On-line видео

После этого слепочную ложку можно уже совершенно спокойно положить на любую ровную поверхность (рис. 54). Конкретная методика последующей обработки готовых слепков определяется необходимостью устранения следующих 4 факторов, способных оказать самое неблагоприятное влияние на слепок: инфекция, упругая деформация и изменение объема слепка, обусловленное воздействием различных химических веществ и температуры.

6.2. Дезинфекция

Чтобы полностью уничтожить все болезнетворные микроорганизмы, перед тем как передавать готовый слепок в зуботехническую лабораторию, его нужно обработать соответствующим дезинфицирующим средством. Чаще всего готовые слепки просто погружают в ванну, заполненную дезинфицирующим раствором. Непосредственно перед этим, а также сразу после извлечения слепка из полости рта его необходимо тщательно промыть под струей проточной

воды. Двойная промывка позволяет полностью удалить все остатки слюны и крови с внутренней поверхности слепка, что значительно повышает эффективность ее последующей дезинфекции.

Кроме того, для повышения эффективности дезинфекции слепков рекомендуется использовать так называемые комбинированные растворы, в состав которых должны входить несколько активных компонентов.

Совместное воздействие нескольких активных компонентов позволяет гарантировать уничтожение всех типов патогенных микроорганизмов (грибки, бактерии, вирусы), которые могут содержаться в жидкой среде полости рта.

В подавляющем большинстве случаев для уничтожения болезнетворных микроорганизмов готовый слепок достаточно полностью погрузить в дезинфицирующий раствор и выдержать в нем в течение 10-15 мин.

В некоторых случаях для того, чтобы гарантировать уничтожение определенных, очень стойких бактерий, дезинфекцию слепков рекомендуется проводить в течение более длительного периода времени. Так, например, при использовании А-силиконов эта процедура может затянуться на несколько часов.

На протяжении всего процесса дезинфекции ванна с дезинфицирующим раствором должна быть герметично закрыта. Выполнение этого условия позволяет предотвратить испарение растворителя, а также загрязнение воздуха парами активных и очень агрессивных компонентов раствора.

Метод опрыскивания слепков раствором дезинфицирующего средства является менее эффективным, поскольку в этом случае раствор просто не успевает смачивать все участки внутренней поверхности слепков.

Кроме того, из-за ускоренного испарения растворителя и быстрой сегрегации жидкости в отдельные капли значительно уменьшается продолжительность воздействия активных компонентов раствора на поверхность слепка, что также приводит к снижению эффективности дезинфекции.

6.3. Релаксация упругой деформации

В процессе извлечения слепков из полости рта происходит упругая деформация тех участков слепочного материала, которые располагаются ниже экватора не препарированных зубов, а также в области поднутрений, которые образуются при наличии сильной дивергенции углов наклона продольных осей препарированных зубов.

В отличие от пластичной деформации, упругая деформация слепочных материалов является обратимой. Это означает, что через некоторое время слепок должен полностью восстановить свою первоначальную форму и геометрические размеры. Продолжительность периода релаксации зависит от степени деформации, времени воздействия деформирующих усилий и эластичности материала. Эластичность слепочных материалов можно проверить с помощью очень простого теста.

Для этого стандартный образец материала нужно сжать таким образом, чтобы его высота составила ровно 70% от исходной величины, и удерживать в этом положении в течение 5 с.

При высокой и нормальной эластичности материала через 2 мин после снятия нагрузки высота стандартного образца должна составлять не менее 98% от исходной величины. Последние 2% приходятся на так называемую остаточную деформацию.

Для полной релаксации остаточной деформации необходимо значительно больше времени. Именно поэтому отливку моделей рекомендуется проводить не ранее, чем через 15 мин, а еще лучше через час после изготовления слепков (рис. 55).

6.4. Изменение объема, обусловленное взаимодействием с различными химическими веществами

В сухой атмосфере, по мере испарения воды, альгинатные слепки немного усаживаются, а во влажной, напротив, набухают.

Аналогичным образом ведут себя слепки, изготовленные из полиэфирных материалов. К-силиконы также постепенно усаживаются по мере испарения летучих компонентов, в частности спирта. Конкретная величина усадки слепочных материалов этого типа напрямую зависит от концентрации наполнителя.

При этом повышенной стабильностью, как правило, отличаются более вязкие материалы. Таким образом, учитывая влияние первых 3 факторов, можно с полным основанием утверждать, что для сохранения качества и прецизионной точности слепков, изготовленных из материалов различного типа, их финишную обработку необходимо осуществлять в точном соответствии со следующими методическими рекомендациями.

Альгинатные материалы. Дезинфекция альгинатных слепков должна продолжаться не более 1 мин. Это означает, что для де-

зинфекции альгинатных слепков необходимо использовать очень эффективные препараты, которые даже за такой короткий срок способны полностью уничтожить все патогенные микроорганизмы.

При использовании альгинатных слепков отливку рабочих моделей нужно проводить достаточно быстро, до тех пор, пока содержание воды в слепочном материале находится в пределах оптимального диапазона, конкретные границы которого указываются в рекомендациях производителя.

Учитывая необходимость полной релаксации упругой деформации слепочного материала, заливку альгинатных слепков рекомендуется осуществлять не ранее, чем через 15 мин, и не позднее, чем через 30 мин после их извлечения из полости рта. В крайнем случае альгинатные слепки можно на 1 час поместить в герметичный контейнер с влажной атмосферой. К-силиконы.

Для полного уничтожения всех патогенных микроорганизмов силиконовые слепки нужно полностью погрузить в дезинфицирующий раствор и выдержать в нем в течение 10-15 мин. Релаксация упругой деформации силиконовых материалов протекает достаточно медленно.

В нормальных условиях средняя продолжительность этого процесса находится в диапазоне от 30 мин до 1 часа. Поэтому при использовании слепков, изготовленных из К-силиконов, отливку рабочих моделей рекомендуется проводить не ранее, чем через 1 час после их извлечения из полости рта. Максимальный срок годности таких слепков составляет не более 5-6 часов.

А-силиконы. Стандартная дезинфекция в течение 10-15 мин. Поскольку слепки, изготовленные из А-силиконов, абсолютно не поглощают воду и сохраняют свою первоначальную форму и геометрические размеры в течение нескольких недель, в случае необходимости их можно оставить в дезинфицирующем растворе на несколько часов.

В отличие от слепочного материала, индивидуальные полимерные ложки достаточно активно поглощают воду, поэтому если вы собираетесь проводить длительную дезинфекцию слепков, то для их изготовления необходимо использовать стандартные металлические ложки.

Благодаря высокой стабильности слепков, изготовленных из А-силиконов, отливку моделей можно проводить в любой момент (в течение первых 2-3 недель), но не ранее, чем через 1 час после извлечения слепков из полости рта. В течение этого времени должна произойти полная релаксация упругой деформации слепочного материала.

Полиэфирные материалы. При поглощении воды полиэфирные слепочные материалы довольно сильно увеличиваются в размерах. Поэтому полиэфирные слепки рекомендуется выдерживать в дезинфицирующем растворе не более 10-15 мин.

Если такие слепки хранить в сухом, темном и холодном месте, то они сохраняют свои первоначальные размеры и форму в течение примерно 2-3 недель. В пределах этого срока отливку моделей можно проводить в любой момент, но не ранее, чем через 1 час после извлечения слепков из полости рта, т. е. после окончательной релаксации упругой деформации материала.

6.5. Изменение объема,обусловленное воздействием температуры

Геометрические размеры и объем любых слепочных материалов и материалов для изготовления моделей очень сильно зависят от температуры. Проблемы начинаются сразу же после извлечения слепков из полости рта. Средняя разница между температурой полости рта и комнатной температурой составляет 13°С (от 32 до 19°С или от 36 до 23°С).

В процессе охлаждения происходит заметное уменьшение объема слепочной массы. Это означает, что при комнатной температуре размеры слепка уже не совпадают с размерами соответствующих зубов или других объектов, зафиксированных в полости рта. Теперь представим себе, каким образом нужно было бы изменить технологию для того, чтобы полностью исключить влияние изменения температуры.

Непосредственно перед отливкой модели слепки нужно было бы снова нагреть до температуры 32-36°С. Температура жидкого гипса также должна составлять 32-36^СС. На протяжении всего процесса формования температуру восковой модели реставрации нужно было бы поддерживать в диапазоне от 32 до 36°С.

При этом температура формовочной массы также должна была бы составлять 32-36°С. Другими словами, мы должны были бы работать в изотермических условиях. Некоторые специалисты на самом деле предлагали проводить все эти операции в специально подготовленном помещении с оптимальной температурой.

Однако до сих пор эта оригинальная идея еще ни разу не была реализована на практике. Поэтому мы должны, по крайней мере, четко осознавать наличие такой проблемы, чтобы полностью исключить возможность возникновения тех ошибок, которые мы в состоянии предусмотреть и устранить.

Особое внимание следует обращать на изменение температуры слепков в процессе их передачи из клиники в зуботехническую лабораторию. На этом этапе зимой готовые слепки могут «переохладиться», а летом — напротив, «перегреться». В таких случаях «холодные» слепки рекомендуется заливать жидким гипсом только после того, как их температура сравняется с комнатной, т. е. достигнет 23^СС, а «горячие» слепки — не ранее, чем их температура снизится до 36°С. 6.6.

Изготовление моделей В настоящее время наиболее подходящим материалом для изготовления моделей по-прежнему остается гипс. Как известно, в процессе отверждения гипс расширяется. Поэтому для изготовления прецизионных моделей рекомендуется использовать гипс с минимальной величиной линейного и объемного расширения.

Помимо этого качество моделей очень сильно зависит от твердости гипса. Те марки гипса, которые обладают минимальной величиной расширения и максимальной твердостью, называются специальный гипс, супертвердый гипс или Stones. В стандарте DIN Norm 13911 все эти марки объединены в одну группу под общим названием: тип IV.

Согласно этому стандарту величина линейного расширения гипса марки Stone должна составлять не более 0,15%. Самым первым и наиболее распространенным видом стоматологических моделей является распиленная рабочая модель. Технологический процесс изготовления таких моделей отработан до мельчайших подробностей и, как правило, протекает без каких-либо затруднений.

Единственное, что нужно сделать, — это тщательно соблюдать технологию и скрупулезно выполнять рекомендации производителей используемых материалов. На первом этапе гипсом заливается только функциональная область слепка, т. е. оттиск зубного ряда.

При этом в гипсе необходимо зафиксировать специальные штифты, например dowel-pins. Некоторые специалисты рекомендуют устанавливать опорные штифты уже после отверждения гипса. В этом случае их нужно просто вклеить в соответствующие отверстия, высверленные в основании отливки.

Для приготовления гипса необходимо взять точную навеску порошка, добавить в него строго определенное количество жидкости и в точном соответствии с рекомендациями производителя тщательно перемешать их друг с другом в вакуумном смесителе, вплоть до образования гомогенной массы.

После этого слепок нужно установить на вибрационном столике и очень аккуратно залить его небольшими порциями жидкого гипса. При желании в еще не затвердевший гипс можно поместить специальные ретенционные кольца.

После отверждения гипса с помощью большого бора с рабочей частью в виде бутона розы или фрезы для гипса вокруг каждого штифта необходимо препарировать несколько сферических углублений, формирование которых позволяет значительно повысить точность и прочность фиксации каждого сегмента распиленной модели (рис. 56).

На втором этапе после тщательной изоляции поверхности гипса осуществляется изготовление цоколя модели. При этом в процессе отверждения жидкий гипс немного расширяется и «раздвигает» уже зафиксированные опорные штифты (dowelpins) в разные стороны.

Для того чтобы снизить негативные последствия этого явления, для отливки цоколя модели также необходимо использовать гипс с минимальной величиной расширения, т. е. марки Stone.

Кроме того, изготовление цоколя рекомендуется проводить не ранее, чем через 24 часа после отливки функциональной части модели. За это время происходит значительное увеличение твердости гипса, а следовательно, и его устойчивости к воздействию деформирующих усилий (рис. 57).

Конкретное значение деформирующих усилий, а также последствия их воздействия на опорные штифты напрямую зависит от соотношения толщины функциональной части и цоколя рабочей модели. Очевидно, что более толстый слой гипса способен успешно сопротивляться воздействию достаточно высо-

ких деформирующих усилий и что тонкий цоколь деформирует функциональную часть модели значительно слабее, чем толстый. Поэтому цоколь распиленной модели не следует делать слишком толстым.

Кроме того, для отливки цоколя ни в коем случае нельзя использовать обычный твердый гипс, поскольку в процессе отверждения он расширяется значительно сильнее, чем гипс марки Stone (рис. 58).

В пределах имеющегося свободного пространства соотношение толщины функциональной части и цоколя рабочей модели следует подбирать таким образом, чтобы первая не была слишком тонкой, а второй — слишком толстым.

В то же время толщина цоколя модели должна обеспечивать необходимую стабильность положения и прочность фиксации опорных штифтов dowel-pins (рис. 59). Распиливание функциональной части модели рекомендуется проводить через 30-40 мин после отверждения цоколя, поскольку это позволяет значительно снизить напряжения, возникающие в процессе расширения гипса (рис. 60).

Готовая модель должна «созревать» в течение как минимум двух дней. Это требование связано с тем, что для большинства гипсов марки Stone процесс расширения и стабилизации объема материала при отверждении заканчивается только через два дня. В конечном итоге при правильном выборе марки гипса и тщательном соблюдении технологии величина расширения Stone составляет всего 0,05-0,08%.

При этом в течение первых 24 часа эта величина достигает максимального значения, после чего она постепенно снижается и асимптотически приближается к своему окончательному значению (рис. 61).

В совокупности, получается следующая технология изготовления распиленных моделей:

■ Отливка функциональной части из высококачественного гипса марки Stone: тип IV.

■ Изготовления цоколя модели через 24 часа после отливки функциональной части.

■ Распиливание функциональной части модели через 30-40 мин после отверждения цоколя.

■ «Созревание» модели в течение двух дней. Длительность процесса «созревания» имеет большое значение для тех моделей, на которых впоследствии будут изготавливаться мостовидные протезы,

поскольку только на полностью созревших моделях направление осей гипсовых культей совпадает с направлением осей соответствующих опорных зубов.

Готовые гипсовые модели ни в коем случае нельзя мочить, так как это приводит к неконтролируемому изменению объема и резкому снижению твердости гипса. Непосредственно перед фиксацией моделей в артикуляторе, которую лучше всего проводить с помощью современных split-castсистем, их поверхность необходимо тщательно изолировать.

7. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОШИБОК ЗА СЧЕТ ПРАВИЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОЧЕГО ПРОЦЕССА

Тщательное соблюдение технологии смешивания и практического применения слепочных материалов является важнейшим условием обеспечения качества любых и особенно постоянных стоматологических реставраций, при изготовлении которых разница между успехом и неудачей составляет всего несколько сотых миллиметра. Недостаточная точность слепков очень часто объясняется тем, что они были слишком рано извлечены из полости рта.

Многие специалисты совершенно не учитывают тот факт, что по сравнению со слизистой оболочкой естественные зубы имеют более низкую температуру. Благодаря этому во внутренних слоях слепка процесс полимеризации материала протекает немного медленнее, чем в его внешних слоях, которые находятся в непосредственном контакте со слизистой оболочкой. Кроме того, преждевременное извлечение слепка из поло-

сти рта очень часто объясняется стремлением сэкономить рабочее время. Это в корне неверно, поскольку на этом этапе экономия нескольких минут зачастую оборачивается несколькими часами, которые вам придется потратить на проведение чрезвычайно трудоемкой финишной коррекции структуры готовой реставрации или на ее повторное изготовление.

В действительности те 3-4 мин, которые необходимо подождать до окончательного отверждения слепочной массы, можно с успехом использовать для выполнения других операций.

В самом простом случае это время можно потратить на то, чтобы немного отдохнуть и расслабиться после проведения этой чрезвычайно ответственной операции, которая требует максимальной концентрации внимания. С психологической точки зрения чрезвычайно важно, чтобы в этот промежуток времени вы постоянно находились рядом с пациентом и ни в коем случае не оставляли его одного. Кроме того, вы можете таким образом организовать свою работу, чтобы различные этапы таких операций, как препарирование и изготовление слепков и временных реставраций гармонично сочетались друг с другом.

В результате вы не только полностью исключите возможность возникновения целого ряда ошибок, но и сэкономите рабочее время.

Проиллюстрируем это на примере изготовления одиночной коронки:

■ Если зуб живой, то на первом этапе проводится его местная анестезия.

■ Пока анестезирующее средство не подействовало, осуществляется изготовление слепка для временной коронки, для чего лучше всего использовать альгинатные материалы или К-силиконы.

■ После препарирования зуба проводится ретракция десны и фиксация ретракционных нитей.

■ На следующем этапе осуществляется изготовление первичного слепка.

■ Во время отверждения этого слепка проводится соответствующая обработка: обрезка и удаление поднутрений, слепка для временной коронки.

■ После извлечения первичного слепка готовый слепок для временной коронки заполняется соответствующим полимерным материалом и устанавливается в полости рта пациента.

■ Во время отверждения полимерного материала проводится обрезка первичного слепка.

■ Затем осуществляется изготовление уточняющего слепка. Во время его отверждения проводится финишная обработка временной коронки.

■ На последнем этапе, сразу после извлечения уточняющего слепка, осуществляется фиксация временной коронки.

При использовании такой технологии у вас просто не остается свободного времени, а следовательно, и искушения сэкономить несколько минут за счет преждевременного извлечения слепка из полости рта.

Само собой разумеется, что эта технология может достаточно сильно меняться в зависимости от особенностей исходной клинической ситуации типа реставрации и конкретной методики изготовления слепков. Однако в любом случае для успешного осуществления этого этапа нужно подобрать наиболее рациональный рабочий ритм, тщательное соблюдение которого позволяет гарантировать высокую точность слепков, а следовательно, и качество изготавливаемых реставраций.