изготовление копира
расчет конкретной продолжительности выполнения проекта

Форма дуги

Форма дуги

В эпоху применения стандартной эджуайз-техники многие ортодонты адаптировали ортодонтические дуги в соответствии с формой зубной дуги пациентов. С появлением техники прямой дуги введён неписанный принцип, что одной формы дуги вполне достаточно и её можно использовать во всех случаях лечения техникой прямой дуги. Время показало, что такое предположение оказалось ошибочным. Для отдельных пациентов необходимо провести модификацию формы дуги. В технике прямой дуги величина in-out вводится в брекеты и исключает необходимость выполнения дополнительных изгибов дуги первого порядка. Это упрощает форму дуги, но, тем не менее, не исключает необходимости использования дуг различной формы для отдельных пациентов.
ВСТУПЛЕНИЕ
Для того, чтобы надлежащим образом использовать форму дуги в современной ортодонтической практике, необходимо обеспечить соответствие между эффективностью лечения (единая форма лечебной дуги для всех пациентов) и точностью (необходимость адаптации для стабильности результатов). В этом разделе приводится краткий обзор литературы, подтверждающий необходимость подобного подхода, а также рассматриваются практические методы лечения.
Поиск идеальной формы зубной дуги.
Вопросы, связанные с формой дуги, рассматриваются в стоматологической и ортодонтической литературе на протяжении столетий. Многие из ранних попыток объяснить и классифицировать формы зубных дуг человека были связаны с использованием геометрической терминологии такой как эллипс, парабола. Описания идеальных форм зубной дуги приводили Hawley
, Scott
, Brader
и другие. Авторы данной книги проанализировали эти источники
, некоторые из них посвящены рассмотрению полных зубных рядов и имеют отдалённое отношение к современной ортодонтии. Подобным образом, при поиске «идеальной» формы дуги, отвечающей потребностям каждого отдельного пациента, достижение цели представлялось нереальным в силу многообразия зубных дуг в природе и индивидуальных различий между ними (с. 73).
Тенденция зубной дуги к возвращению к исходной форме после её изменения.
В 1969 году в книге под редакцией Graber в разделе, посвященном ретенции, Riedel
представил обзор ранее проведенных исследований стабильности формы зубной дуги. Он цитировал многих авторов, которые утверждали, что в процессе ортодонтического лечения после изменения межклыковых и межмолярных расстояний у этих зубов наблюдается четко выраженная тенденция возвращения в положение, предшествующее лечению. Он ссылался только на одного автора, который описал стабильность незначительного увеличения межклыко-вого расстояния на нижней челюсти в течение постретенционного периода, называемого «соответствующим периодом». Riedel предположил, что «форму зубной дуги, особенно нижней, нельзя изменить на продолжительное время в результате лечения ортодонтическими аппаратами».
В 1995 году De La Cruz
и соавторы описали долговременные изменения формы зубной дуги в 45 случаях аномалий I класса и в 42 случаях аномалий 11/1 класса, наблюдавшихся в течение минимум.
10 лет постретенционного периода. Они пришли к заключению, что форма зубной дуги в постретенционный период имеет тенденцию к возвращению к исходной форме, имеющейся до лечения, и что чем значительнее изменения достигнуты в ходе лечения, тем более четко выражена тенденция к этим изменениям. Они высказали предположение, что форма зубной дуги пациента до лечения является лучшим подтверждением стабильности формы после лечения, однако подчеркнули, что минимизация изменений в ходе лечения не гарантировала отдалённой стабильности.
В 1998 году Burke и соавторы
применили методику метаанализа при изучении 26 предыдущих исследований межклыкового расстояния на нижней челюсти. Они пришли к выводу, что «независимо от диагноза, поставленного пациенту, и возможностей лечения, межклы-ковое расстояние на нижней челюсти имеет тенденцию увеличиваться в ходе лечения примерно на 1 -2 мм и затем уменьшаться приблизительно на такую же величину в постретенционном периоде».
Исследования Burke и соавторов подтвердили накопленные знания, описанные в ортодонтической литературе, относительно того, что, если форму зубной дуги изменяют в процессе ортодонтического лечения, во многих случаях будет наблюдаться тенденция её возвращения к исходным данным. Это особенно характерно для межклыкового промежутка. Изменение расстояния между молярами представляется более стабильным.
Стабильные результаты случаев расширения межклыкового расстояния на нижней дуге.
В большинстве случаев расстояние между клыками на нижней челюсти не следует увеличивать в ходе лечения, ввиду риска возвращения в исходное положение. Felton и соавторы
отмечали, что при щёчном вертикальном выравнивании зубов возвращение передних зубов нижнего ряда в исходное положение отмечается в 70% случаев. Однако в остальных 30% случаев это, вероятно, могут быть следующие стабильные изменения:.
Случаи глубокого прикуса (такие, как аномалии 11/2 класса), при которых наклон нижних клыков произошел в язычном направлении как ответ на размещение верхних клыков.
