Импланты,ЗУБНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ НОВЫЙ УРОВЕНЬ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Соответственно, задачей, в значительной степени определяющей общий успех, становится точное позиционирование имплантатов.

Для успеха последующей работы техник с ортопедом должны помочь врачу-хирургу обозначить то место, где будет находиться имплантат. Если это будет, к примеру, съемная или условно-съемная, балоч ная кон струк ция, то пра виль ный выбор места его установки становится критически значимым фактором. Необходимо понимать, что часто установка имплантата не соот вет ствует той позиции, где будет находиться зуб.

Иногда бывает, скорее наоборот - если говорить о балочной конструкции, то сначала выбираются оптимальные места, которые способны нести нагрузку и благоприятны для этого. Если же говорить о зонах, в которых эстетические требования высоки, например, о фронтальной группе зубов, то нужно точно просчитать, в какую позицию и с каким наклоном установить имплантат. В этой ситуации даже угол наклона часто играет решающую роль. Если выход шахты будет приходиться, например, на вестибулярную поверхность, такой результат вряд ли будетудовлетворительным.

Помимо неизбежно возникающих проблем с эстетикой фронтального отдела, в данной ситуации возникает и неблагоприятная ангуляция - и если ее значение превышает 20°, то такое решение априори нельзя признать удачным.

Таким образом, использование шаб ло нов при выпол не нии им плантации не является чем-то «излишним», поскольку данным этапом работа не заканчивается - далее необходимо изготовить ортопедическую конструкцию, которая при правильном позиционировании имплантата также будет более успешной.

Сегод ня существуют компьютерные методы изготовления шаблонов, но если речь идет о незначительных хирургических операциях - обычно об установке двухтрех имплантатов - то, наверно, нет смысла применять такие дорогие и сложные технологии, посколь ку можно изготовить шаблон не более, чем за полчаса в самой обычной лаборатории. При этом, правда, есть одна «тонкость» - чтобы изготовить шаблон, нужно четко понимать конструкцию будущей работы, а это требует командного подхода.

Предварительное совещание проходит коллегиально с участием техника, ортопеда и хирурга. На этом этапе принимается решение, что именно мы хотим получить - будет то съемная, несъемная или условно-съемная конструкция, винтовая фиксация или, к примеру, индивидуально изготовленные абатменты с дальнейшей цементной фиксацией коронок. Все эти данные играют определяющую роль в обозначении места имплантата. И как раз для того, чтобы четко его обозначить, врач использует шаблон.

Рассмотрим процедуру изготовления хирургического шаблона лабораторным методом на примере клинической ситуации.

Клинический случай

В данном случае имеется довольно типичная ситуация, когда отсутствуют четыре фронталь ных резца (рис. 1). Было принято решение установить два имплантата в области латеральных резцов и впоследствии изготовить мостовидный протез.

Это вполне традиционная ситуация, кото рая встречается довольно часто, и от того, насколько удачно (то есть, точно) будут установлены импланта ты, будет за ви сеть окончательный результат. Но отправной точкой, естественно, служит восковое моделирование.

Таким образом, сначала производится моделирование. Я не буду подробно останавливаться на данном этапе, поскольку он заслуживает отдельной публикации. Примем в качестве исходных условий то, что восковая модель будущей реставрации успешно изготовлена.

Разумеется, всегда необходимо четко спозиционировать модель, загипсовать ее в артикуляторе. При этом необходимо хорошо пони мать все направляющие, учи ты вать имею щиеся анатомические условия - для того, чтобы правильно и максимально точно смоделировать будущую ситуацию. Если, например, не учитывать линию горизонта, то можно ошибиться с направлением осевой центральной линии, с длиной зубов.

Чтобы правильно смоделировать ситуацию, нам необходимо иметь зубы-антагонисты. Мы долж ны загип со вать модель в артикулятор, проанализировать все боковые движения и только после этого приступать к даль нейшим манипуляциям.

Рис. 6. Нанесение изоляционного лака. Рис. 7-8. Замешивание пластмассы. Рис. 9. Заливка пластмассы в ключ. Рис. 10. Ключ на гипсовой модели.

В нашем случае мы производим восковое моделирование четырех фронтальных резцов (рис. 2-3) мак си маль но точно для того, что бы понимать, где будет расположен имплантат, и какое поле доступа, поле свободы у нас есть.

