дефекты превышают длину сохранившегося зубного ряда.
• размер четырех резцов.
• клык ♦ два или более соседних туба
• дистальный дефект не более двух зубов.
• фронтальный дефект не более четырех зубов
• один зуб.
• возможен при отсутствии двух резцов
• один зуб.
• отсутствие 2 6 зу6ов
Конфигурация.
дефекта
• отсутствует дистальный опорный зуб.
• множественные.
или двусторонние дефекты
• обычно ограничен дистальным опорным зубом, но может включать короткий консольный элемент
• опорные элементы окружают промежуточную часть с медиальиои и дистальнои.
стороны
• дистальный опорный зуб отсутствует.
• промежуточная опора при трех и более элементах.
в промежуточной части.
• все опорные элементы и промежуточная опора (опоры) при протяженном дефекте
Направление опорных элементов
• допускается наклон опорных зубов.
• значительная дииртция опорных зубов
* модифицированное.
препарирование допускает наклон не более 2Ъ"
• медиодис тальный наклон не более 15*.
• одинаковый наклон.
в вестибулярно-оральной плоскости.
• малая глубина препарирования затрудняет его модификацию
• соблюдение требований к наклону имплантатов и опорных зубов возможно при тесном сотрудничестве хирурга и с томатолота ортопеда
Состояние опорных зубов
• нищие клинические коронки.
• неполноценные опорные зубы
• - • . .• | • зубы необходимо покрыть коронками • дегтульпироеанные тубы можно.
использовать только при достаточном объеме сохранившейся коронковой части
• интактные опорные зубы.
• замещение отсутствующих ре що*. премоляров
• абатмеиты не разрушаются и не требуют лечения
Окклюзия
• легче адаптировать к особенностям противоположного здорового тубното ряда
• благоприятная нагрузка (величина направление, частота, продолжительность)
• невозможно замещение резззов при глубоком вертикальном
• направление окклюзионных сил должно быть по ВОЗМОЖНОСТИ вертикальным, чтобы исключить неблагоприятную боковую нагрузку на имплантаты
Состояние пародонта
• можно использовать дополнительные (вторичные) опорные элементы, если ослаблены первичные опорные элементы
• хорошая поддержка альвеолярной кости.
• соотношение коронки и корня не менее 1:1.
• отсутствие подвижности.
• благоприятная морфология корня.
• обеспечивает жесткую стабилизацию
• отсутствие подвижности.
• пародоитальиое шинирование (с созданием дополнительных ретенционных элементов.
при препарировании зубов)
• плотная кость
Форма альвеолярного гребня
• значительный дефект тканей в области гребня
• умеренная резорбция.
• не значительные дефекты мягких тканей
• умеренная резорбция
• широкии. плоский гребень
Общие особенности
• потенциальный риск при «срростомии.
• ограниченные финансовые возможности пациента.
• соответствующая гигиена полости рта.
• гарантия повторных визитов для контрольных осмотров.
• упрощение лечения.
• преклонный возраст.
• системные заболеваний.
• постепенное привыкание.
к будущему полному протезу
• высокий риск кариеса при ксеростомии.
• мышечная дискоордииация.
• нижнечелюстные торусы.
• поражения мягких тканей неба.
• крупный язык.
• повышенный рвотный рефлекс.
• негативное отношение к СЧП.
• пациент не может смириться.
с возрастными изменениями, утратой зубов.
• благоприятные окклюзионные условия на противоположной челюсти съемный протез или естественные зубы с ослабленным пародонтом допускают изготовление НЧП в менее оптимальных условиях.
• профессиональные навыки стоматолога
• хорошо подходят.
для молодых пациентов.
• можно использовать для смещения моляров при отсутствии гипертрофии жевательных мышц
• совместимы с условиями.
при ксеростомии.
• являются лучшим решением, если необходимо обширное лечение ослабленных, сомнительных опорных тубов.
• негативное отношение к СЧП.
• профессиональные навыки стоматолога
Традиционный несъемный частичный протез с опорой на зубы.
Для смещения отсутствующего туба большинство пациентов предпочитают НЧП.
Обычно конструкция НЧП включает в себя по одному опорному зубу с каждой стороны дефекта.
При здоровом пародонте опорных зубов, коротком и прямолинейном дефекте зубного ряда и качественном изготовлении опорных элементов НЧП может функционировать в течение длительного срока.
Решение о выборе НЧП, опорных зубов и опорных элементов зависит от нескольких факторов (см рис 7-1).
Дефект мягких тканей альвеолярного гребня не должен быть большим.
В противном случае изготовление несъемного протеза возможно после пластики гребня с помощью трансплантатов, что возможно при высокой мотивации пациентов, готовых к дополнительным расходам. В иной ситуации следует предложить СЧП Ксеростомия ухудшает условия для функционирования НЧП, поскольку сильно возрастает риск развития рецидивирующего кариеса опорных зубов. Однако недостаток жидкости в полости рта отрицательно влияет и на СЧП. В обоих случаях пациент должен быть информирован о высокой вероятности неудачного результата лечения. В подобных ситуациях показаны аппликации фторсодержащих средств и частые контрольные осмотры, что. однако, не позволяет полностью устранить отрицательные эффекты ксеростомии.
Адгезивный несъемный частичный протез с опорой на зубы.
