стандартизированные оценки и показатели

Конусность препарирования зубов

Конусность препарирования зубов

При препарировании зубов наклон препарируемых поверхностей рассматривается относительно продольной оси введения реставрации. Теоретически чем более параллельны стенки зуба относительно оси, тем выше будут ретенция и устойчивость ортопедической работы. Однако такая ситуация вызывает технические трудности, поскольку препарирование с созданием параллельных стенок технически труднодостижимо, а также может вызвать эффект поршня при фиксации, приводящий к плохому краевому прилеганию и, как следствие, к окклюзионному нарушению.
В настоящее время коническая форма препарирования считается более удачной, чем цилиндрическая. Таким образом реставрация может быть зафиксирована в наиболее подходящем положении, без значительной утраты ретенции и устойчивости, или возникновения плохого краевого прилегания. Слегка коническая форма препарирования более благоприятна, чем создание параллельных стенок, при условии, что соблюдается определенная степень наклона.
Единого мнения об идеальной степени наклона конусности препарирования
Рис. 6.35. Стандартный алмазный бор конической формы с конусностью 6°
не существует, однако, согласно литературным данным, конусность стенок не должна превышать 10°.
В настоящее время наиболее приемлемым углом наклона считается близкий к 6°, что уменьшает напряжение в слое цемента, расположенного между препарированной поверхностью зуба и реставрацией, до минимума. Как бы то ни было, исследования показывают, что существует очень небольшое повышение напряжения при увеличении угла от 0 до 1 5°. Однако наклон в среднем в 20° дает значительное снижение ретенции и резкое увеличение концентрации напряжения. Поэтому всегда необходимо противостоять тенденции - создавать избыточную конусность препарирования, под страхом потерять ретенционную способность. Эта ситуация может быть объяснена свободой перемещения реставрации: геометрически, чем больше конусность, тем больше путей, вдоль которых можно удалить реставрацию; логично, что максимальная ретенция достигается, когда есть только один путь введения реставрации. Таким образом, препарирование с достаточной высотой и конусностью 6° имеет наиболее оптимальную форму, чтобы обеспечить ретенцию и устойчивость, в отличие от противоположной ситуации: низкий зуб, препарированный с чрезмерной конусностью, будет иметь низкую ретенцию, потому что реставрация может быть смещена в любом направлении.
На практике препарирование с созданием углов в 6° наиболее адекватно и легко осуществимо, поскольку алмазные боры конической формы выпускаются со стандартными, заданными углами (рис. 6.35).
Рис. 6.36-6.1 36 представляют клинический случай, который демонстри-рует, как нужно выполнять препарирование зубов, шаг за шагом.
Рис. 6.36. Исходная клиническая ситуация Пациент со старой, стертой металлопластмассовой коронкой на зубе 2 I с неудовлетворительным краевым прилеганием. Зубы 1 1 и 1 2 после эндодонтического лечения изменены в цвете, имеются обширные композитные реставрации. План лечения Создание эстетической основы зуба 2 1 Керамические коронки (IPS е.тах Press/IPS е.тах Ceram.
Ivoclar Vivodent) на зубы 12, 11 и 2 1. Керамический винир на зуб 22
Рис. 6.37, 6.38. Перед началом реставрации предусмотрена хирургическая пародон-тологическая операция для выравнивания пинии шеек центральных резцов
Рис. 6.39. Зондированием установлено, что требуется только удаление тканей десны, без затрагивания костной ткани.
Рис. 6.40. Отмечена зона будущего паро-донтологического вмешательства
Рис. 6.41. Гкани удалены с помощью турбинного наконечника и вращающейся керамической головки (триммер для мягких тканей, Nll-KohloCmbH).
Рис. 6.42. Клиническая картина вскоре после операции
Рис. 6.43. Клиническая картина через 45 дней после пародонтологического вмешательства
Рис. 6.44. Диагностическое моделирование. В данном случае, вдобавок к вое
овле-нию баланса и симметрии между центральными резцами, для достижения их доминирования, была поставлена цель расположить их «на шаг назад* в нёбном направлении, чтобы резцы могли конкурировать с клыками
Рис. 6.45, 6.46. После снятия старой коронки обнаружен маленький металлический штифт
Рис. 6.4/. Прошло 15 лет после эндодонтического лечения, рентгенологический анализ показал, что удовлетворительная эндодонтическая ситуация позволяет установить вну* трикорневой штифт в зуб 2 1.
Рис. 6.48. Выбор стекловолоконного штифта (Exaclo, Ange/us) непосредственно по рентгенограмме, определяются диаметр и длина (параметры будут далее рассмотрены на рис. 6.176)
Рис. 6.49. После удаления штифта проведены очистка и подготовка оставшейся части зуба.
Рис. 6.50. Полная изоляция зуба для установки внутрикорневого штифта
Рис. 6.51. Препарирование корневого канала для установки штифта. Очень важно, чтобы выбранная система имела внутрикор-невые развертки подходящие по размеру и диаметру штифта Препарирование канала ограничено удалением гуттаперчи до силиконового стоппера (отметка длины) и небольшим расширением соответственно диаметру и форме штифта. Не нужно выполнять значительного расширения корневого канала, способствуя излишнему сошлифовыванию и ослаблению стенок корня.
