бакелит янтарь
матрица управления строительным проектом

Триада успеха - здоровье функция и эстетика

Триада успеха - здоровье функция и эстетика

Современное качественное стоматологическое лечение заключается в гармоничном сочетании здоровья, функции и эстетики, что сокращенно обозначается аббревиатурой HFA (Health — здоровье, Function -функция, Aesthetic — эстетика). В стоматологии, как и в любой другой области медицины, первичной задачей любого лечения является устранение болезни, создание и поддержание стабильного состояния. Главным условием успеха является расположение трех предстаатенных компонентов в правильной последовательности, по степени значимости они будчт располагаться следующим образом: здоровье — функция — эстетика. На это следует обратить особое внимание, так как в стоматологии возможны самые разнообразные комбинации этих компонентов, ни одна из которых не приведет к хорошему результату лечения в современном его понимании. Можно добиться здоровья без восстановления функции и эстетики, также возможно восстановление здоровья и функции, а эстетика при этом будет отсутствовать. И только последний пункт «эстетика» невозможен в отсутствии первых двух.
Иллюстрируя эти положение, приведем следующие примеры: латеральный резец.
удален по поводу невозможности проведения эффективного эндодонтического лечения, таким образом, устраняя периапи-кальный очаг инфекции, обеспечивается здоровье, но никак не функция и эстетика (рис. 2.1). Пломбы из амальгамы на нижних зубах фронтальной группы обеспечивают здоровье и функцию, но эстетика при таком лечении отсутствует (рис. 2.2). С другой стороны, установка красивой коронки без учета состояния тканей пародонта и окклюзии, т.е. здоровья и функции, завершится неудачей относительно всех трех
Рис. 2.1. Удаление правого латерального резца способствовало поддержанию здоровья полости рта, но не функции и эстетики.
Рис. 2.2. Пломбы из амальгамы на нижних фронтальных зубах обеспечивают здоровье и функцию, но не эстетику.
пунктов. Внешний вид даже очень красивой коронки и воспаленной десны не будет эстетичным, а без учета окклюзионных соотношений возникнут сколы и расцемен-тировка, состояние тканей пародонта при этом еще более ухудшится (рис. 2.3). Для получения гармоничного результата следует начать с лечения тканей пародонта, а перед тем как изготовить коронку, следует изучить окклюзионные соотношения.
Ведение каждого клинического случая в соответствии с этой последовательностью является залогом успешного стоматологического лечения с долговременным прогнозом. Далее каждый компонент будет рассмотрен подробно (рис. 2.4).
Здоровье.
Здоровье полости рта в целом зависит от состояния множества составляющих ее структур. Патологии в полости рта устраняются в порядке их приоритетности, от более опасных для здоровья к менее опасным. В первую очередь устраняются серьезные патологии мягких или твердых тканей, такие как, например, переломы, далее переходят к собственно зубному ряду и окружающим тканям. Здоровье отдельного зуба определяется наличием кариозных полостей, качеством имеющихся реставраций, эндодонтического статуса, состояния окклюзии, которое может привести еще и к развитию дисфункции ВНЧС. Для прогноза лечения важной составляющей является состояние тканей пародонта. При проведении различных манипуляций следует учитывать скорость заживления тканей у каждого отдельного пациента, она будет зависеть от конституции пациента, наличия у него системных заболеваний, масштабов травмы, нанесенной при лечении. В этой главе мы остановимся на общем состоянии тканей пародонта и окклюзии, тогда как следующие главы содержат детализированные описания работы со специфическими поражениями.
Рис. 2.3. Коронка на левом латеральном резце эстетична, но негативно влияет на здоровье пародонта, вызывая воспаление десневого края.
Эстетика
Пародонт.
При планировании любого стоматологического лечения следует учитывать, что предсказуемый результат с долговременным прогнозом можно получить, лишь добившись здоровья тканей пародонта.
Анатомия тканей пародонта.
Пародонт — это комплекс твердых и мягких тканей, окружающих и поддерживающих зуб.
Рис. 2.5. Поверхностная анатомия тканей пародонта.
Рис. 2.7. Вариант строения прикрепленной десны с гладкой поверхностью.
Рис. 2.6. Свободная десна ограничивает зубодесневую бороздку.
Рис. 2.8. Вариант строения прикрепленной десны с рельефом поверхности в виде «апельсиновой корки».
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, подразделяется на десну и альвеолярную слизистую. Собственно десна начинается свободным краем и заканчивается мукогингивальным соединением, после которого десна переходит в слизистую оболочку альвеолярного отростка (рис. 2.5). Десна принимает на себя часть жевательной нагрузки, поэтому способна к ороговению и подразделяется в свою очередь на свободную и прикрепленную, поверхность последней может быть гладкой или с выраженным рельефом «апельсиновой корки». Свободная десна ограничивает десневую бороздку (рис. 2.6). Ширина в вертикальном направлении, толщина, рельеф поверхности и цвет как свободной, так и прикрепленной десны значительно варьируют (рис. 2.7—2.9). Ширина прикрепленной десны составляет в разных случаях 0,5-8,0 мм, толщина среза десны
Рис. 2.9. Пигментация прикрепленной десны.
от свободной ее части в сторону прикрепленной уменьшается от 1,56 мм до 1,25 мм, в среднем составляет 1,41 мм. От зубов фронтальной группы в сторону боковых ширина прикрепленной десны уменьшается, а толщина ее увеличивается
. Удалось установить зависимость глубины зубодесневой бороздки от толщины прикрепленной десны: при широкой и толстой десне зубодесневая бороздка узкая и мелкая
Прикрепленная десна более упругая, чем слизистая альвеолярного отростка, так как основная ее функция — противостоять травмированию при жевательной нагрузке. Эффективность этой функции может снижаться вследствие уменьшения ширины прикрепленной десны после хирургических манипуляций. Большое значение прикрепленная десна имеет в имплантологии (рис. 2.10). Различные авторы по-разному оценивают значение показателя ширины прикрепленной десны, некоторые утверждают, что отсутствие зоны прикрепленной десны вокруг имплантата не влияет на его приживаемость
. Другие заявляют, что зона прикрепленной десны необходима в количестве минимум 1 мм вокруг натурального зуба и 2 мм вокруг имплантата
, чтобы предотвратить развитие воспалительного ответа на травмирование, возникающее при приеме пиши и чистке зубов
Несмотря на то что данный вопрос все еще остается спорным, практика показывает, что наличие зоны прикрепленной десны значительно улучшает прогноз для конструкции с опорой на имплантат.
Если посмотреть поперечный срез соединения поверхности зуба с тканями пародонта, то он будет состоять из трех типов тканей: эпителия, соединительной ткани
Рис. 2.10. Недостаточное количество прикрепленной десны вокруг керамического абатмента (техническая работа Jason Kim, Нью-Йорк).
и кости. Край свободной десны формирует зубодесневую бороздку, которая в норме не содержит участков ороговения или паракератоза. Бороздка с одной стороны ограничена поверхностью зуба, а с другой — эпителием десневой бороздки. Глубина зубодесневой бороздки варьирует от 0,26 до.
6,03 мм в зависимости от ряда факторов, например, групповой принадлежности зуба, места проведения измерения и т.д. Довольно часто бывает, что разница глубины в интерпроксимальной области и с вестибулярной стороны различается на I мм или немного меньше. Ниже зубодесневой бороздки на срезе локализуется эпителиальное прикрепление, ширина его варьирует от 0,32—3,27 мм
. Уникальной чертой эпителия прикрепления является то, что при травме или бактериальной инвазии он способен пролиферировать в апикальном направлении в течение 5 дней
. На разрезе вновь сформированное эпителиальное прикрепление длиннее, продолжается до волокон периодонта, представленных соединительной тканью и ограничивающих рост эпителия. При воспалительном процессе волокна периодонта лизируются и перестают служить барьером растущему апикально эпителию зубодесневой бороздки. В этом заключается механизм формирования пародонтального кармана. Важно помнить, что эпителиальное прикрепление может локализоваться ниже края альвеолярного гребня, на цементе поверхности корня, а в области зуба с подцесневой реставрацией оно будет более длинным в апикальном направлении по сравнению с зубом без реставрации.
Апикальнее эпителиального прикрепления, но выше края альвеолярного гребня волокна соединительной ткани формируют зубодесневую связку зуба. Ее ширина на срезе варьирует от 0,29-1,84 мм, в среднем 0,77 мм в области боковой группы зубов. Вариабельность ширины зубодесневой связки значительно меньше, чем глубины бороздки, поэтому за клиническую норму можно взять 1 мм. Эпителиальное прикрепление и зубодесневая связка вместе носят название мягкотканной манжеты, окружающей зуб, или биологической ширины десны (рис. 2.11).
Рис. 2.11. Биологическая ширина десны.
Последним компонентом зубодесневого комплекса является альвеолярная кость, удерживающая зуб. Контур края альвеолярного гребня, как правило, повторяет контур цементно-эмалевого соединения, имееет параболическую форму с возвышениями и выемками, которые значительно выражены у фронтальной группы зубов и менее выражены у боковой группы зубов. Однако вследствие заболеваний пародонта или травмы край альвеолярной кости может локализоваться выше эпителиального прикрепления (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Широкое эпителиальное прикрепление заканчивается апикальнее края альвеолярной кости.
Рис. 2.13. Границы зубодесневого комплекса.
Биологическая ширина десны.