Адгезивный НЧП преставляет собой относительно консервативную реставрацию, фиксирующуюся на интактных опорных зубах для замещения одного отсутствующего зуба, обычно резца или премоляра. Замещение одного моляра подобным протезом возможно при отсутствии гипертрофии жевательных мышц .Опорные зубы адгезивных НЧП должны прилегать к дефекту зубного ряда с обеих сторон.
Промежуточная часть протеза имеет традиционную форму, соответствующую альвеолярному гребню с умеренной резорбцией и небольшому дефекту мягких тканей .Благодаря поверхностному препарированию в предела» эмали адгезивные НЧП особенно подходят для молодых пациентов, так как препарирование зубов с созданием широкой полости зуба угрожает пульпе.
Сильно наклоненные зубы могут быть использованы в качестве опор только при достаточном объеме твердых тканей для препарирования осевых поверхностей Это связано с тем. что основная область препарирования должна располагаться а пределах эмали. Медиодистальный наклон опорных зубов более 15’ удается компенсировать крайне редко. Разница вестибулярно-орального наклона опорных зубов должна быть минимальной или отсутствовать.
Адгезивный НЧП не следует использовать для замещения отсутствующих передних зубов при глубоком вертикальном перекрывании. В этой ситуации потребуется более глубокое препарирование в пределах дентина, поэтому следует использовать традиционный НЧП.
Несмотря на применение адгезивных НЧП при шинировании зубов с поврежденным пародонтом. делать это следует крайне осторожно. Препарирование должно включать в себя дополнительные ретенционные элементы, например, длинные, четко выраженные проточки. Подвижность опорных зубов может быть серьезным препятствием для изготовления этого типа реставрации.
Несъемный частичный протез с опорой на имплантаты.
НЧП с опорой на имплантаты оптимальны при недостаточном количестве или недостаточной прочности опорных зубов для традиционного НЧП, а также в случаях, когда мануальные навыки пациента и (или) неблагоприятные условия в полости рта исключают успешное функционирование СЧП НЧП с опорой на имплантаты эффективны для устранения концевых дефектов зубного ряда. Протяженность конструкции ограничена только объемом альвеолярной кости. Для проведения имплантации оптимальна относительно плотная кость альвеолярного гребня, который должен быть достаточной высоты и толщины.
Замещение отдельных отсутствующих зубов одиночными имплантатами позволяет избежать препарирования прилегающих к дефекту зубного ряда зубов под опорные коронки. Дефект протяженностью от двух до шести зубов можно заместить несколькими имплантатами, с опирающимися на них протезами индивидуальными коронками или НЧП . Кроме того, имплантат можно использовать в качестве промежуточной опоры при отсутствии трех или более зубов, что. однако, сопряжено с определенным риском наличия неподвижных опорных (имплантатов) в одной жесткой конструкции с естественными зубами. В такой ситуации предпочтительнее применять имплантаты а качестве концевых опор с двух сторон участка адентии.
При наличии протяженных дефектов дополнительные имплантаты могут быть установлены в качестве промежуточных опор. Фактически, несъемным полным протезом с опорой на имплантаты можно восстановить весь зубной ряд но этот тип конструкции находится за рамками данного обсуждения.
Для большинства систем имплантатов требуется более высокая степень точности абатментов, чем у опорных элементов НЧП с опорой на зубы. При установке имплантатов другим специалистом положение имплантатов и абатментов должно определяться в тесном сотрудничестве хирурга и ортопеда. Протезирование следует проводить так. чтобы окклюзионные силы были направлены вдоль осей имплантатов, для минимизации или исключения действия деструктивной боковой нагрузки.
При ксеростомии выживаемость протезов с опорой на имплантаты лучше, чем на естественные зубы. Протезирование с опорой на имплантаты может быть предпочтительным в целом ряде случаев. Например, необходимость эндодонтического лечения зубов, которые планируется использовать в качестве опор НЧП, в сочетании с изготовлением штифтовой культевой конструкции (или без нее) и пародонтологической операцией, и. возможно, резекция корня заставляют сомневаться в долгосрочном прогнозе такого протеза. Такой сложный и дорогостоящий протез большой протяженности превращается в «колосса на глиняных ногах».
Отказ от ортопедического лечения.
При наличии дефекта зубного ряда в течение продолжительного времени, отсутствии или незначительном смещении или выдвижении соседних зубов или антагонистов в область адентии вопрос о протезировании решается по желанию пациента. При отсутствии у пациента функциональных, окклюзионных или хтетических затруднений польза от протеза будет сомнительной, что, однако, никак не противоречит рекомендации к проведению протезирования при отсутствии зуба. Смежные с дефектом зубы обычно смещаются, но не всегда. При случайном обращении пациента, состояние которого компенсировано, следует убедиться в отсутствии смещения зубов в участок адентии и поздравить пациента с удачей, оказав необходимую помощь по другим показаниям.
Информированное согласие.
При затруднении выбора между несъемным и съемным частичными протезами пациенту следует представить два или более вариантов лечения, объяснить их преимущества и недостатки. Обычно стоматологи обращают больше внимания на физические и биологические факторы, в то время как для пациентов важнее эстетические и финансовые аспекты.
Стоматологу и пациенту необходимо согласовать между собой окончательный план лечения. Пациент должен понимать риск не самого оптимального, с точки зрения доктора, варианта лечения, о чем следует сделать запись в медицинской карте и заверить ее подписью пациента. Если стоматолог совершенно убежден в полном несоответствии выбранного пациентом варианта лечения для данной ситуации, то нужно попытаться аргументированно переубедить пациента. Если это не удалось, пациенту рекомендуется обратиться к другому специалисту Жизнь слишком коротка, чтобы искусственно ее усложнять.
