— субъективные ощущения пациента.
— Супраструктура:.
• подвижность;.
• перелом;.
• сколы керамики.
— Слизистая оболочка:.
• гиперемия;.
• отечность;.
• экссудат при пальпации;.
• боль при пальпации;.
• кровоточивость;.
• зубные отложения.
— Функциональная оценка и контроль окклюзии:.
• оценка статической окклюзии;.
• оценка динамической окклюзии.
> Стандартную процедуру оценки глубины зондирования вокруг шейки имплантата в настоящее время мы не считаем более показанной к проведению. Различные разновидности соединения имплантат—абатмент не позволяют получить объективные результаты. Повышенная уязвимость гемидесмосомальных структур не оправдывает информативность данной методики исследования.
> Кровоточивость при зондировании не позволяет оценить реальную глубину кармана — лишь осторожно погрузить зонд не более чем на 1—2 мм.
> Зондирование вплоть до дна кармана показано только пациентам с предполагаемыми деструирующими патологическими процессами.
> Радиологическая оценка уровня костной ткани с документированием результатов перед началом функциональной фазы.
> Радиологические исследования в первые два года рекомендуется проводить дважды в год с перерывом в 6 мес.; после периодичность радиологического контроля можно сократить до 1 раза в год.
> При стабильных результатах клинического и радиологического обследования диспансерный осмотр после второго года может проводиться раз в год.
> При этом необходимость контроля гигиенического статуса с периодичностью раз в полгода сохраняется.
> В зависимости от объема реабилитации решение о периодичности диспансерного контроля индивидуально для каждого пациента принимается врачом и гигиенистом/ассистентом совместно.
Диспансеризация - ассистент стоматолога/гигиенист_.
> Диспансеризация должна проводиться минимум раз в пол года.
> Периодичность осмотров определяется в зависимости от объема лечения, мотивации пациента и его навыков проведения индивидуальной гигиены полости рта; при предполагаемой потере зубов вследствие имеющейся пародонтопатии периодичность диспансерного контроля следует соответственно скорректировать.
Результат. исследования | Терапевтические мероприятия |
Имплантат и протезная конструкция | |
Налет, пигментация, зубной камень | Удаление налета/зубных отложений, использование полировочных аксессуаров, резиновых чашечек, полировочной пасты, пластиковых скалеров (например, Impla-care4 R-4L, Hu-Friedy, USA), инструктаж проведения гигиены полости рта с использованием межзубных щеточек/суперфлосса, мотивирование |
Подвижность. супраструктуры | Квалифицированная врачебная оценка, при необходимости рентгенодиагностика, демонтаж супраструктуры, повторная фиксация при подвижности абатмента или расцементировке; при необходимости проведение дальнейших мероприятий |
Фасетки стирае-мости, сколы керамики | Окклюзионный контроль (врач), пришлифовка, защитные капы |
Окружающая имплантат слизистая оболочка | |
Гиперемия,. отечность,. незначительная. кровоточивость | • Удаление налета, зубного камня, использование полировочных аксессуаров, резиновых чашечек, полировочной пасты, пластиковых скалеров, инструктаж проведения гигиены полости рта, мотивирование. • Рентген, промывание карманов 2% раствором Н 2 0 2 , сокращение бактериальной колонизации, полоскания 0,2% раствором хлоргексидина 2-3 раза в день в течение 14 дней, увеличение периодичности профилактических осмотров, антимикробная фотодинамическая терапия |
Боль при пальпации, экссудат (секрет, гной), кровоточивость. Отечность, увеличение глубины зондирования (>5 мм) | • Консультация с врачом, рентген, промывание карманов 2% раствором Н 2 0 2 , сокращение бактериальной колонизации, иногда аппликации препаратов метрони-дазола для местного применения (например, Elysol), полоскания 0,2% раствором хлоргексидина 2-3 раза в день в течение 14 дней, иногда назначение антибиотиков орально, увеличение периодичности профилактических осмотров, антимикробная фотодинамическая терапия. • Консультация с врачом по поводу причин и дальнейших мер |
> Мукозит: воспалительные изменения окружающих имплантат мягких тканей без признаков убыли костной ткани.
> Периимплантит: воспалительные изменения окружающих имплантат мягких тканей с признаками убыли костной ткани.
Этиологические факторы_.
> Отсутствие биомеханической нагрузки имплантата (loadin theory).
> Бактериальная инфекция (plaque theory).
> Генетическая предрасположенность (smoker theory).
> Примечание. Структура соединительнотканного прикрепления в области имплантата отличается от естественного зубодесневого прикрепления:.
— по причине повышенного содержания волокон и незначительного количества фибробластов и сосудов прикрепление мягких тканей в области имплантата можно сравнить по структуре с рубцом;.
— в случае если воспалительный процесс преодолевает этот мягкот-канный барьер, раздражитель попадает непосредственно в костную ткань. Возможности противоинфекционной защиты ограничены, поскольку ее источником в данном участке служат лишь сосуды Tunica propria эпителия.
Рис. 12.1 а, Ь. Имплантологическое ложе в норме (а), в состоянии воспаления (b) (по Spiekermann, 1994).
Диагностические манипуляции | Клиническая. значимость |
Зондирование борозды (глубина, кровоточивость) | +++ |
Прицельная рентгенография (EZA) | +++ |
Определение SFFR (количество десневой жидкости) с помощью аппарата периотрон | ++ |
Микробиологический анализ субмаргинальной микрофлоры с помощью DNA- и RNA-зондов | ++ |
Амортизационная характеристика с помощью аппарата Периотест | + |
Проверка окклюзионных соотношений | ++ |
Уровень IL-1 | +++ (у курильщиков) |
Факторы риска развития периимплантитов_.
>Активное курение (местные нарушения кровоснабжения тканей).
> Генетическая предрасположенность (повышенный уровень IL-1).
>Состав оральной микрофлоры.
>Субгингивальная микрофлора сохранившихся зубов с признаками маргинального пародонтита (сочетанная инфекция пародонтит-пе-риимплантит).
>Биомеханическая перегрузка имплантата.
> Потеря прикрепленной и/или кератинизированной десны.
Таблица 12«3 Стадии развития периимплантита по Spiekermann и Lang
Ста. дии | Рентгенологическая картина | Клинические проявления |
1 | Незначительная горизонтальная убыль костной ткани с признаками деструкции окружающей шейку имплантата костной ткани | Незначительная кровоточивость при зондировании |
2 | Выраженная горизонтальная убыль костной ткани с циркулярной деструкцией | Незначительная кровоточивость при зондировании Зондирование |
3 | Горизонтальная убыль костной ткани средней или тяжелой степени с циркулярной деструкцией | Кровоточивость при зондировании Выделение секрета из кармана Зондирование >5 мм |
4 | Массивная горизонтальная убыль костной ткани с широкой циркулярной зоной деструкции и/или потерей оральной/лингвальной костной стенки | Сильная кровоточивость при зондировании Зондирование >5 мм Выделение секрета из кармана Иногда подвижность имплантата |
Лечение _.
^ Цели:.
— устранение инфекционного очага после проведения первичных мероприятий;.
— коррекция биомеханической нагрузки на имплантат;.
— предупреждение прогрессирования убыли костной ткани;.
— реконструкция дефектов и создание благоприятных условий для проведения гигиены.
У Материалы:.
— пародонтальный зонд;.
— пластиковые и титановые кюреты;.
— пластиковые и титановые кюреты с тефлоновым покрытием;.
— профилактический наконечник с полировочными резиновыми чашечками;.
— средства дезинфекции;.
— высокоскоростной угловой наконечник с алмазными борами мелкой зернистости;.
— стандартный хирургический инструментарий, канюля малого диаметра;.
— мембраны для проведения GBR-техники, гвозди для фиксации;.
— аутогенный или аллопластический остеозамещающий материал;.
— пародонтальная повязка;.
— фрезы для проведения эксплантации соответствующего диаметра;.
— местные дезинфицирующие средства:.
• 0,5% раствор хлоргексидина;.
• 20% раствор лимонной кислоты;.
• антибиотики для местных аппликаций (метронидазол-гель, те-трациклиновые нити);.
• антимикробная фотодинамическая терапия.
^ Лечение мукозита:.
— снятие/чистка ортопедической супраконструкции и ревизия возможных нарушений;.
— супра- и субгингивальная чистка поверхностей с удалением эпителия карманов и грануляционной ткани;.
— местная аппликация дезинфицирующих средств;.
— назначение полосканий: 0,2% раствор хлоргексидина дважды в день на протяжении 2 нед.
— иногда назначение антибиотиков системного действия (Winkel-hofF-Cocktail);.
— инструктаж проведения гигиены полости рта.
— Примечание: рецидивирующий мукозит лечится с помощью местных концентрированных аппликаций антибиотиков, например, тетрациклиновые нити (Actisite) или метронидазол-гель (Elyzol).
— Альтернатива: применение антимикробной фотодинамической терапии.
^ Лечение периимплантита:.
— спектр микрофлоры при периимплантите: высокопатогенные, грамотрицательные анаэробы:.
• Actinobacillus actinomycetemcomitans;.
• Prevotella intermedia;.
• Bacteroides gingivales и intermedius.
Варианты антибактериальной терапии..........................................
^ Устранение или сокращение факторов риска.
^ Системное применение антибиотиков:.
— Nitroimidazol (Ornidazol) 2x500 мг/д в течение 10 дней;.
— омбинация Metronidazol (Flagyl 3x250 мг/д) и Amoxicillin (Amoxi-pen 3x375 мг/д) в течение 10 дней.
^ Снятие отложений с поверхности имплантата с помощью пластиковых сканеров и титановых кюрет, а также удаление грануляционной ткани. ^ Промывание 20% раствором лимонной кислоты (30—60 с) и последующее промывание раствором NaCl.
^Аппликация хлоргексидин-геля.
^ Сглаживание шероховатой поверхности имплантата с помощью неабразивного бора и резиновых аксессуаров для полировки.
^ При неплотном прилегании десневого края — менеджмент окружающих имплантат мягких тканей (создание зоны кератинизирован-ной прикрепленной слизистой оболочки, например, путем трансплантации свободного слизистого лоскута с неба).
Устранение костных дефектов .........................................................................................................................
^ Резективные методы: при наличии плоских и широких дефектов костной ткани глубиной до 3 мм:.
сглаживание и освежение костной поверхности, а также апикальное смещение мягких тканей.
^ Регенеративные методы: при наличии глубоких или широких циркулярных дефектов костной ткани глубиной >3 мм:.
GBR-техника с использованием аутогенного костного трансплантата или аллопластического остеозамещающего материала (костный материал для замещения дефектов должен сохранять объем на протяжении всего лечебного процесса).
^ При наличии подвижности имплантата или утрате в результате инфекции более чем 2/3 костной ткани — эксплантация.
Антимикробная фотодинамическая терапия (АФТ)____.
Под АФТ подразумевается физиотерапевтическое воздействие с целью сокращения микробной колонизации окружающих имплантат мягких тканей.
^ Принцип действия:.
— светочувствительный красящий раствор наносится в качестве фотосенсибилизатора (Fa. HelboBlue, Grieskirchen, Oesterreich) на заселенный бактериями участок;.
— по истечении инкубационного периода (минимум 60 с), в процессе которого фотосенсибилизатор оседает на клеточных стенках бактерий, осуществляется активация фотосенсибилизатора холодным светом соответствующих абсорбционному спектру длин волн;.
— в результате этого запускается фотохимический процесс, при котором световая энергия путем электронного обмена переносится на молекулы кислорода, таким образом локально образуя синг-летный кислород. Последний, являясь мощным окислительным агентом, преимущественно через механизм липидного окисления, немедленно приводит к необратимому летальному повреждению клеточной бактериальной стенки: фотохимическая деконтаминация;.
— по причине специфичности фотосенсибилизатора воздействию подвергаются только стенки бактериальных клеток, исключая таким образом повреждение окружающих тканей. За счет текучести фотосенсибилизатор способен проникать в труднодоступные участки (узкие костные карманы, поверхности имплантата).
^ Методика проведения:.
— предварительная обработка (закрытая аппликация без отслаивания лоскута) в течение 2—3 процедур, в зависимости от степени воспаления;.
— хирургическое вмешательство с отслаиванием лоскута, открытым кюретажем, антимикробной фотодинамической терапией и, при необходимости, аугментацией.
Таблица 12;4 Сравнительная характеристика методов деконтаминации
Воздействие | Местные. антисептики | Местные. антибиотики | Системные. антибиотики | АФТ |
Специфичность в отношении широкого бактериального спектра | — | + | + | +++ |
Сенсибилизация/рези. стентность | + | ++ | +++ | 0 |
Возможность повторного воздействия | ++ | + | - | +++ |
Системные побочные эффекты | 0 | + | ++ | 0 |
Местные побочные эффекты | +++ | ++ | + | 0 |