Одновременно с приподнятием прикуса будет происходить вертикальное выравнивание нижних клыков. Для обеспечения стабильности этого перемещения следует сохранить коррекцию глубокого прикуса. В 1974 году Shapiro
описал изменения длины зубной дуги и межмолярного расстояния у 22 пациентов, леченных без удаления зубов, и у 58 пациентов с экстракцией зубов после лечения и в постретенционный период. Он пришел к выводу, что межклыковое расстояние на нижней челюсти имеет выраженную тенденцию к возвращению к исходным размерам до лечения, во всех группах аномалий за исключением случаев II/2 класса. Расширение межклыкового промежутка у пациентов, леченных по поводу аномалий II/2 класса, выявило значительно большую стабильность сравнительно с аномалиями I или 11/1 классов. Менее значительное постретенционное уменьшение длины дуги наблюдалось также в группе аномалий II/2 класса. Представляют интерес данные Shapiro, которые можно объяснить тем фактом, что пациенты с аномалиями II/2 класса обычно имеют глубокий прикус и нижние клыки наклонены язычно по отношению к нёбной поверхности верхних клыков. При открытии прикуса режущие края нижних клыков могут перемещаться в вестибулярном направлении (рис. 2.46, с. 46), а верхушки корней этих зубов - язычно, при этом зуб остаётся на том же месте.
Случаи, в которых показано быстрое расширение на верхней дуге, сохраняющееся после лечения.
Ladner и Muhl
описали быстрое расширение на верхней дуге, влекущее за собой расширение на нижней зубной дуге, которое может остаться стабильным. Степень такой ответной реакции была исследована Sandstrom и соавторами
, наблюдения которых показали, что положение нижних клыков выравнивается по вертикали, и расстояние между клыками увеличивается в среднем на 1,1 мм, а расстояние на молярах возрастает в среднем на 2,9 мм. Подобный результат не обеспечивает в достаточной мере создание дополнительного места на нижней дуге. Haas
описал интенсивное расширение верхней дуги и подтвердил, что увеличение межклыкового расстояния на 3-4 мм имело место только в нескольких случаях.
Несмотря на подавляющее большинство данных, свидетельствующих.
о нестабильности расширения на нижней дуге, Braun и соавторы
показали, что большинство никелево-титановых дуг, поставляемых основными ортодонтическими компаниями, обеспечивают расширение межклыкового промежутка на нижней дуге на 5,9 мм, а на верхней дуге -8,2 мм.
Обобщение проблем I в клинической практике.
Научные исследования и клинические наблюдения подтверждают,.
I что:.
• Формы зубной дуги у человека характеризуются значительным разнообразием.
• В результате такого многообразия вряд ли может существовать единая форма дуги, которую можно было бы использовать при ортодонтическом лечении всех пациентов.
• Если в ходе лечения изменяют форму первичной зубной дуги пациента, то после снятия ортодонтических аппаратов в 70% случаев имеется большая вероятность возвращения к.
І первоначальной форме.
Какое влияние приведенные выводы оказывают на ортодон-тическое лечение? Значит ли это, что дуги следует индивидуально.
І подгонять для каждого пациента? Или же можно использовать определённую форму предварительно сформированных дуг, облегчающих работу ортодонта, даже если в некоторых случаях будут необходимы модификации?.
Далее приводится рекомендуемый в книге систематизированный подход к выбору формы зубных дуг.
Различные виды зубных дуг у человека.
Большинство авторов признают изменение величины и формы зубных дуг у человека. Например, в 1987 году Felton и соавторы
опубликовали исследование, в котором рассматривался вопрос о возможности определения идеальной зубной дуги. Они исследовали 30 моделей нелеченных пациентов с нормальным прикусом (из выборки Andrews, включавшей 120 пациеитов), 30 пациентов с аномалиями I класса, леченных без удаления зубов и 30 неэкстракционных случаев с аномалиями II класса. Они подтвердили, что ни в одной из этих групп не доминировала какая-то определенная форма дуги и что адаптация формы дуги оказывается необходимой во многих случаях для достижения оптимальной долговременной стабильности, именно ввиду большого разнообразия форм дуг, рассматриваемых в исследованиях.
Общеизвестно, что изначально форма зубной дуги зависит от формы кости, а после прорезывания зубов на её форму действует окружающие мышцы полости рта. Различные генетические и экологические факторы также определяют значительное разнообразие форм дуг, о чем свидетельствуют повседневные клинические наблюдения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ.
£1й
и И8>ммтиаав».
Применение трёх форм дуг
Рис. 4.1. Пациенты практики одного из авторов
Впервые классификацию форм зубных дуг представил Chuck
в 1932 году, разделяя их на суженные, квадратные и овальные. Многие авторы и клиницисты пользовались данной классификацией в течение ряда лет, а производители ортодонтических аппаратов начали изготавливать лечебные дуги, основываясь на данной классификации (описывая их как узкие, нормальные и широкие). Такой подход, основанный на применении трёх форм дуг, открывает большие возможности для индивидуализации лечения по сравнению с концепцией одной формы дуги, особенно на начальном этапе. Если формы дуг, приведенных в исследовании Felton и соавторов
, классифицировать как суженные, квадратные и овальные, то количество этих форм в группе Andrews аномалий I и II классов можно представить в таблице 4.1.
В неопубликованном исследовании, проведенном одним из авторов, с помощью прозрачных шаблонов проанализированы 200 случаев (преимущественно лица белой расы) с делением дуг на суженные, квадратные и овальные. Согласно полученным результатам (рис. 4.1)
Рис. 4.2. Исследования Nojima. Примеры из практики
Дуги: суженные(%)
квадратные(%)
овальные(%)
Модели Andrews
27
20
53
Аномалии I класса
60
3
37
Аномалии II класса
53
7
40
Таблица 4.1.
примерно 50% нижних дуг имели суженную форму, 8% - квадратную и 42% - овальную. Приведенные данные согласуются с результатами, полученными Felton.
Nojima и соавторы
использовали суженные, квадратные и овальные шаблоны в случае аномалий I, II и III классов как в группе лиц белой, так и жёлтой рас (рис. 4.2 и 4.3). По результатам анализа группы лиц белой расы оказалось, что 44% из них имели суженную форму дуги, 18% -квадратную и 38% - овальную. Однако Nojima и соавторы включили в обе группы равное количество пациентов с аномалиями III класса (из которых 44% имели квадратные дуги), а типичный состав пациентов белой расы имел меньшее количество аномалий III класса. Поэтому соотношение: 50% суженных, 8% - квадратных и 42% - овальных форм зубных дуг более показательно для белой расы. В ходе анализа явно прослеживаются различия, обусловленные расовой принадлежностью, при этом интересно отметить, что в группе лиц жёлтой расы соотношение составило: 12% - суженных, 46% - квадратных и 42% - овальных форм зубных дуг, что свидетельствует об обратном соотношении между квадратной и суженной формами дуг по сравнению с группой белой расы.
Рекомендуемое процентное количество дуг разных форм.
Обнаружено, что два типа аномалий отличаются стабильностью результатов после лечения, проведенного с целью незначительного щёчного вертикального выравнивания зубов на нижней дуге. Это случаи нёбного расширения и глубокого прикуса. Таким образом, рекомендуемые соотношения (рис. 4.4): 45% - суженных, 10% - квадратных и 45% -овальных дуг представляются реальными для практики пациентов преимущественно белой расы.
Ниже представлены три формы дуг, а именно суженная, квадратная и овальная, применяемые авторами на ранних этапах лечения (рис. 4.5-7). На более поздних этапах лечения для каждого пациента используются индивидуальные формы дуг (IAF - individual arch form) (с. 78).
Суженная лечебная дуга.
Данная форма лечебной дуги имеет уменьшенное межклыковое расстояние; её применение целесообразно на ранних этапах лечения пациентов с узкими дугами в виде буквы «V» (пациентка A.L, с. 86). Особенно важно использовать такую форму лечебной дуги для пациентов с узкими зубными дугами, в частности, в случаях рецессии десны на участках клыков и премоляров (чаще всего у взрослых пациентов). Для этих пациентов узкие дуги часто используют в комбинации с приклеенными в перевёрнутом виде брекетами на клыках.
В случае лечения только верхней челюсти часто требуется применение узких лечебных дуг. При этом нет необходимости расширения лечебной дуги по отношению к нелечённой дуге. Боковые участки таких дуг можно легко адаптировать к межмолярному промежутку данного пациента.
Квадратная лечебная дуга.
Применение данной формы дуги показано на ранних этапах лечения у пациентов с широкими зубными дугами (пациентка C.W., с. 152).
Они используются по крайней мере на первых этапах лечения, в случаях, требующих вертикального выравнивания боковых сегментов нижней челюсти и расширения верхней зубной дуги. При чрезмерном расширении целесообразна замена на овальную дугу на более поздних этапах лечения. Квадратные дуги применяются для удержания расширения верхних дуг после быстрого расширения верхней челюсти (с. 80).
Овальная лечебная дуга.
Более 15 лет авторы отдают предпочтение применению данной формы лечебной дуги в большинстве случаев.
В качестве примера можно рассмотреть клинический случай пациента J.N., с. 120. Комбинированное применение таких дуг в сочетании с соответствующими конечными мероприятиями и ретенцией (с. 289) позволяет получить хорошие результаты стабильности в большинстве случаев и минимальное количество случаев возврата к исходной форме дуги после лечения. Однако последнее вышеприведенное исследование указывает на то, что следует использовать большее количество суженных дуг. При наложении друг на друга три формы дуг различаются главным образом расстоянием между клыками и первыми премолярами, составляющим примерно 6 мм (рис. 4.8 и 4.9).

Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +