Рис. 3-І. По данным Carlsson и Haraldsson (1985), перебазирование протезов обеспечивает лишь незначительное увеличение жевательного усилия. После протезирования с опорой на имплантаты этот показатель через.
2 мес повышается в 2 раза, а через 3 года - в
3 раза.
Другие авторы (Book, Karlsson и Jemt, 1992) изучали влияние протезирования с опорой на имплантаты на жевательную систему пациента в целом. Исследователи определяли жевательное усилие с регулярными интервалами. Уже на первой неделе после протезирования оно увеличилось. Затем показатели оставались стабильными в течение 3 мес, после чего отмечалось дальнейшее повышение жевательного усилия. Пациенты сразу отмечали повышение комфорта при жевании, что способствует быстрому увеличению жевательной эффективности. В течение двух-трех месяцев пациенты постепенно перестают концентрировать свое внимание на процессе жевания, что приводит к окончательной адаптации к протезу и прогрессирующему увеличению жевательного усилия.
Рис. 3-2. По данным Book и соавт., у большинства пациентов происходит непосредственное увеличение жевательного усилия, которое стабилизируется в течение 2-3 мес. За это время пациенты адаптируются к новому протезу, после чего отмечается дальнейшее повышение жевательного усилия.
Дальнейшее увеличение жевательного усилия через несколько лет может привести к механическим осложнениям, что следует учитывать еще на этапе планирования. Поэтому для профилактики переломов необходимо устанавливать достаточное число имплантатов и обеспечивать стабильность ортопедических конструкций.
Отсутствие механических рецепторов.
Принципиальное отличие зуба от имплантата заключается в том, что последний анкилозируется в кости, в то время как зуб подвешен на связке, содержащей большое число рецепторов. Эти нервные окончания являются звеном проприоцептивной чувствительности.
■ Проприоцептивная чувствительность.
Благодаря проприоцептивной чувствительности нервные центры головного мозга получают информацию о положении мышц и суставов и возможном распределении давления. Возникающая в результате давления на зубы проприоцептивная информация поступает в вышележащие нервные центры. Эго вызывает эфферентную реакцию, чаще всего бессознательную, в виде действий, направленных на предотвращение избыточных нагрузок.
Кроме того, проприоцептивная чувствительность регулирует сокращение жевательных мышц, т.е. при слишком большом давлении сокращение мускулатуры полностью прекращается. Другими словами, проприоцептивная чувствительность защищает зуб от перегрузки.
Рис. 3-3 и 3-4. Первым звеном проприоцептивной чувствительности зуба является рецептор, расположенный в периодонте. Сначала сигнал передается по афферентным путям в вышележащие нервные центры, куда поступает информация о действующем давлении. Исходя из этой информации ЦНС регулирует жевательное усилие.
Рис. 3-5. Проприоцептивная чувствительность возникает при усилии уже 1 г (0,01 Н) (Tontelle и Woda, 1975). Передача информации является эпикритиче-ской, т.е. с высоким разрешением и постоянным направлением. Пациент сам может определить вектор силы.
Наличие проприоцептивной чувствительности у имплантата.
По данным Bert (1981), давление на имплантат в сопоставимых экспериментальных условиях воспринимается только наминая с усилия 5 г (0,05 Н). Однако передаваемый сигнал является протопатиче-ским, т.е. диффузным и нечетким. В таком случае пациент не может определить направление силы.
Рис. 3-6 и 3-7. В эксперименте с участием 50 пациентов была изучена вариабельность реакции на давление: 3-8 г (0,03-0,08 Н), при среднем значении 5 г (0,05 Н). Интересно, что порог 3 г был отмечен в области недавнего удаления, показатель 8 г был характерен исключительно для участков с длительным отсутствием зуба.
Это означает, что вокруг имплантатов имеется лишь слабая проприоцептивная чувствительность, поскольку рецепторы периодонта удаляются вместе с зубами. Информация о возникающем давлении передается через чувствительные рецепторы в кости, но в настоящее время этот эффект изучен недостаточно. Таким образом, при перегрузке имплантата не включаются защитные механизмы, характерные для зубов. Тем не менее, некомпенсированные и недопустимые перегрузки вызывают повышенное давление на кость. По закону Вольфа (Wolff, 1892) превышение адаптационных возможностей кости приводит к реактивной деструкции кости.
Почему-то авторы многих публикаций упускают из виду тот факт, что в окклюзии всегда принимают участие зубы-антагонисты.
1. Антагонистом имплантата являются естественные зубы
Рис. 3-8. Рецепторы периодонта интактных или покрытых коронками зубов-антагони-стов имплантата обеспечивают проприоцеп-тивную чувствительность. В таком случае сохраняется защитный механизм, предотвращающий перегрузку имплантата.
По данным Bert (1981), давление на имплантат в сопоставимых экспериментальных условиях воспринимается только начиная с усилия 5 г (0,05 Н). Однако передаваемый сигнал является протопатиче-ским, т.е. диффузным и нечетким. В таком случае пациент не может определить направление силы.
Рис. 3-6 и 3-7. В эксперименте с участием 50 пациентов была изучена вариабельность реакции на давление: 3-8 г (0,03-0,08 Н), при среднем значении 5 г (0,05 Н). Интересно, что порог 3 г был отмечен в области недавнего удаления, показатель 8 г был характерен исключительно для участков с длительным отсутствием зуба.
Это означает, что вокруг имплантатов имеется лишь слабая проприоцептивная чувствительность, поскольку рецепторы периодонта удаляются вместе с зубами. Информация о возникающем давлении передается через чувствительные рецепторы в кости, но в настоящее время этот эффект изучен недостаточно. Таким образом, при перегрузке имплантата не включаются защитные механизмы, характерные для зубов. Тем не менее, некомпенсированные и недопустимые перегрузки вызывают повышенное давление на кость. По закону Вольфа (Wolff, 1892) превышение адаптационных возможностей кости приводит к реактивной деструкции кости.
Почему-то авторы многих публикаций упускают из виду тот факт, что в окклюзии всегда принимают участие зубы-антагонисты.
1. Антагонистом имплантата являются естественные зубы
Рис. 3-8. Рецепторы периодонта интактных или покрытых коронками зубов-антагони-стов имплантата обеспечивают проприоцеп-тивную чувствительность. В таком случае сохраняется защитный механизм, предотвращающий перегрузку имплантата.
При замещении верхнего клыка коронкой на имплантате периодонтальные рецепторы противоположного нижнего клыка, по сути, компенсируют отсутствующую проприоцептивную чувствительность имплантата. В таких условиях при замещении клыка с помощью имплантата можно восстановить клыковую направляющую.
Рис. 3-9. Ранее использование одиночного имплантата для замещения отсутствующего клыка считалось противопоказанным именно из-за отсутствия у имплантата проприоцептивной чувствительности и участия коронки клыка в направляющей. Для восстановления групповой функции клык нередко требуется укоротить настолько, что это становится эстетически неприемлемо. Однако проприоцептивныерецепторы антагониста обеспечивают необходимую защиту и позволяют создать клыковую направляющую, что в значительной степени облегчает принятие решений
2. Антагонистом имплантата являются искусственные зубы съемного протеза
Рис. 3-10. При контакте имплантата с искусственными зубами съемного протеза противоположной челюсти рецепторы слизистой выполняют роль отсутствующих периодонтальных рецепторов и обеспечивают достаточную проприоцептивную чувствительность. По возможности под протезом (стрелка) следует сохранять один или несколько корней зубов для улучшения проприоцептивной чувствительности.
3. Антагонистом имплантата является имплантат.
Рис. 3-11. При контакте коронок на двух имплантатах вышележащие нервные центры не получают информации о проприоцептивной чувствительности. Реагирующие на давление рецепторы в кости не очень многочисленны и мало изучены
Рис.3-12и3-13.у двух ортопедических конструкций с опорой на имплантаты (на верхней и нижней челюсти) отсутствует проприоцептивная чувствительность, предотвращающая перегрузку. В представленном случае, несмотря на изготовление жевательной поверхности из пластмассы и преклонный возраст пациента (70 лет), через три года произошел перелом имплантата.
Глотание.
При возникновении перелома имплантата, каркаса, абатмента или седловидной части протеза пациент всегда заверяет, что жевал очень осторожно и только на противоположной стороне.
Следует объяснить пациенту, что жевание оказывает на конструкцию лишь минимальную нагрузку. Основная нагрузка возникает при глотании, когда зубы верхней и нижней челюсти плотно смыкаются для стабилизации положения подъязычной кости. Пациента просят несколько раз сглотнуть и объясняют, насколько велики возникающие при этом силы, учитывая что человек в среднем совершает 1000-1500 глотательных движений в день. В результате со временем могут возникнуть указанные выше механические проблемы. Таким образом, пациенту доступно объясняют, что такие осложнения возникают при его непосредственном участии вне зависимости от стороны предпочтительного жевания.