Впервые термин «биологическая ширина десны» ввел Ingbe в 1977 году
, ориентируясь на исследование Gargiulo, Wfentz и Ог-Ьап, проведенное в 1961 году
. В современной литературе термин «биологическая ширина десны» имеет много синонимов, например, мягкотканная манжета, мягкоткан-ный барьер, мягкотканный щит или подбо-роздковый прикрепительный комплекс. Одни более точные, другие менее точные, но наиболее широко распространенное название этого образования — «биологическая ширина десны». Ее наличие было подтверждено многими авторами, основываясь на данных аутопсии и гистологического исследования, на средних значениях глубины зубодесневой бороздки* 0,69 мм, эпителиального прикрепления — 0,97 мм и зубодесневой связки .1,07 мм. Сумма промеров этих структур (эпителиальное прикрепление и зубодесневая связка) — 2,04 мм — и есть биологическая ширина десны (рис. 2.13). После первой публикации данные 2,04 мм стали цитироваться на каждом шагу, публиковаться в стоматологических журналах и очень плотно укоренились в сознании врачей. Естественное назначение биологической ширины десны — это защита наиболее важных составляющих зубодесневого комплекса — периодонтальной связки и кости. Это образование действует как щит против механических и инфекционных воздействий и способствует продлению существования зуба. Если ткани этой зоны были повреждены или уничтожены, то защитная функция уменьшается и зуб подвергается опасным воздействиям.
Целостность тканей биологической ширины десны является показателем здоровья тканей пародонта и важным признаком качества реставрации. С физиологической точки зрения концепция наличия биологической ширины десны достаточно обоснованна, хотя по поводу значений ширины в норме все еще ведутся споры. Поэтому чрезвычайно важно проведение дифференциальной диагностики различных вариантов строения зубодесневого комплекса во избежание патологии.
Определение размера биологической ширины десны.
Как было установлено выше, сохранение целостности биологической ширины десны является чрезвычайно важным показателем, на который влияют несколько факторов: уровень гигиены полости рта пациента, аккуратность работы врача (исключение ятрогенных травм), точность работы зубного техника (качество края и точность посадки реставрации). Утвержденное значение 2,04 мм является средним размером, идеалом, который невозможно и не нужно пытаться получить при измерении зубодесневой бороздки всех зубов во всех точках измерения. Более того, даже в случае разрушения, биологическая ширина десны способна к восстановлению, однако в меньшем размере. И хотя 2 мм не являются необходимым показателем для здоровья десны, минимальный размер биологической ширины, при котором десна здорова, пока не определен
. В процессе диагностики также важно определить взаиморасположение границ эпителиального прикрепления, зубодесневой связки и края кости. Как правило, в норме эпителиальное прикрепление и зубодесневая связка расположены выше края кости.
Зависимость размера биологической ширины десны от групповой принадлежности зуба и от наличия реставрации.
Размер биологической ширины десны зависит от групповой принадлежности зуба. От зубов фронтальной группы к зубам боковой группы биологическая ширина десны увеличивается. Средние значения таковы:.
■ фронтальная группа зубов — 1,75 мм;.
■ премоляры — 1,97 мм;.
моляры — 2,08 мм (практически идентична идеальной 2,04 мм).
Суммируя средние значения, можно сделать вывод, что зуб может быть здоровым, имея биологическую ширину десны 0,59 мм. У реставрированных зубов по сравнению с интактными это образование шире, увеличение происходит преимущественно за счет удлинения эпителиального прикрепления, в то время как глубина бороздки и ширина круговой связки зуба практически одинаковые. Важно отметить, что исследование данного вопроса проводилось без учета типа реставрации
Вариации значений биологической ширины десны на уровне популяции.
У 85% населения расположение края альвеолярного гребня соответствует ЦЭС, а глубина бороздки 1 мм. Однако у 13% населения край кости и эпителиальное прикрепление расположено апикальнее по сравнению с нормальным строением, но ширина эпителиального прикрепления больше (поэтому при его разрушении произойдет значительная рецессия и сформируются так называемые черные треугольники). У 2% населения и край альвеолярного отростка, и эпителиальное прикрепление расположены более коронарно, но ширина эпителиального прикрепления меньше, бороздка минимальной глубины или почти отсутствует. В таких случаях следует отказаться от погружения края коронки ниже уровня десны, так как это создаст дополнительную травму.
Апикальная локализация эпителиального соединения.
В другом случае эпителиальное прикрепление локализовано апикальнее края кости. Это следствие либо периодичности обострения пародонтита, либо хирургических вмешательств. После обострения пародонтита произойдет псевдозаживление, при котором эпителий зубодесневой бороздки прорастет быстрее, чем соединительная ткань. Это же явление наблюдается после проведения кюретажа без подсадки костного материала и мембраны: эпителий мигрирует апикально, до того как соединительная ткань и кость успеют регенерировать.
Задержка прорезывания и зубоальвеолярное выдвижение зубов.
Еще один фактор, который необходимо учитывать при планировании глубины погружения края коронки, это естественное движение зубов, связанное с возрастом. У пациентов пожилого возраста происходит постепенное зубоальвеолярное выдвижение зубов навстречу друг к другу. При этом виде движения происходит апикальная миграция тканей зубодесневого комплекса, проявляющаяся рецессией, однако взаиморасположение цементно-эмалевого соединения и края альвеолярной кости не нарушается. До сих пор считается спорным вопрос, физиологический это процесс или патологический. Физиологически это можно объяснить тем, что рецессия сопровождает процесс старения и такое движение тканей зубоальвеолярного комплекса естественный, генетически запрограммированный процесс. Объяснением этого явления с патологической точки зрения служит предположение, что в течение жизни каждый человек в той или иной степени будет подвергаться эпизодическим острым или хроническим воспалительным процессам в тканях десны, которые приведут к апикальному смещению края альвеолярной кости. Какой бы ни была причина, результатом является рецессия.
У молодых пациентов в некоторых случаях может наблюдаться задержка прорезывания зубов, это случается, когда эпителиальное прикрепление на заключительных этапах прорезывания перестает мигрировать апикально и не доходит до цементно-эма-левого соединения (ЦЭС), при этом взаиморасположение ЦЭС и края альвеолярной кости нормальное. Клинически это проявляется короткой клинической коронкой и широким эпителиальным прикреплением (рис. 2.14). Если не выявить это состояние при планировании взятия такого зуба под коронку, то при неподходящей локализации края коронки произойдет рецессия и граница коронка—зуб станет видимой.
Рис. 2.14. Задержка прорезывания правого латерального резца.
Биотипы десны и контур десневого края.
Помимо биологической ширины десны, факторами, которые следует принимать во внимание при планировании реставрации, являются биотип десны и форма десневого края. Эти показатели влияют на особенности составления плана лечения и скорость процесса заживления.
Форма десневого края обусловлена морфологией зубов. Зубы подразделяются в зависимости от формы коронки на три группы: квадратные, овальные, треугольные. Эти три основные формы обуславливают строение десны соответственно: толстая десна с невыраженной фестончатостью (плоским краем), тонкая фестончатая десна и тонкая десна со значительно выраженной фестончатостью (рис. 2.15—2.17)
. Архитектоника подлежащей кости при этих трех типах зубов (разница высоты альвеолярного края в интерпроксимальной облас-
Рис. 2.15. Толстая десна с невыраженной фестончатостью.
Рис. 2.16. Тонкая десна с выраженной фестончатостью.
Рис. 2.17. Десна со значительно выраженным фе стончатым краем.
Таблица 2.1 Формы десневого края
ти и в средней точке с вестибулярной стороны зуба) представлена в таблице 2.1.
Невыраженная фестончатость превалирует у 85% населения, тонкий тип десны у 15%. Плоский и толстый тип выглядит как плотная фиброзная ткань и при повреждении отреагирует формированием
Рис. 2.18. Формирование пародонтального кармана при толстом биотипе десны в результате травмы дефектными краями коронок (обратите внимание на выбухание абсцесса в периапикальной области латерального резца).
Рис. 2.19. Рецессии десны в результате травмы дефектным краем коронки при тонком биотипе десны.
пародонтального кармана. Тонкий и фестончатый тип выглядит гладким, с меньшим количеством прикрепленной десны, такой тип предрасположен к формированию рецессий по типу дигисценции или фенестрации.
Клиническое значение умения оценить биотип десны заключается в знании того, что при травмировании биологической ширины десны при толстом биотипе приведет к формированию кармана, а при тонком — к рецессии (рис. 2.18-2.19). Если при тонком биотипе десны край коронки травмирует поддесневую область, то это приведет к формированию рецессий и граница коронка—зуб будет видна, что ухудшит эстетику, особенно при высокой линии улыбки. Это особенно важно учитывать, когда в интерпроксимальных областях расстояние между краем кости и контактным пунктом.
5 мм или меньше, так как при этом рецессия приведет к неполному закрытию межзубного промежутка десневым сосочком (образуются черные треугольники)
. От формы зуба также зависит толщина меж-альвеолярной перегородки. При тонком фенестрированном типе десны зубы треугольной формы с сужающимися коническими корнями, межзубная перегородка толстая (рис. 2.20 и 2.21). И наоборот, при толстом биотипе, квадратных зубах, имеющих широкие цилиндрические корни, толщина межзубной перегородки меньше. По этой причине убыль костной ткани при тонком биотипе более явно выражена и влечет за собой рецессию по сравнению со случаями с толстым биотипом, когда происходит формирование пародонтального кармана.
Использование данных о биотипе десны и биологической ширине в практике.
Оценка данных биологической ширины и биотипа десны имеет практическое значение при следующих видах работ:
Рис. 2.20. Зубы треугольной формы с коническими корнями имеют более толстые межзубные перегородки.
