Роль производителя.
Производитель определяет такие параметры амальгам как ее состав, а также размер и форма частиц сплава.
Состав.
Наиболее выраженные различия в составе связаны с содержанием меди в сплаве. Первый вопрос, который может быть задан, звучит так: «Должен ли я использовать традиционный сплав для амальгамы или обогащенный медью ?».
Данные, полученные при контролируемых клинических испытаниях, однозначно показывают, что результаты использования амальгам с высоким содержанием меди значительно лучше, чем обычных. Частота краевых отколов у них намного ниже, чем у традиционных сплавов с низким содержанием меди, хотя само по себе это не обязательно означает, что срок службы этих двух видов амальгам будет различным.
Следует помнить, что традиционные амальгамы отличались высокой устойчивостью в течение многих лет, а сроки сохранения их функции, превышающие 10 лет, указывают на большие потенциальные возможности амальгам. В клинике чаще наблюдают преждевременное выпадение амальгамовых пломб, связанное с нарушениями техники пломбирования. Тем не менее, наблюдения показывают, что в руках опытных врачей и при соблюдении правил применения амальгамы с высоким содержанием меди результаты лечения намного лучше.
Почему амальгамы с высоким содержанием меди показывают лучшие результаты в клинике пока неясно. У этих типов амальгамы значительно снижен показатель ползучести и также повышена коррозионная стойкость. Оба эти момента считались причиной снижения частоты краевых отколов, но не совсем ясно, можно ли считать меньшую величину коррозии и сниженную ползучесть целиком ответственными за улучшение свойств амальгамы. Вероятно, здесь следует быть прагматиками и воспринимать это как улучшение рабочей характеристики амальгам, какие бы причины за этим бы не стояли.
Еще одной чертой, характерной для амальгам с высоким содержанием меди, является их более высокая прочность на сжатие по сравнению с традиционными сплавами. Уже через один час после постановки пломбы амальгама с высоким содержанием меди имеет прочность на сжатие в два раза выше, чем традиционная амальгама, а это может внести свой вклад в снижение частоты образования больших дефектов пломб. Тем не менее, следует отметить, что показатели конечной прочности на сжатие могут не так сильно различаться (Таблица 2.1.3).
В составе амальгамы с высоким содержанием меди отсутствует цинк. Поскольку известно, что цинк является причиной постепенного расширения амальгамы, при попадании в нее слюны, это становится дополнительным преимуществом высокомедной амальгамы.
Один недостаток, отмеченный у некоторых из высокомедных амальгам, заключается в том, что их поверхность более подвержена потускнению.
Размер частц и их форма.
Вопрос о роли размера и формы частиц должен быть тщательно рассмотрен, поскольку эти параметры определяют не только рабочие характеристики сплава, но также влияют и на состав конечной затвердевшей амальгамы.
Наблюдается тенденция к применению сплавов с сильно измельченными тонко дисперсными частицами, поскольку их легко формировать в полости зуба, чтобы затем добиться хорошего полирования поверхности. Тем не менее, малый размер частиц порошка означает большее количество прореагировавшей со сплавом ртути, что даст более высокое конечное содержание ртути, и поэтому большее содержание у, - и у
2
-фаз. В дополнение к этому прочность на сжатие этих амальгам в ранние сроки значительно ниже, чем амальгам, изготовленных из более крупных частиц сплава.
В некоторых исследованиях было показано, что применение очень тонкого порошка сплава повышает и частоту краевого откола пломб, что на самом деле, является противопоказанием к его использованию.
В противоположность этому более грубо помолотые сплавы трудно формировать в полости, поскольку частицы легко смещаются с поверхности при начальном схватывании. Кажется, что частицы среднего или тонкого помола будут более приемлемым компромиссом в данном случае.
Озабоченность по поводу формы частиц продиктована необходимостью выбора между порошками сплавов в виде опилок или со сферической формой частиц или, возможно, смесью из этих двух сплавов. Это в большей степени вопрос личного предпочтения, но некоторые утверждают, что системы со сферическими сплавами легче конденсируются, по сравнению с порошками из сплава с неправильной формой частиц. Это тот вопрос, на который могут ответить только сами врач и-стоматологи, если они готовы испытать в работе различные типы амальгам.
Клиническое значение.
В настоящее время имеется достаточно клинических данных, свидетельствующих о преимуществах амальгамы с высоким содержанием меди по сравнению с другими видами амальгам,.
Роль стоматологического персонала.
К факторам, которые зависят от работы стоматолога, относятся следующие: правильное соотношение сплава и ртути;.
дозирование и соблюдение соотношения порошка сплава и ртути; смешивание или растирание ; конденсирование; придание формы и полирование.
Соотношееие.
Оптимальное соотношение порошка сплава и ртути достигается с использованием различного типа мерников или путем смешивания амальгамы, предварительно дозированной и расфасованной в капсулы. Капсулированная форма амальгамы имеет те преимущества, что врачу не нужно беспокоиться о соблюдении правильного соотношения порошка и ртути (поскольку оно зафиксировано в процессе производства). Кроме того, значительно уменьшается опасность пролива ртути на подготовительных стадиях перед внесением амальгамы в полость зуба. К сожалению, капсулированная амальгама намного дороже ее стоимости в порошке.
Таким образом, объемный дозатор является более удобным и доступным по стоимости, однако выбор сплава ограничивается при этом только тонкоизмельченными порошками, поскольку амальгамы со средне- или грубоизмельченными частицами порошка склонны давать неустойчивую смесь. С другой стороны, применение объемного дозатора или мерника обеспечивает свободный выбор соотношения порошок : ртуть, что важно для тех врачей-стоматологов, которые предпочитают начинать пломбирование более мягкой амальгамой. Увеличенное количество ртути не представляет проблемы при высокой степени конденсирования амальгамы. Важно, чтобы была получена достаточно пластичная смесь, которая обеспечит нормальную реакцию амальгамирования и удобство в работе с ней. Во всех случаях следует избегать работы с сухой смесью. В целом, соотношение 1 : 1 порошка к ртути считается оптимальным при использовании сплавов с частицами неправильной формы (опилки), но для сплавов из сферических частиц требуется большее количество сплава по отношению к ртути из-за меньшей суммарной площади поверхности сферических частиц.
Меньшее количество ртути в данном случае не означает, что не потребуется удаления избытка ртути. Важно, чтобы конечное содержание ртути было низким, насколько это возможно, а техника конденсирования была бы хорошо выполнена.
Смешивание.
Смешивание является одним из наиболее важных этапов приготовления амальгамы, полностью зависящее от персонала. Правильное смешивание обеспечивает пластичность смеси и полного амальгамирования. Длительность смешивания зависит как от типа используемого сплава, так и от системы дозирующего устройства и смесителя. Сферические сплавы могут смешиваться быстро и, в целом, требуют более короткого времени смешивания. Это связано с тем, что такие частицы легче увлажняются по сравнению с частицами сплава неправильной формы.
Продолжительность смешивания зависит от типа смесителя. Для амальгамосмесителя со скоростью вращения 4000 об/мин и ходом около 50 мм время амальгамирования может быть всего 5 секунд. Для более медленных систем со скоростью вращения 2600 об/мин смешивание может продолжаться 20 секунд и более. Общей рекомендацией является строгое соблюдение времени смешивания амальгамы. Отрицательное влияние на ее качество в большей мере связано с сокращением процесса смешивания, тогда как избыточное время смешивания влияет меньше. Если обнаруживается, что амальгама схватывается слишком быстро, то необходимо увеличить, а не уменьшить время смешивания, как это часто думают. Более продолжительное время смешивания дает более пластичную смесь с удлиненным рабочим временем.
Время смешивания также влияет на объемные изменения пломбы, которые происходят при схватывании амальгамы. В идеальном случае материал должен давать небольшое расширение после схватывания, это улучшает краевое прилегание пломбы и понижет краевую проницаемость.
До внедрения в практику капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей, традиционные амальгамы содержали довольно крупные частицы сплава, которые смешивали вручную. Этот метод приготовления амальгамы приводил к наибольшему ее расширению в конце твердения. Динамика изменений размера во времени показана на Рис. 2.1.5.
При проникновении ртути в сплав отмечается первоначальное уменьшение объема амальгамы. По мере образования у,-фазы происходит расширение амальгамы, что связано с тем, что у, кристаллы растут навстречу друг другу и оказывают давление, которое имеет общее направление наружу и противодействует усадке материала. Этот процесс наблюдается только в присутствии достаточного количества ртути, которую смешали со сплавом для образования пластичной смеси.
Введение высокоскоростных механических амальгамосмесителей, материалов с низким соотношением ртуть: сплав, сплавов с малым размером частиц и плотной конденсациии смеси обеспечило усадку амальгамы при затвердевании.
Конденсирование.
Наиболее важными требованиями к технике конденсирования являются следующие: избыток ртути должен быть удален по возможности полностью; пломба не должна иметь пор; оптимальное краевое прилегание должно предупреждать появление чувствительности после пломбирования.
Конечное содержание ртути (45%) в пломбе может быть достигнуто при использовании сплава с порошком в виде опилок. Следует указать, что снижение содержания ртути в пломбе ниже 50% не оказывает существенного влияния на показатель прочности на сжатие амальгамы (через 24 часа). Однако этим можно достичь уменьшения показателя ее ползучести. Высокая
Рис, 2,1,5, Динамика изменения размера у обычной (традиционной) смешанной вручную амальгамы (а) и современной, смешанной на амальгамосмесителе (Ь).
прочность в ранние сроки снижает вероятность больших отколов амальгамы в течение первых нескольких часов после наложения пломбы. Это применимо в равной степени и к системам со сферическими сплавами, за исключением того, что конечное содержание ртути в таких амальгамах должно приближаться к 40%.
Важными приемами при конденсировании являются: приложение максимального усилия, использование соответствующих по размеру инструментов для конденсации амальгамы и внесение ее в кариозную полость небольшими порциями. И хотя обычно рекомендуемое давление при конденсировании составляет 30-40 Н , это не означает, что при более слабом давлении будут плохие результаты, поскольку низкое давление может быть компенсировано внесением амальгамы небольшими порциями. Внесение больших порций материала приводит не только к увеличению количества у-фазы и у
2
-фазы, но также вызывает повышенную пористость пломбы.
Конденсирование амальгам со сферическим сплавом требует другого подхода по сравнению с порошками сплавов с неправильной формой частиц. Поскольку получаемая в этом случае амальгама обладает большей пластичностью, требуются меньшие усилия дня конденсирования пломбы и следует использовать максимальные размеры инструментов, учитывая форму кариозной полости. Однако обеспечить идеальное краевое прилегание пломбы трудно, что связано с грубым зерном структуры сферических сплавов.
Формирование и полирование пломбы.
Способность к формированию амальгамовой пломбы зависит от размера и формы частиц сплава. В целом, сферические сплавы требуют меньших усилий для формирования поверхности пломбы, чем сплавы с неправильной формой частиц.
Необходимость полирования амальгам при повторном визите пациента остается дискуссионным вопросом. Некоторые утверждают, что полирование пломб необходимо лишь для улучшения ее эстетики, а другие утверждают, что это важно и для удаления поверхностного слоя пломбы, в котором содержится наибольшее количество ртути.
В литературе имеется мнение и том, что весьма тонкий поверхностный слой содержит в избытке у,фазы и у
2
-фазы и он довольно скоро истирается, и, следовательно, полирование не имеет значения для улучшения качества пломб. Ряд исследователей считали, что обработку пломб необходимо проводить только с помощью полиров, тогда как другие утверждали, что полирование амальгамы способствует образование богатого ртутью поверхностного слоя, что повышает вероятность появления коррозии или разрушения пломб. Тем не менее, более поздние исследования показывают, что суммарный эффект от полирования пломб повышает прочность их поверхности, снижает пористость и вероятность появления коррозии, кроме того также улучшается краевое прилегание амальгамы.
Поскольку поверхность сформированной амальгамы весьма рельефна, требуется ее конечная обработка — полирование пломбы, которую врач должен провести либо в день пломбирования зуба (с использованием полира) или назначить пациенту повторный прием. Использование полиров эффективно для пломб из амальгамы с неправильной формой частиц сплава, и чем дольше полируется пломба, тем лучшего краевого прилегания можно достичь.