Рис. 6.52. Примерка внутрикорневого штифта (Exocfo. Angelusj. Штифт, вдобавок к прохождению до силиконового ограничителя, должен вводиться пассивно. Механическое трение о стенки канала может привести к возникновению внутренних точек напряжения в корневом канале.
Рис. 6.53. Восстановление культи зуба выполняется стекловолоконным материалом (Reforcore. Angelus) Этот материал облегчает построение эстетичной основы и гарантирует повышение стабильности и прочности коронковой части
Рис. 6.54. Нёбный вид смоделированной культи
Рис. 6.55. Детали соединения фабричных стекловолоконных штифтов (Fxocfo, Aoge/us) и стекловолоконных оснований (Reforcore, Angelus).
Рис. 6.56. Стекловолоконная культя зуба Reforcore, Angelus
Рис. 6.57, 6.58, 6.59, 6.60. 1одготовка поверхности штифта для адгезивной фиксации (рис. 6.57). Поверхность очищается 70% раствором спирта (рис. 6.58). Нанесение силана на 60 с (рис. 6.59). Нанесение адгезива (Single Bond 2. ЗМ ESPEJ (рис. 6.60) Полимеризация светом в течение 20 с
Рис. 6.62, 6.63. Внесение композитного цемента RelyX™ Unicem, ЗМ Е5РЕ. Обратите внимание: поскольку это самолротравливаю-щий цемент, предварительной обработки поверхности зубов не требуется
Рис. 6.61. Перед фиксацией канал корня обрабатывается раствором антисептика хлор-гексидина (2%)
Рис. 6.64. Фиксация внутрикорневого штифта. Обратите внимание на выход излишков цемента
Рис. 6.65, 6.66. Фиксация культи Излишки цемента из канала служат основой для фиксации структуры Посмотрите но излишки цемента с нёбной стороны (рис. 6.66) Запомните: стекловолоконная основа подвергается такой же предварительной обработке, как и штифт (рис. 6.57-6.60)
Рис. 6.67. Стекловолоконный штифт и основа коронки зафиксированы.
Рис. 6.68. Препарирование зуба Удаление излишков цемента. Помните: стекловолоконные структуры должны препарироваться с водяным охлаждением, чтобы избежать пережигания структур и/или разволокнения
Рис. 6.69, 6.70. Выравнивание поверхности зуба и стекловолоконной основы
Рис. 6.71. Зондирование с целью определить пришеечный край препарирования относительно десневой борозды.
Рис. 6.72. Введение ретракционной нити (Ultrapack N. 000, Ultradent}, чтобы защитить десневой край
Рис. 6.73. Ретракционная нить уложена.
Рис. 6.74. Первичное формирование пришеечного уступа
Рис. 6.75. Детали препарирования пришеечной области. Посмотрите на положение шейки по отношению к десневому краю. Обратите внимание, как ретракциоиная нить, расположенная в десневой борозде, смещает маргинальную десну и облегчает работу.
Рис. 6.76. Завершающее препарирование пришеечной области с формированием циркулярного закругленного уступа
Рис. 6.77. Первоначальный вид закругленного уступа. Обратите внимание, что граница препарирования была перемещена и выполнена на уровне десневого края. Помните, что десневой край отведен, и когда будет удалена ретракциоиная нить, он закроет линию препарирования пришеечного уступа.
Рис. 6.78. Финишная обработка зуба мелкозернистым гомогенным алмазным бором
Рис. 6.79. Зуб после обработки мелкозернистым гомогенным алмазным бором. Сравните поверхность с рис. 6.77.
Рис. 6.80. Завершение финишной обработки пришеечного уступа ручным ножом (МА2, Safident)
Рис. 6.81. Удаление ретракционной нити.
Рис. 6.82. Законченное препарирование зуба. Посмотрите: даже с ретракционной нитью наблюдаются небольшие травмы десневого края
Рис. 6.83. Завершено препарирование зуба 21.
Рис. 6.84. Вид вестибулярной поверхности зубов 1 I и 21. Несмотря на эндодонтическое лечение и большую композитную реставрацию, имеется объем своих тканей, достаточный для изготовления реставрации, поэтому не требуется установка штифта
Рис. 6.85. Препарирование зубов. Алмазный бор расположен у проксимальной поверхности
Рис. 6.86, 6.87. Наложение ретракционной нити (Ultrapock N. 000, Ultradent), чтобы защитить десневой край.
Рис. 6.88. Сошлифовывание тканей с вестибулярной поверхности зуба 12 Посмотрите на планируемый результат (рис. 6.44): зуб будет расположен более нёбно
Рис. 6.89, 6.90. Вестибулярный объем уменьшен. однако посмотрите на детали (стрелка): пространства не хватает Препарирование зуба должно следовать ориентирам, чтобы исключить возможность бездумного сошли-фовывания тканей
Рис. 6.92, 6.93. Завершенное препарирование зубов 1 1 и 12
Рис. 6.96. Препарирование зуба 22. Уменьшение объема вестибулярной поверхности, удаление пломбы по III классу дистально
Рис. 6.99. После сошлифовывания посмотрите на появление место (выделенная область) для оттискной массы и реставраций
Рис. 6.91. Препарирование зуба 1 I.
Рис. 6.94, 6.95. Вид вестибулярной и окклюзионной поверхности зубов 22 и 23. Посмотрите на перекрытие клыком латерального резца.
Рис. 6.97. Детальное изображение пришеечной области 22 и 23. Посмотрите на уменьшение пространства между корнями (отмеченная область) Такая близость корней не позволит получить хороший оттиск и расположить реставрации.
Рис. 6.98. Чтобы освободить межзубное пространство, необходимо убрать немного тканей
Рис. 6.100. Препарирование зубов завершено: зубы 12. I I и 2 1 отпрепарированы под коронки и зуб 22 под керамический винир
Рис. 6.102. Получение оттисков спустя некоторое время, необходимое для заживления десны. Помните обязательным условием для получения качественного оттиска являются здоровые ткани десны, не воспаленные и стабильные
Рис. 6.104, 6.105, 6.106. Детальное изображение укладывания ретракционной нити. Посмотрите на положение инструмента: опираясь на ткани зуба, он аккуратно «скользит» в направлении корня, укладывая нить в десневую борозду
Рис. 6.101. Фиксация временных реставраций.
Рис. 6.103. Применение техники двойной ретракции десны. Первый этап: введение ретракционной нити маленького диаметра (Ultrapack N. 000, Ultradentj для вертикального раскрытия десневой борозды и заполнения ее нижней части.
Рис. 6.107. Крупный план ретракционной нити в десневой борозде
Рис. 6.109, 6.1 10, 6.1 1 1. Гак же как и при.
наложении первой нити, инструмент опирается на ткани зуба и аккуратно «скользит» в направлении корня, размещая нить в десневой борозде, оставляя небольшой свободный кусочек, чтобы потом без труда извлечь ее
Рис. 6.1 08. Второй этап введение второй ре-тракционнсй нити для латерального перемещения края десны (Retroflex N О, Biodinamica)
Рис. 6.112. Крупный план второй ретрак-ционной нити. Посмотрите на латеральное смещение десневого края
Рис. 6.113. Удаление ретракционной нити легким аккуратным движением
Рис. 6.1 14, 6.1 15. Инъекционное введение жидкого аддитивного силиконового материала в десневую борозду.
Рис. 6.1 16. Мягким потоком воздуха воздействуют на силикон для его лучшего проникновения в десневую борозду
Рис. 6.117. Крупный план описка Посмотрите на «силиконовую» юбочку, воспроизводящую десневую борозду (Addition Silicone Express, ЗМ ESPE)
Рис. 6.118. Вид керамических реставраций изнутри [IPS е.тох Press/IPS е.тах Ceram, Ivoclar Vivadent)
Рис. 6.119. Вид вестибулярной поверхности. Посмотрите на натуральный вид реставраций Некоторые оптические свойства, например, ...
Рис. 6.120. полупрозрачность
Рис. 6.121. ...флюоресцентность позволяют керамическим структурам быть так похожими на зубы
Рис. 6.1 22, 6.1 23, 6.124. Обработка керамической поверхности: (рис. 6.1 22) травление 5% плавиковой кислотой в течение 20 с с последующим промыванием под струей воды и обработкой в ультразвуковой ванне и в пластиковой кювете с раствором 90% спирта в течение 4 мин (рис. 6.123). Нанесение силана на 60 с (Monobond-S, Ivoclar Vivadenl) Нанесение слоя адгезива (Еха/е, Ivoclor Vivadenl) (рис. 6.124).
Рис. 6.125. Подготовка зубов. Очистка пемзой с последующим промыванием водой перед адгезивной фиксацией
Рис. 6.126. Вид отпрепарированного зуба 22 и зуба 23. защищенного мембраной PFFE.
Рис. 6.127. [равнение поверхности зуба 37% фосфорной кислотой в течение I 5 с.
Рис. 6.1 28. Аппликация адгезива (Excite DSC, Ivoclar Vivadenl) с последующим раздуванием струей воздуха
Рис. 6.129. Аккуратное наложение винира. Убедитесь, что у вас выходит достаточное количество излишков цемента по всему периметру реставрации.
Рис. 6.130. Удаление излишков цемента.
Рис. 6.131. Полимеризация светом. 60 с с каждой стороны (вестибулярной/оральной)
Рис. 6.1 32, 6.1 33, 6.1 34, 6.1 35, 6.1 36. Результат лечения После смещения назад латеральных резцов наблюдается доминирование центральных резцов, даже несмотря на положение клыков
Рис. 6.138. Финальный результат [Зубной техник Жозе Карлос Романини [lose Carlos Romanini), Лондрино, Бразилия ]
Рис. 6.1 37. Исходная клиническая картина