реставрация;.
удлинение клинической коронки;.
имплантация.
Реставрация.
Реставрация является достаточно обширным понятием, в которое входят любые виды восстановительных работ, прямые или непрямые по методике изготовления, однако в этом подразделе остановимся только на тех видах работ, которые расположены близко к зубодесневому соединению или ниже его. В таких случаях для предотвращения травмы зубодесневого соединения необходимо точно определить расположение биологической ширины десны, так как при осмотре она никак не выявляется. В связи с этим было разработано множество способов определения ее размера и локализации
. Согласно двум школам изучения анатомического строения тканей пародонта, существует две границы, ориентируясь на которые можно определить расположение биологической ширины десны. Одна из них - это край альвеолярной кости, другая - край здоровой свободной десны.
Рис. 2.21. Силуэт треугольных зубов с коническими корнями наглядно представляет объем, заполняемый костью.
Представители первой школы предлагают взять край кости в качестве ориентира и не формировать край реставрации ниже, чем на 2—3 мм до кости
. Однако использовать этот ориентир можно только предполагая, что размер биологической ширины десны составляет 2 мм, что доказано при гистологических исследованиях, и, несмотря на это, невсегда подтверждается в клинике. Чтобы не повредить эпителиальное прикрепление или круговую связку зуба, этот метод следует применять с поправкой на индивидуальные особенности пациента, что, несомненно, является трудновыполнимым.
Альтернативным ориентиром является край здоровой свободной десны, край реставрации рекомендуется помещать на 0,5 мм ниже
. Преимущество использования этого ориентира в том, что он просто выполним с клинической точки зрения по сравнению с предыдущим, он гарантирует отсутствие травмы эпителиального соединения и круговой связки зуба. Тем не менее этот метод также имеет недостатки, одним из которых является обнажение границы реставрация — зуб при рецессии у пациентов с тонким биотипом десны. И хотя обнажение границы может произойти у любого пациента, но пациенты с тонким биотипом десны более склонны к образованию рецессий. Граница становится особенно видимой, если она прокрасилась пищевыми пигментами и попадает в зону высокой линии улыбки.
Таким образом, применение любого из этих ориентиров имеет преимущества и недостатки, поэтому ключ успеха — в применении того метода, в котором врач более опытен, а также в индивидуальном подходе к каждому пациенту.
Хирургическое удлинение коронки.
Определение размера биологической ширины и биотипа десны проводится при планировании хирургического удлинения коронки или имплантации. Для удлинения клинической коронки структуры выше края альвеолярной кости необходимы для стабильности края свободной десны и здоровья тканей пародонта
. При клиническом удлинении коронки в качестве точки ориентирования использовать край свободной десны довольно проблематично, так как после хирургических манипуляций и откидывания лоскута подвижные мягкие ткани потеряют свои контуры. И хотя среднее значение биологической ширины в 2 мм не может быть применено для каждого зуба, тем не менее этот показатель удобен для использования в клинике. Для возможности качественного проведения операции по удлинению коронки расстояние между краем кости и краем свободной десны должно быть минимум 2—3 мм.
Имплантация.
Точно так же, как и вокруг здорового зуба, ткани вокруг имплантата называются биологической шириной десны, которая, имея вид мягкотканой манжеты, обеспечивает
Рис. 2.22. Имплантат (Replace Select, Nobel Biocare) замещает левый латеральный резец; с мези-альной и дистальной сторон расстояние 2 мм.
стабильность архитектоники слизистой оболочки вокруг протеза с опорой на имплантат
. Оценка биотипа десны при планировании имплантации имеет большое значение для прогнозирования эстетичности результата, с этой точки зрения оба биотипа имеют свои преимущества и недостатки.
Преимуществом у пациентов с тонким биотипом десны являются толстые межзубные перегородки, которые обеспечивают достаточно места для установки имплантата (минимальное расстояние между имплантатом и зубом и между двумя имплантатами должно быть 1,5 мм и 3 мм соответственно) (рис. 2.22). Недостатком у таких пациентов, с точки зрения имплантолога, является значительная склонность к развитию рецессий, поэтому любая, даже минимальная, травма или недостаточно выверенное место установки имплантата могут привести к обнажению границы абат-мент-имплантат или формированию «черных треугольников».
У пациентов с толстым биотипом десны, с цилиндрическими, близко расположенными корнями толщина межальвеолярной перегородки небольшая, что осложняет установку имплантата.
Решением этой проблемы является установка имплантата меньшего диаметра с подсадкой костного материала в мезиоди-стальном направлении или с вестибулярной стороны, в зависимости от того, где это необходимо
. Преимуществом толстого биотипа десны является меньшая склонность к рецессиям.
Независимо от биотипа десны и количества костной ткани обязательным условием эстетичности любой реставрации является повторение ее десневым краем контура границы цементно-эмалевого соединения натурального зуба для имитации фестончатого контура десны. В имплантологии эта проблема решается с помощью имплантатов параболической формы (Nobel Perfect, Nobel Biocare), которые естественнее повторяют форму этой границы, чем стандартные имплантаты с плоской платформой
. При использовании таких имплантатов граница коронки с опорой на имплантат — десна практически в точности имитирует границу натуральный зуб—десна.
Функция.
При обсуждении темы функции хотелось бы отметить, что в клинике к восстановлению функционирования зубных рядов можно приступать только после достижения здоровья или хотя бы стабильного состояния тканей пародонта. Основная предпосылка нормального функционирования зубочелюстной системы — это обеспечение свободных, комфортных для пациента движений нижней челюсти. Функция подразделяется на две составляющие: фонетику и окклюзию. И если первое понятие отражено в литературе вполне однозначно и не вызывает каких-либо сомнений, то по поводу второго среди клиницистов ведется множество споров, делаются самые разнообразные заключения, которые могут сбить с толку клиницистов.
Окклюзия.
Проблема достижения гармоничных в эстетическом и функциональном плане окклюзионных соотношений в последнее время остро встала среди клиницистов, причины этого следующие:.
■ За последний век представления об окклюзии значительно изменились.
■ При изобилии различных теорий и мнений, изложенных в литературе и в лекциях, данные научных исследований продолжают показывать расходящиеся результаты.
■ В последнее время наблюдается тенденция к преувеличению значения этой проблемы, необоснованному усложнению ее, что вызывает у врачей отчуждение и нежелание углубляться в столь сложный предмет.
В реальности к проблеме окклюзии не стоит подходить слишком легко, как не стоит ее и бояться, пожалуй, ни в одном стоматологическом вопросе золотая середина не имеет такого значения, как в вопросе гармоничности окклюзии. Первое, что следует уяснить врачу, это то, что окклюзионные соотношения, как и все остальные физические характеристики, являются генетически детерминированным фактором. Поэтому мнение о существовании теоретически идеальной схемы, подходящей для всех пациентов, не только неверно, но и вредно. Практика показывает, что значительная часть всех стоматологических реставраций проводится с очень поверхностными знаниями о законах окклюзионных соотношений. Тем не менее в большинстве случаев новая реставрация гармонично вписывается в существующую окклюзионную схему, ничем не беспокоя пациента.
Однако окклюзионные соотношения не должны представляться вопросом, совсем не требующим внимания, так как многие неудачные результаты, связанные с окклюзионными соотношениями, могли бы быть предотвращены при соблюдении простых правил.
Поскольку все врачи желают получить объективные данные, на которые можно ориентироваться при работе в клинике, цель написания данного раздела состоит не в подробном изучении мельчайших деталей, а в прояснении основных вопросов окклюзии, применимых в каждодневной практике.
Одной из сложностей обсуждения окклюзионных соотношений является несовершенство терминологии с наличием множества синонимов
. В клинике наиболее часто применяется следующая номенклатура: центральная окклюзия (ЦО), центральное соотношение (ЦС), рабочая и нерабочая сторона, ведение (боковое и переднее) и высота прикуса
Центральная окклюзия.
Центральная окклюзия определяется как положение нижней челюсти с максимальным количеством фиссурно-бугорковых контактов. Это одно из самых важных положений по следующим причинам:.
■ ЦО легко воспроизводится, когда пациенту предлагают сомкнуть челюсти на «задние зубы» (рис. 2.23).
■ ЦО является идеальным положением для распределения жевательных сил на периодонт, так как нагрузка передается по продольной оси зуба.
ЦО является нейромышечным поведенческим актом, представляющим собой окончание жевательного цикла с максимальным приложением усилия.
В конечном итоге реставрация должна быть сделана так, чтобы она вписывалась в ЦО, это является рутинной работой любого стоматолога. Существующая окклюзия асимптоматична, и ограниченное количество отреставрированных зубов (один или два) не должно нарушать окклюзионное равновесие. Есть предположение, что ЦО, возможно, единственное положение нижней челюсти, которое достойно внимания. Реставрация, которая вписывается в ЦО, как правило, не должна создавать помех при установке челюсти в ЦС.
Центральное соотношение.
При установке нижней челюсти в центральное соотношение суставная головка находится максимально высоко в суставной ямке, а между зубами верхней и нижней челюстей присутствует первичный контакт (рис. 2.24). Из этого положения существует переднее и боковое выведение нижней челюсти в ЦО. У 90% людей ЦО не соотносится с ЦС без нанесения повреждающего эффекта
. Это означает, что предварительное приведение в соответствие ЦО к ЦС перед началом лечения не только не нужно, но и противопоказано. В некоторых случаях значение имеет именно ЦС и первичный контакт. Наиболее часто это положение необходимо определять в следующих случаях: когда планируется обширная реставрация с изменением высоты прикуса,
Рис. 2.23. Диагностическое моделирование из воска на модели в положении ЦО.