Оценка состояния опорных зубов.
Любая реставрация должна быть устойчивой к постоянным окклюзионным нагрузкам. Это особенно важно для НЧП, поскольку силы, которые ранее действовали на отсутствующие теперь зубы, передаются через промежуточную часть, соединительные и опорные элементы на опорные зубы. Следовательно, помимо физиологической нагрузки опорные зубы выполняют функцию отсутствующих зубов. Разрушенный зуб. ограничивающий дефект зубного ряда, можно покрыть коронкой, которая одновременно является опорным элементом НЧП. Показания к покрытию коронками нескольких зубов на одной челюсти являются веским аргументом в пользу изготовления несъемного вместо съемного частичного протеза По возможности опорные зубы следует сохранять витальными. Тем не менее, зуб после эндодонтического лечения при отсутствии патологических симптомов и с рентгенологическими признаками адекватной обтурации каналов можно использовать для опоры протеза. Для обеспечения хорошего долгосрочного прогноза должен быть сохранен достаточный объем коронковой структуры зуба. Однако даже в этом случае необходимо компенсировать дефект коронки зуба, что осуществляется с помощью штифтовой культевой конструкции или восстановления культи зуба с помощью амальгамы или композита со штифтовой ретенцией. Зубы со вскрытой во время препарирования пульпой нельзя использовать в качестве опорных зубов НЧП без предварительного эндодонтического лечения. В противном случае слишком велика вероятность эндодонтического лечения в дальнейшем, что связано с разрушением опорных структур зуба и самого протеза. Пародонт зубов, которые планируется использовать в качестве опоры протеза, должен быть здоровым. Опорные зубы не должны быть подвижны, так как они будут испытывать повышенную нагрузку. При оценке состояния корней и тканей пародонта учитываются три фактора.
1 Соотношение высоты коронки и длины корня зуба.
2 Конфигурация корня.
3 Площадь поверхности корня, к которой прикреплен периодонт.
Соотношение высоты коронки и длины корня зуба.
Для определения этого соотношения сравнивают высоту зуба от альвеолярного гребня до окклюзионной плоскости с длиной внутрикостной части корня По мере апикального смещения края альвеолярной кости удлиняется плечо наружной части рычага и увеличивается потенциал. разрушительных боковых сил Для опорного зуба НЧП оптимальное соотношение высоты коронки к длине корня зуба составляет 2 3 В реальных клинических условиях минимально приемлемое соотношение для опорного зуба составляет 1:1 (рис 7-5).
Однако существуют ситуации, когда высота коронки, превышающая длину корня зуба, считается адекватной.
Рис. 7-5. Оптимальное соотношение между коронкой и корнем для НЧП составляет 2:3 (А). Минимально приемлемым является соотношение 1:1 (В)
Рис. 7-6. Несмотря ка одинаковую площадь поверхностей корней зубов, благодаря конфигурации корня и большему вестибулярно-оральному размеру верхним премоляр (А) является лучшей опорой, чем верхний центральный резец (В) с почти круглым сечением корня
Рис. 7-7. Моляр с дивергенцией корней (А) является лучшей опорой, чем зуб с соединяющимися корнями (В)
Например. НЧП может контактировать со съемным протезом. что характеризуется снижением окклюзионной нагрузки на опорные зубы. Известно, что максимальная жевательная нагрузка на протезы значительно ниже, чем на естественные зубы, и составляет 11,79 кг для СЧП. 24.72 кг для НЧП и 68,03 кг для естественных зубов. Учитывая указанное выше, опорный зуб с менее благоприятным соотношением между коронкой и корнем будет надежнее функционировать при окклюзионном контакте НЧП с подвижными зубами с ослабленным пародонтом, чем при контакте с зубами со здоровым пародонтом. Само по себе соотношение высоты коронки и длины корня зуба не является адекватным критерием оценки будущего опорного зуба без оценки клинической ситуации в целом .
Конфигурация корня.
Конфигурация корня является важным фактором оценки пригодности опорного зуба с пародонтологической точки зрения. Корни, вестибулярно-оральная толщина которых превышает медиодистальную толщину, предпочтительнее корней с круглым сечением (рис 7-6). Многокорневые жевательные зубы с широко расходящимися корнями обеспечивают лучшую опору, чем зубы с конвергирующими, спаянными или коническими корнями (рис 7-7) Зуб с корнями конической формы можно использовать в качестве опоры короткого НЧП при наличии оптимальных клинических условий. Однокорневой зуб с неравномерной формой корня или имеющий небольшую кривизну в апикальной трети корня предпочтительнее зуба с корнем практически правильной конической формы.
Рис. 7-8. Сравнение площади поверхности корней верхних зубов. Цифры в скобках над каждым зубом указывают соотношение площади поверхности корня соответствующего зуба к площади поверхности корня самого маленького зуба в зубной дуге - бокового резца (по данным lepsen)
Рис. 7-9. Сравнение площади поверхности корней нижних зубов. Цифры в скобках над каждым зубом указывают соотношение площади поверхности корня соответствующего зуба к площади поверхности корня самого маленького зуба в зубной дуге -центрального резца (по данным Jepsen).
Площадь периодонтальной поддержки.
