Такой подход к диагностике поражения при частичном разрушении твердых тканей даже в случае гибели сосудистонервного пучка (депульпированные зубы) обеспечивает неполный диагноз, так как не учитывает особенности функционирования пораженного органа. Необходимо напомнить и один из последних этапов диагностического процесса: установление прогноза заболевания при условии его лечения, а также выбор метода лечения с учетом и без учета топографоанатомических и функциональных особенностей органной патологии. В таких ситуациях одной из основных врачебных ошибок является недоучет функциональной нагрузки на пораженный орган (как на оставшиеся твердые ткани зуба, так и на пломбировочных материал). С этих позиций считаем необходимым рассмотреть следующие положения.
Чем же руководствоваться при оценке поражения при заболеваниях твердых тканей зуба?.
В первую очередь, как мы упоминали ранее, оценка степени поражения должна быть проведена только после иссечения всех размягченных тканей, нависающих краев эмали и формирования полости в соответствии с закономерностями распределения жевательного давления, падающего на оставшиеся ткани и пломбировочный материал, а также взаимодействия стенхи зуба — пломба (вкладка).
Основы формирования полостей I и II классов по Бдоку. Т. Христов и Б. Боянов (1962) приводят следующие данные о характере распределения давления (рис. 8—10).
Впервые в. практике стоматологии критерий оценки разрушения зубов при полостях типа О, ОМ, ОД, МОД и, что очень важно для ортопеда-стоматолога, при пломбах уже леченных зубов разработаны В. Ю. Миликевичем (1984). Он предложил вычислять индекс разрушения окклюзнонной поверхности зубов (ИРОПЗ). Приняв за единицу всю площадь плоскости окклюзнонной поверхности, определяют по отношению к ней площадь поверхности полости или пломбы (рис. 11). Для определения степени разрушения пользуются стандартной прозрачной пластинкой с миллиметровой сеткой, которую прикладывают к окклюзнонной поверхности зуба и вычисляют площадь как поверхности, так и полости. В. Ю. Миликевич показал, что после лечения
Рис. 8. Закономерность действия сил жевательного давления на ткани.
зуба и пломбировочный материал.
1, 2 — правильное; 3 — неправильное оформление полости; R, Q, Р —.
направление сил.
Рис. 9. Изменение параллелограммы сил жевательного давления в зависимости от оси наклона зуба.
а — зуб расположен вертикально; б — зуб имеет наклон; R, Q, Р — направление сил.
пломбированием жевательных зубов отколы и расколы коронок зубов встречаются с постоянной закономерностью при ИРОПЗ, равным или большем 0,55—0,6 (т. е. при разрушении поверхности более чем на 55%).
Следовательно, определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка и ее конструктивные особенности, искусственная коронка) с целью профилактики дальнейшего разрушения коронок и удаления зубов. По данным В. Ю. Миликевича, при ИРОПЗ более 0,6 после пломбирования кариозных полостей показано применение искусственных коронок, а при ИРОПЗ более 0,8 необходимо применять штифтовые культевые конструкции по Копейкину.
Патология твердых тканей зубов