Рис. 2.24. Первичный контакт на первом моляре в состоянии ЦС.
когда планируется реставрация фронтальной группы зубов при глубоком вертикальном резцовом перекрытии, при необходимости дистализации нижней челюсти для создания места с язычной стороны при установке коронок. В таких случаях положение ЦС является идеальным, достаточно легко воспроизводимым начальным положением. Если планируется реставрация зубов, имеющих первичные контакты в положении ЦС, то необходимо тщательно выверить окклюзионные соотношения до работы, чтобы предотвратить клацанье постоянных протезов при смыкании
Контакты на рабочей и нерабочей сторонах.
При боковых движениях нижней челюсти различают две стороны — рабочую (сторону смещения) и нерабочую (противоположную стороне смещения), или балансирующую. При боковом ведении контакты могут наблюдаться как на рабочей, так и на нерабочей стороне, как, например, у пациентов с балансирующей окклюзией, с полным верхним и нижним зубным рядом. Возникающая при этом латеральная нагрузка, в отличие от вертикальной, возникающей при ЦО, оказывает негативное влияние на зубочелюстную систему: собственно зубы, пародонт, жевательные мышцы и ВНЧС. Однако у пациентов с полноценным зубным рядом такое встречается достаточно редко, так как благодаря механизмам нерв-но-мышечной адаптации негативное воздействие нивелируется и нормальная функция сохраняется. Проблемы возникают, когда планируется реставрация зубов, находящихся в гипербалансирующем контакте. Это касается как одиночных реставраций, так и конструкций протяженностью в несколько единиц. Часто решить эту проблему пытаются с помощью сошлифовывания этого контакта, что приводит к уменьшению межокклюзионной высоты. После чего возникает новая проблема — изготовленный протез имеет супраконтакты, препятствующие закрыванию рта и боковым движениям. В таких случаях важно провести тщательное изучение имеющихся окклюзионных соотношений до начала лечения и стабилизировать окклюзию. Только после этого можно приступать к реставрации, удостоверившись, что у опорного зуба после препарирования будет достаточное ме-жокклюзионное расстояние при боковых движениях и в ЦО. При протезировании пациентов с балансирующей окклюзией важно не создавать новых гипербалансирующих контактов.
Боковые движения.
Движения нижней челюсти сложны и разнообразны, но для упрощения понимания разделены на передние и боковые. Движение нижней челюсти в сторону может ограничиваться одним или более зубами. В здоровом зубном ряду это может быть клык или группа зубов (например, премоляры), также это могут быть резцы и моляры (рис. 2.25-2.27). Любой из этих вариантов может считаться нормой, так как обеспечивается механизмами нервно-мышечной адаптации. Если в план входит ортопедическое лечение зубов, ограничивающих движение челюсти в сторону, то следует очень
Рис. 2.25. Диагностическая модель пациента, у которого за боковое ведение отвечает группа зубов.
Рис. 2.26. С помощью диагностического моделирования восстановлено клыковое ведение пациенту с рисунка 2.25.
Рис. 2.27. Клыковое ведение при движении нижней челюсти.
тщательно провести обследование этих зубов и планирование. Существует два варианта проведения подобного лечения: с коррекцией существующих окклюзионных соотношений и с их сохранением в первоначальном виде. Основная сложность заключается в том, что планируемый протез в области этой группы зубов (или одного зуба) будет испытывать нагрузку не только в вертикальном направлении, но и в горизонтальном. Потенциально это может привести к поломке протеза или к повреждению звеньев зубочелюстной системы, например, дисфункции ВНЧС, повышенной стираемое™, подвижности или наклону зубов-антагонистов.
Если лечение проводится без изменения существующих окклюзионных соотношений, то со стороны материала и конструкции протеза основным требованием является достаточная упругость, чтобы обеспечить боковое ведение и противостоять горизонтальной нагрузке. Зуб/зубы, ограничивающие ведение, после препарирования необходимо обследовать при всех движениях нижней челюсти на наличие достаточного межокклюзионного расстояния, чтобы определить, хватит ли места для металла и/или керамики.
Большое значение имеет тип жевания пациента — вертикальный или горизонтальный. Вертикальный тип жевания предпочтительней, так как вертикальная нагрузка на зубы более физиологична, чем горизонтальная. Преобладание горизонтальных движений при жевании вместе с фасетками стирания, нарушающими анатомию окклюзионной поверхности зубов, может указывать на наличие бруксизма, поэтому в таких случаях необходимо внимательно собирать анамнез и проводить обследование.
Если планируется изменение существующей окклюзии, то в артикуляторе предварительно проектируются новый вариант соотношений. В идеале рекомендуется создавать клыковое ведение, это снизит нагрузку на мышцы на 30—40% по сравнению с групповым ведением
. Создание группового переднего ведения допускается только в случае неблагоприятного эндодонтичес-кого или пародонтологического прогноза со стороны клыков. Также не рекомендуется создавать клыковое ведение, если утраченный клык заменен коронкой с опорой на имплантат, потому что у имплантата отсутствуют периодонтальная связка и про-прицептивная чувствительность, поэтому лучше перенести нагрузку при боковых движениях на натуральные зубы.
Переднее ведение.
Переднее ведение — это ограничение про-трузионного движения нижней челюсти верхними передними зубами. Изучение переднего ведения чрезвычайно важно при планировании реставрации фронтальной группы зубов. Первостепенным вопросом является присутствие или отсутствие переднего ведения у данного пациента вообще, после чего приступают к определению его типа. При вертикальном резцовом перекрытии более одной трети и больших значениях угла сагиттального резцового пути при выдвижении нижней челюсти вперед резцы испытывают неблагоприятные горизонтальные нагрузки, активность жевательной мускулатуры увеличивается. При нормальном вертикальном перекрытии или его отсутствии (при прямом прикусе) и небольших значениях угла сагиттального резцового пути мышечная активность падает, воздействие горизонтальной нагрузки уменьшается (рис. 2.28-2.31)
. Если рассматривать эти два типа ведения с точки зрения реставрации фронтальных зубов, то вариант нормального перекрытия или его отсутствия более удобен, так как реставрации будут испытывать меньшую горизонтальную нагрузку. В то время как при глубоком резцовом перекрытии неблагоприятное влияние горизонтальной нагрузки, а также недостаток места между передними верхними и нижними резцами осложнят проведение реставрации и ухудшат прогноз
Таким образом, в ряде случаев при глубоком перекрытии могут возникнуть подвиж-
Рис. 2.28. Переднее ведение при значительном вертикальном резцовом перекрытии.
ность зуба, дискомфорт в области в ВНЧС, расцементировка коронки или скол облицовки. Если же рассмотреть эту проблему с точки зрения реставрации боковой группы зубов, то при глубоком перекрытии при выдвижении нижней челюсти боковые зубы будут находиться в дизокклюзии, следовательно, не будут подвергаться неблагоприятной горизонтальной нагрузке, что желательно для проведения реставрации и ее прогноза. При небольшом перекрытии или его отсутствии движение нижней челюсти будет полностью или частично ограничиваться боковой группой зубов, следовательно, они в той или иной степени будут подвержены воздействию горизонтальной нагрузки.
Рис. 2.31. Переднее ведение при небольшом значении вертикального резцового перекрытия.
Рис. 2.29. Переднее ведение при значительном вертикальном резцовом перекрытии.
Рис. 2.30. Переднее ведение при небольшом значении вертикального резцового перекрытия.
Рис. 2.32. Нижний резец контактирует с нёбной поверхностью верхнего так, что не передает нагрузку по вертикальной оси.
Величина перекрытия и угол сагиттального резцового пути имеет определяющее значение при выборе дизайна фронтальных реставраций. В натуральном зубном ряду распределение нагрузки на периодонт происходит адекватно благодаря свойствам тканей зуба, даже если нижние резцы касаются нёбной поверхности верхних под значительным углом (рис. 2.32). Однако реставрационный материал не обладает такими же свойствами как натуральные ткани зуба, поэтому изменения могут произойти как с реставрационным материалом (скол, расцементировка), так и с противоположным натуральным зубом (стираемость, отлом) и мягкими или твердыми тканями (патологии тканей пародонта или ВНЧС). В случаях, когда не планируется изменение высоты прикуса или полностью имеющихся окклюзионных соотношений, рекомендуется придать нёбной поверхности верхних резцов форму, обеспечивающую вертикальное распределение нагрузки (рис. 2.33). Для этого необходимо определить первую и последнюю точки скольжения нижних резцов
Рис. 2.33. Нижний резец контактирует с нёбной поверхностью верхнего, передавая нагрузку по вертикальной оси, благодаря добавлению реставрационного материала.
по нёбной поверхности верхних и на основании этих данных изготовить реставрацию с небольшим углом сагиттального резцового пути, обеспечивающую свободное движение нижней челюсти и уменьшение мышечного напряжения.
Высота прикуса.
Высота прикуса, определяющая высоту нижней трети лица, играет едва ли не главную роль в гармонии лица в целом, поэтому в ряде клинических ситуаций требуется увеличение высоты прикуса с эстетической целью. Кроме получения внешней эстетики лица высоту прикуса увеличивают также для получения эстетичной улыбки, т.е. создания достаточного места для реставраций фронтальной группы зубов. Ключевой вопрос, возникающий в таких случаях, это то, насколько нужно увеличить высоту прикуса для эстетичного вида и насколько возможно ее увеличить у данного пациента
На протяжении многих лет развития стоматологии для определения высоты прикуса было разработано множество методик, практически все они имеют свои недостатки и ограничения в применении. Наиболее известные из них следующие методы: ношение диагностической акриловой шины, измерение нейромышечной активности, высоты относительного физиологического покоя, измерение расстояния между свободными краями десны или цементно-эма-левым соединением передних зубов нижней и верхней челюстей, ориентир на лицевые признаки, цефалометрический анализ, измерение длины жевательных мышц.
В первой из перечисленных методик пациенту предлагается в течение некоторого времени носить акриловую шину, повышающую прикус на заданную врачом высоту, с целью определения, подходит ли такая высота данному пациенту. Целесообразность применения этой методики спорна, так как благодаря механизмам нейромышечной адаптации, независимо от установленной высоты, пациент привыкнет к ней через 1—2 нед., даже если такая высота изначально ему не подходила и вызывала болезненность, через некоторое время это пройдет, однако полученный результат нельзя считать достоверным. То же самое касается измерения нейромышечной активности и высоты относительного физиологического покоя
Также может применяться измерение расстояния между свободными краями десны или цементно-эмалевым соединением передних зубов нижней и верхней челюсти (рис. 2.34). При использовании этого метода следует помнить, что данное измерение этого расстояния во фронтальном отделе не всегда показательно, надежнее использовать величину расстояния, измеренную у боковой группы зубов. Так, например, при були-мических эрозиях передних зубов, когда режущий край подвергается значительному стиранию, высота прикуса изменяется, однако контакт между зубами сохранен благодаря их выдвижению. При этой патологии зубы боковой группы, как правило, не повреждаются, поэтому результат измерения будет достоверен. Для реставрации зубов
Рис. 2.34. Неравенство расположения зенитов десневого края.
фронтальной группы в таких ситуациях потребуется либо ортодонтическое внедрение, либо хирургическое удлинение коронок. Проведение обширной реставрации боковой группы зубов для увеличения высоты прикуса в данном случае не оправданно.
Оценка внешних лицевых признаков является достаточно субъективным методом
. За идеально гармоничное принимается лицо, в котором средняя треть (от середины линии, соединяющей брови, до основания носа) равна нижней трети (от основания носа до наиболее выступающей точки подбородка). Учитывая тот факт, что параметры лица заложены генетически, то если у человека короткий подбородок, стоит ли в таком случае увеличивать высоту прикуса для увеличения высоты нижней трети лица, компенсируя таким образом эту анатомическую особенность?.
Цефалометрический анализ в основном применяется при планировании ортодонтического лечения, в ходе которого, как известно, не только перемещаются зубы, но и происходит реорганизация мягких и твердых тканей лицевого скелета. Поэтому оправданность проведения такого сложного анализа в случаях, когда речь идет только о реставрации зубов, находится под вопросом.
Рис. 2.35. Предложено увеличение окклюзионной высоты для улучшения эстетики и функции, модель до лечения (техническая работа Gerald Ubas-sy, Франция).
Еще одним методом является измерение длины жевательной и медиальной крыловидной мышц. Подсчет производится с помощью геометрического анализа расположения суставной головки нижней челюсти относительно этих мышц и зубов фронтальной группы. Если бы суставная головка располагалась в ямке неподвижно, то при открывании рта на каждые 3 мм (если считать только во фронтальном отделе) жевательная мышца растягивалась бы на 1 мм. Однако благодаря продвижению суставной головки на 1 мм назад и вверх, глубже в ямку, удлинение мышцы, которое должно было произойти, аннулируется. Поэтому изменение высоты прикуса в пределах 3 мм никак не отражается на длине мышц, следовательно, применяя данную методику, достоверных результатов не получить.
Рис. 2.36. Увеличение окклюзионной высоты для улучшения эстетики и функции, вид после диагностического моделирования (техническая работа Gerald Ubassy, Франция).
После того как подходящая высота прикуса установлена, можно приступать к изменению существующей высоты. Первая же сложность, с которой сталкивается врач при проведении работы по изменению высоты прикуса, — попытка достижения идеала. Развеяв очень распространенный миф.
о существовании идеальной высоты, хочется отметить, что хотя попытки достичь абсолютного идеала при работе с конкретным пациентом бесполезны, стремиться к идеалу все же необходимо.
При разобшении зубов во фронтальном отделе на 3 мм в боковом происходит разобщение на 1 мм, как объяснялось выше, такое разобщение возможно без увеличения длины мышц, следовательно, без необходимости мышечной адаптации и дискомфорта для пациента (рис. 2.35 и 2.36)
. Однако при необходимости увеличения высоты нижней трети более чем на 3 мм, следует учитывать некоторые моменты:.
Возникающий дискомфорт, связанный с увеличением высоты, носит эфемерный характер и обычно стихает в течение 2 нед.
■ У некоторых пациентов после увеличения высоты могут в большей или меньшей степени возникать рецидивы, так как на полное ремоделирование альвеолярной кости, перестройку рефлексов и стабилизацию состояния уходит до
Рис. 2.37. Фонетика: произнесение звука «М». Определение расстояния между резцами в привычном положении.
6 месяцев. Поэтому если необходимо увеличение высоты прикуса на точно заданную величину, разумным будет сначала установить временные конструкции на полгода, после чего приступить к окончательной реставрации.
■ Следует помнить, что в первые 3 месяца после увеличения высоты на новый протез будет воздействовать повышенная нагрузка.
Рис. 2.38. Фонетика: произнесение звуков «Ф» и «В». Верхние резцы касаются слизистой части нижней губы.
■ Нарушение межокклюзионного расстояния в состоянии относительного физиологического покоя может вызвать жалобы со стороны пациента на клацанье искусственных зубов при разговоре и жевании
. Поэтому при изготовлении протезов для пациентов с полной аден-тией следует обращать внимание на то, чтобы в покое между зубными рядами сохранялось межокклюзионное расстояние в 2—4 мм. У пациентов с сохранным зубным рядом проприоцептивная чувствительность периодонтальной связки обеспечивает формирование адекватного межокклюзионного расстояния в случаях его незначительного нарушения в течение 2—4 нед.
Фонетика.
Второй составляющей адекватного функционирования зубных рядов является фонетика, т.е. способность внятно и разборчиво произносить отдельные слова и звуки, особенно «М», «С», «Ф» или «В».
Положение нижней челюсти, при котором произносится звук «М», иногда ошибочно принимают за положение покоя, так как зубные ряды при его произнесении разделены некоторым межокклюзионным пространством (рис. 2.37). Тем не менее это положение не следует путать с истинным положением относительного физиологического покоя, которое мы наблюдаем, например, во сне, это скорее одно из привычных положений нижней челюсти
. Положение нижней челюсти при произнесении звука «М» позволяет оценить степень обнажения верхних резцов и подтверждает высказанное выше утверждение о том, что после увеличения высоты прикуса межокклюзионное расстояние «возвращается».
При произнесении звука «Ф» оценивается сагиттальный наклон верхних резцов. При правильном произнесении этого звука вестибулярная часть режущего края верхних резцов должна касаться слизистой части нижней губы, но не кожной (рис. 2.38). Отсутствие контакта говорит о том, что резцы либо слишком короткие, либо слишком выведены в протрузию
Произнесение звука «С» позволяет оценить вертикальные параметры окклюзии (рис. 2.39). Четкое произнесение звука «С» возможно только при наличии межокклюзионного расстояния в 1 мм между верхни-
Рис. 2.39. Фонетика: произнесение звука «С».
Вертикальное расстояние речи.
ми и нижними резцами в момент произнесения звука. Если этого нет, то возможно.
два варианта коррекции протеза:.
■ Если пациенту для произнесения звука «С» приходится выдвигать нижнюю челюсть вперед, и в момент произнесения звука положение нижней челюсти не совпадает с положением в ЦО, то в такой ситуации производят корректировку нижних резцов (обычно укорочение), чтобы добиться необходимого разобщения в 1 мм. На этом коррекция не заканчивается, так как после укорочения нижних резцов в положении ЦО у пациента будет отсутствовать контакт между ними. Это корректируется добавлением реставрационного материала на нёбную поверхность верхних резцов.
■ Если положение нижней челюсти при произнесении звука «С» совпадает с ЦО, что встречается при II и III классах прикуса по Энглю, то разобщение резцов на 1 мм, для того чтобы предотвратить развитие шепелявости, приведет к созданию нежелательного пространства во фронтальном отделе. В таком случае единственно верным решением будет закрытие высоты прикуса в заднем отделе для достижения центрального контакта между верхними и нижними резцами.
Эстетика.
Эстетика в стоматологии, как и эстетика вообще, представляет собой огромный раздел, содержащий множество как научных, так и художественных принципов и правил. В этом разделе читатель познакомится с основными принципами и получит некоторые практические советы в области эстетической реставрации
На первый взгляд может показаться, что эстетика целиком представляет собой творчество, а не науку
. Однако при ближайшем рассмотрении становится понятно, что эстетике вообше присуща некоторая двойственность. Как в работе стоматологической, так и в .1юбой другой художественной работе для получения эстетического результата, кроме присутствия творческого начала, необходимо соблюдение научных принципов, в большинстве своем представленных математическими правилами. Если в качестве примера эстетики рассматривать животный или растительный мир, то строение практически любого образца этого мира можно объяснить фундаментальными геометрическими принципами (рис. 2.40 и 2.41). В стоматологии достижение эстетики практически полностью обусловлено соблюдением установленных геометрических норм, примером может быть правило постановки фронтальной группы зубов на протезе.