Одним из основных аспектов оценки потенциальных опорных зубов является площадь поверхности корня, контактирующей с периодонтом, или площадь прикрепления. У крупных зубов больше площадь корней и выше устойчивость к дополнительной нагрузке . Значения площади поверхности корня для разных зубов представлены на рис 7-8 и 7-9 (Jepsen). Однако абсолютные значения не так важны, как относительные данные для одного пациента и соотношения между различными зубами в пределах зубного ряда При убыли костной ткани вследствие пародонтита пораженные зубы теряют способность выступать в качестве опор .
Рис. 7-10. Общая площадь поверхности корней второго премоляра и второго моляра (Ajn + Ajn,) превышает этот показатель у отсутствующего первого моляра (A
)
Рис. 7-11. Общая площадь поверхности корней опорного первого премоляра и второго моляра (A
+ A
) приблизительно равна этому показателю у замещаемых зубов (A
+ A
Рис. 7-12. Общая площадь поверхности корней клыка и второго моляра (А2р ♦ A1м) меньше соответствующего показателя для замещаемых зубов (А
+ А
). Изготовление НЧП в данной ситуации является рискованным
При убыли альвеолярного костного гребня на 1 мм потеря периодонта на 30-50 % больше, чем при аналогичной резорбции корня. Это следует учитывать при планировании лечения Протяженность дефекта, который можно успешно восстановить промежуточной частью мостовидного протеза, отчасти ограничена состоянием опорных зубов и их способностью выдерживать дополнительную нагрузку. Существует общепринятое мнение о допустимом числе отсутствующих зубов для успешного замещения дефекта По мнению Tylman. два опорных зуба способны выдержать промежуточную часть из двух элементов . По утверждению, названному Johnston и соавт «законом Антэ (Ante)», площадь поверхности корней опорных зубов должна быть равной или превышать соответствующее значение для зубов, замещаемых промежуточной частью.
Согласно этому закону, один отсутствующий зуб можно успешно заместить при условии здорового состояния опорных зубов (рис 7-10). Замещение двух отсутствующих зубов несъемным частичным протезом допускается, но уже на пределе возможностей опорных зубов (рис 7-11).
Ситуация, когда площадь поверхности корней замещаемых зубов превышает значение для опорных зубов, в целом является неприемлемой (рис 7-12).
С помощью НЧП возможно замещение более двух отсутствующих зубов, например четырех резцов.
Также возможно изготовление НЧП от клыка до второго моляра (в идеальных условиях) на верхней челюсти и гораздо реже на нижней челюсти. Тем не менее, любой несъемный протез, замещающий более двух отсутствующих зубов, следует считать конструкцией с высоким риском. У «закона Антэ» есть рациональное клиническое обоснование НЧП с короткой промежуточной частью имеет лучший прогноз, чем с чрезмерно длинной промежуточной частью. Однако было бы слишком примитивно объяснять это просто перегрузкой периодонта. Неудачные результаты вследствие аномальной нагрузки больше связаны с наличием эффекта рычага и вращающего момента, чем с перегрузкой.
К несостоятельности протезов большой протяженности большее отношение имеют биомеханические факторы и разрушение материала. Известно, что в отдельных случаях зубы с очень плохой пародонтальной поддержкой могут успешно выполнять опорную функцию для НЧП. Некоторые авторы использовали зубы с выраженной подвижностью и убылью костной ткани для поддержки НЧП и шин. В таких ситуациях целью является не устранение подвижности зубов, а стабилизация их состояния для профилактики увеличения подвижности.
При этом, несмотря на подвижность зубов, при хорошей мотивации пациента и хорошей самостоятельной гигиене воспаление может отсутствовать.
Однако ретенция опорных коронок в жестких протезах на подвижных зубах должна быть больше, чем у коронок на относительно неподвижных опорах. При повторных наблюдениях пациентов с терминальиым прикусом показатель неудач оказался удивительно низким в среднем через 6 лет менее 8 % из 332 НЧП оказались несостоятельны.
Возникает вопрос о значении этих успешных результатов для обычных пациентов. Протезирование пациентов с пародонтитом тяжелой степени является актуальным в практике стоматолога, что подчеркивает исключительную важность тщательной индивидуальной оценки окклюзии.
Это не означает, что все зубы с тяжелым пародонтитом могут быть опорными. Следует помнить, что случаи успешного лечения являются результатом работы высококвалифицированных специалистов с пациентами с высокой мотивацией.
Попытки ортопедического лечения при поврежденном пародонте нередко представляют собой примеры неоправданного стоматологического героизма, требующего высокой технической подготовки и значительных материальных затрат. Хороший результат лечения невозможен без участия опытного, высококвалифицированного стоматолога и информированного, мотивированного пациента, который хочет сохранить зубы, осознает свою роль в успехе терапии и принимает риск (и цену) неудачи . Для специалиста без специальной квалификации такой тип лечения немотивированного и недостаточно информированного пациента может легко закончиться судебным иском.
Биомеханические факторы.
При изготовлении НЧП большой протяженности повышается нагрузка на периодонт и уменьшается жесткость. Прогиб конструкции прямо пропорционален кубу длины и обратно пропорционален кубу окклюэионно-десневой толщины промежуточной части. По сравнению с НЧП с одним элементом в промежуточной части (рис 7-13), промежуточная часть из двух элементов изгибается в 8 раз больше (рис 7-14), а из трех - в 27 раз больше (рис 7-15). Промежуточная часть с заданным окклюэионно-десневым размером (рис 7-16) изгибается в 8 раз больше при уменьшении толщины промежуточной части в 2 раза (рис 7-17). НЧП большой протяженности на низких опорных зубах нижней челюсти часто оказывается несостоятельным. Увеличение длины промежуточной части увеличивает вращающий компонент сил, действующих на протез, и особенно на наиболее слабый опорный зуб. Для уменьшения деформации длинной и (или) тонкой промежуточной части ее конструкция должна иметь больший окклюэионно-десневой размер. Протез можно также изготовить из сплава с более высоким пределом текучести, например хромоникелевого.
Все НЧП большой и малой протяженности до определенной степени могут изгибаться В НЧП действие сил передается от промежуточной части на опорные зубы, поэтому величина и направление их действия на опорные элементы отличаются от одиночных реставраций . Смещающие силы действуют на опорный элемент НЧП в медиодистальном направлении, в отличие от обычного для одиночной реставрации вестибулярно-язычного направления. Форму препарирования следует модифицировать для создания большей устойчивости и структурной прочности. С этой целью обычно препарируют множественные проточки, в том числе на вестибулярной и язычной поверхностях (рис 7-18).
Для решения проблем, связанных с неблагоприятным соотношением высоты коронки и длины корня и большой протяженностью дефекта, иногда увеличивают число опорных зубов. Следует учесть несколько критериев, чтобы вторичный (второй от дефекта) опорный зуб увеличивал прочность НЧП и сам не создавал проблемы. Площадь поверхности корня вторичного опорного зуба не должна быть меньше, а соотношение между коронкой и корнем должно быть не менее благоприятным, чем у первичного (рядом с дефектом) опорного зуба . Нужно помнить, что вторичный опорный зуб предназначен для усиления. Например, клык можно использовать в качестве вторичного опорного зуба с первичным опорным первым п ре моляром, но неразумно использовать в качестве вторичного опорного зуба боковой резец с первичным опорным клыком. Опорные элементы на вторичных опорных зубах должны быть не менее устойчивы, чем на первичных опорных зубах. При изгибании промежуточной части на опорные элементы вторичных опорных зубов действует сила натяжения (рис 7-191). Для предупреждения повреждения десны под соединительным элементом необходимы достаточная высота коронки и пространство между соседними опорными зубами.
Напряжение, возникающее в НЧП, зависит от кривизны дуги . Промежуточная часть, расположенная вне линии, соединяющей опорные зубы, действует как плечо рычага, создающее вращение. Это обычная проблема при замещении НЧП четырех верхних резцов, которая усиливается при большем отклонении дуги вперед. Следует предпринять определенные меры для противодействия вращению. Лучше всего для этого обеспечить дополнительную ретенцию в противоположном плечу рычага направлении на расстоянии от оси между опорными зубами, которое равно длине плеча рычага (рис 7-20). Иногда в качестве вторичных опорных зубов для НЧП с промежуточной частью из четырех элементов используют первые премоляры. На опорные элементы на премолярах будут действовать силы натяжения, поэтому у них должна быть отличная ретенция.
Рис. 7-13. Величина прогиба (х) при заданной длине образца (р)
Рис. 7-14. При увеличении длины образца в 2 раза (2р) прогиб увеличивается в 8 раз
Рис. 7-15. При увеличении длины образца в 3 раза (Зр) прогиб увеличивается в 27 раз
Рис. 7-16. Величина прогиба образца (х) при заданной толщине образца
Рис. 7-17. При уменьшении толщины образца в 2 раза (t/2) прогиб увеличивается в 8 раз
Рмс. 7-18. Вестибулярные и язычные проточки препятствуют медиодистальному вращению, возникающему под действием нагрузки на промежуточную часть
Рис. 7-19. При изгибе промежуточной части опорные элементы на вторичных опорных зубах испытывают натяжение, а первичные опорные зубы являются центрами вращения
Рис. 7-20. Вторичная ретенция (R) должна обеспечиваться на расстоянии от линии между первичными опорными зубами, которое равно длине плеча рычага промежуточной части (Р) в противоположном направлении
Частные проблемы.
Ниже рассмотрены наиболее часто возникающие проблемы и варианты их решения.
Промежуточные опорные зубы.
Жесткие соединительные элементы (например, паяные соединения) между промежуточной частью и опорными элементами являются предпочтительными для большинства несьемных частичных протезов. Жесткое соединение промежуточной части с опорными элементами обеспечивает протеэу необходимую прочность и стабильность, а также уменьшает напряжение, обусловленное конструкцией НЧП.
Однако не во всех случаях конструкция НЧП должна быть полностью жесткой В некоторых случаях зуб может быть с двух сторон окружен дефектами зубного ряда и является одиночной промежуточной опорой (рис 7-21). С учетом физиологической подвижности зубов, распределения опорных зубов вдоль дуги и разной степени ретенции опорных элементов изготовление жесткого НЧП из пяти единиц может быть далеко не оптимальным планом лечения. По данным периодонтометрии, вестибулярно-оральное смещение зубов составляет от 56 до 108 мкм, а интрузия - 28 мкм.
Зубы в различных сегментах дуги смещаются в различных направлениях. За счет кривизны дуги вестибулярно-оральное смещение переднего зуба происходит под значительным углом к вестибулярно-оральному смещению моляра (рис 7-22).
Величина и дивергенция указанных смещений может создавать в протезе большой протяженности напряжение,передающееся на опорные зубы. Расстояние между смещающимися зубами, независимое направление и величина смещения опорных зубов, а также упругие свойства протеза приводят к концентрации напряжения вокруг опорных зубов, а также между опорными элементами и препарированной поверхностью опорных зубов. Ранее считалось, что нагрузки передаются на концевые опорные элементы, а вращение происходит вокруг промежуточного опорного зуба, что приводит к разрушению более слабого опорного элемента . Однако данные фото-эластического анализа напряжения и измерение смещения показали, что протез больше изгибается, чем раскачивается. По мнению Standlee и Сарто, разрушение в большей степени вызывается натяжением между концевыми опорными элементами и соответствующими опорными зубами, а не вращением вокруг промежуточной опоры . Интрузия (вколачивание) опорных зубов под действием нагрузки может привести к разрушению связи между любым опорным элементом и соответствующим опорным зубом. При раскачивании опорного элемента нарушается краевое прилегание и возникает кариозное поражение, которое к моменту его обнаружения может оказаться весьма значительным . Ретенция меньших по размеру передних зубов обычно меньше, чем боковых. Способность опорных элементов противодействовать смещающим силам ограничена, поэтому необходимо использовать меры для нейтрализации этих сил. например с помощью использования нежестких соединительных элементов .
Рис. 7-21. В этой часто встречающейся ситуации отсутствуют верхний первый премоляр и моляр, и второй премоляр остается промежуточным опорным зубом
Рис. 7-22. Величина вестибулярно-орального смешения (мкм) для каждого верхнего эуба (по данным Rudd et al.). Направление смещения, указанное стрелкой, значительно отличается от переднего к дистальному сегменту дуги
Несмотря на очевидную точность прилегания, нежесткий соединительный элемент обладает достаточной подвижностью, что устраняет опасность перехода напряжения со стороны нагружаемого сегмента на остальную часть НЧП (рис 7-23). Нежесткое соединение между опорным элементом и промежуточной частью является механическим. Наиболее распространенная нежесткая конструкция состоит из Т-образной патрицы, которая крепится на промежуточной части, и матрицы в форме ласточкина хвоста в опорном элементе. Применение нежесткого соединения ограничено НЧП магой протяженности для замещения одного зуба. Увеличение нагрузки при протяженном дефекте слишком разрушительно для опорного зуба со стороны паяного соединения. Протезы с нежесткими соединительными элементами не следует применять при значительной подвижности опорных зубов Распределение окклюзионных сил должно быть одинаковым на все части НЧП В нежестком НЧП касательное напряжение больше передается на опорную костную ткань, чем концентрируется на соединительных элементах . Это уменьшает медиодистальный вращающий момент в области опорных зубов и одновременно способствует их независимому смещению.Жесткий НЧП распределяет нагрузку более равномерно, чем нежесткая конструкция, что предпочтительно для зубов со снижением пародонтального прикрепления. При отсутствии у дистального опорного зуба и промежуточного элемента контакта с антагонистами или окклюзионном контакте со съемным частичным протезом и смыкании трех передних элементов с естественными зубами, те при отсутствии или незначительной окклюзионной нагрузке, патрица и дистальные элементы конструкции могут выдвигаться. В конструкции из пяти элементов с промежуточной опорой большое значение имеет расположение дробителя нагрузки. Обычно он располагается на среднем опорном зубе потому что при его расположении на концевых опорных зубах промежуточная часть действует как плечо рычага.
Рис. 7-23. Нежесткий соединительный элемент среднего опорного зуба ограничивает действие силы местом ее приложения на протезе (Shillmgburg и Fisher*)
Рис. 7-24. При расположении нежесткого соединения на дистальнои поверхности опорного элемента среднего опорного «уба в процессе медиального перемещения патрииа входит в матрицу (Shillmgburg и Fisher)
Рис. 7-25. При расположении нежесткого соединения на медиальнои поверхности опорного элемента среднего опорного зуба в процессе медиального перемещения патрица выдвигается (Shillingburg и Fisher).
Матрица соединительного элемента находится в пределах обычных дистальных контуров промежуточного опорного зуба, а патрица должна располагаться с медиальной стороны дистальной промежуточной части. Продольные оси жевательных зубов обычно имеют небольшой медиальный наклон, и вертикально направленные окклюзионные силы вызывают дальнейшее смещение в этом направлении . Окклюзионная нагрузка приводит к медиальному наклону почти 98 % жевательных зубов.
При расположении матрицы соединительного элемента с дистальной стороны промежуточного опорного зуба патрица во время медиального смещения более плотно входит в матрицу (рис 7-24) . Расположение матрицы с медиальной стороны приводит к выдвижению патрицы при ее медиальных смещениях (рис 7-25). В свою очередь это может привести к патологической подвижности клыка или несостоятельности опорного элемента на клыке.
Наклон опорных моляров.
Одной из наиболее распространенных проблем является медиальный наклон нижнего второго моляра в сторону дефекта, образовавшегося после удаления первого моляра. При этом часто невозможно препарировать опорные зубы для НЧП вдоль продольной оси соответствующих зубов и сформировать общий путь введения (рис 7-26).
Рис. 7-26. При медиальном наклоне нижнего моляра его продольная ось не соответствует оси премоляра
Рис. 7-27. Наложение НЧП невозможно, потому что зуб, расположенный дистально от протеза, пересекает путь введения (стрелка)
Рис. 7-28. Ортодонтический аппарат для исправления медиального наклона моляра: Л - с окклюзионной стороны; В - с щечной стороны
Некоторые трудности могут возникать из-за третьего моляра, который обычно перемещается и наклоняется вместе со вторым моляром. Путь введения НЧП определяется меньшим по размеру опорным премоляром. поэтому вероятно, что путь введения будет почти параллелен прежней продольной оси опорного моляра до его медиального наклона. В результате медиальная поверхность наклоненного третьего моляра пересекает путь введения НЧП, препятствуя его полному наложению (рис 7-27).
При незначительном препятствии проблему можно решить, восстановив или изменив контур медиальной поверхности третьего моляра. Однако при чрезмерной конусности препарированного второго моляра может потребоваться усиление ретенции за счет дополнительных вестибулярных и язычных проточек. При выраженном наклоне проводится более обширная коррекция. Методом выбора является ортодонтическое перемещение моляра. Исправление медиального наклона не только улучшает расположение зуба для препарирования и распределения окклюзионной нагрузки, но и позволяет устранить костные дефекты в области медиальной поверхности корня. Ортодонтическое исправление медиального наклона зуба лучше всего проводить с помощью несъемного аппарата. Оба премоляра и клык покрывают кольцами и фиксируют к пассивной стабилизирующей дуге (рис 7-28) В трубку кольца на моляре вводят пружину с завитком и активируют ее, закрепив крючком на дуге в переднем сегменте. Часто после этого устанавливают открытую спиралевидную пружину для окончательного выравнивания и расположения зуба в наиболее оптимальном для несъемной конструкции положении. В среднем продолжительность лечения составляет 3 мес.
Рис. 7-29. НЧП с проксимальном полу коронкой в качестве опорного элемента на наклоненном опорном моляре
Рис. 7-30. НЧП с телескопической коронкой и колпачком в качестве опорного элемента на наклоненном опорном моляре
Для облегчения дистального перемещения второго моляра часто приходится удалять третий моляр. По мере дистального перемещения второй моляр выдвигается в окклюзионном направлении, поэтому необходимо тщательное наблюдение и пришлифовывание для окклюзионного разобщения и дальнейшего перемещения. Непосредственно после снятия аппарата зубы препарируют и изготавливают временный НЧП для предупреждения рецидива аномалии прикуса.
НЧП можно изготовить даже при отсутствии возможности проведения ортодонтического лечения или проведении только частичной коррекции. Считается, что конвергенция продольных осей опорных зубов не должна превышать 25-30. Результаты фотоэластического анализа напряжения и элементарного анализа показали, что при наклоне моляра нагрузка на альвеолярную кость вдоль медиальной поверхности его медиального корня при изготовлении НЧП будет меньше, чем без протеза. Однако повышается напряжение вдоль премоляра. Иногда в качестве опорного элемента на дистальный опорный зуб можно изготовить проксимальную полукоронку (рис 7-29) .
Рис. 7-31. Нежесткое соединение на дистальной поверхности опорного мемента на премоляре компенсирует наклон моляра.
Зуб обрабатывают под обычную трехчетвертную коронку, повернутую на 90°. так, чтобы дистальная поверхность осталась титактной. Такой опорный элемент можно использовать только при отсутствии кариеса или деминерализации на дистальной поверхности зуба, а также при очень низком показателе проксимального кариеса во всей полости рта. Кроме того, пациент также должен особенно тщательно поддерживать гигиену в данном участке. Изготовление проксимальной полукоронки противопоказано при значительном несоответствии высоты дистального краевого гребня второго моляра и медиального гребня третьего моляра в результате наклона этих зубов Опорным элементом на дистальном зубе также могут быть телескопический колпачок и коронка. Препарирование под полную коронку проводится на значительную глубину для выравнивания продольной оси наклоненного моляра. Препарированный зуб покрывают внутренним колпачком, а проксимальная полукоронка является опорным элементом НЧП. накрывая колпачок (рис 7-30) .Такая конструкция позволяет полностью накрыть клиническую коронку и компенсирует несоответствие между путями введения. Краевое прилегание протеза обеспечивает колпачок Использование нежесткого соединительного элемента является одним из вариантов решения проблемы наклона опорных зубов НЧП (рис 7-31) Наклоненный моляр препарируют под полную коронку путем введения параллельно продольной оси этого зуба.
На дистальной поверхности премоляра препарируют коробчатую полость для матрицы.
При расположении соединительного элемента на медиальной поверхности наклоненного моляра этот наклон увеличивается Использование нежесткого соединительного элемента особенно показано при язычном и медиальном наклоне опорного моляра. Препарирование опорного зуба с медиальным и язычным наклоном для обычного НЧП может привести к чрезмерной конусности препарированной культи и отсутствию ретенции. Выбор более инвазивного препарирования зубов под телескопические коронки или нежесткие соединительные элементы зависит от характера имеющегося разрушения опорных зубов.
Например, для премоляра со штифтовой культевой реставрацией или с дистально-окклюзионной амальгамной реставрацией предпочтительнее изготавливать нежесткий соединительный элемент, а наклоненный моляр с обширными реставрациями на вестибулярной и (или) язычной поверхности оптимальнее закрыть телескопической коронкой
Рмс. 7-32. НЧП. замещающий верхний клык, испытывает большее напряжение, так как силы направлены наружу, а промежуточная часть больше смешена наружу от линии между опорными зубами
Рис. 7-33. НЧП, замешаюшии нижнии клык, является более благоприятным, так как силы направлены внутрь, а промежуточная часть ближе к линии между опорными зубами
Изготовление несъемных частичных протезов при отсутствии клыка.
Замещение отсутствующего клыка с помощью НЧП может быть затруднено, так как клык часто расположен вне линии, соединяющей опорные зубы, которыми являются боковой резец, обычно самый слабый из всех зубов дуги, и первый премоляр. самый слабый жевательный зуб НЧП. замещающий верхний клык, испытывает большее напряжение, чем протез на нижней челюсти, так как силы направлены наружу (вестибулярно) от верхней зубной дуги, от внутренней стороны кривой (наиболее слабая точка) (рис 7-32). У нижнего клыка силы направлены внутрь (язычно), от внешней стороны кривой (ее самая сильная точка) (рис. 7-33). Любой НЧП, замещающий клык, следует рассматривать как сложный. Кроме клыка такой протез может замещать еще только один отсутствующий зуб. При отсутствии клыка и любых двух соседних зубов зубной ряд лучше всего восстанавливать с помощью СЧП.
Консольные несъемные частичные протезы.
У консольного НЧП опорный зуб или опорные зубы располагаются только с одной стороны. Стоматологи часто злоупотребляют подобной потенциально деструктивной конструкцией, где промежуточная часть формирует плечо рычага. В обычном НЧП из трех элементов нагрузка на промежуточную часть равномерно распределяется на опорные зубы (рис 7-34). При наличии только одного элемента в промежуточной части и его близком расположении к линии, соединяющей опорные зубы, действие рычага на опорные зубы и опорные элементы ниже, чем в консольной конструкции. При замещении зуба консольным протезом нагрузка на промежуточную часть оказывает совершенно другой эффект на опорный зуб. Промежуточная часть действует как рычаг, который опускается под действием силы с большим окклюзионным вектором (рис. 7-35)
Рис. 7-34. Силы, действующие на промежуточную часть обычного НЧП, передаются на оба опорных зуба
Рис. 7-35. Силы, действующие на промежуточную часть консольного НЧП, стремятся наклонить протез или опорный зуб
Рис. 7-36. Консольный НЧП, замещающим бомжом резей, с клыком в качестве опорного зуба
Рис. 7-37. Консольный протез можно использовать для замещения первого премоляра. если опорные элементы расположены на втором премоляре и первом моляре.
Предполагаемые опорные зубы консольного НЧП должны иметь достаточную длину корня с благоприятной конфигурацией, высокую клиническую коронку, благоприятное соотношение между коронкой и корнем, а также здоровый пародонт. Как правило, консольные НЧП замещают только один зуб и имеют не менее двух опорных зубов.
Консольную конструкцию можно использовать для замещения бокового резца (рис 7-36). Окклюзионный контакт в области промежуточной части при жевательных и экскурсионных движениях должен отсутствовать. В качестве опорного зуба следует использовать клык, но только при достаточной длине его корня и хорошей костной поддержке. С медиальной стороны промежуточная часть должна иметь упор на специально препарированной поверхности вкладки или другой металлической реставрации на дистальной поверхности центрального резца, что препятствует ротации промежуточной части и опорного зуба. С медиальной стороны промежуточная часть может слегка охватывать дистальную поверхность интактного центрального резца для стабилизации в вестибулярно-оральном направлении . Центральный резец не рекомендуется использовать в качестве опоры консольного протеза из-за конфигурации корня. Консольным протезом также можно замещать отсутствующий первый премоляр (рис 7-37) Эта конструкция лучше всего функционирует при ограничении окклюзионного контакта дистальной ямкой. Второй премоляр и первый моляр должны быть покрыты полными коронками и иметь надежную костную поддержку. Такую конструкцию можно изготовить при наличии интактного клыка и показаний к изготовлению искусственной коронки для первого моляра.
Рис. 7-38. Силы, действующие на консольный элемент с размером моляра, оказывают значительное напряжение на медиальный опорный зуб
Рис.7-39 Консольный НЧП, «амещающии первый моляр, с двумя премолярами в качестве опорных зубов Для уменьшения нагрузки на опорные зубы размер промежуточной части больше соответствует премоляру, чем моляру
Консольные НЧП также можно использовать для замещения моляров при отсутствии дистального опорного зуба. При правильном использовании зта конструкция является хорошей альтернативой одностороннему СЧП . Чаще всего этот тип НЧП используют для замещения первого или. реже, второго моляра для предупреждения выдвижения зубов-антагонистов.
При окклюзионной нагрузке промежуточной части ближний опорный зуб становится точкой вращения и возникает тенденция к выдвижению дальнего опорного элемента (рис 7-38). Для снижения эффекта рычага промежуточная часть должна быть как можно меньше, напоминая больше премоляр. чем моляр (рис 7-39). Окклюзионный контакт должен быть легким при жевательных движениях и отсутствовать при любых экскурсионных движениях. Жесткость протеза обеспечивается максимальной окклюзионно-десневой высотой промежуточной части . Опорные элементы конструкции с дистальным консольным элементом должны иметь максимальную ретенцию . Поэтому использование подобного протеза следует ограничить ситуациями, где препарирование опорных зубов с достаточной высотой клинической коронки позволяет обеспечить максимальную высоту и ретенцию.
Успешные результаты протезирования консольными конструкциями при пародонтите, вероятно, связаны с большой высотой клинической коронки у опорных зубов с пораженным пародонтом. Несмотря на кажущуюся консервативность консольных НЧП, потенциальный вред для опорных зубов должен ограничивать их применение