Настало время для активного диалога между стоматологами общей практики и ортодонтами для определения общих задач лечения и терапевтических возможностей друг друга. Ортодонты должны вспомнить, что они тоже стоматологи. В свою очередь стоматологам следует включить некоторые ортодонтические методики, являющиеся неотъемлемой частью стоматологии, в свой арсенал. Безусловно, для выполнения ортодонтических манипуляций стоматолог должен пройти специальную подготовку на курсах по ортодонтии. Однако это станет возможным только в том случае, если сами ортодонты отойдут от догматического представления об исключительности ортодонтической специальности.
Много лет назад, находясь под впечатлением от практики д-ра Гюнтера Штееле (Gunter Staehle) (Боблинген, Германия), автор начал использовать ортодонтические методики при проведении комплексного лечения своих пациентов. Вне всяких сомнений, как и при применении любого метода, необходимо полностью понимать все его преимущества, недостатки, возможности и ограничения. Благодаря сотрудничеству с группой Кубейна-Меезенбурга из Гёттингенского университета, автор получил представление об огромных возможностях устранения скученности передних зубов нижней челюсти и стоматологической реабилитации с помощью аппарата для формирования контурных кривых (ФКК; Contour Curve Former).
Устранение скученности передних зубов нижней челюсти.
В стоматологической практике автора устранение скученности передних зубов выполняется только у взрослых пациентов по перечисленным выше показаниям. Особенность таких пациентов заключается в завершении скелетного роста и отсутствии возможности расширения альвеолярной дуги с помощью ортодонтического лечения.
Под скученностью понимают изменение положения и соотношения зубов в результате несоответствия между суммарной шириной зубов в определенном участке челюсти и протяженностью этого участка. В таком случае происходит своеобразное наложение зубов один на другой. Для правильного расположения зубов необходимо создать достаточное пространство между клыками, которое не может быть увеличено у взрослого, за исключением случаев использования ретейнеров в течение всей последующей жизни пациента.
Для создания требуемого пространства обычно проводят сошлифовывание аппроксимальных поверхностей резцов (stripping). Однако перед выполнением этой процедуры стоматолог должен точно определить доступное пространство и степень его увеличения за счет сошлифовывания аппроксимальных поверхностей каждого зуба. Кроме того, целесообразно проведение воскового моделирования предполагаемого окончательного результата. Пациент должен быть проинформирован о том, что минимальная инвазивность данного вмешательства обеспечивается проведением сошлифовывания исключительно в пределах эмали и последующей аппликацией фторсодержащих средств.
Варианты устранения скученности передних зубов нижней челюсти следующие:.
1.
Лечение с использованием съемной базисной пластинки с пружинами и язычной дугой. По опыту автора, взрослые пациенты часто отказываются от подобного варианта.
2.
Лечение с использованием съемного аппарата Крозата (Crozat). Данный аппарат представляет собой спаянную проволоку (рис. 7-4) и обычно хорошо переносится пациентами. С точки зрения стоматолога, такое лечение может быть проведено относительно просто, поскольку пружины позволяют точно рассчитать вектор и амплитуду перемещения зуба. Аппарат Крозата изготавливается в специализированных лабораториях.
3.
Лечение с использованием несъемного аппарата. Съемная пластинка и аппарат Крозата позволяют исправить наклон зубов, но не могут устранить другие аномалии положения. Для латерального смещения зубов требуются несъемные аппараты с брекетами. «Детский» вид, который придают пациенту металлические аппараты (рис. 7-5), доставляет неудобство взрослым, находящимся на пике своей профессиональной карьеры. С другой стороны, керамические или композитные брекеты редко вызывают возражения пациентов. В настоящее время некоторые производители предлагают даже вполне эстетичные лигатуры.
4.
Лечение с использованием язычного несъемного аппарата. Язычные ортодонтические аппараты применяются уже более 10 лет. Поскольку они фиксируются к язычным поверхностям зубов и невидимы для окружающих, то особенно подходят
Рис. 7-За. Язычный вид переднего отдела нижней челюсти. Отмечается скученность передних зубов
Рис. 7-ЗЬ. Вестибулярный вид переднего отдела нижней челюсти
Рис. 7-5. Металлические аппараты крайне не популярны у взрослых
Рис. 7-6Ь. Положение язычных брекетов отмечено на модели
Рис. 7-4. Аппарат Крозата на модели
Рис. 7-6а. Рабочая модель используется для непрямой установки брекетов
Рис. 7-6d. Самолигирующие язычные брекеты
Рис. 7-бс. Упаковки язычных брекетов
Рис. 7-6е. Бумажный (канцелярский) клей
Рис. 7-6f. Брекеты приклеены к модели
Рис. 7-6д. Окклюзионный вид модели с наклеенными брекетами
Рис. 7-6h. Прозрачный силикон
Рис. 7-6j. Позиционный шаблон с брекетом
Рис. 7-61. Доступное пространство в переднем отделе нижней челюсти
Рис. 7-6i. Нанесение прозрачного силикона
Рис. 7-6к. Позиционный шаблон с брекетами готов к установке
Рис. 7-6т. Алмазную штрипсу удерживают гемостатическим зажимом
Рис. 7-6п. Интерпроксимальные пространства увеличивают с помощью алмазной штрипсы.
Рис. 7-6o. Насадка Осада для штрипс для угловых наконечников (более не изготавливается)
Рис. 7-6р. Насадка Осада на наконечнике
Рис. 7-6q. Расширение межзубных пространств с помощью сошлифовывания проксимальных поверхностей с помощью алмазной штрипсы
Рис. 7-6г. Ненатянутую штрипсу используют для сошлифовывания изогнутых поверхностей.
Рис. 7-6s. Финишную обработку проводят с помощью полировочных полосок.
Рис. 7-6t. Очистка зубов с помощью щеточки и пемзосодержащей пасты
для ортодонтического лечения взрослых. Самолигирующие брекеты позволяют даже не очень опытным в ортодонтии стоматологам быстро освоить технику.
Использование язычных аппаратов.
Пациентка 26 лет обратилась для устранения незначительной скученности передних зубов нижней челюсти (см. рис. 7-За и 7-ЗЬ).
Измерили и разделили доступное пространство в данном случае отсутствовала необходимость в пробной расстановке искусственных зубов. Брекеты фиксировали по непрямой методике, т.е. сначала их установили в нужном положении на рабочей модели, которое впоследствии перенесли в полость рта с помощью шаблона. Позиции брекетов отметили карандашом и зафиксировали на моделях с помощью обычного клея (рис. с 7-ба по 7-6д). После этого поверх брекетов на модели нанесли прозрачный сили-
Рис. 7-6v. Участки установки брекетов протравливают фосфорной кислотой
Рис. 7-6u. Примерка шаблона в полости рта
Рис. 7-6у. Адгезив наносят очень экономно
Рис. 7-6аа. Брекеты устанавливают вместе с шаблоном
Рис. 7-бх. Адгезив для фиксации брекетов
Рис. 7-6w. Проверка качества протравливания
Рис. 7-6z. Брекеты покрывают адгезивом и подготавливают к установке
Рис. 7-6bb. Полимеризацию проводят двумя источниками света
Рис. 7-6dd. Круглая проволока с памятью формы
Рис. 7-6сс. Фиксированные брекеты
Рис. 7-6ff. Концы проволочной дуги сгибают
Рис. 7-6hh. Вид на этапе фиксации
Рис. 7-6ее. Отрезают участок проволоки нужной длины
Рис. 7-6gg. Фиксированная проволочная дуга. Для защиты пациента концы проволоки покрывают текучим композитом
кон и придали ему нужную форму (рис. 7-6h и 7-6i). После полимеризации шаблон с брекетами сняли с модели, проверили, подвергли пескоструйной обработке и очистили (рис. 7-6j и 7-6к).
На аппроксимальных поверхностях резцов сошлифовали строго заданный слой эмали (рис. 7-61) с помощью установленной в гемостатический зажим металлической полоски с алмазным напылением (рис. 7-6т и 7-6п). Для этой цели можно использовать и специальный наконечник. В частности, очень удобен угловой наконечник Осада (Osada), для которого изготавливаются специальные металлические полоски с алмазным напылением и полировочные полоски (рис. с 7-6о по 7-6s).
Зубы очистили с помощью пасты с крошкой пемзы (рис. 7-6t) и отмыли. Затем проверили припасовку шаблона (рис. 7-6и). Зубы протравили в течение 30 с кислотой (рис. 7-6v), промыли в течение 15 с и проверили качество протравливания (рис. 7-6w). Светополимеризуемый адгезив для фиксации брекетов нанесли на зубы и брекеты, всё еще установленные в шаблоне (рис. с 7-6х по 7-6z). Шаблон с брекетами прижали к передним зубам (рис. 7-6аа). Световую полимеризацию провели через прозрачный шаблон с помощью двух ламп (рис. 7-6bb). После этого шаблон аккуратно сняли, проверили положение брекетов в полости рта пациентки и удалили излишки адгезива (рис. 7-6сс).
Проволочную дугу с круглым сечением разрезали лигатурными кусачками (рис. 7-6dd и 7-6ее), адаптировали и установили в пазы брекетов. Крылышки брекетов зажали щипцами Вайнгарта (Weingart). Такие щипцы представляют собой очень удобные плоскогубцы с изогнутыми и плоскими губками (рис. 7-6ff). Существуют и другие универсальные ортодонтические щипцы, которые могут быть использованы для самых разных целей в стоматологии. Острые кончики проволоки покрыли текучим композитом (рис. 7-6gg).
Гигиенист провел инструктаж пациентки по эффективному уходу за полостью рта. Повторные визиты для профессиональной гигиены, мониторинга изменений, необходимого дополнительного сошлифовывания аппроксимальных поверхностей или активации проволоки назначены каждые три недели (рис. 7-6hh). Необходимый результат был получен всего через б мес после начала лечения (рис. 7-6ii).
После этого сняли проволочную дугу и брекеты. Остатки адгезива тщательно удалили с помощью притуплённого твердосплавного спирального финишного бора. Во избежание повреждения эмали данную манипуляцию провели с использованием бинокуляров. Применение адгезива контрастного цвета значительно облегчило бы процедуру, но автору неизвестно о существовании подобного материала. В настоящее время автор сотрудничает с некоторыми производителями для разработки адгезива, обладающего этим качеством.
Незначительная подвижность зубов переднего отдела нижней челюсти увеличивает вероятность рецидива, что требует обеспечения ретенции в тече-
Рис. 7-6jj. Зубной ряд подготовлен к установке ретейнера. Введены резиновые корды Веджетс и протравлены язычные поверхности
Рис. 7-6ii. Окончательный результат через б мес
Рис. 7-6kk. Стекловолокно аккуратно адаптируют с помощью текучего композита
Рис. 7-611. Ретейнер полимеризуют двумя источниками света
Рис. 7-6mm. Корды Веджетс позволяют создать пространства, достаточные для использования средств самостоятельной гигиены, например ершиков
Рис. 7-6оо. Окончательный результат. Скученность удалось устранить успешно
Рис. 7-6пп. Завершено создание ретейнера
Рис. 7-6рр. Пациентка удовлетворена результатом лечения
ние одного года после завершения лечения. У данной пациентки ретенцию провели с помощью текучего композита и стекловолокна, предварительно силанизированного и обработанного адгезивом. Перед шинированием в межзубные промежутки установили резиновые корды Веджетс (Wedjets) для обеспечения достаточного пространства для самостоятельной гигиены с помощью ершиков Проксабраш (Proxabrush) (рис. с 7-6jj по 7-6пп) (см. предыдущий раздел).
После завершения лечения пациентка осталась удовлетворена результатом (рис. 7-6оо и 7-6рр).
Материалы.
Аппарат Крозата (Crozat) (изготавливают специализированные зуботехнические лаборатории). Язычные брекеты (Форестадент; Forestadent). Многоцелевой клей.
Прозрачный силикон для изготовления шаблонов (Мемосил, Хереус Кюльцер; Memosil, Hereus Kulzer).
Алмазные полоски (Хорико; Horico). Полировочные полоски (Керр; Kerr). Гемостатический зажим.
Насадка для углового наконечника Осада для проведения сошлифовывания (Osada) (более не производится) или аналогичные приспособления. Адгезив для фиксации ортодонтических брекетов Гелиозит (Ивокляр Вивадент; Heliosit, Ivoclar Vivadent). Никелево-титановая проволочная дуга с круглым сечением 0,016 с памятью формы (ЗМ ЭСПЭ; Nitinol 0,016, ЗМ ESPE).
Лигатурные кусачки (Форестадент). Щипцы Вайнгарта (Форестадент; Weingart). Текучий композит Тетрик Флоу (Ивокляр Вивадент; Tetric Flow).
Стекловолокно, например, Вектрис Понтик (Ивокляр Вивадент; Vectris Pontic) или Стик Тек (Эвестик; Stick Tech, Everstick).
Резиновые корды Веджетс (Колтен Уэйлдент; Wedjets, Coltene Whaledent).
Ершики Проксабраш (Батлер; Proxabrush, Butler).