Однако при более глубоком рассмотрении того, что есть индивидуальность, проясняется, что законы геометрии, как бы важны они ни были, не являются краеугольным камнем эстетического результата. Если бы значение имела только геометрия, то все природные объекты были бы клонами друг друга. Точно так же в стоматологии
Рис. 2.40. Красота, присущая растениям, может служить выражением математической концепции красоты.
Рис. 2.41. Красота, присущая растениям, может служить выражением математической концепции красоты.
Рис. 2.42. Вид лица в целом.
геометрия служит лишь отправной точкой, основой для вдохновения, в работе с эстетическими реставрациями каждая работа в идеале должна быть уникальна, изготовлена для данного конкретного пациента, а не растиражирована для всех одинаково. Именно для этого, кроме научных основ, в работе врача-стоматолога необходимо присутствие творческого начала.
Творчески подходить к вопросу эстетической реставрации необходимо с самого начала, с выяснения жалоб и пожеланий пациента. У каждого пациента есть определенные, сложившиеся представления о своем внешнем виде, которые он/она поддерживает. Под влиянием современных средств массовой информации этот образ постоянно подвергается изменениям, поэтому их объяснения проблемы часто достаточно размыты, а оценки субъективны. В таких случаях единственным способом оценить ситуацию является применение
Рис. 2.43. Вид нижней трети лица.
Рис. 2.44. Вид зубных рядов.
математического анализа
. Поэтому клиницистам следует быть знакомыми с математическими принципами создания эстетики зубного ряда. Для ясности стоматологическую эстетику следует разделить на 4 составляющие: эстетику лица в целом, эстетику нижней трети лица при улыбке, эстетику зубов и десны (рис. 2.42—2.45).
Эстетика лица.
Внешний вид лица в целом имеет наиважнейшее значение для пациента и играет определяющую роль в формировании представления об идеальной улыбке.
Причина заключается в том, что современные средства массовой информации в основном концентрируют внимание на лице. С того расстояния, с которого мы часто видим лицо на экране или фотографиях, зубы в улыбке кажутся практически абсолютно белыми, а поверхность их ровной. Пациенты не привыкли видеть такое количество улыбок с близкого расстояния, как
Рис. 2.45. Внешний вид десны.
видит их стоматолог в ежедневной практике, поэтому следует обратить их внимание на то, что такой внешний вид зубов является не более чем эффектом при взгляде на улыбку с большого расстояния. При рассмотрении же нижней части лица при улыбке вблизи поверхность зубов редко кажется ровной, они различимы каждый в отдельности, имеют контуры и рельеф поверхности, заметны все нюансы цвета.
Рис. 2.46. Горизонтальная симметрия лица обусловлена параллельностью лицевых линий.
Рис. 2.47. Для эстетичного внешнего вида не требуется перпендикулярности всех горизонтальных линий к срединной линии, достаточно перпендикулярности зрачковой линии.
При проведении анализа строения лица выделяют два аспекта: фронтальный и сагиттальный. Для эстетической оценки на лице анфас были выделены линии-ориен-тиры, в горизонтальной плоскости сверху вниз располагаются следующие линии: линия границы волосистой части головы, линия, соединяющая брови, зрачковая линия, линия крыльев носа и линия ротовой щели. В построении композиции лица горизонтальные линии играют связующую роль. В вертикальной плоскости располагается срединная линия лица, она перпендикулярна горизонтальным линиям и противостоит их связанности. Это называется «разделительные силы лица», они очень важны для гармоничности композиции и добавляют лицу своеобразия, делают его интересным (рис. 2.46). Нарушение перпендикулярности некоторых горизонтальных линий средней линии лица индивидуально и способствует естественной эстетичности внешнего вида. Намного важнее сохранение параллельности в целом, чем ориентация каждой линии в отдельности
Наибольшее значение из всех горизонтальных линий имеет зрачковая линия, так как она используется для построения резцовой плоскости, поэтому она должна располагаться точно горизонтально. Режущие края передних зубов должны быть параллельны этой линии и перпендикулярны срединной линии лица (рис. 2.47). Остальные горизонтальные линии могут отклоняться и не играют определяющей роли, но используются как дополнительные ориентиры (рис. 2.48). Наклон резцовой плоскости определяется многими факторами: некариозными поражениями зубов (патологическая стираемость, эрозии), заболеваниями пародонта или нарушением физиологического выдвижения зубов. Также наклон может быть обусловлен наклонным расположением собственно верхней челюсти. Наличие или отсутствие наклона резцовой плоскости имеет важное значение для составления плана лечения (рис. 2.49).
Рис. 2.48. Ориентир эстетической стоматологии - параллельность зрачковой линии и резцовой плоскости.
Рис. 2.49. Неравномерное стирание привело к наклону резцовой плоскости.
При анализе лица в профиль видно, что горизонтальные линии усиливают связанность профиля (рис. 2.50). На лице в профиль есть два дополнительных ориентира: носогубный угол (рис. 2.51) и диагональ Риккетса (рис. 2.52)
. Носогубный угол формируется при пересечении двух линий, для проведения которых в качестве ориентиров используются нос и верхняя губа. Для мужчин значение этого угла варьирует в пределах 90—95°, для женщин в пределах 100—105°. Диагональ Риккетса представляет собой линию, проведенную через кончик носа и подбородочный выступ. В идеале верхняя губа отстоит от этой линии на 4 мм, а нижняя на 2 мм. Используя показатели диагонали Риккетса и носогубного угла, можно определить положение верхней
Рис. 2.50. Параллельность горизонтальных линий, вид в профиль.
Рис. 2.51. Носогубный угол (золотая маркировка на нити).
Рис. 2.52. Диагональ Риккетса.
челюсти. За норму принято значение 90°, если носогубный угол 90°, расстояние между верхней губой и диагональю Риккетса меньше 4 мм, в таком случае желательно изготовить выраженную выступающую реставрацию верхних фронтальных зубов. Концепцию зависимости расположения и степени выпуклости реставрации фронтальной группы зубов от типа профиля разработал Spear и назвал ее «планирование лечения, обусловленное строением лица»
Эстетика нижней трети лица при улыбке
Рис. 2.53. Длина верхней губы определяет степень обнажения верхних резцов.
Эстетичность нижней трети лица при улыбке играет определяющую роль при планировании реставрации зубов фронтальной группы. В литературе внешний вид нижнего отдела лица при улыбке, изолированной от лица в целом, носит название дентофациальной композиции, основу которой составляет контраст между белым цветом зубов и красным цветом каймы губ.
Рис. 2.54. У пожилого мужчины длинная верхняя губа, это уменьшает степень обнажения верхних зубов.
Нижний отдел лица в положении покоя.
В положении покоя ротовая щель слегка приоткрыта, зубные ряды находятся в состоянии дизокклюзии, по нашему мнению, термин «состояние покоя» несколько некорректен, лучше применять термин «привычное для мышц положение». Эстетика нижнего отдела лица в привычном положении определяется степенью обнажения фронтальных зубов, как верхних, так и нижних. Факторы, влияющие на степень обнажения зубов, предложено объединить в один 4-компонентный LARS-фактор (Lip length — длина верхней губы, Age — возраст, Race - раса, Sex — пол) (рис. 2.53—2.56)
Рис. 2.55. Темнокожие пациенты имеют более длинную верхнюю губу, что также уменьшает степень обнажения верхних резцов.
Первым компонентом является длина верхней губы, которая варьирует в пределах 10—36 мм. Если у пациента длина верхней губы больше этих значений, то в положении покоя преобладает обнажение нижних резцов над верхними. В таблице 2.2 приведена зависимость степени обнажения верхних и нижних центральных резцов от длины верхней губы.
Вторая составляющая LARS-фактора — возраст, степень обнажения передних зубов находится от него в зависимости. Так, степень обнажения верхних резцов обратно пропорциональна увеличению возраста, тогда как степень обнажения нижних резцов прямо пропорциональна, т.е. чем старше пациент, тем меньше у него будут видны верхние резцы и тем больше — нижние.
Универсальных показателей, отражающих это явление нет, так как процесс старения у всех протекает с разной скоростью. Было предложено описывать процесс старения с помощью трех «П» (3 Ps):
Рис. 2.56. У пациентки короткая нижняя губа и значительное обнажение верхних зубов.
Верхняя губа
Длина, мм
Степень обнажения верхних резцов, мм
Степень обнажения нижних резцов, мм
Короткая
10-15
3,92
0,64
Средняя
16-20
3,44
0,77
Средняя
21-25
2,18
0,98
Длинная
26-30
0,93
1,95
Длинная
31-36
0,25
2,25
Рис. 2.57. Ранняя потеря зубов привела к преждевременному увеличению выраженности носогубных складок.
■ Программированное старение (Programmed ageing).
■ Патологическое старение (Pathological ageing).
■ Психологическое старение (Psychological ageing).
Программированное старение обусловлено работой внутренних, так называемых «биологических часов» каждого конкретного человека, и хотя точный механизм их работы не выяснен, можно объяснить сущность этого многофакторного процесса с точки зрения соотношения процессов гибели и регенерации клеток и тканей. В молодости эти процессы находятся в равновесии, которое с возрастом сдвигается в сторону преобладания процессов деструкции.
Примером патологического старения в полости рта может служить раннее появление выраженных носогубных борозд вследствие преждевременной потери верхних фронтальных зубов из-за заболеваний пародонта (рис. 2.57). Психологическое старение является результатом психосоматических изменений, произошедших после эмоциональной травмы. Независимо от своей причины старение приводит к уменьшению тонуса лицевых мышц и слабому тургору кожных покровов нижней трети лица. Внешним проявлением будут выраженные губные, носогубные и подбородочная борозды. Недостаток эластичности тканей верхней губы в сочетании с отсутствием или недостаточностью поддержки со стороны зубов (за это отвечают верхние две трети вестибулярной поверхности зубов фронтальной группы) приводит к меньшему обнажению верхних зубов и большему обнажению нижних. К возрастным изменениям, влияющим на внешний вид и степень обнажения фронтальных зубов, также относится стираемость.
Две последние составляющие LARS-фак-тора — это расовая принадлежность и пол пациента. Меньшее обнажение верхних и большее обнажение нижних зубов характерно для темнокожих пациентов, а также для пациентов кавказских и азиатских национальностей.
Что касается различий по полу, то у женщин в целом степень обнажения верхних зубов в два раза больше, чем у мужчин, 3,40 и 1,91 мм соответственно.
В заключение следует добавить, что оценка каждого пациента с помощью LARS-фактора должна проводиться строго до того, как будет окончательно утвержден размер той части реставрации верхних зубов, которая будет видна из-под губы в привычном для мышц положении. Для молодых женщин эта часть обычно несколько больше, чем для пожилых мужчин.
Нижний отдел лица при улыбке.
После оценки нижнего отдела лица в состоянии покоя следует тщательно изучить его при улыбке. Эстетичность улыбки характеризуется множеством факторов, наибольшее значение из которых имеет степень обнажения верхних фронтальных зубов, которая, в свою очередь, зависит от сокращения лицевой мускулатуры, формы и толщины верхней губы, строения скелета, формы и размера зубов. По сравнению с лицом в целом, где в гармонии определяющую роль играет соблюдение горизонтальной симметрии, в непосредственно нижней трети для гармоничного восприятия необходимо преобладание радиальной симметрии. Это не значит, что элементы горизонтальной симметрии вообще отсутствуют в гармоничной улыбке, — как и для гармонии лица в целом, для гармонии улыбки важна параллельность резцовой плоскости и линии, проведенной через углы рта. Это будет связующим звеном, тогда как средняя линия будет вносить элемент разобщения, что добавляет привлекательности всей композиции (рис. 2.58). Радиальная симметрия характерна для объектов, у которых правая и левая стороны являются зеркальным отражением друг друга относительно средней линии
. Применительно к улыбке точность соблюдения это-
Рис. 2.58. Сбалансированность: в данном случае точное выравнивание переднего секстанта менее важно, чем наличие баланса на нерабочей стороне.
Рис. 2.59. В идеале линия ротовой щели (синий) должна быть параллельна резцовой плоскости (зеленый) и перпендикулярна к средней линии верхнего зубного ряда (желтый).
го определения встречается редко, так как режущие края одноименных зубов правой и левой стороны, как правило, стираются неодинаково. Такой недостаток радиальной симметрии не критичен для эстетичности улыбки, если сохраняется зрительный баланс между сторонами (рис. 2.59).
Важное значение имеет расположение средней линии зубных рядов, что во все времена вызывало массу споров. Существует множество теорий ее поиска и расчета по различным ориентирам. Представители одной школы утверждают, что средняя линия зубных рядов должна точно совпадать с расположением уздечки верхней губы и срединной линией лица, как это наблюдается у 70% населения
. Противоположная точка зрения заключается в том, что.
расположение средней линии зубных рядов точкой по центру искусственно
. Место ее расположения можно определить после тщательного эстетического анализа, если существует доминирующий фокус центра, например диастема, тогда средняя линия будет проходить через него. Основной причиной выбора именно такого расположения центра является уменьшение природной асимметричности и дисгармонии, в той или иной степени присутствующей в лице каждого. Наиболее широко распространенное расположение средней линии зубных рядов так, чтобы она совпадала со срединной линией лица и проходила через середину вырезки верхней губы. В оптической и косметической индустрии срединная линия лица определяется относительно глаз, занимающих на лице доминирующее положение. С другой стороны, небольшое смещение линии центра зубных рядов относительно срединной линии лица не будет существенно влиять на положительный эс-.
I тетический эффект (рис. 2.60 и 2.61).
Рис. 2.60. Для эстетичного внешнего вида совпадение средней линии верхней челюсти и срединной линии лица необязательно.
Рис. 2.61. Для эстетичного внешнего вида совпадение средней линии верхней челюсти и срединной линии лица необязательно.
I Неприемлемо использовать в качестве ориентира для расположения средней линии центра нижнего зубного ряда, так как у 75% населения он не совпадает со средней линией верхнего
Еще одной из характеристик улыбки является линия улыбки, которая представляет собой воображаемую линию, проведенную через режущие края верхних фронтальных зубов. Для гармоничного внешнего вида она должна повторять линию контура нижней губы (рис. 2.62). Совпадение линий нижней губы и резцовой плоскости часто бывает утрачено из-за стираемости и по возможности должно быть восстановлено.
Рис. 2.62. Параллельность резцовой плоскости и кривизны нижней губы.
Кроме всех вышеперечисленных характеристик, привлекательность улыбке обеспечивает наличие темного пространства, бокового и переднего. Переднее темное пространство появляется во время речи и смеха (рис. 2.63), тогда как боковое темное пространство видно при улыбке (рис. 2.64).
Наличие темного пространства обеспечивает связанность и стройность всей композиции нижней трети лица
. Если проводить аналогию с живописью, то темное пространство является границей изображе-.
ний на картине, тогда как красная кайма губ является рамой. И хотя некоторые авторы ратуют за устранение бокового темного пространства в процессе так называемого «полного эстетического восстановления»,
Рис. 2.63. Переднее темное пространство при смехе.
Рис. 2.65. Эстетичная улыбка.
Рис. 2.64. Боковое темное пространство.
однако без него улыбка выглядит неестественно, а ткани зуба в процессе достижения этого претерпевают необратимые деструктивные изменения.
В итоге лучшая улыбка, на наш взгляд, когда линия режущих краев верхних фронтальных зубов повторяет контур нижней губы, углы губ симметрично приподняты, боковое темное пространство отделяет зубы от углов рта (рис. 2.65).
Эстетика зубов.
Эстетичность зубов в улыбке определяется их размером и формой, а также соотношением в зубном ряду и взаимоотношением зубных рядов между собой. Первый показатель, который предлагается использовать для оценки каждого отдельного зуба, это соотношение ширины и длины коронки. Для этого коронка зуба измеряется в двух направлениях: от десневого края до режущего края и от мезиального края коронки до дистального, данные измерений подставляются в следующую формулу:
Этот показатель в целом достаточно субъективен и не несет никакого прикладного значения, больший интерес представляет мезиодистальный размер коронки зуба, т.е. ее ширина
. На удаленных по ортодонти-ческим показаниям зубах проводилось множество исследований на предмет выявления зависимости мезиодистального размера коронок зубов от пола, расовой принадлежности, данных измерения лицевых показателей. Например, House и Loop
выявили, что мезиодистальный размер центрального резца составляет 1/16 ширины лица пациента в области скуловых костей. В своем исследовании Rufenacht
, считая мезиодистальный размер центрального резца величиной, постоянной на протяжении всей жизни, предложил морфопсихологическое определение идеальных пропорций. Каждый врач самостоятельно определяет для себя ценность той или иной теории, однако в практике большинство из них не имеет значения. Тем не менее знание некоторых обобщенных положений необходимо для создания гармоничных реставраций:.
■ Соотношение длина/ширина коронки центрального резца должно быть в пределах 0,75-0,8, если соотношение меньше,.
то зуб будет длинным и узким, если больше, то коротким и широким (рис. 2.66).
Рис. 2.67. Наличие доминанты центральных резцов в улыбке необходимо для привлекательного внешнего вида.
Рис. 2.66. Соотношение ширины и длины коронки зубов. Синий зуб - широкий (0,8), красный зуб -идеальное соотношение (0,75), зеленый зуб узкий (0,6).
В улыбке центральные резцы должны доминировать над остальными зубами по размеру (рис. 2.67).
Величина вертикального перекрытия должна быть выверена не только в статичном положении, но и при речи (обсуждалось выше).
При работе следует учитывать не только базовые принципы, но и особенности пациента, возможно отступление от приведенных выше параметров в соответствии с полом, расовой принадлежностью, морфопсихологическими особенностями и особенностями строения лица.
Помимо размера, значение имеет форма верхних фронтальных зубов. Два наиболее крупных исследования на эту тему принадлежат Williams
, а также Flush и Fishe
-
-
. Williams изучал взаимосвязь между формой центральных резцов и строением лица, в ходе позднейших исследований ценность его выводов значительно уменьшилась. Flush и Fisher занимались созданием контура фронтального сегмента в улыбке в зависимости от пола, возраста и личностных качеств пациента (они назвали эти три составляющие SAP, где Sex — пол, Age — возраст, Personality — персональные качества). Одним из результатов, полученных в ходе их исследования, стало доминирование центральных резцов в улыбке по сравнению с остальными зубами и стирание их с возрастом. Исследования других авторов по поиску корреляции между формой зубов и строением мягких и твердых тканей лицевой области были признаны несостоятельными. Так как форма зуба является генетически детерминированным проявлением, то перед утверждением формы фронтальных зубов нелишне будет посмотреть фотографии родственников. Если же такой возможности нет, то следует опираться на следующие характеристики: пол, возраст, расовая принадлежность и личные качества пациента. Например, у молодых людей зубы заостренные, режущие края без признаков стирания, центральные резцы доминируют в улыбке и гармонично сочетаются с латеральными резцами и клыками.
Следующий фактор, который следует учитывать при планировании эстетической реставрации, это соотношение размеров соседних зубов между собой. Для формулирования понятий красоты древние греки применяли четкие математические принципы, они верили, что красота может быть разгадана и представлена в виде формулы. Это привело Пифагора к созданию золотой пропорции (1/1,618 = 0,618), а Платона к созданию пропорции красоты (1/1,733 = 0,577). В основе обеих теорий лежит условие, что объект с определенными пропорциями обладает внутренней красотой. В стоматологии наиболее широкое распространение получила концепция Золотой пропорции, формула которой представлена ниже:
где S — наименьшая часть, a L — наибольшая часть. Уникальность пропорции в том, что, приложив ее тремя методами подсчета: линейным, геометрическим и арифметическим, пропорциональная прогрессия от меньшего к большему всех частей всегда будет одинаковая. Эту концепцию описали Lombardi и Levin (рис. 2.68)
-
. Однако исследователи определили, что Золотая пропорция не всегда соблюдается в натуральном зубном ряду
. Следует также отметить, что здоровый зубной ряд многих пациентов далек от идеальной пропорции, но тем не менее выглядит привлекательно (рис. 2.69). Для достижения эстетичного результата важно повторение пропорции, а не следование конкретным числовым значениям. Поэтому косметическая реставрация здоровых зубов, для приближения их к Золо-
Рис. 2.69. Хотя эта улыбка не соответствует Золотой пропорции, тем не менее она естественна и привлекательна.
той пропорции, не только необязательна, но и неэтична.
Рис. 2.68. Золотая пропорция.
Наклон передних верхних зубов считается идеальным, если при взгляде на улыбку анфас наблюдается схождение режущих краев фронтальной группы зубов к центру.
(рис. 2.70). Линия, проведенная через контактные пункты, совпадает с линией, проведенной по режущим краям фронтальных зубов, и с кривизной нижней губы, это улучшает дентофациальную композицию.
Рис. 2.72. Зубы пожилого человека с менее выраженными в результате стирания амбразурами.
Рис. 2.70. Аксиальный наклон верхних фронтальных зубов, при котором линии, проведенные через режущие края, сходятся к центру.
Рис. 2.71. Зубы молодого человека без признаков стирания с выраженными амбразурами.
Рис. 2.73. Толщина коронки в вестибуло-оральном направлении.
Форма амбразур зависит от возраста и пола: так, для молодой девушки характерно увеличение угла амбразуры от центрального резца к клыку (рис. 2.71). Такие углы -черта молодых женщин, тогда как укороченные со стертыми краями амбразуры являются прерогативой мужчин или пожилых людей (рис. 2.72). В ходе планирования лечения следует выяснить у пациента его пожелания и ожидания относительно этого угла.
Толщина коронки зуба в вестибуло-оральном направлении также является вариабельным показателем, так, например, для верхнего центрального резца он укладывается в 2,4—3,3 мм
. Толщина измеряется на границе средней и режущей трети коронки зуба (рис. 2.73). Если толщина коронки более 3,5 мм, то, скорее всего, коронка изготовлена с чрезмерно выраженным контуром.
Как правило, это следствие недостаточного препарирования зуба, после чего места для материала реставрации стало недостаточно и реставрация приобрела форму луковицы (рис. 2.74). Если после препарирования толщина в вестибуло-оральном направлении менее 2,5 мм, то, возможно, потребуется депульпирование.
Эстетика десны.
Оценка десны является последней составляющей эстетического анализа. Контур десны повторяет архитектонику подлежащей кости. Зенит десневого края локализуется несколько дистально относительно продольной оси центральных резцов
Рис. 2.76. Замена коронки привела к заживлению десны, теперь зенит десневого края располагается дистально относительно продольной оси зуба.
Рис. 2.77. Спадание десневых сосочков вызвало образование «черных треугольников» между дефектными металлокерамическими коронками.
Рис. 2.74. Луковицеобразная коронка с чрезмерно выпуклым контуром.
Рис. 2.75. Отек десневого края связан с дефектом края коронки верхнего правого центрального резца.
и клыков, а у латерального резца совпадает с продольной осью. Уровень расположения этих точек должен быть симметричен у обоих центральных резцов. Нарушение симметрии может возникать из-за некачественных реставраций, при замене которых правильность контура восстанавливается (рис. 2.75 и 2.76).
Важной составляющей десневой эстетики является десневой сосочек, который представляет собой продолжение свободной десны до контактного пункта. При спадании сосочка, которое может быть вызвано рецессией, ятрогенными причинами или заболеваниями пародонта, образуется так называемый «черный треугольник» (рис. 2.77). Предложено множество методик как для предотвращения этого
, так и для восстановления
. Задача ортопеда в таком случае состоит в максимально эстетичном закрытии области «черного треугольника».
При расслабленной улыбке в идеале верхняя губа обнажает пришеечную область верхних фронтальных зубов.
С эстетической точки зрения приемлемо обнажение десны не более чем на 3 мм выше края (рис. 2.78)
. Если же обнажение больше, то такая улыбка носит название «десневая», что требует корректирования (рис. 2.79). Варианты коррекции зависят от причины, например, гипертрофия десны корректируется гингивэктоми-ей или удлинением клинической коронки; рецессии корректируются методами пародонтологической хирургии с использованием трансплантата тканей и мембран, выдвижение зубов корректируется ортодонтически (интрузия), дефицит тканей в области тела мостовидного протеза корректируется аугментацией гребня, аномалии строения лицевого скелета корректируются методами ортогнатической хирургии.
Одной из наиболее значимых черт десневой эстетики является изменение контура десны от центрального резца к клыку. Десневая эстетическая линия (GAL — Gingival Aesthetic Line) представляет собой линию, тангенциально соединяющую зениты десневого края от центрального резца до клыка. Угол GAL — это угол, образующийся при пересечении десневой эстетической линии со средней линией верхнего зубного ряда (рис. 2.80). Учитывая нормальное соотношение длины и ширины коронки, анатомическое строение, расположение переднего сегмента зубного ряда, описано четыре класса углов GAL:
Рис. 2.79. Обнажение десны более чем на 3 мм эстетически неприемлемо.
Рис. 2.78. Для сохранения эстетичного вида при расслабленной улыбке допускается обнажение до 3 мм десны.
Рис. 2.80. Классификация линий GAL.
■ Класс I. Угол GAL лежит в пределах 45-90°, латеральный резец касается или
Рис. 2.83. Класс III.
немного ниже (I—2 мм) этой линии (рис. 2.81).
Рис. 2.84. Класс IV.
Рис. 2.81. Класс I.
Рис. 2.82. Класс II.
Рис. 2.85. На правом секстанте верхней челюсти.
класс 1 и на левом — класс 111.
■ Класс II. Угол GAL лежит в пределах 45—90° градусов, латеральный резец выше (1—2 мм) этой линии, и его мезиаль-ная часть коронки несколько перекрывает дистальную часть коронки центрального резца. Такая ситуация часто встречается при II классе по Энглю, или псевдо II классе, добавляя вариабельность строению зубных рядов (рис. 2.82). Класс III. Угол GAL составляет90°, центральный резец, латеральный резец и клык лежат ниже этой линии (рис. 2.83).
■ Класс IV. Десневой контур не подходит под описание ни одного из трех предыдущих классов. Угол GAL может быть острым или тупым. Возможны самые рахтичные варианты строения десневого контура, называемые десневой асси-метрией, к ним относятся рецессии, неоконченное прорезывание зубов, дефицит десневого сосочка, трещины Штильмана и высокое прикрепление верхней губы уздечкой (рис. 2.84).
У одного и того же пациента правая и левая стороны могут представлять разные классы эстетической десневой линии (рис. 2.85). Целью лечения в данном случае является приведение ситуации к одному из трех классов в зависимости от ситуации,
Строение
Оценивается
Обусловлено
Лицо
Согласующие силы (горизонтальная симметрия).
Разобщающие силы Резцовая плоскость Протрузия/ретрузия верхней челюсти
Горизонтальными линиями лица Срединной линией лица Отношением к зрачковой линии Диагональю Риккетса и носогубным углом
Нижняя треть лица при улыбке
Степень обнажения зубов в покое Степень обнажения зубов при улыбке Косметический центр Линия улыбки
LARS-факторами Радиальной симметрией Средняя линия зубного ряда Отношение верхних зубов к нижней губе при улыбке
Зубные ряды
Размеры зубов Морфология зубов Соотношения отдельных зубов в зубном ряду Аксиальный наклон Амбразуры.
Толщина в вестибуло-оральном направлении Фонетика
Соотношением длины и ширины Наследственностью.
Средняя Золотая пропорция, повторение пропорции более важно, чем точное числовое соотношение Наклоненный мезиально верхний передний сегмент Возраст, пол, личностные качества Норма 2,55-3,3 мм Звуки «М», «Ф», «В» и «С»
Десна
Контур у отдельных зубов Степень обнажения при улыбке Изменение контура десны от зуба к зубу
Архитектоника подлежащей кости Приемлемое значение не более 3 мм Эстетическая десневая линия и угол
чтобы получить приемлемое соотношение белого и красного цветов в улыбке.
В таблице 2.3 представлена последовательность эстетического анализа.




Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +