перстни с кабошонами филигрань
информирует пользователей о временных обходных решениях

Второй клинический случай

Второй клинический случай

Стоматолог: Dr Wolfgang Dinkelacker, Mercedesstrape 9/1, D-71063 Sindelfingen.
Тип реставрации: 6 телескопических опорных коронок (Т), 1 имплантат (I), 6 промежуточных звеньев (В), 13 полностью облицованных единиц.
Система имплантатов: Зі.
Статус: верхняя челюсть
Анамнез.
Пациент-мужчина в возрасте 69 лет. Результаты клинического обследования до начала лечения: API: 80%, МН: 2-3, PBI: 2-3. Результаты осмотра после успешной терапии заболеваний пародонта и первичного препарирования опорных зубов для фиксации временной реставрации длительного ношения: API: 0%, МН: 1, PBI: 0. После этого в область зуба 25 был введен единичный имплантат для уменьшения длины плеча рычага и снижения нагрузки на передние зубы и клык. Окончательное препарирование зубов осуществлялось после проведения всех необходимых измерений и изготовления золотых трансферных капп в зуботехнической лаборатории.
Профилактика: Ежедневная очистка внутренней поверхности вторичной детали с помощью ватной палочки, смоченной Chlorhexamed, без последующей промывки. В результате, остатки препарата остаются на поверхности вторичной детали и уничтожают бактерии в десневой борозде.
В настоящее время мы по-прежнему не можем приступить к изготовлению реставрации для нижней челюсти, поскольку сразу после изготовления слепка состояние здоровья пациента резко ухудшилось.
Отличительные особенности.
Для верхней челюсти было запланировано изготовление мостовидной реставрации без небной пластинки. Из всего огромного количества клинических случаев этот случай я несомненно запомню на всю жизнь. Я еще никогда не встречал такого терпеливого, бескорыстного и достойного всяческого уважения пациента. Поэтому, пользуясь случаем, я хотел бы от всего сердца пожелать ему самого крепкого здоровья на долгие годы.
Абатмент_.
Уже при первом взгляде на ситуационные модели (рис. 63-66) становится ясно, что в данном случае все может быть только лучше, поскольку хуже уже просто некуда. Готовая распиленная модель с десневой маской и комбинированным золотополимерным абатментом представлена на рисунке 67 На этом снимке полимерный цилиндр абат-мента уже обрезан таким образом, чтобы между его вершиной и поверхностью зубного ряда противоположной челюсти оставалось достаточное свободное пространство (рис. 69). Кроме того, особого внимания заслуживает тот факт, что абатмент имплантата расположен не по центру гребня альвеолярных отростков, а смещен в сторону небной поверхности челюсти. В данном случае, мы не будем подробно рассматривать технологию изготовления первичных деталей реставрации, поскольку она достаточно широко известна. После фрезерования восковых моделей первичных коронок (рис. 69) осуществляется формирование стандартной литниковой системы (рис. 70). Особенности соединения литника с абатментом имплантата наглядно продемонстрированы на рисунке 71.
Рис. 63 Исходная ситуация: вид со стороны небной поверхности
Рис. 64 Противоположная челюсть
Рис. 65 Рабочие модели верхней и нижней челюсти пациента в сомкнутом состоянии: вид спереди
Рис. 66.
Исходная ситуация: вид сбоку на сомкнутые челюсти пациента.
Рис. 67 Распиленная модель скомбинированным золотополимерным абатментом
Рис. 68.
Рабочие модели в артикуляторе: вид сбоку.
Рис. 69 Фрезерованные восковые модели первичных коронок
Рис. 70.
Распиленная рабочая модель после формирования литниковой системы
Как я уже неоднократно упоминал в других публикациях, в своей практике я по-прежнему предпочитаю использовать центробежную технологию литья, которая предусматривает формирование открытой кольцевой литниковой системы (рис. 72). После отливки первичных коронок осуществляется контроль точности их фиксации и коррекция структуры нижнего края. Уже на этом этапе необходимо сформировать окончательную структуру границы области препарирования коронок в виде тонкого кольцевого уступа. Только в этом случае стоматолог с помощью зонда сможет выявить любые возможные дефекты их структуры. Уменьшение ширины уступа до оптимальной величины осуществляется в процессе последующего фрезерования.
Рис. 71 Увеличенный снимок абатмента
Рис. 72.
Восковые модели первичных коронок с готовой литниковой системой на основании муфеля для центробежного литья.
Рабочая модель_.
