Ортопедическая стоматология

Оформление диагноза

Оформление диагноза

Полное и точное выявление в конкретном случае всей симптоматики, морфологических и функциональных изменений организма и зубочелюстной системы, установление причин и патогенеза заболевания позволяют обобщить представление о болезни в соответствии с предложенной классификацией.
При оформлении диагноза необходимо выделить: 1) основное заболевание зубочелюстной системы; 2) осложнение основioro заболевания; 3) сопутствующие заболевания.
Основное заболевание — это то заболевание, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности. При этом в истории болезни, в графе «Диагноз» обязательно указываются: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и характер функциональных нарушений, этиологический момент и патогенез. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной.
Осложнение основного заболевания выносится также в графу «Диагноз» и формулируется как нозологическая единица. Можно записать так: частичная вторичная адентия, осложненная патологической стираемостью группы передних зубов, снижением окклюзионной высоты.
Топография дефекта в зубном ряду указывается в зубной формуле или в одонтопародонтограмме.
Сопутствующие заболевания могут быть: общесоматические, заболевания полости рта, не связанные с основным. В первом случае диагноз записывают: пародонтит, диабет, во втором — частичная вторичная адентия, красный плоский лишай.
Для принятия тактического решения и составления правильного плана ведения (лечения) больного прежде всего необходимо установить развернутый диагноз.
Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения. Следует помнить, что история болезни — это не только медицинский, но и юридический документ.
Врачебная тактика ведения конкретного больного должна опираться на хорошо проанализированные причинно-следственные связи каждого симптома и обоснованный прогноз. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств и не просто их сумму, а строгую последовательность. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного. Поэтому вторым условием выбора плана лечения является знание видов лечебных аппаратов и протезов, их конструктивных особенностей, лечебное и функциональное назначение каждого элемента (составной части) протеза. Четко определенный для лечения заболевания зубочелюстной системы лечебный аппарат или протез равнозначен определению лечебных средств, последовательности или сочетанности их введения в больной организм врачом-интернистом. Если знание фармакологии и фармакокинетики обязательно для врача-интерниста, то для стоматолога обязательно знание видов лечебных аппаратов и протезов, их биологического воздействия на течение болезни зубочелюстной системы.