коричневые цвета спектр

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ И МЕТАЛ0КЕРАМИЧЕСКИХ НЕСЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ И МЕТАЛ0КЕРАМИЧЕСКИХ НЕСЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Осложнения при применении металлокерамических протезов (МКП) могут быть следствием: 1) побочного действия протезов; 2) побочного действия стоматологических материалов; 3) врачебных или технических ошибок.
К первой группе причин, по-видимому, следует отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых.
тканей опорных зубов при препарировании под МКП, которое следует признать неизбежным.
Побочное действие материалов определяется в основном непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты металлокерамических сплавов. Это побочное действие можно свести к минимуму путем индивидуального подбора для каждого больного показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов с учетом индивидуальной чувствительности и аллергической предрасположенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологических материалов.
Третья группа причин осложнений встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления МКП, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства н безукоризненной точности на всех этапах. Эти ошибки мы склонны расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения изделия и несет свою ответственность за качество лечения.
Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления МКП. Ниже проанализированы основные, наиболее важные ошибки в последовательности клинических и технических этапов изготовления МКП.
В зависимости от характера последствий мы различаем:.
1) ошибки, не вызывающие клинических осложнений;.
2) ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям; 3) ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).
С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этап —"составление плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возможны: 1) неправильный выбор показаний к изготовлению МКП;2) выбор неправильной конструкции МКП; 3) нарушение этапности лечения.
К изготовлению МКП имеется очень мало противопоказаний, в основном относительных. По-видимому, единственным абсолютным противопоказанием для МКП является стадия пародонтита, осложненная потерей зуба жевательной группы. Остальные традиционные противопоказания к МКП, приводимые в ряде руководств по ортопедической стоматологии, следует признать относительными. Повидимому, неправильно называть их противопоказаниями к изготовлению МКП. Противопоказаниями к применению несъемных зубных протезов являются: 1) зубы с патологией периодонта; 2) дефекты зубного ряда большой протяженности; 3) зубы с короткой коронковой частью; 4) сильная конвергенция зубов.
Изготовление МКП в перечисленных выше случаях возможно после: 1) эффективного лечения патологии периодонта; 2) выравнивания силового превалирования зубных рядов верхней и нижней челюстей и выбора достаточного количества опорных зубов и более жесткого (прочного) металлического сплава для МКП; 3) восстановления коронковой части резко укороченных зубов культевыми штифтовыми вкладками, при необходимости после соответствующей ортопедической перестройки миотатического рефлекса височнонижнечелюстного сустава, связанного с повышением высоты нижнего отдела лица в пределах физиологического покоя; 4) тщательного анализа рентгенограммы конвергирующих зубов для решения вопроса о допустимости сошлифовывания необходимого количества твердых тканей на витальных зубах, провести при необходимости депульпирование зубов, сошлифовывание и по показаниям восстановление необходимой формы зуба штифтовой вкладкой.
Особенностями МКП являются повышенная микротвердость керамического покрытия, а следовательно, малая истираемость и повышенная истирающая способность. При установлении показаний к изготовлению МКП и выборе конструкции МКП следует избегать контакта керамического покрытия с зубами-антагонистами, твердые ткани которых неполноценны (стираемость, лучевой некроз и пр.) и зубными протезами из материалов, по микротвердости значительно уступающих керамике (золотые и серебряно-паладиевые сплавы штампованных протезов, полимерные композиции).
При выборе конструкции МКП следует принимать во внимание, что для профилактики сколов керамического покрытия металлический каркас МКП не должен испытывать постоянных внутренних напряжений, что неизбежно при изготовлении консольных видов МКП или протезов очень большой протяженности, включающих 5—7 единиц и более. Тщательный выбор конструкции МКП важен и с точки зрения профилактики заболеваний (перегрузки) пародонта опорных зубов или зубов-антагонистов. В повседневной практике наилучшим практическим руководством при выборе количества опорных зубов может служить одонтопародонтограмма Курляндского в сочетании с данными рентгенограмм опорных и антагонирующих зубов.
При лечении с помощью МКП следует проводить протезирование фронтального участка зубного ряда с одновременным восстановлением дефектов в боковых отделах, а при невозможности одновременного протезирования вначале восстановить жевательные группы и лишь затем фронтальный участок. Нарушение этапности лечения может приводить к локальной перегрузке фронтального участка и вследствие этого к сколу керамического покрытия, либо к поражению опорного аппарата опорных зубов и (или) пародонта зубов-антагонистов.
Особенностью изготовления МКП является вид препарирования опорных зубов: сошлифовывание большого количества твердых тканей зубов, необходимое для слоя металла (около 0,4 мм) и слоя покрытия (1,2—1,5 мм), создание параллельности и необходимой конусности опорных зубов. Ошибки, допускаемые на этом этапе, можно разделить на ошибки при препарировании интактных и депульпированных зубов.
Работами большого числа ученых убедительно доказано, что после депульпирования снижается прочность твердых тканей зубов и для профилактики осложнений в виде переломов опорных зубов в отдаленные сроки после протезирования необходимо проводить укрепление их металлическими внутрикорневыми штифтами на глубину не менее '/
длины корня. При значительном поражении коронки депульпированного зуба в результате кариозного процесса или ранее проведенного протезирования показано сошлифовывание твердых тканей вплоть до полной резекции коронковой части с последующим восстановлением ее культевой штифтовой вкладкой.
Для профилактики осложнений, связанных с восстановлением корней, необходимо строго соблюдать общепринятые правила подготовки канала корня к штифтовым конструкциям, тщательно моделировать культевые выкладки.
Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при препарировании под МКП зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность значительного сошлифовывания твердых тканей, а следовательно, и необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.
Вторым по значимости осложнением при препарировании иитактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента и др.); 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием.
Для профилактики подобных осложнений в трудных случаях необходимо предварительно тщательно изучить топографию пульповой камеры по рентгенограммам опорных зубов и произвести препарирование до эмалево-дентинной границы. Обязательным является соблюдение правил препарирования зубов, подробно описанных в соответствующих учебниках и руководствах.
Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если: 1) не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов; 2) временные коронки изготовлены из быстроотвердеющих акрилатов во рту пациента; 3) в период изготовления МКП временные короики не фиксированы надежно лечебными пастами (например, цинкоксиэвгеноловой).
Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде: вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под МКП. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей* подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения, получаемые при электроодонтодиагностике (40—90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препарированные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.
Причиной вторичного кариеса зубов под МКП могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: 1) ошибки при фиксации МКП (крутой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе ведет к недостаточному осаживанию короиок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба); 2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное получение полимерного колпачка по методу Адапта (неполный прогрев пластмассы — неплотное обжатие штампика, отсутствие пришеечиого воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла при припасовке на модели (нарушается плотное прилегание края коронки к зонам препарирования на зубе).
При препарировании зубов под МКП независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.
Размер культи зуба. При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцемеитировка МКП и плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.
При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба, либо слой керамического покрытия очень тонок. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стираемости антагонирующего зуба либо перелома опорного зуба.
Форма культи зуба. При изготовлении МКП наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе МКП внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточному «досаживанию» протеза при фиксации вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По данным большинства специалистов, оптимальной принято считать конусность препарированного зуба, равную 5°. При чрезмерной конусности из-за стачивания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам.
Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку — моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.
Чрезмерное увлечение практических врачей изготовлением МКП вместо фарфоровых коронок связано не только с тем, что МКП минимум в 1,25 раза прочнее фарфоровой коронки, но и с тем, что при подготовке опорного зуба под МКП не обязательно формировать пришеечный уступ. Такое мнение практических врачей следует считать неправильным. По мнению большинства авторов, при препарировании опорных, особенно фронтальных, зубов под МКП необходимо создавать вестибулярный уступ, в противном случае могут развиться следующие осложнения: 1) скол керамического покрытия в пришеечной зоне из-за деформации металлического (очень тонкого) каркаса; 2) косметический дефект МКП в области шейки опорного зуба — просвечивание опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа (супрогингивальное или субгингивальное) следует решать индивидуально, исходя из клинической ситуации. Супрогингивальное препарирование при современной технологии изготовления МКП следует считать необоснованным, так как неизбежные погрешности на технических и клинических этапах не позволяют достичь безупречного совпадения цвета, размера и точности прилегания. Это возможно, по-видимому, лишь при изготовлении незначительных МКП (одиночные коронки); 3) травма краевого пародонта (пришеечной зоны десны) расширенным краем коронки.

Внимание

В связи с тем,что вы заблокировали трансляцию рекламы,вы сможете продолжить

просмотр сайта после нажатия одной из кнопок социальных сетей !

Facebook Twitter Google +