Непосредственно перед изготовлением комбинированного слепка с использованием индивидуальной слепочной ложки необходимо изготовить прецизионные полимерные модели культей опорных зубов с соответствующими металлическими ретенционными элементами (рис.73). Затем с использованием этих культей осуществляется изготовление рабочей модели со съемной десневой маской, которую без дополнительной доработки можно использовать для механической обработки первичных коронок. Напомним, что фрезерование первичных коронок непосредственно на рабочей модели позволяет не только сэкономить рабочее время, но и полностью исключить возможность возникновения различных дефектов или несоответствий при изготовлении отдельной модели для механической обработки. После изготовления слепка в нем сначала фиксируются полимерные культи, затем изготавливается десневая маска и только после этого осуществляется отливка рабочей модели. Готовая рабочая модель показана на рисунке 74.
Рис. 73.
Литые первичные коронки на полимерных культях для изготовления рабочей модели.
Методику фрезерования я очень подробно описал в нескольких своих работах. С помощью рисунков 75 и 76 я хотел бы еще раз проиллюстрировать некоторые аспекты своей философии: край коронки должен быть как можно более тонким, ее стенки в области желобообразного уступа должны иметь минимальную толщину, а ее окончательная структура должна быть сформирована непосредственно в процессе фрезерования, после завершения которого она приобретает характерный шелковисто-матовый блеск (поверхность уступа не следует полировать до зеркального блеска, поскольку это может привести к неконтролируемому искажению его структуры).
Рис. 74.
Рабочая модель с десневой маской
Рис. 75 Готовые первичные коронки на рабочей модели: вид сбоку на первый квадрант
Рис. 76 Та же ситуация: вид сбоку на второй квадрант
Si-tee-каркасы_.
Наследующем рабочем этапе на отдельных первичных коронках устанавливаются металлические Si-tec-каркасы, после чего вся поверхность коронок покрывается слоем материала Pattern, который затем сошлифовывается до оптимальной толщины. На протяжении всего процесса шлифования отверстия каркасов должны оставаться открытыми (рис. 77), что значительно облегчает препарирование дна полости в первичной коронке с помощью остроконечного инструмента. Для того чтобы обозначить положение этой полости, сразу после отливки и предварительной примерки первичной коронки на ее поверхности с помощью специального бора необходимо препарировать небольшое углубление. Общий вид первичных коронок с полимерными каппами оптимальной толщины представлен на рисунке 78. Теперь можно приступать к запечатыванию отверстий Si-tec-кар-касов (рис. 79). Я предпочитаю использовать
Рис. 77.
Увеличенный снимок первичной коронки зуба 25 с полимерной каппой и Si-tec-каркасом
Рис. 78.
Первичные коронки с полимерными каппами на рабочей модели верхней челюсти: вид со стороны щечной поверхности
Рис. 79.
Увеличенный снимок первичной коронки зуба 17 после запечатывания отверстия Si-tec-каркаса
воск, который ни в коем случае нельзя наносить в сильно разогретом состоянии, поскольку это значительно повышает вероятность попадания воска внутрь отверстий Si-tec-каркасов, что совершенно недопустимо. После этого, непосредственно перед формованием полимерных капп, с помощью микроскопа необходимо еще раз проконтролировать качество их поверхности, а также убедиться в отсутствии любых загрязнений и посторонних частиц, в том числе и образовавшихся в процессе шлифования самих полимерных капп (смотри рис. 77).
Восковая модель_______.
Установка рабочих моделей в артикулятор (рис. 80) значительно облегчает анализ текущей клинической ситуации (рис. 80). Анализ структуры силиконового шаблона, изготовленного на основе ситуационной модели, позволяет получить очень важную информацию о позиции и длине каждого естественного зуба, а также их взаимном расположении (рис. 81). Кроме того, использование такого шаблона значительно облегчает изготовление восковой модели реставрации. При анализе структуры восковой модели (рис. 82) становится очевидным, что выбранная конструкция реставрации позволяет обеспечить достижение более чем удовлетворительного конечного результата. При изготовлении восковой модели реставрации я умышленно не закрываю границу области препарирования первичных коронок, поскольку это значительно облегчает контроль толщины облицовки, а также позволяет вовремя выявлять все ее недостатки.
Для ускорения и рационализации технологического процесса в качестве основы для изготовления восковых моделей всех без исключения промежуточных звеньев протеза я использовал стандартные заготовки (рис. 83). При этом, каждую из них необходимо препарировать в соответствие с моей философией изготовления облегченных конструкций.
Сначала осуществляется расширение сагиттального отверстия, что позволяет не только сэкономить золото, но и значительно улучшить условия освещения при последующей облицовке промежуточного звена протеза. Одновременно с этим осуществляется моделирование непре-
Рис. 81.
Для сравнения с исходной ситуацией можно использовать силиконовый шаблон
Рис. 80.