Дело в том, что уста но вить абсолютную точку координат бывает затруднительно, поэтому шаблон должен оста вить какую-то сте пень сво бо ды, некое минимальное поле для творчества хирурга, предусмотреть «окно», ко то рое позво ля ет доктору работать и выходить победителем из сложной ситуации. То есть, с одной стороны, нужно работать максимально точно, с другой - оставлять определенный допуск. После воскового моделирования снимаем силиконовый ключ (или даже несколько ключей) рис. 4-5.

Заливаем обычным способом транспарентную пластмассу (рис. 9) и устанавливаем ключ на модели. Как обычно, накладываются резиновые тяги (рис. 10) для того, чтобы мак си маль но точно повторить восковую репродукцию и избежать завышений и других искажений (поскольку в момент полимеризации ключ может сместиться, необходимо обеспечить надежную фиксацию).

Рис. 11. Полимеризация. Рис. 12. Исходная заготовка шаблона, полученная в результате полимеризации. Рис. 13-14. Заготовка на модели.

Полимеризуем при небольшом давлении (рис. 11) - в результате получаем точную репродукцию (рис. 12). После незначительной обработки устанавливаем пластмассовые зубы на модель. Они очень хорошо встают в позицию (рис. 13-14).

Рис. 15-16. Нанесение пластмассы аппликационным методом. Рис. 17-18.

Готовый, но еще необработанный шаблон. Далее необходимо обес пе чить надеж ную фик са цию шаб ло на на оставшихся опорных зубах, может быть, частично расположить его на нёбе, используя имеющиеся анатомические условия.

Наличие зубов позволяет в данной ситуации изготовить опорные элементы («крылышки»), которые будут четко удерживать шаблон. Рис. 19-20. Этапы обработки и разметки шаблона. Рис. 21-22. Сверление.

Законный вопрос - почему я делаю это в два этапа, почему сразу нельзя смоделировать конструкцию одно момент но с «крылышками»? Дело в том, что большие объемы пластмассы подвержены деформации, что нежелательно, и поэтому я разбиваю манипуляцию на два этапа. После установки я наношу изолятор на модель и кисточкой, аппликационным методом - пластмассу на опорные зубы (рис. 1516), предварительно обработав их мономером для хорошего химическо госоединения. Зали вка производится с избытком, даже с перекрытием зубов (рис. 17). Я не боюсь этого, поскольку позже будет вы пол не на доработ ка. Если имеются поднутрения или щели в зубах, то лучше заблокировать их воском, чтобы пласт мас со вая ре продукция в дальнейшем хорошо снималась (рис. 18). После полимеризации проводим обработку (рис. 19).

Здесь нет необходимости в филигранной работе - я просто грубыми фрезами с красной марки ровкой сошли фо вываю все ненужное и убеждаюсь, что шаблон легко и хорошо позиционируется на модели, легко снимается и также хорошо удерживается - без люфта и движения, что также очень важно. Затем я провожу разметку карандашом (рис. 20). При создании доступа я пользуюсь фрезерным станком или параллелометром - прибором, который позволяет четко фиксировать и направлять сверло (рис. 21). Конечно, у каждой лаборатории свои возможности, но лучше избегать делать это от руки. Используя сверла с конусом, я высверливаю шахту с вестибулярной стороны. Она должна иметь легкий конус.

Как видно на рисунке 22, мы создаем ограничительный элемент, «дужку» - сверло прошло насквозь и с вестибулярной стороны остается ограничительный элемент.

Это вестибулярное окно как раз и позволяет доктору чуть-чуть варьировать, куда и как он может направить пилотное сверло во время операции.

После того, как закончена обработка пластмассовой конструкции, необходимо очень хорошо загерметизировать ее.

При этом нельзя полировать, так как полировочные пасты не должны попасть в полость рта - во время операции шаблон должен быть стерилен. Он подвергается обязательной обработке, и поэтому должен быть герметичен и иметь хорошую гладкую поверх ность.

Рис. 23-25. Нанесение герметика и его фотополимеризация.

Я пользуюсь Полисилом (рис. 23), он позволяет закрыть все поры, загерметизировать и создать ровную глянцевую поверхность.

Равномерно покрываем поверхность с обеих сторон (рис. 24) и засвечиваем (рис. 25). Полимеризация тоже должна проходить с обеих сторон, чтобы не осталось сырого материала. Рис. 26-27. Готовый шаблон, установленный на модели.

Хорошей подсказкой может служить маркировка (рис. 26-29), для чего используется черный водостойкий маркер.

Маркировка проводится после дезинфицирующей обработки. Это нужно, т. к. в момент операции как только на шаблон попадает кровь, он сразу становится практически невидимым во рту. Работа готова...  l a b Рис. 28-29.

Промаркированный шаблон готов к передаче врачу.