Рабочая модель и модель противоположной челюсти в артикуляторе:вид сбоку
рывной пришеечной гирлянды, нижние/базовые и верхние/окклюзионные кромки которой должны иметь характерную желобообразную форму. Затем, если положение противоположной челюсти позволяет это сделать, необходимо как можно более полно восстановить структуру щечных бугорков, что позволяет значительно снизить вероятность отслоения или скола облицовочных материалов под воздействием горизонтальных нагрузок, а также сформировать идеальное основание для нанесения дентиновых масс. Наличие модели противоположной челюсти позволило мне отказаться от восстановления структуры всей поверхности окклюзии жевательных зубов. В данном случае в процессе изготовления восковой модели реставрации я решил восстановить только ее щечные участки.
Рис. 82.
Готовая восковая модель реставрации: вид спереди
Рис. 83.
Готовая восковая модель реставрации: вид со стороны поверхности окклюзии
Систематическое препарирование.
После этого можно приступать к систематическому препарированию всех остальных звеньев мостовидного протеза. Сначала необходимо полностью удалить небные участки поверхности окклюзии всех без исключения звеньев мостовидного протеза (рис. 84). Затем на их щечной поверхности необходимо препарировать продольные канавки, глубина которых должна соответствовать толщине слоя облицовочных материалов (рис. 85). На следующем этапе на щечной стороне модели осуществляется удаление всех поверхностных слоев воска вплоть до дна препарированных канавок и равномерное обрезание щечной ламели передних и жевательных зубов, что позволяет сформировать достаточное свободное пространство, необходимое для нанесения облицовочных композитных материалов. Для контроля результатов этой операции необходимо использовать силиконовый шаблон, изготовленный на основе полной восковой модели реставрации. Все особенности структуры готовой восковой модели облегченного каркаса реставрации, как со стороны поверхности окклюзии, так и со стороны губной поверхности, наглядно продемонстрированы на рисунках 86 и 87
Рис. 84 Частично препарированная восковая модель реставрации: вид со стороны поверхности окклюзии
Рис. 85 Систематическое препарирование восковой модели: вид со стороны губной поверхности
Основные достоинства.
• Формирование непрерывной пришеечной гирлянды на небной стороне каркаса, которая представляет собой надежную опору для облицовочных материалов.
• Формирование сплошного силового элемента (Stressbreaker) на губной поверхности каркаса (прежде всего в области межзубных промежутков, где наиболее высока опасность разлома протеза) позволяет гарантировать стабильность каркаса (за счет образования Т-профиля), а также снизить вероятность отслоения или скола облицовочных материалов под воздействием вертикальных нагрузок.
• Структурные элементы режущего края (отростки, мамелоны и т.д.) плавно переходят в область межзубных промежутков, что позволяет увеличить прочность конструкции без дополнительного расхода материала. В то же время, это позволяет сформировать надежную опору для облицовочных материалов и, как следствие этого, значительно повысить их устойчивость к воздействию скалывающих усилий.
• Формирование вертикальных и горизонтальных сквозных отверстий в промежуточных звеньях каркаса позволяет не только уменьшить расход золота, но и значительно увеличить площадь, а, следовательно, и повысить прочность соединения металла и композита материал. Кроме того, это позволяет повысить качество полимеризации основания промежуточных звеньев протеза (свет падает не только сбоку, но и сверху).
• Уменьшение общего количества металла позволяет повысить гомогенность внутренней структуры литого каркаса.
• Частичное воспроизведение структуры зуба значительно облегчает облицовку каркаса: небная пришеечная гирлянда представляет собой прекрасную основу для восстановления оптимальной формы зуба, четкое обозначение позиции бугорков значительно облегчает восстановление структуры поверхности окклюзии, восстановление оптимальной симметричной и плоской структуры щечной поверхности зубов происходит автоматически, сразу же после запечатывания горизонтальных отверстий.
Рис. 86.
Готовая восковая модель облегченного каркаса реставрации: вид со стороны поверхности окклюзии
Рис. 87.
Восковая модель облегченного каркаса: вид со стороны губной поверхности
Возможные варианты.
Существует множество альтернативных вариантов моделирования структуры каркаса реставрации. Выбор конкретной методики зависит от квалификации, опыта и личных предпочтений зубного техника. Он может сначала изготовить полную восковую модель каркаса и потом индивидуально препарировать каждое его промежуточное звено. Кроме того, существует возможность последовательно заменять промежуточные звенья на стандартные восковые заготовки с помощью силиконового шаблона, изготовленного на основании полной восковой модели, и препарировать каждую из них по отдельности (было бы просто замечательно, если бы промышленность выпускала облегченные стандартные заготовки для облицовки композитными материалами). Помимо этого, в процессе изготовления полной восковой модели реставрации на месте промежуточных звеньев можно зафиксировать стандартные искусственные зубы, а потом препарировать их точно так же, как стандартные восковые заготовки в предыдущем варианте.
Пдедвдрительнаящжмерка...........
Моделирование литниковой системы, формование модели и литье осуществляются в точном соответствии с технологией, которую я неоднократно описывал в своих более ранних публикациях. Как и прежде, несмотря на высокую скорость процесса и наличие полимерных капп, использование формовочной массы GC-S позволяет гарантировать максимальное качество и гомогенность литья. Высочайшая точность каждого элемента литого каркаса наглядно продемонстрирована на представленных ниже иллюстрациях. После очистки отлитых деталей от формовочной массы (пескоструйная обработка, кислотное травление и обработка горячим паром) необходимо тщательно обследовать внутреннюю поверхность вторичного каркаса с помощью микроскопа и тщательно удалить все обнаруженные литьевые перлы или наплывы на краях коронок. После этого можно приступать к предварительной стыковке вторичного каркаса и первичных коронок. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что я являюсь убежденным противником использования каких-либо вспомогательных материалов, поскольку это может привести к повреждению элементов реставрации и искажению результатов стыковки. В процессе стыковки с помощью заклепочного молотка (я с-тараюсь не использовать никаких телескопических зажимов, что позволяет предотвратить воздействие избыточных нагрузок на тонкие первичные коронки!) каждый элемент вторичного каркаса необходимо несколько раз очень осторожно надеть, а затем снять с соответствующих первичных коронок. В результате под микроскопом становятся отчетливо видны все участки избыточного контакта деталей, которые необходимо тщательно удалить с помощью силиконовых полировальных валиков (например, GC) вплоть до формирования равномерного фрикционного контакта вдоль всей площади контактной поверхности. Полирование поверхности деталей необходимо проводить очень аккуратно для того чтобы полностью исключить возможность случайного повреждения структуры их внешнего края. Внешний вид отдельных элементов вторичного каркаса после завершения предварительной примерки, несомненно, удовлетворит любого зубного техника, несмотря на то, что обработка некоторых участков их поверхности, в частности от края коронки до имплантата, еще не завершена (рис. 88-90). Увеличенный снимок коронки зуба 17 после окончательной коррекции структуры ее нижней кромки, на мой взгляд, вообще не требует никаких дополнительных пояснений,поскольку каждый техник знает насколько трудно обеспечить прецизионную точность фиксации вторичного каркаса в области моляров.
Рис. 88 Увеличенный снимок отдельных элементов вторичного каркаса после завершения предварительной примерки
Рис. 89 Увеличенный снимок каркаса с абатментом: вид со стороны небной поверхности
Пайка_
Рис. 90.
Увеличенный снимок каркаса с абатментом: вид со стороны щечной поверхности
Рис. 91.
Коронка зуба 17 после коррекции ее структуры в соответствие с результатами предварительной примерки: вид со стороны небной поверхности
После формирования окончательной структуры нижней кромки всех элементов вторичного каркаса осуществляется их спаивание в единую конструкцию. Как я уже неоднократно упоминал ранее, я являюсь убежденным противником изготовления цельнолитых каркасов съемных реставраций. Характеристики формовочных масс не позволяют обеспечить одинаково высокую точность воспроизведения формы и геометрических размеров каждого отдельного элемента каркаса, которая очень сильно зависит от их объема и всей протяженной конструкции в целом, которая определяется величиной ее линейного расширения. На мой взгляд, выполнение этого условия возможно только при раздельном изготовлении отдельных элементов каркаса, что позволяет гарантировать их прецизионную точность, и их последующее объединение в готовую протяженную конструкцию. Точность фиксации даже очень протяженных паяных каркасов удовлетворяет всем современным требованиям, что наглядно продемонстрировано на рисунках с 92 по 98.
Рис. 92 Общий вид вторичного каркаса после пайки
Рис. 93.
Увеличенный снимок первого квадранта...
Рис. 94.
...и второго квадранта: вид со стороны небной поверхности
Рис. 95 Вид спереди
Рис. 98.
Вид сбоку на второй квадрант
Рис. 96.
Увеличенный снимок коронки зуба 23 и имплантата
Предварительную примерку протяженных каркасов лучше всего проводить на рабочих моделях с десневой маской, основное достоинство которых заключается в том, что в отличие от полных гипсовых моделей на такой модели каркас реставрации опирается исключительно на полимерные культи, что полностью исключает возможность его смещения из оптимальной позиции, а также значительно облегчает контроль точности фиксации паяного каркаса, поскольку позволяет рассмотреть его со всех сторон.
Рис. 97.
Вид сбоку на первый квадрант
Полирование и закпюмигельный контроль.
После контроля точности фиксации каркаса можно приступать к его финишной механической обработке и полированию до зеркального блеска (рис. 99). Одновременно с этим необходимо провести повторную примерку каркаса на рабочей модели с десневой маской. Такая примерка позволяет оценить, насколько точно форма пришеечных участков каркаса, особенно в местах пайки, соответствует структуре прилегающих мягких тканей. В случае обнаружения локальных участков, на которых металлический каркас вдавливается в десны, их необходимо тщательно сошлифовать.
Рис. 99 Готовый каркас реставрации после финишной обработки и полирования: вид со стороны небной поверхности
Рис. 100.
Контроль наличия свободного пространства для нанесения облицовочных материалов с помощью силиконового шаблона
На следующем этапе осуществляется тщательное удаление остатков литников, после чего на рабочей модели необходимо зафиксировать силиконовый шаблон (рис. 100) и еще раз убедиться в наличии достаточного свободного пространства, необходимого для нанесения опакового слоя, дентиновых масс и масс для режущего края.
Облицовка_.
Подготовка.
На этом этапе необходимо сошлифовать все ретенционные перлы, расположенные на небной поверхности каркаса ниже экватора зубов, а также в области их режущего края (рис. 101 и 102), что позволяет предотвратить чрезмерное увеличение его толщины в процессе облицовки. В этой области необходимую прочность соединения удается обеспечить за счет использования адгезивной системы и макроперлов. Непосредственно перед нанесением опакового слоя на всех опорных коронках каркаса необходимо полностью сошлифовать желобообразный уступ, а также все ретенционные перлы, расположенные в непосредственно близости от края коронок. Некоторые читатели могут спросить, зачем тратить достаточно много времени и сил на моделирование, литье и механическую обработку косого уступа, если перед облицовкой каркаса его все равно придется удалить. Ответ достаточно прост: наличие тонкого косого уступа, с одной стороны, действительно затрудняет отливку коронок (на его кромке довольно часто образуются мелкие зазубрины), зато, с другой стороны, позволяет значительно повысить точность фиксации первичных и вторичных деталей в процессе их стыковки, а также стабильность отдельных элементов каркаса в процессе их примерки или пайки.
Рис. 101 Шлифование ретенционных перлов и области режущего края: вид спереди
Рис. 102 Та же ситуация: вид сбоку
Нанесение опакового слоя.
Сначала все отполированные до зеркального блеска участки поверхности каркаса необходимо закрыть слоем жидкого силикона. Затем, после завершения пескоструйной обработки и удаления защитной сликоновой ленты, на поверхность каркаса наносится тонкий слой адгезива. Первый слой опаковой массы должен быть очень тонким и ни в коем случае не покрывать всю поверхность каркаса (точно так же, как при тонкослойном обжиге). Перед нанесением второго слоя все горизонтальные и вертикальные сквозные отверстия в промежуточных звеньях каркаса необходимо заполнить композитным материалом, в некоторых случаях для этого можно использовать базовую массу, для того чтобы предотвратить возникновение каких-либо раздражений, обусловленных различной толщиной композитных материалов. Последний слой опаковой массы должен полностью закрыть композитный материал, то есть после его нанесения губная поверхность каждого промежуточного звена должна стать абсолютно однородной, без каких-либо следов отверстий. Внешний вид каркаса реставрации после нанесения опаковой массы представлен на рисунке 103: основание промежуточных звеньев сформировано из композитного материала, а отверстие заполнено только частично, поскольку для того чтобы гарантировать качество световой полимеризации композита, заполнение отверстий следует проводить не в один, а в несколько этапов. После окончательного заполнения сагиттальных отверстий с помощью специальных красителей можно провести индивидуальную коррекцию цвета локальных участков опакового слоя (рис. 104). Учитывая наличие достаточно широкого зазора между поверхностью каркаса и зубного ряда противоположной челюсти, в данном случае я решил не наносить опаковую массу на поверхность сагиттальных отверстий. Однако в любых сомнительных ситуациях (а также в зависимости от свойств используемых облицовочных материалов) для того чтобы гарантировать качество облицовки, опаковую массу рекомендуется наносить на все без исключения участки поверхности окклюзии.
Рис. 103 Вторичный каркас после нанесения опакового слоя: вид со стороны поверхности окклюзии.
Основание промежуточных звеньев заполнено композитным материалом
Рис. 104 Отверстия промежуточных звеньев полностью заполнены, локальные участки опакового слоя окрашены с помощью специальных красителей
Нанесение пришеечной массы
Рис. 105.
Слойпришеечной массы с локальными цветовыми пятнами
Рис. 106.
Первый квадрант после нанесения пришеечной массы: вид сбоку
Рис. 107.
Второй квадрант после нанесения пришеечной массы: вид сбоку
В зависимости от возраста и индивидуальных особенностей строения естественных зубов пациента пришеечную массу необходимо нанести или на отдельные, четко ограниченные участки, или на всю поверхность пришеечной области коронок и промежуточных звеньев каркаса. В данном случае, мне пришлось использовать очень много красителей (рис. 105-107), поскольку цвет естественных зубов нижней челюсти пациента был значительно темнее А4. Воспроизвести этот оттенок цвета с использованием только стандартного набора облицовочных материалов практически невозможно. При этом для коррекции цвета я использовал немного более светлый краситель, поскольку позднее мы планировали изготовить аналогичную реставрацию и для нижней челюсти.
Нанесение дентиновых масс.
Сначала дентиновые массы наносят только на щечную поверхность каркаса. При этом для текущего контроля толщины наносимого слоя можно использовать силиконовый шаблон (рис. 108), что позволяет значительно снизить вероятность возникновения каких-либо ошибок. Внешний вид реставрации после нанесения дентиновых масс показан на рисунке 109. После завершения облицовки щечной и губной поверхности каркаса дентиновыми массами и контроля ее качества проводится промежуточная полимеризация композитных материалов. После этого осуществляется восстановление структуры небной поверхности передних зубов, небных бугорков жевательных зубов вплоть до их вершины, а также области межзубных промежутков. Эта методика практически ничем не отличается от, так называемой, «Fischmaul’’-технологии, которую некоторые из Вас могли изучать еще на самых первых курсах повышения квалификации, посвященных облицовке стоматологических реставраций. Как уже было сказано выше, оптимальная форма небной поверхности и частичное восстановление структуры бугорков при моделировании каркаса значительно облегчает нанесение дентиновых масс и резко снижает вероятность образования каких-либо дефектов облицовки. На заключительном этапе осуществляется восстановление структуры внутренних скатов бугорков и остальных элементов поверхности окклюзии.
На увеличенном снимке реставрации (рис. 110) отчетливо видно, что в данном случае для воспроизведения наиболее характерных особенностей структуры и распределения цвета по поверхности естественных зубов пациента в процессе нанесения дентиновых масс мне пришлось использовать практически все красители, входящие в состав стандартного набора. Кроме того, благодаря нанесению достаточно толстого слоя дентиновых масс, мне удалось полностью замаскировать все отверстия, выходящие на поверхность окклюзии промежуточных звеньев протеза: несмотря на отсутствие опакового слоя, они абсолютно незаметны (рис. 111). На заключи-.
Рис.108 Реставрация после завершения процесса нанесения дентиновых масс. Силиконовый шаблон используется для контроля толщины наносимого слоя
Рис. 109 Реставрация после нанесения дентиновых масс: вид со стороны губной поверхности
РИС. 110 Увеличенный снимок передних зубов после индивидуализации их структуры с помощью специальных красителей
Рис. 111.
Реставрация после дополнительного окрашивания слоя дентиновых масс: вид со стороны небной поверхности
Рис. 112.
Реставрация после нанесения эмалевых оттеночных масс: вид со стороны небной поверхности.
Рис. 113 Увеличенный снимок линии режущего края передних зубов
Рис. 114 Увеличенный снимок группы передних зубов после нанесения эмалевых оттеночных масс: вид со стороны губной поверхности
тельном этапе с помощью соответствующих оттеночных масс осуществляется воспроизведение индивидуальных особенностей структуры губной поверхности передних зубов (рис. 112). Результаты применения этих масс, а также наиболее характерные особенности структуры линии режущего края передних зубов со стороны небной и губной поверхности, наглядно продемонстрированы на рисунках 113 и 114.
Нанесение масс для режущего края.
Массы для режущего края следует наносить в той же последовательности, что и дентиновые массы: сначала только на щечную и губную поверхность реставрации (рис. 115), а затем на небную поверхность передних зубов. На следующем этапе осуществляется восстановление структуры небной поверхности жевательных зубов, области межзубных промежутков (рис. 116) и формирование окончательной структуры поверхности окклюзии (рис. 117). Затем проводится окончательная полимеризация облицовочных материалов, после чего можно приступать к их финишной механической обработке.
Рис. 115 Реставрация после завершения процесса нанесения масс для режущего края
Рис. 116 Вид со стороны поверхности окклюзии: на этом снимке наглядно продемонстрированы основные особенности технологии послойного восстановления анатомической формы зубов
Рис. 117.
Реставрация после нанесения масс для режущего края на небную поверхность и восстановления структуры поверхности окклюзии
Финишная обработка и полирование.
Как всегда, сначала я покрываю поверхность реставрации тонким слоем серебряной пудры, использование которой позволяет очень четко выделить все мельчайшие детали формы и структуры поверхности искусственных зубов (рис. 118). В данном случае оказалось, что на губной поверхности некоторых зубов образовались чрезвычайно глубокие поперечные канавки, которые мне удалось практически полностью удалить в процессе финишной обработки реставрации. На рисунке 119 отчетливо видно, что в процессе облицовки каркаса мне удалось воспроизвести последствия абразивного износа режущего края зубов, благодаря чему они выглядят чрезвычайно естественно. В своей практике для финишной обработки реставраций я использую только твердосплавные боры, поскольку они позволяют с высокой точностью контролировать толщину удаляемого слоя. При использовании алмазных инструментов толщина удаляемого слоя может колебаться в достаточно широких пределах, в результате чего обработанная поверхность становится очень неровной и шероховатой (смотри результаты исследований Dr. rer. nat. Angelika Rzanny и Prof. Dr. med. dent, habil. D. Welker).
Рис. 118.
Финишная обработка реставрации с помощью серебряной пудры: вид со стороны губной поверхности
Что касается полирования реставрации до зеркального блеска, то я не только хочу, но и, к сожалению, должен особо подчеркнуть, эту операцию необходимо проводить только под стереомикроскопом, с использованием специальной щетки с щетиной из козьей шерсти и турбины с низкой частотой вращения и ни в коем случае не прикладывать никакого избыточного давления. С огромным сожалением приходится констатировать, что подавляющее большинство техников использует совершенно другую технологию, которая не позволяет сформировать оптимальную структуру поверхности реставрации, в результате чего создаются благоприятные условия для образования и закрепления бактериального налета. При наличии ярко выраженного рельефа поверхности, прежде всего, необходимо тщательно отполировать ее наиболее глубоко расположенные участки, что абсолютно невозможно без использования микроскопа с достаточно высоким увеличением. То огромное количество рабочего времени, которое приходится затрачивать на полирование поверхности реставрации под микроскопом, является еще одним доказательством очевидного факта, что облицовка стоматологических реставраций композитными материалами не имеет ничего общего со стандартными процессами обработки классических пластмасс и поэтому не может оплачиваться по тем же расценкам. Те, кто думает, что стоимость таких реставраций можно снизить за счет упрощения технологии или недостаточно тщательного осуществления некоторых рабочих этапов своими руками копают себе очень глубокую яму, поскольку это неизбежно приводит к резкому снижению их качества и долговечности. Таким специалистам я хотел бы посоветовать ограничить спектр используемых материалов только двухкомпонентными полимерами термического отверждения. По своей трудоемкости технологии облицовки каркасов реставраций композитными и керамическими материалами практически ничем не отличаются друг от друга. Это означает, что и стоимость этих двух типов стоматологических реставраций должна быть примерно одинаковой.
Рис. 119.
Реставрация после нанесения серебряной пудры: вид со стороны поверхности окклюзии
Резудыахы_.
Качество готовой реставрации (рис. 120 и 121) является наилучшим доказательством чрезвычайно высокой трудоемкости технологии ее изготовления. Снимок реставрации без рабочей модели (рис. 122) позволяет наглядно продемонстрировать ее великолепные эстетические характеристики. На рисунке 123 вторичный каркас реставрации находится в, так называемом, «полузафиксированном» состоянии. С помощью этого снимка я хочу еще раз обратить Ваше внимание на структуру границы области препарирования первичных коронок, которая имеет форму желобообразного уступа, а также на минимальную толщину кромок опорных коронок вторичного мостовидного протеза. Анализ общего вида реставрации со стороны поверхности окклюзии (рис. 124) позволяет утверждать, что в данном случае, несмотря на очень плохое состояние противоположной челюсти, нам удалось добиться более чем удовлетворительного результата. На увеличенном снимке небной поверхности реставрации (рис. 125) отчетливо видно, что в процессе ее облицовки были воспроизведены практически все, в том числе и очень мелкие, отличительные особенности строения естественных зубов, а также сформирован очень плавный гармоничный переход между полированной поверхностью золотого каркаса и поверхностью композитных материалов. Благодаря этому, на общем виде спереди (рис. 126) далеко не каждый специалист сразу определит, что перед ним находится съемная реставрация.
Рис. 120.
Полностью готовая и отполированная реставрация: увеличенный снимок первого квадранта
Рис. 121.
Аналогичный снимок второго квадранта.
Рис. 122 Готовая реставрация без рабочей модели: вид со стороны поверхности окклюзии
Представленные ниже зеркальные снимки изготовленной реставрации (рис. 127 и 128) говорят сами за себя и не требуют никаких дополнительных пояснений. Увеличенный зеркальный снимок позволяет продемонстрировать одновременно и те участки поверхности зубов, которые имитируют пломбы, и наиболее характерные особенности структуры линии режущего края, и тщательно воспроизведенные абразивные фасетки (рис. 129). В связи с этим необходимо подчеркнуть, что эффект имитации пломб достига-.
Рис.123 Наполовину зафиксированная вторичная деталь. Обратите внимание на минимальную толщину кромок ее опорных коронок
Рис. 124 Готовая реставрация без рабочей модели: вид со стороны поверхности окклюзии.
Несмотря на очень плохое состояние противоположной челюсти, она имеет очень привлекательный внешний вид
Рис. 125 Увеличенный снимок небной поверхности реставрации. Обратите внимание на качество и тщательность воспроизведения мельчайших деталей ее структуры
ется не за счет использования красителя. В данном случае, уже после изготовления реставрации я с помощью специального бора препарировал несколько «полостей» и заново заполнил их соответствующими облицовочными материалами. Результаты коррекции структуры зубного ряда противоположной нижней челюсти наглядно продемонстрированы на рисунке 130.
В заключение хочется привести еще несколько снимков полости рта пациента. На рисунке 131 представлена клиническая ситуация после окончательного препарирования опорных зубов и фиксации абатмента. На этом снимке отчетливо видна структура границы области препарирования, которая имеет форму желобообразного уступа. На следующем снимке, выполненном сразу после фиксации первичных коронок (рис. 132), особое внимание необходимо обратить на высокое качество полировки и яркий блеск нефрезерованных участков поверхности коронок,
Рис. 126 Готовая и реставрация и модель противоположной челюсти в сомкнутом состоянии: вид спереди
Рис. 127.
Зеркальный снимок небной поверхности реставрации:отчетливо видна идеальная внутренняя поверхность телескопических опорных коронок.
Рис. 128 Зеркальный снимок щечной поверхности реставрации позволяет оценить не только форму и цвет каждого зуба, но и особенности структуры тонкостенной внешней кромки опорных коронок
Рис. 129 Увеличенный зеркальный снимок реставрации:отчетливо видны несколько имитаций пломб, наиболее характерные особенности структуры линии режущего края и тщательно воспроизведенные абразивные фасетки
а также углубления, которые представляют собой ответную часть ретенционныхТК-Бпар-эле-ментов вторичной детали реставрации. Основной дефект зубного ряда нижней челюсти, а именно: ярко выраженный изгиб линии режущего края передних зубов отчетливо виден на фоне зафиксированной реставрации для верхней челюсти (рис. 133). После соответствующего препарирования передних зубов его структура становится гораздо более симметричной (рис. 134). Для окончательного восстановления оптимальной структуры зубного ряда нижней челюсти мы собирались изготовить соответствующую реставрацию. Однако, как уже было сказано выше, в процессе ее изготовления произошло резкое ухудшение состояния здоровья пациента, в результате чего эта работа до сих.
Рис.130 Модель противоположной челюсти: черным цветом отмечены те участки, которые необходимо препарировать для обеспечения идеального окклюзионного контакта, а также для последующего изготовления аналогичной реставрации
Рис. 131.
Клиническая ситуация после окончательного препарирования опорных зубов и фиксации абатмента
Рис. 132.
Клиническая ситуация после фиксации первичных коронок.
пор не завершена. Благодаря минимальной толщине краев первичных коронок и отсутствию металлического уступа на границе опорных коронок вторичной детали, готовая реставрация чрезвычайно естественно выглядит в полости рта пациента. Даже на увеличенном снимке далеко не каждый специалист сразу определит, что перед ним находится телескопический протез (рис.
135). Небольшое количество слизи вокруг опорных коронок представляет собой ни что иное, как излишки препарата Ledermix (кортизон + антибиотик), который обычно наносят на внешнюю поверхность первичных коронок непосредственно перед пробной фиксацией реставрации на 1-2 дня, что позволяет значительно снизить вероятность воспаления десен.
Рис. 133 Клиническая ситуация после фиксации вторичной детали -структура зубного ряда нижней челюсти еще не скорректирована
Рис. 135 Увеличенный снимок реставрации в полости рта пациента: края золотых коронок абсолютно незаметны. «Слизь» вокруг опорных коронок представляет собой ни что иное, как вытекшие излишки антибиотика, использование которого позволяет предотвратить воспаление десен в процессе пробной эксплуатации реставрации в течение 1-2 дней перед ее окончательной фиксацией
Рис. 134 Клиническая ситуация препарирования зубов нижней челюсти

Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +